BÀI báo cáo THỰC HÀNH dược lâm SÀNG 2

HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM
BỘ MÔN DƯỢC LÂM SÀNG

BÀI BÁO CÁO THỰC HÀNH
DƯỢC LÂM SÀNG 2

Sinh viên thực hiện :
Tổ 3 – D4K4

Nguyễn Hoàng Lê
MSV: 1754010044

Hà Nội 2021


MỤC LỤC:

A.

CHỨC NĂNG, NHIỆM VỤ CỦA DƯỢC LÂM SÀNG ,DƯỢC SĨ LÂM SÀNG...........................3

B.

HOẠT ĐỘNG DƯỢC LÂM SÀNG TẠI CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH........................................4

I.

Hoạt động dược lâm sàng tại khoa dược............................................................................................4
II.

Hoạt động dược lâm sàng tại khoa lâm sàng, khoa, phòng khám bệnh...................................6

III.
Hoạt động dược lâm sàng tại bộ phận dược lâm sàng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
không tổ chức khoa dược.........................................................................................................................7
IV.
C.

Hoạt động dược lâm sàng tại nhà thuốc trong khn viên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh......7

PHÂN TÍCH BỆNH ÁN TĂNG LIPID HUYẾT...............................................................................9
I.
II.

Bệnh án.............................................................................................................................................9
Phân tích ca lâm sàng.................................................................................................................12


A. CHỨC NĂNG, NHIỆM VỤ CỦA DƯỢC LÂM SÀNG ,DƯỢC SĨ LÂM
SÀNG. 
Dược lâm sàng là hoạt động thực hành thuộc lĩnh vực khoa học sức khỏe, trong
đó người dược sĩ thực hiện vai trò tư vấn về thuốc cho thầy thuốc, giúp tối ưu hóa
phác đồ điều trị; đồng thời thực hiện vai trị cung cấp thơng tin, tư vấn, hướng dẫn sử
dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả cho cán bộ y tế và cho người bệnh.
Dược sĩ lâm sàng là những dược sĩ làm việc trong lĩnh vực dược lâm sàng tại
các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; thực hiện tư vấn về thuốc cho thầy thuốc trong
chỉ định, điều trị và hướng dẫn sử dụng thuốc cho cán bộ y tế và cho người bệnh.

 Nhiệm vụ của Dược sĩ lâm sàng tại Khoa Dược bệnh viện Xanh Pon
Dược sĩ lâm sàng tham gia đi buồng bệnh và phân tích về sử dụng thuốc của người
bệnh. Tùy theo đặc thù của từng bệnh viện, mỗi bệnh viện sẽ lựa chọn khoa lâm sàng và

đối tượng người bệnh cần ưu tiên để triển khai các hoạt động thực hành dược lâm sàng.
Đối với từng người bệnh, dược sĩ lâm sàng phải thực hiện bốn nhóm nhiệm vụ sau:
1. Khai thác thông tin của người bệnh (bao gồm cả khai thác thông tin trên bệnh án và tiến
hành phỏng vấn trực tiếp người bê ̣nh) về:
a) Tiền sử sử dụng thuốc;
b) Tóm tắt các dữ kiê ̣n lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng đã có.
2. Xem xét các thuốc được kê đơn cho người bê ̣nh (trong quá trình đi buồng bệnh cùng với
bác sĩ và xem xét y lệnh trong hồ sơ bệnh án, đơn thuốc) về:
a) Chỉ định;
b) Chống chỉ định;
c) Lựa chọn thuốc;
d) Dùng thuốc cho người bệnh: liều dùng, khoảng cách dùng, thời điểm dùng, đường dùng,
dùng thuốc trên các đối tượng đặc biệt, thời gian dùng thuốc;
đ) Các tương tác thuốc cần chú ý;


e) Phản ứng có hại của thuốc.
Sau khi hồn thành q trình xem xét các th́c được kê đơn cho người bê ̣nh, nếu phát
hiện có vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc, dược sĩ lâm sàng trao đổi với bác sĩ điều trị để
tối ưu hóa viê ̣c dùng th́c đồng thời điền vào mẫu phân tích sử dụng thuốc trên người
bệnh (theo mẫu được quy định tại Phụ lục 2 (bao gồm Phụ lục 2A và Phụ lục 2B) được ban
hành kèm theo Thông tư này). Trong trường hợp cần thiết, báo cáo trưởng khoa Dược xin
ý kiến chỉ đạo.
3. Hướng dẫn sử dụng thuốc cho điều dưỡng viên.
4. Phối hợp với bác sĩ điều trị để cung cấp thông tin tư vấn cho người bệnh về những điều
cần lưu ý trong quá trình sử dụng thuốc.
B. HOẠT ĐỘNG DƯỢC LÂM SÀNG TẠI CƠ SỞ KHÁM CHỮA BỆNH.
I.

