thực trạng kiến thức dự phòng viêm phổi do thở máy của điều dưỡng tại các đơn vị hồi sức, bệnh viện nhi trung ương năm 2020

BỘYTẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

PHẠM THỊ VŨ NGA

THỰC TRẠNG KIẾN THỨC DỰ PHÒNG VIÊM PHỔI DO THỞ MÁY
CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI CÁC ĐƠN VỊ HỒI SỨC, BỆNH VIỆN NHI
TRUNG ƯƠNG NĂM 2020

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP

NAM ĐỊNH, 202


BỘYTẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH

PHẠM THỊ VŨ NGA

THỰC TRẠNG KIẾN THỨC DỰ PHÒNG VIÊM PHỔI DO THỞ MÁY
CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI CÁC ĐƠN VỊ HỒI SỨC, BỆNH VIỆN NHI
TRUNG ƯƠNG NĂM 2020
Chuyên ngành: Điều dưỡng Nhi khoa

BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP
GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN
TS. TRƯƠNG TUẤN ANH

NAM ĐỊNH, 2020

i

LỜI CẢM ƠN
Qua 2 năm học tập và nghiên cứu để hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp Chuyên
khoa I Điều dưỡng, tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới:
Các thầy giáo, cô giáo Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã tận tình giảng
dạy hỗ trợ trong quá trình học tập, hướng dẫn tôi trong khi thực hiện đề tài nghiên cứu.
TS Trương Tuấn Anh, người lãnh đạo – người thầy đầy nhiệt huyết đã giúp đỡ
tôi ngay từ khi xác định vấn đề nghiên cứu; thầy còn là người truyền đạt cho tôi nhiều
kinh nghiệm quý báu và các kĩ năng cần thiết phục vụ cho công việc và cuộc sống.
Ban Giám đốc, Khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn, Phòng Điều dưỡng, lãnh đạo
khoa và Điều dưỡng trưởng, Điều dưỡng viên các khoa điều trị tích cực Bệnh viện Nhi
Trung ương ln dành sự ủng hộ nhiệt tình, cung cấp thơng tin, số liệu và tình nguyện
tham gia nghiên cứu.
Tâp thể học viên lớp Chuyên khoa I Điều dưỡng khóa VII ln sát cánh bên
nhau trong q trình học tập và nghiên cứu, đã động viên, chia sẻ kinh nghiệm và góp
ý cho tơi hồn thiện chun đề tốt nghiệp được tốt hơn.
Gia đình ln sát cánh bên tơi, dành sự quan tâm đặc biệt, là nguồn động viên to
lớn để tơi có thể n tâm học tập nghiên cứu. Một lần nữa tôi xin trân trọng cảm ơn!
Nam Định, ngày 25 tháng 9 năm 2020

Học viên

Phạm Thị Vũ Nga


ii

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là chuyên đề riêng của tôi và được sự hướng dẫn khoa
học của Tiến sỹ Trương Tuấn Anh. Tất cả nội dung trong báo cáo này là trung thực và
chưa được báo cáo trong bất kỳ hình thức nào trước đây. Nếu phát hiện có bất kỳ sự
gian lận nào tơi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về nội dung chuyên đề của mình.
Nam Định, ngày 25 tháng 9 năm 2020

Tác giả

Phạm Thị Vũ Nga


iii

MỤC LỤC

LỜI CẢM ƠN................................................................................................................................................ i
LỜI CAM ĐOAN....................................................................................................................................... ii
MỤC LỤC.................................................................................................................................................... iii
DANH MỤC CÁC BẢNG...................................................................................................................... v
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH.................................................................................. vii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT.............................................................................................. viii
ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1................................................................................................................................................... 3
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN................................................................................................... 3
1.1. CƠ SỞ LÝ LUẬN...................................................................................................................... 3
1.1.1.. Khái niệm nhiễm khuẩn bệnh viện và nhiễm khuẩn liên quan đến thở máy. 3
1.1.2. Đặc điểm viêm phổi do thở máy...................................................................................... 3
1.1.3. Nguồn chứa, nơi cư trú của vi sinh vật gây viêm phổi thở máy...........................4
1.1.4. Các biện pháp phòng ngừa viêm phổi liên quan thở máy....................................... 5
1.2. CƠ SỞ THỰC TIỄN................................................................................................................. 7

1.2.1.Thực trạng viêm phổi thở máy trên thế giới.................................................................. 8
1.2.2. Thực trạng viêm phổi thở máy tại Việt Nam............................................................... 9
1.3. TẦM QUAN TRỌNG CỦA KIẾN THỨC VỀ CHĂM SĨC DỰ PHỊNG
VIÊM PHỔI THỞ MÁY.................................................................................................................... 10
CHƯƠNG 2................................................................................................................................................ 13
LIÊN HỆ THỰC TIỄN DỰ PHÒNG VIÊM PHỔI DO THỞ MÁY CỦA ĐIỀU
DƯỠNG....................................................................................................................................................... 13
2.1. GIỚI THIỆU BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG...................................................... 13
2.2. THÔNG TIN CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG...................................................................... 15
2.3. THỰC TRẠNG KIẾN THỨC VỀ DỰ PHÒNG VIÊM PHỔI THỞ MÁY
CỦA ĐIỀU DƯỠNG.......................................................................................................................... 19
CHƯƠNG 3................................................................................................................................................ 24
BÀN LUẬN................................................................................................................................................ 24


iv

KHUYẾN NGHỊ....................................................................................................................................... 26
KẾT LUẬN................................................................................................................................................. 28

