Tài liệu Gan nhiễm mỡ (Phần 3) docx

Gan nhiễm mỡ
(Phần 3)

Biến chứng của viêm gan nhiễm mỡ không do rượu?
Biến chứng của viêm gan nhiễm mỡ không do rượu bao gồm xơ gan (cũng
chính là giai đoạn cuối của bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu) và ung thư gan nguyên
phát (ung thư tế bào gan).
Tỷ lệ xơ gan ở bệnh nhân bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu vẫn chưa được
xác định và rất thay đổi, có lẽ từ 8 đến 15%. Cho tới tận hôm nay, có rất ít nghiên cứu
theo dõi bệnh nhân đủ thời gian để nghiên cứu quá trình tiến triển từ viêm gan nhiễm
mỡ không do rượu tới xơ gan. Tuy nhiên có một bằng chứng gián tiếp cho thấy viêm
gan nhiễm mỡ không do rượu tiến triển đến xơ gan ví dụ như trong một số bệnh nhân
ngay khi được chẩn đoán viêm gan nhiễm mỡ không do rượu bằng sinh thiết gan thì xơ
gan cũng đã xuất hiện cùng với các dấu hiệu thông thường của viêm gan nhiễm mỡ
không do rượu.
Trái lại, điều quan trọng cần phải nhớ rằng, đa số các trường hợp có xơ gan thì
thâm nhiễm mỡ biến mất cùng với quá trình viêm. Xơ gan trong viêm gan nhiễm mỡ
không do rượu với sự biến mất của hiện tượng thâm nhiễm mỡ và hiện tượng viêm
được gọi là xơ gan bùng phát. Ðiều này có thể do ít có mỡ vào trong gan qua tĩnh
mạch cửa (mạch máu mang máu từ ruột và gan). Ngoài ra, sự giảm bài tiết insulin
(cùng với sự tiến triển của bệnh tiểu đường tuýp II phụ thuộc insulin) làm cho
triglyceride rời khỏi gan.
Hơn nữa, có nhiều báo cáo cho rằng có ít nhất 50% trường hợp xơ gan (xơ gan
vô căn xảy ra do béo phì hoặc tiểu đường tuýp II có trước). Những quan sát này cho
rằng kháng insulin, cũng là viêm gan nhiễm mỡ không do rượu, thường là yếu tố cơ
bản của xơ gan vô căn. Thực ra thì số trường hợp ghép gan vì xơ gan được nghĩ do
viêm gan nhiễm mỡ không do rượu đang trên đà gia tăng. Một tỷ lệ cao bệnh nhân bị
xơ gan vô căn đã được ghép gan lại phát triển bệnh viêm gan nhiễm mỡ không do rượu
tái phát ở gan mới ghép càng xác định thêm vai trò nguyên nhân của viêm gan nhiễm
mỡ không do rượu. Cuối cùng, một nghiên cứu tại Pháp cho rằng bệnh nhân bị viêm
gan nhiễm mỡ không do rượu có nguy cơ bị xơ gan giống như viêm gan siêu vi C. Tuy

nhiên, như đã đề cập ở trên, quá trình tiến triển thành xơ gan ở bệnh nhân viêm gan
nhiễm mỡ không do rượu được cho là chậm và chẩn đoán xơ gan thường xuất hiện khi
bệnh nhân 60 tuổi.
Cũng có một số báo cáo về ung thư gan nguyên phát xảy ra ở bệnh nhân bị xơ
gan có liên quan với viêm gan nhiễm mỡ không do rượu. Thực ra tỷ lệ ung thư gan ở
bệnh nhân xơ gan do viêm gan nhiễm mỡ không do rượu tương tự như ở bệnh nhân bị
bệnh xơ gan do viêm gan siêu vi C (khoảng 1-2% mỗi năm). Quá trình gây ra ung thư
gan ở bệnh nhân xơ gan do viêm gan nhiễm mỡ không do rượu chưa được biết và cũng
chưa được nghiên cứu. Ung thư gan có lẽ là do hậu quả của việc tái tạo gan (tái sinh
sản tế bào gan) mà không có yếu tố đặc biệt nào liên quan với viêm gan nhiễm mỡ
không do rượu. Tuy nhiên, theo một số tác giả cho rằng kháng insulin có thể thúc đầy
hình thành ung thư gan.
Làm thế nào để chẩn đoán bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và viêm gan
nhiễm mỡ không do rượu?
Vì không có triệu chứng lâm sàng và hóa sinh nào đặc hiệu, nên viêm gan
nhiễm mỡ không do rượu vẫn phải được chẩn đoán bằng phương pháp loại trừ sau khi
đã loại trừ hết các nguyên nhân gây gan nhiễm mỡ và gây tăng men gan khác.
Triệu chứng hóa sinh (xét nghiệm máu) bất thường thường gặp nhất là sự gia
tăng men gan từ nhẹ đến trung bình (men ALTvà AST) men gan thường gia tăng trong
hầu hết các bệnh viêm gan khác nhau (cần nhớ rằng viêm gan chính là viêm tế bào
gan). Trong viêm gan nhiễm mỡ không do rượu, mức gia tăng đó thường dao động từ
tháng này qua tháng khác và thường thì ALT tăng nhiều hơn AST. Ðiều này khác với
bệnh viêm gan do rượu trong đó AST tăng nhiều hơn ALT. Thực ra, dấu hiệu này
thường dẫn đến xem xét chẩn đoán bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu và viêm gan
nhiễm mỡ không do rượu. Tuy nhiên thật không may là không có một xét nghiệm hóa
sinh hay hình ảnh nào có thể phân biệt gan nhiễm mỡ đơn thuần hay viêm gan nhiễm
mỡ không do rượu.
Hầu hết các xét nghiệm về gan (như bilirubin và phosphatase kiềm) ở bệnh
nhân viêm gan nhiễm mỡ không do rượu thường bình thường. Tuy nhiên Gamma-
glutamyl-transpeptidase (GGTP) thường tăng trung bình. Ferritin huyết (một loại