Hoạt động dược lâm sàng tại khoa dược

Khoa dược của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh triển khai hoạt động dược lâm sàng theo quy
định tại Điều 80 Luật Dược và được quy định cụ thể như sau:
1. Tư vấn trong quá trình xây dựng các danh mục thuốc tại các cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh nhằm mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả:
a) Xây dựng các tiêu chí lựa chọn thuốc để tư vấn cho Hội đồng Thuốc và Điều trị của cơ
sở khám bệnh, chữa bệnh;
b) Tiếp nhận và xử lý các thông tin về an toàn, hiệu quả liên quan đến việc sử dụng thuốc
thuộc danh mục thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để đề xuất bổ sung, điều chỉnh danh
mục thuốc bảo đảm việc sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả;
c) Phân tích, đánh giá về an tồn, hiệu quả trên cơ sở bằng chứng về chi phí - hiệu quả, chi
phí - lợi ích, nguy cơ - lợi ích trong việc sử dụng thuốc của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để
tư vấn, cung cấp thông tin trong việc xây dựng danh mục thuốc của cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh bảo đảm hợp lý, an toàn và hiệu quả.
2. Tư vấn, giám sát việc kê đơn thuốc, sử dụng thuốc:
a) Tư vấn về sử dụng thuốc cho người kê đơn lựa chọn thuốc trong điều trị. Kiểm tra, kiểm
sốt q trình kê đơn thuốc, thẩm định y lệnh để phát hiện, ngăn ngừa các sai sót, nhầm lẫn


có thể xảy ra. Tổng hợp và phân tích ngun nhân sai sót để đề xuất giải pháp khắc phục,
cải thiện chất lượng kê đơn;
b) Tham gia phân tích sử dụng thuốc (bình ca lâm sàng) trong các trường hợp người bệnh
nhiễm vi sinh vật kháng thuốc, người bệnh phải sử dụng nhiều thuốc phức tạp hoặc theo
yêu cầu của người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
c) Tham gia hội chẩn hoặc các hội đồng chẩn đoán chuyên môn liên quan đến lựa chọn
thuốc trong điều trị.
3. Thông tin, hướng dẫn sử dụng thuốc cho người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh, người
sử dụng thuốc và cộng đồng:
a) Cập nhật thông tin của thuốc mới cho người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh về tên
thuốc, thành phần, tác dụng dược lý, chỉ định, chống chỉ định, tương tác thuốc, liều dùng,

cách dùng, hướng dẫn sử dụng thuốc trên các đối tượng bệnh nhân cần theo dõi đặc biệt,
các thơng tin liên quan đến cảnh báo, an tồn của thuốc và các thông tin cần thiết khác;
b) Cập nhật thông tin của thuốc cho người sử dụng thuốc và cộng đồng về tên thuốc, thành
phần, nồng độ, hàm lượng, dạng bào chế, chỉ định, chống chỉ định, liều dùng, cách dùng và
những vấn đề cần lưu ý trong quá trình sử dụng thuốc;
c) Tổ chức cập nhật thơng tin thuốc quy định tại điểm a, điểm b khoản này bằng các hình
thức thơng tin trực tiếp, thơng tin bằng văn bản hoặc niêm yết trên bảng tin, trang thông tin
điện tử của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
4. Tham gia xây dựng quy trình, hướng dẫn chun mơn liên quan đến sử dụng thuốc và
giám sát việc thực hiện các quy trình này, bao gồm:
a) Xây dựng các quy trình chun mơn liên quan đến sử dụng thuốc, hướng dẫn sử dụng
danh mục thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
b) Phối hợp với Hội đồng Thuốc và Điều trị của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng
quy trình giám sát sử dụng thuốc có khoảng điều trị hẹp, nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng,
thuốc cần pha để sử dụng qua đường tiêm truyền hoặc sử dụng cho các đối tượng bệnh
nhân cần theo dõi hoặc thuốc có điều kiện bảo quản đặc biệt theo yêu cầu của công tác
điều trị;


