(Luận văn thạc sĩ) thực trạng chăm sóc nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa tại bệnh viện hữu nghị việt tiệp hải phòng năm 2016
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (895.66 KB, 101 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC IU DNG NAM NH
NGUYN TH BèNH
THựC TRạNG chăm sóc
NHIễM KHUẩN VếT Mổ PHẫU THUậT TIÊU HóA
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT TIệP HảI PHòNG NĂM 2016
LUN VN THC S IU DƯỠNG
NAM ĐỊNH – 2016
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH
NGUYỄN THỊ BÌNH
THùC TR¹NG CH¡M SãC
NHIƠM KHN VếT Mổ PHẫU THUậT TIÊU HóA
TạI BệNH VIệN HữU NGHị VIệT TIệP HảI PHòNG NĂM 2016
Chuyờn ngnh: THC S IU DƯỠNG
Mã số: 60.72.05.01
LUẬN VĂN THẠC SĨ ĐIỀU DƯỠNG
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1
PGS.TS. PHẠM VĂN DUYỆT
2
TS. LÊ MINH HOÀNG
NAM ĐỊNH – 2016
TĨM TẮT
Tên đề tài : “Thực trạng chăm sóc nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa tại bệnh
viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phịng năm 2016”. Mục tiêu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng,
xét nghiệm vi khuẩn và một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật
tiêu hóa ; Đánh giá kết quả chăm sóc nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa. Đối
tượng và phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu mô tả, tiến cứu trên 38 người bệnh
NKVM phẫu thuật tiêu hóa từ tháng 4 đến tháng 8 năm 2016. Kết quả: Tỷ lệ NKVM
phẫu thuật tiêu hóa là 5,3% , NKVM nơng (68,4%) và NKVM sâu (31,6%). Thời gian
chẩn đốn NKVM trung bình là 6,7 ngày (3 – 12 ngày); Triệu chứng lâm sàng: đau tại
chỗ và chảy dịch vết mổ (100%), sưng nề (94,7%), đỏ (92,1%), toác vết mổ (81,6%),
sốt (73,7%). Xét nghiệm vi khuẩn dương tính chiếm 65,8%, tác nhân chủ yếu là
Escherichia coli (64,0%). Đặc điểm người bệnh NKVM: có bệnh kèm theo (57,9%),
phẫu thuật bẩn (71,1%), cấp cứu (76,3%), phẫu thuật mở (92,1%). Tất cả NKVM
được thực hiện thuốc kháng sinh hợp lý, nâng cao thể trạng và thay băng hàng ngày
(100%), cắt chỉ cách (73,7%); dẫn lưu dịch mủ (71,1%). Kết quả chăm sóc: khơng có
NB tử vong, vết mổ tự liền (71,1%), hầu hết NB khỏi và ra viện (94,7%), thời gian
nằm viện trung bình là 16,7 ngày; NB có bệnh lý kèm theo có thời gian nằm viện dài
hơn so với NB khơng có bệnh kèm theo (18,5 ngày so với 13,8 ngày) với p< 0,05.
Kết luận: Đa số NKVM nông với các triệu chứng viêm điển hình, tác nhân chủ yếu là
Escherichia coli; phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật mở và phẫu thuật bẩn chiếm tỉ lệ
cao. Hầu hết NB khỏi NKVM khi xuất viện. Thời gian nằm viện tương đối dài, đặc
biệt là NB bị NKVM có bệnh kèm theo. Khuyến nghị: Phát hiện sớm dấu hiệu
NKVM, tăng cường cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. Kiểm soát các bệnh lý kèm
theo của NB ở mức cho phép trước khi phẫu thuật cũng như trong q trình điều trị
và chăm sóc NKVM.
`
i
LỜI CẢM ƠN
Sau thời gian học tập tại trường Đại học Điều dưỡng Nam Địnhđến nay tơi đã
hồn thành chương trình học. Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến:
Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học và các thầy cô của trường Đại học
Điều dưỡng Nam Định đã giảng dạy cho tôi về chuyên môn và phương pháp nghiên
cứu khoa học;
Đảng ủy, Ban Giám hiệu, các thầy cơ khoa Y học Lâm sàng và các Phịng ban
của trường Cao đẳng Y tế Hải Phòng đã tạo điều kiện cho tơi trong q trình học tập
và cơng tác ;
Ban Giám đốc, khoa Hồi sức tích cực Ngoại, khoa phẫu thuật Tiêu hóa, khoa
Bỏng - Tạo hình, khoa Kiểm sốt nhiễm khuẩn, phịng Quản lý chất lượng bệnh viện,
phịng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Hữu nghị Việt – Tiệp Hải Phịng đã giúp đỡ tơi
trong thời gian thực hiện luận văn.
Đặc biệt với lịng kính trọng sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới :
PGS. TS Phạm Văn Duyệt, Giám đốc bệnh viện trường Đại Học Y Dược Hải
Phịng, trưởng Bộ mơn Ngoại và Phẫu thuật thực hành trường Đại học Y Dược Hải
Phòng - người thầy mẫu mực đã định hướng và cho tôi những lời khuyên quý báu
trong thời gian tôi học tập và tiến hành nghiên cứu.
TS Lê Minh Hồng, phó Hiệu trưởng trường Cao đẳng Y tế Hải Phòng - người
thầy trực tiếp đã tận tình chỉ bảo giúp đỡ tơi từ những ngày đầu công tác tại trường và
nghiên cứu khoa học.