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Thông tin cá nhân của điều dưỡng viên (n= 98 )..................................................... 15
v


Bảng 2.2. Thông tin về số buổi trực, số bệnh nhân chăm sóc của ĐDV (n= 98) ..........
Bảng 2.3. Số bệnh nhân chăm sóc trung bình trong các khoa hồi sức ...........................
Bảng 2.4: Thông tin chung về đào tạo liên tục (n= 98 ) ................................................
Bảng 2.5: Kiến thức về sử dụng dây máy thở trong dự phòng viêm phổi thở máy của
ĐDV (n= 98) ..................................................................................................................

Bảng 2.6: Kiến thức về sử dụng bẫy nước trong dự phòng viêm phổi thở máy của ĐDV
(n= 98) ............................................................................................................................ 20
Bảng 2.7: Kiến thức về sử dụng bộ lọc vi khuẩn trong dự phòng VPTM của ĐDV (n=
98 ) ................................................................................................................................. 21
Bảng 2.8: Kiến thức về sử dụng bộ trao đổi nhiệt trong dự phòng VPTM của ĐDV (n=
98 ) ................................................................................................................................. 22
Bảng 2.9: Kiến thức về chăm sóc bệnh nhân thở máy trong dự phịng VPTM của ĐDV
(n= 98) ............................................................................................................................ 22


vi

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH
Biểu đồ 2.1. Sự phối hợp làm việc giữa điều dưỡng và bác sỹ các khoa ĐTTC…18
Biểu đồ 2.2. Kiến thức chung về dự phịng VPTM (n= 98)………………… …..24
Hình 1.1. Các nguồn xâm nhập vi khuẩn gây viêm phổi thở máy ……...………....4
Hình 1.2. Nguồn vi sinh vật ngoại sinh ………………………………...………….5


vii

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

ARDS:

Hội chứng suy hô hấp cấp

BYT:

Bộ Y tế

ĐDV:

Điều dưỡng viên

ĐTTC:

Điều trị tích cức

HSTC:

Hồi sức tích cực

NKBV:

Nhiễm khuẩn bệnh viện

NVYT:

Nhân viên y tế

VPBV:

Viêm phổi bệnh viện

VPTM:

Viêm phổi thở máy

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi do thở máy là viêm phổi mới xuất hiện ít nhất 48h sau đặt nội khí quản
và thở máy. Viêm phổi do thở máy là nguyên nhân phổ biến nhất trong nhiễm khuẩn bệnh
viện ở những trẻ bị bệnh nặng và là nguyên nhân thứ hai sau nhiễm khuẩn huyết
[10]. Đặt nội khí quản và hơ hấp hỗ trợ bằng thở máy trong điều trị đã góp phần cứu

sống rất nhiều bệnh nhân, nhưng lại là nguyên nhân thuận lợi gây viêm phổi liên quan
thở máy.
Vi khuẩn gây viêm phổi do thở máy thường là chủng kháng kháng sinh cao, gây
ra rất nhiều khó khăn trong cơng việc chẩn đốn, điều trị, chăm sóc và làm tăng tỷ lệ tử
vong, cũng như chi phí của bệnh nhân nằm viện. Những bệnh nhân được hô hấp hỗ trợ
bằng máy thở có tỷ lệ viêm phổi cao hơn 6 đến 20 lần so với bệnh nhân không thở máy
nằm trong đơn vị hồi sức [10].
Bệnh viện Nhi Trung ương là bệnh viện đầu ngành về nhi khoa trong cả nước.
Với cam kết đảm bảo tốt nhất công tác khám chữa bệnh nhi khoa, hướng tới sự hài
lòng của người bệnh, ngoài việc đảm bảo chất lượng điều trị người bệnh, cơng tác
chăm sóc điều dưỡng cũng rất được chú trọng. Các khoa hồi sức là những khoa trọng
điểm của bệnh viện, để triển khai được hàng loạt các kỹ thuật cao như: lọc máu liên
tục, ghép tủy xương, ghép gan, ghép thận, mổ tim hở, thở máy cao tần… thì việc
thường xuyên phải học tập, cập nhập kiến thức để đáp ứng với yêu cầu chuyên môn
được ban giám đốc bệnh viện đặc biệt quan tâm.
Bệnh viện Nhi Trung ương hiện có 1500 giường bệnh nội trú, trong đó có 300
giường bệnh ĐTTC với hơn 100 giường bệnh được thơng khí hỗ trợ thở máy mỗi ngày.
Viêm phổi thở máy đã và đang xảy ra trên các bệnh nhân nặng phải thở máy là các đối
tượng có nhiều nguy cơ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện. Do đó việc thực hiện chăm sóc
đúng kỹ thuật của người điều dưỡng rất cần thiết trong việc phòng ngừa viêm phổi do
thở máy.