c) Tham gia trực tiếp vào quá trình điều trị và giám sát việc tuân thủ quy trình sử dụng
thuốc đã được Hội đồng Thuốc và Điều trị của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thông qua
hoặc người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phê duyệt.
5. Phân tích, đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
a) Xây dựng kế hoạch phân tích, đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc định kỳ 6 tháng, hàng
năm, xu hướng và kế hoạch sử dụng thuốc của năm tiếp theo của cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh;a
b) Phân tích, đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc thơng qua việc đánh giá sự phù hợp của
hướng dẫn điều trị và danh mục thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh với chỉ định của
thuốc cung ứng cho các khoa lâm sàng của cơ sở.
6. Tham gia theo dõi, giám sát phản ứng có hại của thuốc:

a) Cập nhật thơng tin về các phản ứng có hại của thuốc, các thơng tin khác về an tồn của
thuốc và cách xử trí, hướng dẫn cho người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh, điều dưỡng
viên, y tá, kỹ thuật viên, hộ sinh viên phát hiện, xử trí các phản ứng có hại của thuốc;
b) Theo dõi, giám sát phản ứng có hại của thuốc và tiếp nhận thông tin để tổng hợp, báo
cáo về các phản ứng có hại của thuốc tại cơ sở theo các hướng dẫn của Bộ Y tế;
c) Báo cáo đột xuất về nguy cơ tổn hại tới sức khỏe của người bệnh liên quan đến việc sử
dụng thuốc hoặc các trường hợp sử dụng thuốc chưa phù hợp tại cơ sở khám bệnh, chữa
bệnh cho người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
7. Tham gia nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, thử nghiệm tương đương sinh học của thuốc
tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và các nghiên cứu khoa học khác về sử dụng thuốc hợp lý,
an toàn và hiệu quả.
II.

Hoạt động dược lâm sàng tại khoa lâm sàng, khoa, phòng khám bệnh

Người làm cơng tác dược lâm sàng tham gia phân tích, giám sát việc sử dụng thuốc của
người bệnh được khám và điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Đối với từng người
bệnh, người làm công tác dược lâm sàng phải thực hiện các hoạt động sau:
1. Khai thác thông tin của người bệnh, bao gồm cả khai thác thông tin trên bệnh án, tiến
hành phỏng vấn trực tiếp người bệnh, bao gồm:
a) Tiền sử sử dụng thuốc;


b) Tóm tắt các dữ kiện lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng đã có.
2. Xem xét các thuốc được kê đơn cho người bệnh trong quá trình đi buồng bệnh hoặc xem
xét y lệnh trong hồ sơ bệnh án, đơn thuốc, bao gồm:
a) Chỉ định;
b) Chống chỉ định;
c) Lựa chọn thuốc;
d) Dùng thuốc cho người bệnh: liều dùng, khoảng cách dùng, thời điểm dùng, đường dùng,

dùng thuốc trên các đối tượng đặc biệt, thời gian dùng thuốc;
đ) Các tương tác thuốc cần chú ý;
e) Phản ứng có hại của thuốc.
3. Hướng dẫn sử dụng thuốc cho điều dưỡng viên, hộ sinh viên.
4. Phối hợp với người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh để cung cấp thông tin tư vấn cho
người bệnh về những điều cần lưu ý trong quá trình sử dụng thuốc.
III.

Hoạt động dược lâm sàng tại bộ phận dược lâm sàng của cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh không tổ chức khoa dược

Bộ phận dược lâm sàng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không tổ chức khoa dược phải
thực hiện các hoạt động dược lâm sàng theo quy định tại điểm a khoản 2, khoản 3, điểm a
khoản 4, khoản 6 Điều 6 và Điều 7 Nghị định này.
IV.

Hoạt động dược lâm sàng tại nhà thuốc trong khuôn viên cơ sở khám bệnh,
chữa bệnh

Người chịu trách nhiệm chuyên môn hoặc người làm công tác dược lâm sàng tại nhà thuốc
trong khuôn viên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải triển khai hoạt động dược lâm sàng
theo nội dung quy định tại khoản 2, 3 và 6 Điều 80 Luật dược và được quy định cụ thể như
sau:
1. Tư vấn, cung cấp thông tin về thuốc cho người mua, người sử dụng thuốc:
a) Tư vấn, hướng dẫn, giải thích, cung cấp thơng tin và lời khun về cách dùng thuốc cho
người mua hoặc người bệnh; hướng dẫn người mua về cách sử dụng thuốc và thực hiện
đúng đơn thuốc;


b) Tư vấn để người bệnh tới khám thầy thuốc chun khoa thích hợp đối với các bệnh địi