Tôi xin chân thành cảm ơn sự động viên, chia sẻ kinh nghiệm quý báu của các
anh chị, đồng nghiệp và bạn bè.
Tôi xin ghi nhớ công ơn bố mẹ, chồng, hai con thân yêu và anh chị em trong
gia đình cùng họ hàng ln đồng hành, giúp tơi về vật chất cũng như tinh thần trong
cuộc sống, học tập và cơng tác.
Hải Phịng, ngày tháng 2 năm 2017
Nguyễn Thị Bình
`
ii
LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết
quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất kỳ cơng
trình nào khác.
Hải phịng, ngày tháng 2 năm 2017
Nguyễn Thị Bình
`
iii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tên viết tắt
Tên đầy đủ
ASA
American Society of Anesthegiologists
(Hội gây mê Hoa Kỳ)
BMI
Body Mass Index
(Chỉ số khối cơ thể )
CDC
Centers for Disease Control and Prevention
(Trung tâm kiểm sốt và phịng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ)
CS
Cộng sự
HSBA
Hồ sơ bệnh án
KSNK
Kiểm sốt nhiễm khuẩn
KSDP
Kháng sinh dự phịng
NB
Người bệnh
NKVM
Nhiễm khuẩn vết mổ
VAC
Vaccum Assisted Closure
(Băng kín hút chân khơng)
WHO
World Health Organization
(Tổ chức Y tế thế giới )
`
iv
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN.........................................................................................................
LỜI CAM ĐOAN ..................................................................................................
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT...................................................................
MỤC LỤC.............................................................................................................
DANH MỤC BẢNG ...........................................................................................
DANH MỤC HÌNH..............................................................................................
ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................
MỤC TIÊU ............................................................................................................
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................
1.1. Nhiễm khuẩn vết mổ ......................................................................................
1.1.1. Khái niệm ...................................................................................................
1.1.2. Đặc điểm lâm sàng của nhiễm khuẩn vết mổ...............................................
1.1.2.1. Triệu chứng nhiễm khuẩn nông ................................................................
1.1.2.2. Triệu chứng nhiễm khuẩn sâu ...................................................................
1.1.2.3. Triệu chứng nhiễm khuẩn tại các khoang hoặc tạng ..................................
1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ .................................................
1.2. Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền ...............................................
1.3. Một số vi sinh vật gây nhiễm khuẩn vết mổ ....................................................
1.3.1. Vi khuẩn .....................................................................................................
1.3.1.1. Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng) ........................................................
1.3.1.2. Enterobacteriaceae ...................................................................................
1.3.1.3. Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh) .......................................
1.3.1.4. Enterococus faecalis (liên cầu đường ruột) ...............................................
1.3.2. Một số vi khuẩn khác ..................................................................................
1.4. Các yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ ..........................................
1.4.1. Yếu tố cơ địa người bệnh ............................................................................
1.4.2. Yếu tố phẫu thuật ......................................................................................
`
v
1.4.3. Yếu tố vi sinh vật ......................................................................................
1.4.4. Yếu tố môi trường .....................................................................................
1.5. Chăm sóc người bệnh nhiễm khuẩn vết mổ ..................................................
1.5.1. Chăm sóc tồn thân ...................................................................................
1.5.2. Chăm sóc tại chỗ nhiễm khuẩn vết mổ ......................................................
1.6. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ .....................................................................
1.6.1. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ trên thế giới ..............................................
1.6.2. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ tại Việt Nam .............................................
1.6.3.Tóm tắt về bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng .................................
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................
2.1. Đối tượng nghiên cứu ...................................................................................
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu .................................................................
2.3. Thiết kế nghiên cứu ......................................................................................
2.4. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu ...............................................................
2.5. Phương pháp thu thập số liệu ........................................................................
2.5.1. Công cụ nghiên cứu ..................................................................................
2.5.2. Tổ chức thu thập số liệu ............................................................................
2.6. Các biến số nghiên cứu .................................................................................
2.7. Các khái niệm, thang đo và tiêu chí đánh giá ................................................
2.7.1. Tiêu chuẩn chẩn đốn nhiễm khuẩn vết mổ ...............................................
2.7.2. Tình trạng dinh dưỡng ..............................................................................
2.7.3. Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật ....................................................
2.7.4. Phân loại phẫu thuật ..................................................................................
2.7.5. Quy trình chăm sóc nhiễm khuẩn vết mổ ..................................................
2.7.6. Đánh giá kết quả chăm sóc nhiễm khuẩn vết mổ .......................................
2.8. Phương pháp phân tích số liệu ......................................................................
2.9. Vấn đề đạo đức của nghiên cứu ....................................................................
2.10. Sai số và biện pháp khắc phục sai số .........................................................
2.10.1. Sai số .......................................................................................................
`
vi
2.10.2. Biện pháp khắc phục sai số ......................................................................
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...............................................................
3.1. Đặc điểm chungcủa đối tượng nghiên cứu ....................................................
3.2. Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm vi khuẩn và một số yếu tố liên quan đến
nhiễm khuẩn vết mổ ..............................................................................................
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng của nhiễm khuẩn vết mổ.............................................
3.2.2. Xét nghiệm vi khuẩn .................................................................................
3.2.3. Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ .....................................
3.3. Chăm sóc người bệnh nhiễm khuẩn vết mổ ..................................................
3.4. Đánh giá kết quả chăm sóc người bệnh nhiễm khuẩn vết mổ ........................
Chương 4: BÀN LUẬN .......................................................................................
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ...................................................
4.1.1. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa ...........................................