protein liên quan dến dự trữ sắt và quá trình viêm) có thể gia tăng đáng kể nhưng
transferrin bão hòa thì bình thường. Việc nghiên cứu chất sắt này cho thấy chỉ hiện
diện một số lượng nhỏ sắt trong gan (quá tải sắt).
Xét nghiệm hóa sinh bất thường liên quan đến kháng insulin bao gồm tăng
cholesterol toàn phần, lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL, còn gọi là cholesterol xấu hay
có hại), triglyceride và đường trong máu và giảm lipoprotein tỷ trong cao (HDL, còn
gọi là cholesterol tốt hay có lợi). Việc chẩn đoán bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu
và viêm gan nhiễm mỡ không do rượu có thể được xem xét sau khi loại trừ các nguyên
nhân gây tăng men gan nhẹ khác như là bệnh gan do rượu, viêm gan do thuốc, viêm
gan siêu vi B, C mãn, viêm gan tự miễn, bệnh nhiễm sắc tố ở mô di truyền, thiếu
alpha-1-antitrypsin và bệnh Wilson.
Một số thuốc có thể thúc đẩy gan nhiễm mỡ (bệnh gan nhiễm mỡ không do
rượu thứ phát) và ngay cả liên quan đến đặc tính của viêm gan nhiễm mỡ không do
rượu như prednisone, amiodarone (Cordarone), tamoxifen (Nolvadex), methotrexate
(Rheumatrex, Trexall), và các thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDS). Nếu bệnh
nhân đang uống thuốc hạ cholesterol nhóm statin thì chẩn đoán sẽ khó hơn. Nguyên
nhân là vì statin thường làm tăng men gan mà không gây tổn hại tế bào gan. Trong tình
huống này, bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu có thể nghi ngờ nếu ALT vẫn còn tăng
một thời gian lâu sau khi ngưng thuốc. Nếu do statin thì ALT sẽ trở về bình thường
ngay sau khi ngưng thuốc. Tốt nhất là trước khi uống statin nên xét nghiệm men gan
đặc biệt là ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu.
Siêu âm gan nếu được thực hiện tốt có thể có độ nhạy (phát hiện tất cả gan
nhiễm mỡ) và độ đặc hiệu (chỉ phát hiện những trường hợp gan nhiễm mỡ) cao trong
chẩn đoán bệnh gan nhiễm mỡ. Dấu hiệu trên siêu âm cổ điển của gan nhiễm mỡ là
gan tăng độ echo (tăng sáng). Tuy nhiên siêu âm cần phải có người đọc có kỹ năng và
nó sẽ bị giảm tính nhạy khi có nhiều mỡ bụng. Chụp cắt lớp điện toán (CT scan) phát
hiện tốt gan nhiễm mỡ và có thể đo mức độ thâm nhiễm mỡ. Tuy nhiên kỹ thuật này bị
hạn chế bởi sự lắng tụ sắt mà nó liên quan với bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu.
Cộng hưởng từ nhân (MRI) là xét nghiệm hình ảnh tốt nhất cho gan nhiễm mỡ, nhưng
nó lại quá đắt. Tuy nhiên, không có một phương pháp chẩn đoán hình ảnh nào tự nó có

thể khẳng định được chẩn đoán viêm gan nhiễm mỡ không do rượu.
Vì vậy việc chẩn đoán bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu ở mỗi bệnh nhân nên
dựa trên những tiêu chuẩn sau:
Dấu hiệu lâm sàng hoặc hóa sinh của chứng kháng insulin.
Tình trạng tăng ALT mãn tính.
Dấu hiệu gan nhiễm mỡ trên siêu âm gan.