hỏi phải có chẩn đốn của thầy thuốc mới có thể dùng thuốc;
c) Thay thế thuốc đã kê trong đơn thuốc bằng một thuốc khác có cùng hoạt chất, đường
dùng, liều lượng khi có sự đồng ý của người mua và phải chịu trách nhiệm về việc thay đổi
thuốc.
2. Tư vấn, trao đổi với người kê đơn trong trường hợp phát hiện việc kê đơn thuốc không
hợp lý:
a) Trường hợp phát hiện đơn thuốc không rõ ràng về tên thuốc, nồng độ, hàm lượng, số
lượng, hoặc có sai phạm về pháp lý, chun mơn hoặc có thể ảnh hưởng đến sức khỏe
người bệnh, phải thông báo lại cho người kê đơn biết;
b) Tư vấn, giải thích cho người mua thuốc và có quyền từ chối bán thuốc theo đơn trong
các trường hợp đơn thuốc khơng hợp lệ, có sai sót hoặc có nghi vấn; đơn thuốc khơng
nhằm mục đích chữa bệnh và thông báo cho người kê đơn biết.
3. Tham gia theo dõi, giám sát phản ứng có hại của thuốc:
a) Cung cấp đầy đủ, chính xác các thơng tin liên quan đến tác dụng phụ, phản ứng có hại
biết trước của thuốc cho người mua thuốc, người sử dụng thuốc;
b) Hướng dẫn cách xử trí cho người mua thuốc, người sử dụng thuốc khi sử dụng thuốc
quá liều hoặc khi có tác dụng phụ, phản ứng có hại trong q trình sử dụng thuốc;
c) Theo dõi, tiếp nhận các thông tin về tác dụng phụ, phản ứng có hại của thuốc để tổng
hợp, báo cáo về khoa dược.


C. PHÂN TÍCH BỆNH ÁN TĂNG LIPID HUYẾT
I.
Bệnh án
1. Thơng tin chung:

- Tên: Hồ Minh X ;

MBN: 3032

- Giới tính : Nữ;

Tuổi: 67

- Cân năng: 47kg

Chiều cao: 1m50

- Ngày vào: 13/8/2017
2. Lý do vào viện:
Bệnh nhân nữ, cùng ngày nhập viện bệnh nhân đau đầu, chóng mặt nhiều, khó thở,
mệt mỏi, yếu nửa người, tê nhức chân tay.
→ Nhập viện khoa Nội tiết P803
3. Diễn biến bệnh:
4. Bệnh sử:
Bệnh nhân phát hiện THA, ĐTĐ cách đây 10 năm. Cách nhập viện 1 năm, bệnh
nhân khó thở -> nhập viện, được chuẩn đốn: Thiếu máu cơ tim, THA, ĐTĐ
type 2 khơng phụ thuộc; điều trị 3 tuần thì xuất viện. Bệnh nhân điều trị ngoại
trú tại Bệnh viện nội tiết Trung Ương, tái khám mỗi tháng. Toa gần nhất ( cho
cách nhập viện 3 tuần)
Insulin aspart biphasic( rDNA ) ( NovoMix® 30 FlexPen 100UI/ml x 3ml +
3kim) / 100UI /ml
Tiêm dưới da trước khi ăn 5Ph 7G: 28UI; 17G: 22UI
Rosuvastatin ( CRESTOR 10mg) / 10mg
Mỗi ngày dùng 1 viên chia làm 1 lần uống. Uống tối
Kali Cloride ( Kalium Chloratum )/ 500mg
Mỗi ngày dùng 1 viên, chia làm 1 lần. Uống sau bữa ăn chiều
Cách nhập viện 2 ngày, bênh nhân bắt dầu khó thở tăng dần khi đi bộ trong nhà
và cả khi nghỉ ngơi, chân tay tê mỏi, thỉnh thoảng chóng mặt khi đổi tư thế.
Đêm trước ngày nhập viện, bệnh nhân khó thở khơng ngủ được, tay bị tê cứng,

thức trắng đêm không ngủ lại đuuợc. Đến sáng nay nhập viện.
5. Tiền sử gia đình: Khơng ai bị bệnh tăng huyết áp, bệnh tim.