4.1.2. Giới, tuổi ..................................................................................................
4.2. Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm vi khuẩn, một số yếu tố liên quan đến nhiễm
khuẩn vết mổ .........................................................................................................
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng của nhiễm khuẩn vết mổ.............................................
4.2.2. Xét nghiệm vi khuẩn .................................................................................
4.2.3. Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ .....................................
4.3. Chăm sóc người bệnh nhiễm khuẩn vết mổ ..................................................
4.3.1. Chăm sóc tồn thân ...................................................................................
4.3.2. Chăm sóc tại chỗ nhiễm khuẩn vết mổ ......................................................
4.4. Đánh giá kết quả chăm sócngười bệnh nhiễm khuẩn vết mổ .........................
4.5. Hạn chế của nghiên cứu ................................................................................
KẾT LUẬN..........................................................................................................
KHUYẾN NGHỊ..................................................................................................
TÀI LIỆU THAM KHẢO...................................................................................
Phụ lục 1 ..............................................................................................................
CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU...........................................................................
`
vii
Phụ lục 2........................................................................................................................................ 64
QUY TRÌNH THAY BĂNG NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ................................................ 64
Phụ lục 3........................................................................................................................................ 66
KỸ THUẬT BĂNG KÍN HÚT CHÂN KHƠNG (VAC).................................................. 66
Phụ lục 4........................................................................................................................................ 67
MỘT SỐ HÌNH ẢNH MINH HỌA....................................................................................... 67
BỆNH ÁN MINH HỌA............................................................................................................ 68
Phụ lục 5........................................................................................................................................ 71
PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU................................................................................................. 71
`
viii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2. 1. Phân loại tình trạng dinh dưỡng........................................................................... 23
Bảng 2. 2. Thang điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật............23
Bảng 2. 3. Tiêu chuẩn phân loại phẫu thuật.......................................................................... 24
Bảng 3. 1. Phân bố giới, tuổi của người bệnh....................................................................... 27
Bảng 3. 2. Phân bố nghề nghiệp của người bệnh................................................................. 27
Bảng 3. 3. Trình độ học vấn của người bệnh........................................................................ 28
Bảng 3. 4. Thời gian được chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ.............................................. 29
Bảng 3. 5. Kết quả xét nghiệm vi khuẩn................................................................................ 29
Bảng 3. 6. Phân loại bệnh lý phẫu thuật................................................................................. 31
Bảng 3. 7. Chỉ số khối cơ thể, điểm ASA, sốt trước phẫu thuật....................................... 31
Bảng 3. 8. Một số đặc điểm người bệnh trong phẫu thuật................................................. 32
Bảng 3. 9. Một số đặc điểm liên quan đến vết mổ.............................................................. 34
Bảng 3. 10. Tình hình người bệnh được sử dụng thuốc kháng sinh điều trị.................35
Bảng 3. 11. Nâng cao thể trạng của người bệnh.................................................................. 36
Bảng 3. 12. Phương pháp chăm sóc nhiễm khuẩn vết mổ................................................. 36
Bảng 3. 13. Can thiệp điều dưỡng tại chỗ nhiễm khuẩn vết mổ...................................... 37
Bảng 3. 14. Diễn biến và kết quả chăm sóc nhiễm khuẩn vết mổ................................... 37
Bảng 3. 15. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật................................................................... 38
`
ix
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa............................................. 26
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm lâm sàng của nhiễm khuẩn vết mổ................................................ 28
Biểu đồ 3.3. Bệnh kèm theo...................................................................................................... 30
DANH MỤC HÌNH
Hình 2. 1. Nhiễm khuẩn vết mổ nơng..................................................................................... 21
Hình 2. 2. Nhiễm khuẩn vết mổ sâu........................................................................................ 22
`
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn vết mổ là một trong các biến chứng hay gặp sau phẫu thuật,
chiếm 15% trong số nhiễm khuẩn bệnh viện [51].
Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ chủ yếu là vi khuẩn, vi rút, nấm trong
đó vi khuẩn là nguyên nhân chính. Tuy nhiên, sự phát triển của một nhiễm khuẩn vết
mổ phụ thuộc vào sự tương tác phức tạp của các yếu tố như: yếu tố cơ địa người
bệnh, yếu tố phẫu thuật, yếu tố vi sinh vật, yếu tố môi trường [4].
Nhiễm khuẩn vết mổ tác động không nhỏ đến tần suất mắc bệnh, khả năng
phục hồi sau phẫu thuật của người bệnh, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều
trị, tăng tỷ lệ tử vong cho người bệnh [35],[44],[50]. Do đó, việc phát hiện sớm các
dấu hiệu của nhiễm khuẩn vết mổ, can thiệp chăm sóc phù hợp là quan trọng hơn bao
giờ hết trong việc giảm hậu quả do nhiễm khuẩn vết mổ, đặc biệt là trong bối cảnh vi
sinh vật gây bệnh hiện nay ngày càng kháng kháng sinh.
Trên thế giới và Việt Nam đã nhiều nghiên cứu về nhiễm khuẩn vết mổ. Ở Hoa
Kỳ và các nước Châu Âu, nhiễm khuẩn vết mổ có tỷ lệ dao động từ 1,5% - 6,0% [57].
Tỷ lệ này có xu hướng tăng lên ở các nước đang phát triển [41],[45],[49]…Tại Việt
Nam, các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (dao động từ 5,0 đến 10,5)
[2],[5],[9],[14],[16] trong đó tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa cao hơn
một số phẫu thuật khác [2],[9],[14].
Bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng là một trong những bệnh viện đa
khoa lớn của miền Bắc, nằm ở trung tâm thành phố Hải Phòng. Mỗi năm bệnh viện
tiến hành phẫu thuật 17.000 – 18.000 ca, trong đó có khoảng trên 2.000 ca phẫu thuật
tiêu hóa. Theo Hồng Đăng Mịch (2009) nghiên cứu hồi cứu tổng số 1426 bệnh án
(trong đó có 386 bệnh án của 6 tháng đầu năm 2007) tại khoa Ngoại tiêu hóa tỷ lệ
NKVM là 5,86% (2006) và 2,33% (2007) [18]. Nguyễn Việt Hùng và cs (2010)
nghiên cứu tại một số bệnh viện tỉnh phía Bắc có tỷ lệ NKVM chung là 10,5% trong
đó bệnh viện Việt Tiệp có tỷ lệ NKVM là 12,4% [14]. Theo báo cáo giám sát NKVM
của khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn tại bệnh viện năm 2015, tỷ lệ
`
2
NKVM chung là 6,7%. Các nghiên cứu trước [14],[18] mới chỉ đánh giá chung tình
hình nhiễm khuẩn vết mổ mà chưa đi sâu vào nghiên cứu nhiễm khuẩn vết mổ phẫu
thuật tiêu hóa một cách đầy đủ. Với mong muốn cung cấp một số thông tin cần thiết
đặc biệt là phương pháp chăm sóc nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa, từ đó đưa
ra một số giải pháp nhằm giảm tỉ lệ biến chứng, rút ngắn thời gian điều trị, chúng tơi
tiến hành nghiên cứu: “Thực trạng chăm sóc nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa
tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng năm 2016”.
`
3
MỤC TIÊU
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm vi khuẩn và một số yếu tố liên quanđến
nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa tại bệnh viện Hữu nghị Việt Tiệp Hải
Phòng năm 2016.
2. Đánh giá kết quả chăm sóc nhiễm khuẩn vết mổ phẫu thuật tiêu hóa tại bệnh
viện Hữu nghị Việt Tiệp Hải Phòng năm 2016.
`
4
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Nhiễm khuẩn vết mổ
1.1.1. Khái niệm
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật
trong thời gian từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép
và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả (phẫu thuật
implant) NKVM được chia thành 3 loại: (1) NKVM nông gồm các nhiễm khuẩn ở
lớp da hoặc tổ chức dưới da tại vị trí rạch da; (2) NKVM sâu gồm các nhiễm khuẩn
tại lớp cân và/hoặc cơ tại vị trí rạch da. NKVM sâu cũng có thể bắt nguồn từ NKVM
nơng để đi sâu bên trong tới lớp cân cơ; (3) NKVM tại cơ quan/khoang cơ thể[4],
[37].
1.1.2. Đặc điểm lâm sàng của nhiễm khuẩn vết mổ
Nhiễm khuẩn vết mổ xuất hiện các triệu chứng theo thứ tự từ nhẹ đến nặng [22].
- Chân nốt chỉ khâu da nhiễm đỏ.
- Vết mổ đỏ, khơng có dịch.
- Vết mổ đỏ, có dịch.
- Vết mổ nhiễm đỏ có mủ.
- Vết mổ tốc rộng.
1.1.2.1. Triệu chứng nhiễm khuẩn nơng
- Vị trí tổn thương: ở da, lớp mỡ dưới da. Thường xảy ra 3 ngày sau phẫu thuật.
- Tồn thân: có dấu hiệu nhiễm trùng như sốt, môi khô.
- Tại chỗ vết mổ:
+ Vết mổ sưng tấy, nóng, đỏ, đau khi chạm vào.
+ Có dịch tại vết mổ.
+ Có mủ hoặc ở dạng mủ tại vết mổ và/hoặc tại chân ống dẫn lưu.
+ Lấy dịch nuôi cấy, phân lập có vi sinh vật.
1.1.2.2. Triệu chứng nhiễm khuẩn sâu
- Vị trí tổn thương: lớp cân, cơ.
0
- Tồn thân người bệnh (NB) có dấu hiệu nhiễm trùng: sốt > 38 C.
`
5
- Tại chỗ:
+ Vết mổ sưng tấy, nóng, đỏ, đau khi chạm vào.
+ Chảy mủ vết mổ được chia làm 2 trường hợp: (i) có mủ hoặc ở dạng mủ tại
vết mổ và/hoặc tại chân ống dẫn lưu; (ii) toác vết mổ có mủ chảy ra nhiều.
- Lấy dịch ni cấy, phân lập có vi sinh vật.
1.1.2.3. Triệu chứng nhiễm khuẩn tại các khoang hoặc tạng
- Vị trí tổn thương: ở các tạng phẫu thuật hoặc các khoang.
0
0
- Toàn thân: sốt 38 C – 39 C, có dấu hiệu nhiễm trùng nặng.
- Tại chỗ:
+ Đau nhiều tại các tạng mổ hoặc có phản ứng mạnh khi ấn vào da.
+ Đối với các khoang có dấu hiệu phản ứng thành bụng.
+ Biểu hiện chảy mủ vết mổ chia làm 3 trường hợp: (i) trường hợp 1: có mủ
hoặc ở dạng mủ chảy ra qua ống dẫn lưu; (ii) trường hợp 2: tốc vết mổ có mủ chảy
ra nhiều; (iii) trường hợp 3: ứ đọng mủ ở các túi cùng.
- Lấy dịch ni cấy, phân lập có vi sinh vật.
- Cận lâm sàng: có hình ảnh áp xe tồn dư.