Hiện nay, tại các khoa hồi sức của Bệnh viện Nhi Trung ương đang thực hiện gói
các biện pháp dự phịng viêm phổi do thở máy, trong đó có các biện pháp dự phòng viêm


2
phổi do thở máy không dùng thuốc, việc thực hiện các biện pháp này do điều dưỡng
đảm nhận. Tuy nhiên, thiếu kiến thức về các khía cạnh khác nhau của việc tuân thủ các
biện pháp dự phòng viêm phổi do thở máy của điều dưỡng làm tăng nguy cơ nhiễm
khuẩn BV, tăng chi phí và ảnh hưởng đến chất lượng điều trị.
Để có các cơ sở cho việc đưa ra các chương trình đào tạo, giám sát, các biện pháp

can thiệp để nâng cao kiến thức của điều dưỡng, đảm bảo chất lượng điều trị. Vì thế
chúng tơi tiến hành chuyên đề “Thực trạng kiến thức dự phòng viêm phổi do thở máy
của điều dưỡng tại các đơn vị hồi sức Bệnh viện Nhi trung ương, năm 2020” với mong
muốn cơng tác chăm sóc người bệnh tại Bệnh viện Nhi Trung ương ngày càng được nâng

cao và hoàn thiện hơn.
Với 2 mục tiêu:
1. Mô tả thực trạng kiến thức dự phòng viêm phổi do thở máy của điều dưỡng tại

các đơn vị hồi sức Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2020.
2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao kiến thức dự phòng viêm phổi do thở máy

của điều dưỡng tại các đơn vị hồi sức Bệnh viện Nhi Trung ương.


3
CHƯƠNG 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1.

CƠ SỞ LÝ LUẬN

1.1.1.. Khái niệm nhiễm khuẩn bệnh viện và nhiễm khuẩn liên quan đến thở
máy.
- Nhiễm khuẩn bênh viện được xác định là nhiễm khuẩn được phát triển trong

thời gian bệnh nhân điều trị tại bệnh viện khơng có sự biểu hiện và ủ bệnh vào
thời điểm bệnh nhân nhập viện [10].. Ngun nhân có thể do vi khuẩn, virus và
kí sinh trùng.
- Viêm phổi thở máy (VPTM) là viêm phổi mới xuất hiện ít nhất 48h sau đặt nội

khí quản và thở máy [10].
1.1.2. Đặc điểm viêm phổi do thở máy.
Viêm phổi do thở máy là trường hợp đặc biệt của viêm phổi bệnh viện vì:
- Tỷ lệ mắc cao: 7-14%
- Tỷ lệ tử vong cao 48% [14]
- Vi khuẩn gây bệnh là vi khuẩn đa kháng kháng sinh, có độc lực mạnh, chủ yếu

là Pseudomonas aeruginosa, Staphylococus aureus, Klebsiella pneumonia,
Acinetobacter, Enterobacter… Đa số có nguồn gốc nội sinh khó dự phịng và
một số có nguồn gốc ngoại sinh từ môi trường bệnh viện.
- Bệnh nhân mắc các bệnh rất nặng, suy giảm sức đề kháng do suy kiệt, suy dinh

dưỡng, sau phẫu thuật lớn (ngực, bụng), nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn,
nhiễm khuẩn máu, hôn mê, mất tỉnh táo do dùng thuốc an thần, giảm đau, bệnh
phổi, phải thở máy dài ngày, yếu, liệt cơ hô hấp, nhiễm bẩn ống thở [14].
- Bệnh nhân cần phải can thiệp bằng các dụng cụ: hút đờm, khí dung, máy thở,

ống sonde dạ dày, ống dẫn lưu bàng quang…

- Bệnh nhân được sử dụng kháng sinh, thuốc ức chế miễn dịch, thuốc giảm axit

dạ dày tăng khả năng định cư, kháng sinh của vi khuẩn.


4
- Việc chẩn đoán viêm phổi liên quan thở máy thường là muộn, khó điều trị, do

đó có tỷ lệ tử vong cao [14].
1.1.3. Nguồn chứa, nơi cư trú của vi sinh vật gây viêm phổi thở máy.
Tác nhân gây viêm phổi thở máy chia làm 2 loại: căn nguyên có nguồn
gốc nội sinh và căn nguyên có nguồn gốc ngoại sinh. Trong đó:
* Căn nguyên có nguồn gốc nội sinh xuất phát từ:

1- Các chất tiết từ vùng hầu họng
2- Dịch dạ dày bị trào ngược
3- Đường máu, bạch mạch

* Căn nguyên có nguồn gốc ngoại sinh xuất phát từ:
1- Các dụng cụ hỗ trợ hô hấp hoặc bàn tay nhân viên y tế bị ô nhiễm.
2- Các dụng cụ hỗ trợ hơ hấp như bình làm ẩm ơxy, máy khí dung, máy nội soi phế
quản, máy thở……là các ổ chứa vi khuẩn, có thể từ dụng cụ đến người bệnh,

từ người bệnh này đến người bệnh khác, từ một vị trí của cơ thể đến đường hơ
hấp dưới của cùng một người bệnh qua bàn tay hoặc qua dụng cụ.