6. Lỗi sống: Bình thường.
7. Tiền sử dùng thuốc:
Toa gần nhất ( cho cách nhập viện 3 tuần)
Insulin aspart biphasic( rDNA ) ( NovoMix® 30 FlexPen 100UI/ml x 3ml +
3kim) / 100UI /ml
Tiêm dưới da trước khi ăn 5Ph 7G: 28UI; 17G: 22UI
Rosuvastatin ( CRESTOR 10mg) / 10mg
Mỗi ngày dùng 1 viên chia làm 1 lần uống. Uống tối
Kali Cloride ( Kalium Chloratum )/ 500mg
Mỗi ngày dùng 1 viên, chia làm 1 lần. Uống sau bữa ăn chiều
8. Tiền sử dị ứng: Khơng có.
9. Khám bệnh:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Mạch: 96 lần/phút
- Nhiệt độ: 37 oC
- Huyết áp: 200/100 mmHg
- Nhịp thở: 20 lần/phút
- Niêm mạc nhạt, chân phù
10. Cận lâm sàng:

Xét nghiệm

Trị số bình thường

Kết quả

Ghi chú

Bình thường

SINH HĨA MÁU
Ure

2.5-7.5 mmol/l

3.0

Glucose

3.9-6.1 mmol/l

18.7

Creatinine
Na+

Nam: 62-120
Nữ: 62-120 µmol/l
135-145 mmol/l

20.7>6.1
mmol/L

103

Bình thường

134

Thấp


Cholesterol

< 5.18 mmol/l

5.35

Triglyceride

< 1.7 mmol/l

1.8

LDL_C

< 2.6

4.1

HDL_C
K+
ClFuctosamin

≥ 0.9 mmol/l

3.5-5 mmol/l
98-106 mmol/l
≤ 285 μmol/L

1.2
4.09
103
299

6.0 > 5.18
mmol/L
1.8>1.7
mmol/L
4.1>2.6
mmol/L
Bình thường
Bình thường
Cao

CƠNG THỨC MÁU
WBC
NEU %
LYM%
MON%
EOS%
BASO%
HbA1c
RBC
HGB
HCT

MCV
MCH
MCHC
PLT

4-10 g/l
50-75 % L
20,0-40,0%
5,0-10,0%
1,0-3,0%
0,0-1,0%
4,0- 6,5%
3.6-5.5 T/l
120-160 g/l
0.35-0.47 L/l
80-100 fl
26-34 pg
310-350 g/l
150-400 g/l

5.15
57
30,4
5.6
0,14
0.6
12.2
4.07
145
38.9

95.7
32.1
336
88

Bình thường
Bình thường
Bình thường
Bình thường
Thấp
Bình thường
12.2>6.5%
Bình thường
Bình thường

GOT

≤ 37 U/l

26

Bình thường

GPT

≤ 40 U/l

25

Bình thường

Bình thường
Bình thường
Bình thường
Bình thường

CÁC THƠNG SỐ KHÁC:

-

Điện tim:

Kết luận điện tim của bác sĩ: Thiếu máu cục bộ cơ tim, nhịp xoang nhanh




Siêu âm tim

Hở 3 lá 2.5/4
11. Chuẩn đoán trong bệnh án:
-

ĐTĐ – THA – BCTK – RLCH lipid – Thiếu máu cơ tim,

-

Phương hướng điều trị: Kiểm soát huyết áp – Kiểm sốt đường huyết – Điều
trị biến chứng.

II.

Phân tích ca lâm sàng.

1. Phân tích chuẩn đốn:
-

Qua các kết quả xét nghiệm hóa sinh máu, cơng thức máu, sinh hiệu, thông
tin bệnh nhân (người nhà) cung cấp, kết quả điện tim và chụp cắt lớp vi tính
được chỉ định khi bệnh nhân vào điều trị tại bệnh viện. Có thể nhận xét được
tình trạng hiện tại của bệnh nhân như sau:
+ Lượng đường huyết đo được của bệnh nhân cao bất thường (18.7 mmol/L).
Qua kết quả xét nghiệm HbA1c (12.2%), fructosamin ( 299 μmol/L )bệnh
nhân có tiền sử đái tháo đường → Bệnh nhân bị đái tháo đường type 2
không phụ thuộc insuline ( có biến chứng thần kinh)
+ Các chỉ số hóa sinh máu như Cholesterol TP (5.35 mmol/L), Triglyceride
(1.8 mmol/L), LDL_C (4.1 mmol/L) cao vượt mức cho phép → Bệnh nhân
bị rối loạn lipid máu và tình trạng tăng lipid máu khác.
+ Chỉ số sinh hiệu như HA: 200/100 mmHg cho thấy bệnh nhân bị tăng huyết
áp, bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, đái tháo đường và rối loạn lipid máu
→ Bệnh nhân bị tăng huyết áp nguyên phát.
+ Qua kết quả điện tim và siêu âm tim bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ cơ tim
và hở van 3 lá. Có thể nhận định hai bệnh này là biến chứng của bệnh đái
tháo đường. Đặc biệt bệnh nhân còn bị rối loạn lipid máu và tăng huyết áp,
hai bệnh này có thể làm tăng nặng biến chứng của đái tháo đường.