1.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ
Theo Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC)[4], [39].
- Nhiễm khuẩn vết mổ nông: là nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày
sauphẫu thuật, chỉ xuất hiện ở vùng da hay vùng dưới da tại đường mổ, có ít nhất một
trong các biểu hiện sau:
+ Chảy mủ từ vết mổ nông.
+Phân lập phát hiện thấy vi khuẩn từ cấy dịch hay mơ được lấy vơ khuẩn từ
vết mổ.
+ Có ít nhất một trong những dấu hiệu hay triệu chứng sau: đau, sưng, nóng,
đỏ và cần mở bung vết mổ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
- Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: là nhiễm khuẩn xảy ra trong vòng 30 ngày
sauphẫu thuật hay một năm đối với phẫu thuật đặt implant, có thể xảy ra ở mơ sâu
cân/cơ của đường mổ, và có ít nhất một trong các biểu hiện sau:
`
6
+ Chảy mủ từ vết mổ sâu nhưng không từ cơ quan hay khoang nơi phẫu thuật.
+ Vết thương hở da sâu tự nhiên hay do phẫu thuật viên mở vết mổ khi người
o
bệnh có ít nhất một trong các dấu hiệu hay triệu chứng sau: sốt > 38 C, đau, sưng,
nóng, đỏ, trừ khi cấy vết mổ âm tính.
+ Áp xe hay bằng chứng NKVM sâu qua thăm khám, phẫu thuật lại, Xquang
hay giải phẫu bệnh.
- Nhiễm khuẩn vết mổ tại cơ quan/khoang phẫu thuật: là nhiễm khuẩn xảy ra
trong vòng 30 ngày sau phẫu thuật hay 1 năm đối với đặt implant và xảy ra ở bất kỳ
nội tạng, loại trừ da, cân, cơ, đã xử lý trong phẫu thuật. Có ít nhất một trong các biểu
hiện sau:
+Chảy mủ từ dẫn lưu nội tạng.
+Phân lập vi khuẩn từ cấy dịch hay mô được lấy vô khuẩn ở cơ quan hay
khoang nơi phẫu thuật.
+ Áp xe hay bằng chứng khác của nhiễm trùng qua thăm khám, phẫu thuật lại,
Xquang hay giải phẫu bệnh.
1.2.
Nguồn tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền
Có 2 nguồn tác nhân gây NKVM gồm [4]:
- Vi sinh vật trên người bệnh (nội sinh): là nguồn tác nhân chính gây NKVM,
gồm các vi sinh vật thường trú có ngay trên cơ thể người bệnh. Các vi sinh vật này
thường cư trú ở tế bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các khoang/tạng rỗng của cơ
thể như: khoang miệng, đường tiêu hóa, đường tiết niệu - sinh dục v.v. Một số ít
trường hợp vi sinh vật bắt nguồn từ các ổ nhiễm khuẩn ở xa vết mổ theo đường máu
hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết mổ và gây NKVM. Các tác nhân gây bệnh nội
sinh nhiều khi có nguồn gốc từ mơi trường bệnh viện và có tính kháng thuốc cao.
- Vi sinh vật ngồi mơi trường (ngoại sinh): là các vi sinh vật ở ngồi mơi
trường xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi chăm sóc vết mổ.
Tuy nhiên các vi sinh vậy xâm nhập vào vết mổ theo đường này thường gây NKVM
nơng, ít gây hậu quả nghiêm trọng. Các tác nhân gây bệnh ngoại sinh thường bắt
nguồn từ:
`
7
+ Môi trường khu phẫu thuật: bề mặt phương tiện, thiết bị, khơng khí buồng
phẫu thuật, nước và phương tiện vệ sinh tay ngoại khoa, v.v.
+ Dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ô nhiễm.
+ Nhân viên kíp phẫu thuật: từ bàn tay, trên da, từ đường hơ hấp…
+ Vi sinh vật cũng có thể xâm nhập vào vết mổ khi chăm sóc vết mổ khơng
tn thủ đúng nguyên tắc vô khuẩn. Tuy nhiên, vi sinh vật xâm nhập theo đường này
thường gây NKVM nơng, ít gây hậu quả nghiêm trọng.
Các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời gian phẫu
thuật theo cơ chế trực tiếp, tại chỗ. Hầu hết các tác nhân gây NKVM là các vi sinh
vật định cư trên da vùng rạch da, ở các mô/tổ chức vùng phẫu thuật hoặc từ mơi
trường bên ngồi xâm nhập vào vết mổ qua các tiếp xúc trực tiếp và gián tiếp, đặc
biệt là các tiếp xúc qua bàn tay kíp phẫu thuật [4].
1.3.
Một số vi sinh vật gây nhiễm khuẩn vết mổ
Có rất nhiều loại vi sinh vật gây NKVM bao gồm: vi khuẩn, nấm, virus, ký
sinh trùng trong đó vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Rất ít
bằng chứng cho thấy virus và ký sinh trùng là tác nhân gây NKVM.Sự xuất hiện các
loại này phụ thuộc vào vị trí phẫu thuật, khoa phòng, bệnh viện khác nhau[4].