5
3- Bóng giúp thở (ambu) là nguồn đưa vi khuẩn vào phổi người bệnh qua mỗi
lần bóp bóng vì bóng rất khó rửa sạch và làm khơ giữa các lần dùng, ngồi ra

bóng cịn bị nhiễm khuẩn thơng qua bàn tay của NVYT.
4- Các máy khí dung thường dùng để phun các loại thuốc giãn phế quản,
corticoid cũng là nguồn gây VPTM vì máy bị nhiễm khuẩn qua bàn tay NVYT,
bộ phận chứa thuốc bị nhiễm khuẩn do không được khử khuẩn thích hợp giữa
các lần dùng.
5- Dây thở cùng với bộ phận làm ẩm là nguồn chứa vi khuẩn gây VPTM, nước
lắng đọng ở đường ống và tụ lại ở bộ phận bẫy nước làm cho dây thở nhanh
chóng bị nhiễm khuẩn, thường là do vi khuẩn xuất phát từ vùng miệng và hầu.
Vì thế cần dẫn lưu tốt nước trong đường ống để tránh cho nước bị nhiễm khuẩn
trong đường ống chảy vào phổi người bệnh.

Hình 1.2. Nguồn vi sinh vật ngoại sinh
1.1.4. Các biện pháp phòng ngừa viêm phổi liên quan thở máy.
Căn cứ vào đặc điểm sinh bệnh học, nguồn chứa và phương thức lây truyền
tác nhân gây VPTM, các biện pháp kiểm sốt và phịng ngừa VPTM đã được xây
dựng và ban hành nhằm hạn chế mắc và hạn chế lan truyền tác nhân gây VPTM
cho bệnh nhân khác nhau. Năm 2005, Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ
(CDC), đã xuất bản các hướng dẫn điều trị dựa trên cơ sở bằng chứng để dự phòng
các nhiễm trùng liên quan với dụng cụ chăm sóc y tế. Các thiết bị y tế xâm lấn


6
tạo một lối vào cho vi sinh vật trong các thời điểm khi bệnh nhân trong tình
trạng đặc biệt nên dễ bị tác động bởi nhiễm trùng. Các nghiên cứu đã chứng
minh việc thực hiện các biện pháp phòng ngừa VPBV tổng hợp đã mang lại
nhiều thành công như cải tiến các biện pháp phòng ngừa VPBV tại khoa hồi sức
tích cực hằng ngày, tuyên truyền bằng tranh, bài viết phản hồi cho nhân viên y
tế, nhắc nhở mọi người cùng thực hiện hằng ngày. Một số bệnh viện đã giảm
được tỷ lệ VPBV xuống còn 1/1000 ngày thở máy qua các biện pháp can thiệp.
Tại nước ta chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về tác động của phương pháp

phòng ngừa VPBV. Thực hiện các biện pháp dự phòng VPBV như làm giảm hít
sặc của người bệnh, ngăn ngừa nhiễm khuẩn chéo từ tay NVYT, khử khuẩn và
tiệt khuẩn đúng cách các dụng cụ hô hấp, công tác giáo dục cho NVYT và người
bệnh chưa được thực sự đầy đủ tại các bệnh viện trong nước. Một nghiên cứu
cải tiến về hút đờm tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỷ lệ VPBV ở nhóm dùng
ống hút một lần giảm 48% so với nhóm dùng ống hút sử dụng lại.
Hiện nay Tổ chức y tế Thế giới và CDC đều đưa nội dung gói giải pháp
vào hướng dẫn phịng ngừa VPTM. Nội dung gói giải pháp tuỳ thuộc vào điều
kiện mỗi cơ sở y tế khi thực hiện. Các biện pháp phịng ngừa dưới đây mơ tả
theo hướng dẫn phòng ngừa VPTM theo quyết định số 3671/2012 QĐ-BYT
ngày 27 tháng 9 năm 2012 về việc phê duyệt các hướng dẫn phòng ngừa VPTM
trong các cơ sở khám chữa bệnh tại Việt Nam [2].
1. Vệ sinh tay trước và sau khi tiếp xúc người bệnh và bất kỳ dụng cụ hô hấp

đang sử dụng cho người bệnh.
2. Vệ sinh răng miệng bằng bàn chải ngày 2 lần hoặc bằng gạc mỗi 2 - 4 giờ lần

bằng dung dịch khử khuẩn.
3. Rút các ống nội khí quản, ống mở khí quản, ống nuôi ăn, cai máy thở càng

sớm càng tốt khi có chỉ định.
4. Nằm đầu cao 30-45 độ nếu khơng có chống chỉ định.
5. Nên sử dụng dụng cụ chăm sóc hơ hấp dùng một lần hoặc tiệt khuẩn / khử

khuẩn mức độ cao/ các dụng cụ sử dụng lại.


7
6. Đổ nước tồn lưu trong ống dây máy thở, bẫy nước thường xuyên .
7. Dây thở phải để ở vị trí thấp hơn phần trên của ống nội khí quản.

8. Thường xuyên kiểm tra tình trạng ứ đọng của dạ dày trước khi cho ăn qua ống.
9. Giám sát và phản hồi ca viêm phổi bệnh viện.