2. Phân tích việc lựa chọn thuốc
-

Điều trị, khống chế tốt huyết áp: Mục tiêu kiểm soát huyết áp cần đạt được

là < 140/90 mmHg.
Phác đồ điều trị:


Phác đồ điều trị tăng huyết áp theo JNC 8 nguồn (Pharmacytimes.com).

TĂNG HUYẾT ÁP


Đạt HAMT
Không đạt HAMT
Tăng cường việc tuân thủ lối sống và phác đồ điều trị
Đối với lựa chọn A và B, thêm vào 1 thuốc và điều chỉnh
(lợi tiểu thiazide, CCB, ARB hay ACEI, khơng thêm
thuốc cùng nhóm, khơng dùng đồng thời ACEI và ARB)


Đạt HAMT
Không đạt HAMT
Tăng cường việc tuân thủ lối sống và phác đồ điều trị.
Sau khi đã tối ưu liều 2 thuốc đang sử dụng, thêm vào 1
thuốc và điều chỉnh (lợi tiểu thiazide, CCB, ARB hay
ACEI, không thêm thuốc cùng nhóm, khơng dùng đồng
thời ACEI và ARB)

Khơng đạt HAMT

Đạt HAMT

Tăng cường việc tuân thủ lối sống và phác đồ điều trị

Thêm các nhóm thuốc khác (beta blocker, aldosterone
antagonist, vv…) Và/hoặc liên hệ với bác sĩ chuyên khoa
về bệnh tăng huyết áp
Không đạt HAMT

Đạt HAMT

Tiếp tục phác
đồ hiện tại và
theo dõi

Một số chuyên gia khuyên rằng nên khởi đầu với 2 thuốc khi SBP 160 mmHg
và/hoặc DBP 100 mmHg hay SBP 20mmHg so với HAMT và/hoặc DBP 10mmHg
so với HAMT,
Chú ý khi điều trị tăng huyết áp theo JNC 8
Phác đồ mới nhấn mạnh việc kiểm soát huyết áp tâm thu và huyết áp tâm
trương với những ngưỡng điều trị cụ thể theo độ tuổi và bệnh mắc kèm. Phác đồ
mới cũng đưa ra các khuyến cáo mới nhằm đẩy mạnh việc sử dụng an toàn hơn nữa
các thuốc ức chế men chuyển (ACEI) và thuốc chẹn thụ thể angiotensin (ARB).
Giống như JNC 7, hội đồng JNC 8 khuyến cáo sử dụng lợi tiểu thiazid như là
liệu pháp khởi đầu cho mọi bệnh nhân. Mặc dù ACEI, ARB và CCB là sự thay thế
chấp nhận được nhưng lợi tiểu thiazide vẫn có bằng chứng tốt nhất về hiệu quả.
Hội đồng JNC 8 không khuyến cáo liệu pháp đầu tay bằng chẹn beta và chẹn
alpha. Trước khi dùng chẹn alpha, chẹn beta hay bất kỳ phối hợp nào, bệnh nhân
nên được điều chỉnh liều và sử dụng phối hợp trong 4 liệu pháp đầu tay. Liệu pháp
3 thuốc với một ACEI/ARB, CCB và lợi tiểu thiazide được ưu tiên trước khi sử
dụng chẹn alpha, chẹn beta hay bất kỳ thuốc nào khác.


Thành viên hội đồng JNC 8 khuyến cáo rằng tất cả các bệnh nhân có bệnh thận

mạn và tăng huyết áp (trừ BN trên 75 tuổi) bất kể dân tộc nào cũng nên điều trị
bằng ACEI hay ARB để bảo vệ chức năng thận trong cả liệu pháp khởi đầu hay bổ
sung.
Tương tự JNC 7, JNC 8 cũng khuyến cáo thay đổi lối sống như là một phần
quan trọng của liệu pháp. Can thiệp lối sống bao gồm việc sử dụng kế hoạch ăn
uống, giảm cân, giảm nhập Natri dưới 2,4 gam mỗi ngày và hoạt động thể dục ít
nhất 30 phút trong phần lớn các ngày trong tuần. Hơn nữa, để làm chậm tiến triển
của tăng huyết áp, cải thiện ảnh hưởng hạ huyết áp của các thuốc và giảm nguy cơ
tim mạch, đồ uống có cồn nên giới hạn ở mức 2 ly mỗi ngày ở nam và 1 ly mỗi
ngày với nữ. Lưu ý rằng 1 ly tương đương 340 gam bia, 140 gam rượu vang, 42
gam rượu 40 độ. Ngưng hút thuốc cũng làm giảm nguy cơ tim mạch.
-