1.3.1. Vi khuẩn
1.3.1.1. Staphylococcus aureus (tụ cầu vàng)
Tụ cầu vàng là các cầu khuẩn Gram dương, đứng thành đám như chùm nho,
không sinh nha bào, thường khơng có vỏ. Vi khuẩn thường trú trên da, đường hô hấp
trên của người và động vật. Tỷ lệ NB mang vi khuẩn rất cao, đặc biệt trên da, tay và
trong mũi của NB nằm viện và nhân viên y tế. Đây là loại vi khuẩn gây bệnh thường
gặp nhất và có khả năng gây nhiều bệnh khác nhau. Hiện nay, đã xuất hiện nhiều
chủng tụ cầu kháng lại nhiều loại kháng sinh làm cho nhiễm khuẩn thường nặng, cách
điều trị tốt nhất là dựa vào kháng sinh đồ [8],[13]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Việt
Hùng (2008) NKVM do Staphylococcus aureus 18,0% [14], còn nghiên cứu của Bùi
Thị Tú Quyên và Trương Văn Dũng (2013) NKVM do Staphylococcus aureus là
45,4% [20].
`
8
1.3.1.2. Enterobacteriaceae
Enterobacteriaceae là một họ vi khuẩn lớn, phức tạp có vai trị gây bệnh quan
trọng và có khả năng gây bệnh cơ hội. Các vi khuẩn gây bệnh đường ruột quan trọng
hay gặp là Escherichia coli,Klebsiella spp, Enterobacter spp, Proteus spp, trong đó
Escherichiacoli là vi khuẩn gây bệnh quan trọng nhất.
Escherichia coli làtrực khuẩn Gram âm, làthành viên thuộc hệ vi hệ bình
thường của đường tiêu hóa, chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các vi khuẩn hiếu khí
(khoảng 80%)[19].Escherichia coli là một trong những vi khuẩn chủ yếu gây NKVM
đặc biệt hay gặp trong NKVM phẫu thuật tiêu hóa [14],[15],[49] và có tỷ lệ kháng
kháng sinh cao do đặc tính kháng thuốc thay đổi nhanh chóng qua trung gian plasmid.
Vì vậy, điều trị NKVM cần phải dựa vào kết quả kháng sinh đồ.
1.3.1.3. Pseudomonas aeruginosa (trực khuẩn mủ xanh)
Pseudomonas aeruginosa là trực khuẩn Gram âm, thẳng hoặc hơi cong, có 1
lơng duy nhất ở 1 cực.Pseudomonas aeruginosa là căn nguyên vi khuẩn phân lập
được nhiều nhất từ các vết thương nhiễm trùng. Tỷ lệ này liên quan đến vị trí, mức độ
vết thương và tình trạng lâm sàng người bệnh nằm lâu [19],[38]. Nghiên cứu của
Nguyễn Việt Hùng (2010) NKVM do Pseudomonas aeruginosa là 20,5% [14], Bùi
Thị Tú Quyên và Trương Văn Dũng (2012) nghiên cứu NKVM do Pseudomonas
aeruginosa có tỷ lệ là 27,3% [20].
1.3.1.4. Enterococus faecalis (liên cầu đường ruột)
Các Enterococci là vi khuẩn thường trú ở đường tiêu hóa người. Ngồi ra
chúng có thể cư trú trong đường tiêu hóa của gia cầm, gia súc, lợn, chó, ngựa, cừu,
dê.Tuy nhiên Enterococci được xếp vào hàng thứ 3 trong các tác nhân gây
bệnh.Enterococci là vi khuẩn kháng tự nhiên với nhiều loại kháng sinh như kháng
sinh thuộc phân nhóm Cephalosporin, các kháng sinh Aminoglycoside, Clindamycin
và Co – trimoxazol nên hiệu quả lâm sàng các kháng sinh này điều trị nhiễm khuẩn
do Enterococci là kém, mặc dù kết quả kháng sinh đồ trên vitro có thể là nhạy cảm
[24].
`
9
1.3.2. Một số vi khuẩn khác
Một số vi khuẩn khác cũng là những căn nguyên gây NKVM, các vi khuẩn
này thay đổi tùy bệnh viện. Trực khuẩn lao là một trong số các tác nhân gây nhiễm
khuẩn bệnh viện, đường truyền của chúng chủ yếu qua hô hấp. Các trực khuẩn Gram
dương kỵ khí như Clostridium thường gây các bệnh hoại tử hoặc ngộ độc thức ăn.
1.4. Các yếu tố làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ
Có 4 nhóm yếu tố nguy cơ gây NKVM gồm: cơ địa người bệnh, phẫu thuật
và vi sinh vật gây bệnh, môi trường.
1.4.1. Yếu tố cơ địa người bệnh
Một số yếu tố ở NB có thể làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ như: tuổi,
tình trạng dinh dưỡng (béo phì hay suy dinh dưỡng), NB đang mắc nhiễm khuẩn tại
vùng phẫu thuật, bệnh kèm theo như tiểu đường, ung thư, suy giảm miễn dịch, tình
trạng bệnh lý trước phẫu thuật (bệnh nặng, đa chấn thương), nghiện thuốc lá, thời
gian nằm viện trước mổ dài [4].
- Tuổi: tuổi nhỏ hoặc tuổi già có sức đề kháng kém đối với nhiễm khuẩn do
vậy dễ mắc NKVM hơn NB cùng phẫu thuật. Theo nghiên cứu của Lê Tuyên Hồng
Dương (2012), ở nhóm tuổi trên 76 tuổi có tỷ lệ NKVM cao nhất là 16,7%[9].
- Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng sẽ tăng nguy cơ mắc NKVM sau
phẫu thuật. Theo nghiên cứu Tanaka T và cs (2016) chỉ ra rằng tình trạng dinh dưỡng
trước phẫu thuật là một trong yếu tố nguy cơ gây NKVM ở NB ung thư đại trực
tràng. Kết quả cho thấy albumin huyết thanh trước phẫu thuật, chỉ số BMI và ung thư
trực tràng là liên quan chặt chẽ vớiNKVM [53].