Trong quá trình triển khai thực hiện các biện pháp phòng ngừa VPBV
theo quyết định 3671/2012-QĐ-BYT [2], để phù hợp với đặc thù chuyên môn là
bệnh viện chuyên ngành về nhi. Năm 2013 bệnh viện đã áp dụng và ban hành
hướng dẫn phòng ngừa VPTM tại bệnh viện như sau:
Các biện pháp phòng ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy tại bệnh
viện Nhi trung ương (ban hành ngày 01/04/2013)
1. Cho bệnh nhân thốt máy ngay khi có thể (thực hiện thốt máy sớm).
2. Đặt đầu giường bệnh nhân cao một góc 30 đến 45 độ trừ khi có chống chỉ định.
3. Tư thế dây thở ra của máy thở từ chạc chữ Y để thấp hơn so với miệng bệnh

nhân để dịch tiết không chảy trở lại phổi bệnh nhân qua ống nội khí quản.
4. Chăm sóc răng miệng: Vệ sinh khoang miệng bệnh nhân 4 lần/ngày bằng bàn

chải hoặc gạc sạch với dung dịch Chlohexidine 0.1- 0,2%, chỉ dùng dung dịch
có tính sát khuẩn với trẻ trên 6 tuổi, nước muối sinh lý với trẻ dưới 6 tuổi.
5. Vệ sinh tay.
6. Hút nội khí quản: Hút nội khí quản kín là tốt nhất. Chú ý thao tác hút và thời

gian hút nội khí quản.
7. Loại bỏ nước đọng ở dây thở và bẫy nước.
8. Thay ống nội khí quản và dây thở sau 14 ngày hoặc khi thấy bẩn.
9. Thường quy kiểm tra thể tích dạ dày.
10. Khử khuẩn mức độ cao hoặc tiệt khuẩn tất cả các dụng cụ hô hấp.

1.2.

CƠ SỞ THỰC TIỄN

8
1.2.1.Thực trạng viêm phổi thở máy trên thế giới
Nhiễm khuẩn bệnh viện ở trẻ em có tỷ lệ nghịch theo lứa tuổi, tuổi càng nhỏ
càng dễ mắc bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện. Nhiễm khuẩn bệnh viện có tỷ lệ mắc
khác nhau ở những khoa khác nhau. Theo Cobb [19] tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn bệnh
viện ở khoa điều trị tích cực trẻ em nhiều gấp 2-5 lần ở phòng điều trị thường.

Viêm phổi do thở máy là một trong những nhiễm trùng bệnh viện thường
xuyên xảy ra nhất. Ở khoa ĐTTC nhiễm khuẩn bệnh viện chủ yếu là viêm phổi
mắc phải, chiếm 1-2,9% bệnh nhân vào khoa điều trị [19].
Viêm phổi mắc phải ở bệnh nhân đặt nội khí quản và hơ hấp hỗ trợ có có
tỷ lệ tử vong cao khoảng 48% đặc biệt ở trẻ em sơ sinh và ở bệnh nhân có hội
chứng ARDS tử vong có thể tới 70%-90% [19]. Viêm phổi thở máy là nhiễm
khẩn bệnh viện phổ biến nhất thường gặp tại các đơn vị hồi sức tích cực ở cả
các nước phát triển và đang phát triển. Mặc dù vậy tỷ lệ VPTM rất khác nhau
giữa các cơ sở y tế và giữa các khu vực. Số liệu các nghiên cứu gần đây cho
thấy VPTM vẫn là thách thức lớn đối với các bệnh viện Châu Âu, khoảng
25,5% người bệnh thở máy ở Pháp bị VPTM, tỷ suất tính trên 1000 ngày thở
máy thay đổi từ 11,1 đến 22,6 [18].
1.2.2. Thực trạng viêm phổi thở máy tại Việt Nam
Tại Việt Nam, tình hình viêm phổi bệnh viện và VPTM cũng đã được
nhiều bệnh viện quan tâm đánh giá.
Theo kết quả điều tra toàn quốc năm 2005 trên 19 bệnh viện cho thấy tỷ
lệ mắc VPBV chiếm tỷ lệ cao nhất trong số các nhiễm khuẩn khác: 55,4% trong
số các NKBV. Trong đó tỷ lệ mắc VPTM đặc biệt cao trong nhóm người bệnh
nằm tại khoa HSTC (43 – 63,5/1000 ngày thở máy)[2]. VPBV chiếm tỷ lệ cao
nhất 41,9% trong các loại NKBV theo nghiên cứu của Trương Anh Thư tại các
bệnh viện lớn ở Miền Bắc [15]. Tỷ lệ VPTM của các đơn vị ĐTTC của Việt

Nam thay đổi từ 19 - 50%.