Khống chế tốt đường máu: Mục tiêu cần đạt được chỉ số HbA1c < 7%.

o Liệu pháp thuốc ban đầu (Hình 2)

Metformin (Liệu pháp đơn)

Nếu mục tiêu HbA1c khơng đáp ứng được sau 3 tháng điều trị, tiến hành
phối hợp 2 thuốc (thứ tự khơng có nghĩa là bất kỳ lựa chọn ưu tiên cụ thể
nào. Lựa chọn phụ thuộc vào nhiều yếu tố bệnh nhân và bệnh cụ thể).
___________________________________________________________________
Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin
+
+
+
+
+
+

Sulfornylurea Thiazolidine
DPP-4
SGLT2
GLP-1
Insulin
(Liệu pháp kép)
___________________________________________________________________

Nếu mục tiêu HbA1c không đáp ứng được sau 3 tháng điều trị, tiến hành phối hợp
3 thuốc (thứ tự khơng có nghĩa là bất kỳ lựa chọn ưu tiên cụ thể nào. Lựa chọn phụ
thuộc vào nhiều yếu tố bệnh nhân và bệnh cụ thể).


___________________________________________________________________
Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin Metformin
+
+
+
+
+
+
Sulfornylurea Thiazolidine DPP-4
SGLT2
GLP-1
Insulin
+
+
+
+
+

+
TZD
SU
SU
SU
SU
TZD
DPP-4
DPP-4
TZD
TZD
TZD
DPP-4
SGLT2
SGLT2
SGLT2
DPP-4
Insulin
SGLT2
GLP-1
GLP-1
Insulin
Insulin
GLP-1
Insulin
Insulin
(Liệu pháp sử dụng 3 thuốc)
___________________________________________________________________

Nếu mục tiêu HbA1c không đáp ứng được sau 3 tháng điều trị liệu pháp sử dụng 3

thuốc và sử dụng bằng đường uống, chuyển sang tiêm, trên GLP-1 thêm basal
insulin, hoặc trên optimally titrated basal insulin thêm GLP-1 hoặc mealtime
insulin, Trong trường hợp các bệnh nhân kháng thuốc xem xét thêm TZD hoặc
SGLT2.
Metformin
+
Basal insulin + mealtime insulin hoặc GLP-1
Hình 2. Khuyến cáo chung các thuốc điều trị đái tháo đường type 2
Metformin vẫn là lựa chọn ban đầu trong liệu pháp đơn trị liệu. Chi phí thấp,
đã được chứng minh là an tồn, khơng gây tăng cân, và những lợi ích của nó trên tim mạch
đã giữ vững vị trí của nó trong những lựa chọn đầu tay được ưa chuộng. Có bằng chứng
ngày càng gia tăng rằng các điểm cắt hiện tại an toàn cho thận ở Hoa Kỳ (chống chỉ định
nếu creatinin huyết thanh ≥ 1,5 mg/dl (≥ 133 mmol/l) ở nam hoặc 1,4 mg/dl (124 mmol/l)
ở nữ) có thể là quá thu hẹp. Theo đó, có những cuộc gọi đến mở rộng quy định sử dụng
các loại thuốc quan trọng này cho những bệnh thận mạn tính mức độ nhẹ đến trung bình,
nhưng ổn định. Nhiều nhà lâm sàng vẫn tiếp tục kê đơn Metformin ngay cả khi mức lọc
cầu thận ước đoán (eGFR) < 45-60 ml/phút/1.73 m2 , tuy nhiên cần điều chỉnh liều. Một
tiêu chuẩn ngưng thuốc này khi eGFR < 30 ml/phút/173 m2 . Tất nhiên, bất cứ sử dụng


nào trên bệnh nhân bệnh thận mạn tính cần theo dõi sát chức năng thận vì nguy cơ nhiễm
toan lactat. Trong những trường hợp metformin bị chống chỉ định hoặc khơng dung nạp,
thì những thuốc trong đường thứ 2 sẽ được sử dụng mặc dù những sự lựa chọn sẽ trở nên
hạn chế nếu như suy thận. Trong những trường hợp này, thật là khơng khơn khéo khi lựa
chọn nhóm SU, đặc biệt Glyburide (glibenclamid ở Châu Âu), bởi vì nguy cơ hạ đường
máu. Nhóm thuốc ức chế DPP-4 có thể là lựa chọn thích hợp, mặc dù cần phải điều chỉnh
liều (ngoại trừ linagliptin).