- Bệnh kèm toàn thân kèm theo: một số bệnh làm tăng nguy cơ NKVM đã
được chứng minh như bệnh tiểu đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính hay NB bị suy
giảm miễn dịch, NB đang sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch. Người bệnh bị bệnh
kèm theo thì sức đề kháng của cơ thể bị suy yếu sẵn do phải chống đỡ các bệnh tật đã
mắc từ trước, làm gia tăng nguy cơ mắc NKVM. Tuy nhiên, còn có nhiều yếu tố khác
cũng ảnh hưởng tới tình trạng NKVM và hơn thế nữa, nếu việc
`
10
chăm sóc hồi phục nâng cao thể trạng NB tốt sẽ là yếu tố bù đắp lại tình trạng suy
giảm sức khỏe do bệnh kèm theo gây nên.
- Thời gian nằm viện trước phẫu thuật: làm tăng lượng vi sinh vật định cư
trên NB.
- Tình trạng NB trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM càng cao.
Phân loại của Hội gây mê Hoa Kỳ, NB có điểm ASA – điểm đánh giá tình trạng NB
trước phẫu thuật (American Society of Anesthegiologists ) 4 điểm và 5 điểm có tỷ lệ
NKVM cao nhất.
1.4.2. Yếu tố phẫu thuật
Phẫu thuật là một loại can thiệp xâm lấn, phá vỡ cấu trúc, gây tổn thương các
tạng và các cơ quan, tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển dẫn đến tăng nguy cơ mắc
bệnh nhiễm khuẩn. Các yếu tố phẫu thuật liên quan đến NKVM bao gồm: thời gian
phẫu thuật, hình thức phẫu thuật, loại phẫu thuật, thao tác phẫu thuật, kháng sinh dự
phòng, kỹ năng mổ của phẫu thuật viên, số lần phẫu thuật, tình trạng mất máu trong
phẫu thuật, dị vật/dẫn lưu [4],[22].
Phương pháp phẫu thuật: Nghiên cứu của Aimaq R và cs (2011) trên 7.755 NB
mổ nội soi và 16.184 NB mổ mở cho kết quả tỉ lệ NKVM ở nhóm NB mổ nội soi là
9,4% thấp hơn so với nhóm NB mổ mở là 15,7% [32]. Nghiên cứu của Kiran R.P và
cs (2010) cũng chứng minh rằng mổ nội soi giảm nguy cơ NKVM có ý nghĩa thống
kê so với mổ mở [42].
- Hình thức phẫu thuật có liên quan chặt chẽ đến NKVM.
- Loại phẫu thuật: phẫu thuật cấp cứu, phẫu thuật nhiễm và bẩn có nguy cơ
NKVM cao hơn các loại phẫu thuật khác. Một số nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy
yếu tố nguy cơ gây tăng tỷ lệ NKVM liên quan đến phẫu thuật gồm: phẫu thuật sạchnhiễm, phẫu thuật nhiễm và phẫu thuật bẩn, các phẫu thuật kéo dài > 2 giờ, các phẫu
thuật ruột non, đại tràng.
- Phương pháp mổ ảnh hưởng đến tỷ lệ NKVM: mổ cấp cứu cho tỷ lệ NKVM
cao hơn so với mổ nội soi.
`
11
- Tình trạng mất máu trong phẫu thuật có liên quan đến NKVM: Một nghiên
cứu của Mỹ năm 2002 về nhiễm khuẩn vết mổ sau phẫu thuật ruột chỉ ra rằng truyền
máu trong mổ là yếu tố tiên lượng độc lập của nhiễm khuẩn vết mổ với p<0,04. NB
cần truyền máu trong mổ làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ là 1,64 lần [54].
- Thao tác phẫu thuật: làm tổn thương, bầm giập nhiều mô tổ chức, mất máu
nhiều, vi phạm nguyên tắc vô khuẩn trong phẫu thuật làm tăng nguy cơ mắc NKVM.
- Thời gian phẫu thuật kéo dài sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ.
- Kháng sinh dự phòng là một trong những biện pháp hữu hiệu nhằm giảm
nguy cơ NKVM.
- Dị vật/dẫn lưu là một trong những đường để cho vi sinh vật xâm nhập vào cơ
thể/cơ quan, tổ chức phẫu thuật và gây ra NKVM.
1.4.3. Yếu tố vi sinh vật
Mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn càng cao xảy
ra ở NB được phẫu thuật có sức đề kháng càng yếu thì nguy cơ mắc NKVM càng lớn.
Sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng ở NB phẫu thuật là yếu tố quan trọng làm
tăng tình trạng vi khuẩn kháng thuốc, qua đó làm tăng nguy cơ mắc NKVM [4].
1.4.4. Yếu tố môi trường
Những yếu tố môi trường dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM [4]:
- Vệ sinh tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc khơng đúng kỹ thuật, khơng
dùng hố chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn.
- Chuẩn bị NB trước mổ không tốt: NB khơng được tắm hoặc khơng được tắm
bằng xà phịng khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da không đúng quy trình, cạo
lơng khơng đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật.
- Thiết kế buồng phẫu thuật không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm
khuẩn.
`
12
- Điều kiện khu phẫu thuật không đảm bảo vô khuẩn: khơng khí, nước cho vệ
sinh tay ngoại khoa, bề mặt thiết bị, bề mặt môi trường buồng phẫu thuật bị ơ nhiễm
hoặc khơng được kiểm sốt chất lượng định kỳ.