9
Tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2006, nghiên cứu của Lê Hồng Trường cho
biết tỷ lệ VPTM là 32,06% [7]. Tỷ lệ này ở người bệnh sau mổ phải thở máy tại
Bệnh viện Gia Định năm 2009 là 46,5%.
Năm 2008, Lê Bảo Huy thống kê tại khoa ĐTTC, bệnh viện Thống Nhất
thành phố Hồ Chí Minh có 52,5% người bệnh mắc VPBV sau 48 giờ thở máy.
Tỷ lệ tử vong do VPTM được xác định là 40,4%[6].
Ở các bệnh viện miền Bắc Việt Nam, tỷ lệ mắc VPTM cũng khá cao tại

các đơn vị điều trị tích cực. Năm 2009, Trần Hữu Thông thực hiện nghiên cứu
căn nguyên gây VPTM và phát hiện tỷ lệ VPTM tại khoa cấp cứu và hồi sức
tích cực bệnh viện Bạch Mai là 38,9% [14]. Tỷ lệ này tăng lên 55,3% trong
nghiên cứu của Nguyễn Ngọc Quang năm 2011 [11]. Theo Phạm Thị Thu Thuỷ
thì tỷ lệ VPTM là 24,1% năm 2016 [13].
Tại Bệnh viện Nhi Trung ương theo nghiên cứu của Lê Thanh Duyên
(2008) về tỷ lệ NKBV và các yếu tố liên quan tại khoa hồi sức cấp cứu cho kết
quả: tỷ lệ NKBV chung là 52%, trong đó VPBV chiếm 82,6%[8]. Theo Phạm
Anh Tuấn (2016) tỷ lệ VPTM ở trẻ thở máy sau mổ tim mở là 12,5%, tỷ suất
mới mắc VPTM là 24,5/1000 ngày thở máy[12].
Kết quả nghiên cứu của Lê Kiến Ngãi (2011) tại các khoa ĐTTC bệnh
viện Nhi Trung ương cho thấy tỷ lệ mắc VPTM chiếm 26.7% [9].
Các nghiên cứu công bố cũng nhận định rằng VPTM ở các bệnh nhân người
lớn cao hơn ở trẻ em nhưng hậu quả cuối cùng của VPTM như tỷ lệ tử vong, mức
độ nặng của bệnh, thời gian thở máy, thời gian nằm viện…. ở trẻ em thì trầm trọng
hơn ở người lớn rất nhiều. Kết quả các nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ mắc VPTM trên
các bệnh nhi thở máy từ 2,72 – 20%, tỷ lệ mới mắc VPTM từ 2,9

– 18,7/1000 ngày thở máy [2].


10
1.3. TẦM QUAN TRỌNG CỦA KIẾN THỨC VỀ CHĂM SÓC DỰ PHÒNG
VIÊM PHỔI THỞ MÁY.
Nhiều nghiên cứu đã chứng minh việc nắm được kiến thức và thực hành tốt các
biện pháp dự phòng viêm phổi do thở máy làm giảm tỷ lệ mắc và tử vong của VPTM trong
các khoa hồi sức tích cực. Mặc dù gói chăm sóc dự phòng VPTM đã được đề nghị, một
loạt các biện pháp được sử dụng trong các đơn vị chăm sóc đặc biệt, nhiều nghiên cứu đã
theo dõi từng phần của gói chăm sóc dự phịng VPTM. Một số kiến nghị đã được sửa đổi
trong y văn, chăm sóc răng miệng là trọng tâm của gói dự phịng VPTM. Trong một cuộc
khảo sát kiến thức của các điều dưỡng hồi sức cấp cứu về chăm sóc răng miệng trong dự
phịng VPTM cho thấy rằng họ đã khơng thực hiện chăm sóc răng miệng trong dự phòng
VPTM. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng thiếu kiến thức có thể là một rào cản đối với sự tuân thủ
thực hành hướng dẫn ngăn ngừa VPTM [20].

Nghiên cứu can thiệp của Đào Hữu Hưng [03] tại khoa hồi sức ngoại Bệnh viện
Nhi Trung ương về đánh giá hiệu quả vệ sinh khoang miệng trên bệnh nhân thở máy
cho kết quả : tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy giảm xuống 13,3% so với 20,8% ở
nhóm khơng can thiệp; đờm mủ giảm 3,3% so với 16,7%; ran ẩm giảm xuống 30,0%
so với 87,5%; hình ảnh tổn thương phổi giảm 20% so với 66,7%. Tần suất xuất hiện
VAP ở nhóm can thiệp thấp hơn ở nhóm chăm sóc theo thơng lệ (13,3% so với 37,5%).
Các thử nghiệm đã chứng minh rằng nâng đầu bệnh nhân lên cao làm giảm nguy cơ
hít phải dịch vị vào phổi. Một nghiên cứu phân tích đa biến thấy yếu tố nguy cơ liên quan
đến VPTM giảm 67% ở các bệnh nhân được duy trì tư thế nửa nằm nửa ngồi trong 24 giờ
đầu thở máy. Ảnh hưởng của việc duy trì tư thế bệnh nhân đầu cao 30 đến 45 độ đã được
chứng minh bằng các nghiên cứu quan sát và thử nghiệm lâm sàng. Theo Alexiou và cộng
sự [16] nghiên cứu về tác động của tư thế đặt bệnh nhân với tỷ lệ mắc viêm phổi liên quan
đến thở máy cho thấy: tỷ lệ những bệnh nhân đặt đầu giường ở tư thế 45 độ mắc VPTM

(337 bệnh nhân ) thấp hơn đáng kể so với những bệnh nhân đặt nằm đầu ngửa (1081 bệnh
nhân). Nghiên cứu này cung cấp thêm bằng chứng rằng tư thế nằm đầu cao từ 15 đến 30
độ không đủ để ngăn chăn bệnh nhân mắc VPTM. Tuy nhiên