- Dụng cụ y tế: không đảm bảo vô khuẩn do chất lượng tiệt khuẩn, khử khuẩn
hoặc lưu giữ, sử dụng dụng cụ không đúng nguyên tắc vô khuẩn.
- Nhân viên tham gia phẫu thuật không tuân thủ nguyên tắc vô khuẩn trong
buồng phẫu thuật làm tăng lượng vi sinh vật ô nhiễm: ra vào buồng phẫu thuật không
đúng quy định, không mang hoặc mang phương tiện che chắn cá nhân không đúng
quy định, không vệ sinh tay/không thay găng sau mỗi khi tay đụng chạm vào bề mặt
môi trườngv.v.
1.5.
Chăm sóc người bệnh nhiễm khuẩn vết mổ
1.5.1. Chăm sóc tồn thân
* Thực hiện thuốc theo y lệnh
- Thuốc kháng sinh: dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ là lựa chọn tối ưu
nhất trong điều trị NKVM. Tuy nhiên,trên thực tế lâm sàng cấy vi khuẩn cho kết quả
dương tính có tỷ lệ từ8,6% – 61,5% [9],[15],[16]. Trong giai đoạn chờ kết quả thì việc
lựa chọn kháng sinh theo kinh nghiệm rất quan trọng, theo nghiên cứu của tác giả
Phạm Văn Tân (2016) bằng kinh nghiệm lâm sàng 59,7% NB bị NKVM được điều trị
sớm bằng kháng sinh phù hợp với kết quả kháng sinh đồ [22].
- Thực hiện thuốc giảm đau khi cần thiết, tránh làm NB đau khi thay băng.
- Cần theo dõi tác dụng phụ thuốc steroid, thuốc kháng đông, kháng sinh phổ
rộng, chống ung thư là những thuốc làm chậm lành vết thương.
* Nâng cao thể trạng
- Hướng dẫn và cung cấp đầy đủ dinh dưỡng cho NB: dinh dưỡng ảnh hưởng
đến sự lành vết thương vì protein làm nền tảng tạo quân bình mới, điều chỉnh sự thấm
lọc máu và dịch trong cơ thể, hình thành prothrombine, enzyme, hormone, đề kháng
của cơ thể. Ngồi ra, cịn có các chất dinh dưỡng chính yếu khác như nước, vitamin
A, C, E, B6, B12, Sắt, Kẽm, Calcium. Cung cấp đủ oxy rất cần thiết vì sự
`
13
suy giảm oxy sẽ ức chế sự di chuyển của fibroblast rất tốt cho sự tổng hợp collagen,
hậu quả là làm giảm sức mạnh co giãn vết thương [3].
- Stress cũng làm chậm lành vết thương vì thế điều dưỡng giúp NBthư giãn,
nghỉ ngơi hợp lý.
- Giáo dục hướng dẫn NB tự chăm sóc vết thương. Vệ sinh cá nhân sạch sẽ,
nhất là vùng da gần vết thương.
1.5.2. Chăm sóc tại chỗ nhiễm khuẩn vết mổ
* Thay băng vết mổ:là cơng việc thường quy của điều dưỡng ngoại khoa. Để
có thể thay băng hiệu quả và tiết kiệm thời gian điều dưỡng có thể áp dụng các
phương pháp khác nhau như phương pháp thay băng kinh điển, phương pháp thay
băng bằng sử dụng tăm bơng, hay phương pháp băng kín hút chân không đối với
những nhiễm khuẩn vết mổ tiết dịch nhiều. Theo nghiên cứu của tác giả Tạ Thị Thanh
Thủy (2009) thực hiện tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội cho thấy khi sử dụng tăm bông
tiết kiệm được thời gian và chi phí cho mỗi lần thay băng, thời gian khi sử dụng các
dụng cụ thông thường cho mỗi lần thay băng là 3,04 phút và xử lý dụng cụ là 1,45
phút, thời gian sử dụng tăm bông là 2,23 phút và không mất thời gian xử lý dụng cụ
[27].
* Làm sạch vết mổ: mang lại lợi ích là làm giảm tình trạng NKVM (loại bỏ
mơ hoại tử, dị vật, mơ xơ chai…) giúp cho q trình đánh giá vết mổ, nhận diện mô
khỏe. Một số cách làm sạch vết thương như sau [6]:
- Phương pháp cơ học: đắp gạc tẩm dung dịch nước muối sinh lý lên vết mổ,
để từ 4 – 6 giờ sau đó tháo miếng gạc ra khỏi vết mổ, nó sẽ kéo theo mảnh vụn vết
mổ và tiếp tục đắp miếng gạc tẩm nước muối khác. Cần lưu ý gạc nên làm ẩm, chỉ
tháo khi gạc được làm khô.Tuy nhiên, đây là phương pháp khơng chọn lọc vì mơ hạt
cũng dễ bị lấy đi cùng với mô hoại tử và gây đau.
- Cắt lọc vết mổ: là loại bỏ mô chết hoại tử và dị vật tạo điều kiện cho vết mổ
liền tốt. Tuy nhiên cần lưu ý: ranh giới giữa tổ chức hoại tử và mơ lành (có khi khơng
rõ ràng), đánh giá nuôi dưỡng ở lớp mỡ dưới da, lớp cân mạc, cơ, xương, tưới rửa
nhiều nước giúp loại bỏ các dị vật, để hở vết mổ khi nghi ngờ vết mổ
`