11
đối tượng bệnh nhân ở đây là người lớn, chưa có nghiên cứu nào được thực hiện trên
trẻ em.
Trong một nghiên cứu cắt ngang mô tả 120 y tá tại 11 đơn vị chăm sóc đặc biệt
của các bệnh viện trực thuộc trường đại học Y khoa Isfahan, Iran, được đánh giá trong
4 tháng từ tháng 7 đến tháng 10 năm 2014, thực hiện tất cả các biện pháp phòng ngừa
VPTM được điều tra thông qua quan sát và sử dụng một bảng kiểm đánh giá cho kết
quả sự tuân thủ chung trong các tiêu chuẩn phòng ngừa VPTM của các điều dưỡng là
56,32%[21]. Như vậy, có rất nhiều bằng chứng cho thấy kiến thức và thực hành dự
phòng VPTM của điều dưỡng có vai trị rất quan trọng trong việc giảm tỷ lệ nhiễm
khuẩn phổi do thở máy. Việc nghiên cứu các yếu tố ảnh hưởng tới kiến thức, thực hành
dự phòng VPTM ở điều dưỡng sẽ cung cấp các thông tin quan trọng nhằm cải thiện
kiến thức, thực hành dự phịng VPTM, từ đó giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện và các
gánh nặng liên quan cho bệnh nhân và hệ thống y tế.
Tại Việt Nam, hiện đã có một số nghiên cứu về đánh giá kiến thức và thực hành
của điều dưỡng về dự phòng viêm phổi thở máy như:
Nghiên cứu của Hà Văn Như và Lê Thị Thanh Thủy năm 2016 nhằm đánh giá
kiến thức, thực hành phòng ngừa VPTM của điều dưỡng khoa Hồi sức tích cực
(HSTC) Bệnh viện Bạch Mai. Kết quả cho thấy 62,2% điều dưỡng có kiến thức phịng
ngừa VPTM đạt. Về thực hành: quy định về thay dây máy thở, sử dụng hệ thống hút
đờm kín, đặt nội khí quản theo đường miệng, vệ sinh máy thở đã được thực hiện tốt.
Một số thực hành chưa tuân thủ đầy đủ gồm đánh răng 2 lần/ngày với dung dịch
chlorhexidine (CHX), đo áp lực bóng chèn, đổ nước cốc ngưng trước mỗi lần chăm
sóc, thay đổi tư thế người bệnh, đặt người bệnh tư thế đầu cao. Nghiên cứu cho thấy có
47,8% điều dưỡng có kiến thức phịng ngừa VPTM chưa đạt; một số quy định phòng

VPTM chưa được thực hiện tốt [5]
Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, một nghiên cứu về thực trạng công tác quản lý, bảo
dưỡng và sử dụng máy thở trong phịng ngừa kiểm sốt nhiễm khuẩn của Đặng Thị Thu
Hương [4] cho thấy rằng kiến thức sử dụng máy thở trong phịng ngừa kiểm sốt nhiễm
khuẩn của 45 cán bộ y tế Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy chỉ có 8,9% cán bộ


12
y tế có kiến thức đúng về sử dụng máy thở, trong đó chỉ có 8,9% có kiến thức đúng về
sử dụng dây máy thở; 62,2% có kiến thức đúng về sử dụng bộ lọc vi khuẩn. Trong số
75 máy thở được quan sát sử dụng hiện trạng cho thấy có 72% máy thở được sử dụng
đúng dây thở; 70,7% được sử dụng đúng bẫy nước, chỉ có 22,7% máy thở được sử
dụng bộ làm ấm, làm ẩm và 5,3% máy thở được sử dụng đúng bộ lọc vi khuẩn. Mặc dù
các nghiên cứu chưa nhiều nhưng cũng đã đánh giá được phần nào thực trạng về kiến
thức và thực hành về dự phòng VPTM còn chưa cao.


13
CHƯƠNG 2
LIÊN HỆ THỰC TIỄN DỰ PHÒNG VIÊM PHỔI DO THỞ MÁY
CỦA ĐIỀU DƯỠNG
2.1.

GIỚI THIỆU BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

Bệnh viện Nhi Trung ương được thành lập năm 1969 với tên gọi là Viện bảo vệ
sức khoẻ trẻ em. Năm 1997 đổi tên thành Viện Nhi và tháng 6/2003, Bộ Y tế có
quyết định chính thức với tên gọi là Bệnh viện Nhi Trung ương. Trong những năm
qua Bệnh viện Nhi Trung ương đã vượt qua nhiều khó khăn hồn thành xuất sắc
nhiệm vụ được giao và đã triển khai nhiều kỹ thuật cao về lâm sàng: ghép tủy

xương, ghép thận, phẫu thuật động kinh, phẫu thuật cong vẹo cột sống, cấy điện cực
ốc tai, lọc máu, chạy thận nhân tạo… Khối cận lâm sàng, một số kỹ thuật cao mới
như: Kỹ thuật định lượng HLA-B27 trên Flow – cytometry, phát triển các kỹ thuật
di truyền phân tử… Nhiều năm đạt danh hiệu Bệnh viện xuất sắc được Bộ Y Tế
tặng cờ luân lưu, Chính phủ và Chủ tịch nước tặng thưởng huân chương, huy
chương với nhiều thành tích danh hiệu cao quý khác.
Bệnh viện Nhi Trung ương hiện có 1500 giường bệnh nội trú, 300 giường bệnh
hồi sức tích cực và hơn 100 bệnh nhân được thơng khí hỗ trợ bằng máy thở mỗi
ngày. Viêm phổi thở máy đã và đang xảy ra trên các bệnh nhân nặng phải thở máy
là các đối tượng có nhiều nguy cơ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện. Do đó việc thực
hiện chăm sóc đúng kỹ thuật của người điều dưỡng rất cần thiết trong việc phòng
ngừa viêm phổi liên quan đến thở máy. Tại bệnh viện hiện có 4 khoa hồi sức đảm
nhận việc điều trị và chăm sóc bệnh nhân thở máy, đó là các khoa:
-

Khoa Hồi sức cấp cứu được thành lập từ những năm 1970. Khoa đã cứu
sống rất nhiều người bệnh nặng với trình độ chun mơn nhiều lĩnh vực
tương đương với các nước trong khu vực: Sốc nhiễm khuẩn, suy hô hấp cấp,
suy đa tạng, tăng áp lực nội sọ….


14
-

Khoa Hồi sức ngoại với chức năng chính: hồi sức trước và sau phẫu thuật
nhi khoa. Hồi sức thành công các trường hợp phẫu thuật tim hở, ghép
thận, ghép gan….

-

Khoa Hồi sức Tim mạch được thành lập vào năm 2014, trực thuộc trung tâm
tim mạch – Bệnh viện Nhi trung ương. Khoa có chức năng và nhiệm vụ
chính là chăm sóc và điều trị hồi sức cho các bệnh nhi mắc bệnh tim mạch.

-

Khoa Hồi sức sơ sinh thành lập cùng với sự ra đời của Bệnh viện Nhi Trung
ương năm 1969. Khoa điều trị những bệnh nhân sơ sinh nặng chuyển đến
bằng cách áp dụng các kỹ thuật cao như thở máy, thay máu…[1].
Hiện tại các khoa hồi sức của Bệnh viện Nhi Trung ương đang thực hiện gói

các biện pháp dự phòng viêm phổi do thở máy, trong đó có các biện pháp dự
phịng viêm phổi do thở máy không dùng thuốc, việc thực hiện các biện pháp
này do điều dưỡng đảm nhận. Tuy nhiên, thiếu kiến thức về các khía cạnh khác
nhau của việc tuân thủ các biện pháp dự phòng do thở máy của điều dưỡng và
việc bỏ bước trong khi thực hiện quy trình kỹ thuật làm tăng nguy cơ nhiễm
khuẩn bệnh viện, tăng chi phí và ảnh hưởng đến chất lượng điều trị.


15
2.2.

THƠNG TIN CHUNG VỀ ĐỐI TƯỢNG

Bảng 2.1. Thơng tin cá nhân của điều dưỡng viên (n= 98 )
Nội dung
Nam
Nữ
≤ 34 tuổi
35-44 tuổi

≥ 45 tuổi
≤ 5 năm
5-10 năm
> 10 năm
Trung cấp
Cao đẳng
Đại học trở lên
Hồi sức nội khoa
Hồi sức ngoại khoa
Trong 98 ĐDV tham gia nghiên cứu nữ giới chiếm đa số, với tỷ lệ 84%. Tuổi đời
trẻ, chủ yếu nằm trong nhóm dưới 34 tuổi (71%), chỉ có 2% đối tượng nghiên cứu có
tuổi đời từ 45 tuổi trở lên. Gần một nửa số điều dưỡng viên (47,9%) có thâm niên công
tác tại các khoa hồi sức nhỏ hơn hoặc bằng 5 năm, chỉ có 13,4% số điều dưỡng viên
làm việc tại các khoa hồi sức trên 10 năm.
Về trình độ chun mơn: có hơn một nửa số điều dưỡng (52%) có trình độ cao
đẳng, và chỉ có 15,3% số điều dưỡng có trình độ trung cấp.


16
Bảng 2.2. Thông tin về số buổi trực, số bệnh nhân chăm sóc của ĐDV (n= 98)
Đặc điểm
Số buổi trực trong 1 tháng
Số người bệnh chăm sóc trong 1 ca
làm việc
Qua bảng 2.2 cho thấy số buổi trực trung bình trong một tháng của ĐDV là 7,7 buổi
trực và mỗi điều dưỡng phải chăm sóc trung bình 6,5 người bệnh trong 1 ngày/ ca làm
việc.
Bảng 2.3. Số bệnh nhân chăm sóc trung bình trong các khoa hồi sức
Khoa
ĐTTC Nội

ĐTTC Ngoại
ĐTTC Sơ sinh
ĐTTC Tim mạch

Bảng 2.3 cho thấy một điều dưỡng hồi sức chăm sóc ít nhất là 4 bệnh nhân và
nhiều nhất là 12 bệnh nhân ( khoa hồi sức sơ sinh). Số bệnh nhân chăm sóc trung
bình thấp nhất là khoa hồi sức ngoại (5,4 bệnh nhân/ điều dưỡng) và cao nhất là
khoa sơ sinh (8,5 bệnh nhân/ điều dưỡng).