o Liệu pháp phối hợp 2 thuốc hoặc 3 thuốc (Hình 2)

Các thuốc nhóm ức chế SGLT2 được chấp thuận đơn trị liệu, nhưng thực tế
chúng thường được sử dụng chủ yếu trong kết hợp với metformin và/hoặc các thuốc nhóm
khác. Với hiệu quả và trải nghiệm lâm sàng cho đến nay của chúng, cho thấy chúng là
những lựa chọn hợp lý ở dòng thứ hai hoặc dịng thứ ba (Hình 2). Tương tự như hầu hết
các kết hợp, hiệu quả có thể ít hơn khi kết hợp thuốc ức chế SGLT2 với nhóm thuốc ức
chế DPP-4. Khơng có sẵn dữ liệu về việc sử dụng các thuốc ức chế SGLT2 kết hợp với
đồng vận receptor GLP-1, một khuyến cáo dựa vào bằng chứng cho thấy sự kết hợp này
không thể được thực hiện tại thời điểm này. Như đã nêu ban đầu, liệu pháp phối hợp ngay
từ đầu metformin cộng thêm một thuốc thứ hai có thể cho phép bệnh nhân đạt được mục
tiêu HbA1c nhanh hơn so với điều trị tuần tự. Theo đó, cách tiếp cận này có thể được xem
xét trong những cá nhân với mức cơ sở HbA1c cao hơn mục tiêu, người khơng có khả
năng đạt được mục tiêu của họ bằng cách sử dụng đơn trị liệu. Một ngưỡng HbA1c hợp lý
cho việc xem xét này là ≥ 9%. Tất nhiên, khơng có lợi ích tổng thể đã được chứng minh để
đạt được một mục tiêu đường huyết một cách nhanh chóng hơn bởi một vài tuần hoặc
thậm chí cả tháng. Theo đó, miễn là bệnh nhân được theo dõi sát, liệu pháp tuần tự là lựa
chọn hợp lý, ngay cả khi những bệnh nhân có HbA1c cơ bản trong giới hạn này.

o Liệu pháp phối hợp với thuốc tiêm


Ở một số bệnh nhân, sự kiểm soát đường huyết vẫn kém mặc dù đã phối hợp
3 thuốc. Với một bệnh đái tháo đường đã lâu, sẽ có sự suy giảm đáng kể khả năng tiết
Insulin của tế bào beta đảo tụy. Ở bất kỳ bệnh nhân nào không đạt được HbA1C mục tiêu
mặc dù đã điều trị tích cực, thì Insulin nền nên được xem xét như là thành phần thiết yếu
của chiến lược điều trị. Sau khi điều trị insulin nền (thường kết hợp với Metformin và
thỉnh thoảng với thuốc nhóm khác), báo cáo năm 2012 ủng hộ việc bổ sung 1-3 mũi insulin
analog nhanh trước bữa ăn. Như một sự thay thế, trong báo cáo này, ở những bệnh nhân
được chọn, việc dùng insulin trộn sẵn sẽ đơn giản hơn (nhưng hơi ít linh hoạt) sẽ được
xem xét. Tuy nhiên trong 3 năm qua, hiệu quả của kết hợp nhóm thuốc đồng vận thụ thể
GLP-1 với insulin nền đã được chứng minh, với hầu hết các nghiên cứu cho thấy hiệu quả

bằng hoặc hơi vượt trội hơn so với kết hợp insulin theo bữa ăn, giảm cân và ít gây hạ
đường huyết. Những dữ liệu sẵn có cho thấy rằng hoặc thuốc đồng vận thụ thể GLP-1 hoặc
insulin theo bữa ăn có thể được sử dụng trong thiết lập này, trong đó đồng vận thụ thể
GLP-1 được cho là an tồn hơn, ít nhất là cho kết quả ngắn hạn. Do đó, ở những bệnh nhân
đã dùng insulin nền phối hợp với một hoặc hơn hai thuốc đường uống, mà đường máu vẫn
khơng kiểm sốt thì việc thêm đồng vận receptor GLP-1 hoặc insulin theo bữa ăn
(mealtime insulin) được xem như là một tiến trình hợp lý của phác đồ điều trị, và đồng vận
thụ thể GLP-1 có lẽ là một lựa chọn hấp dẫn hơn cho những bệnh nhân béo phì và những
bệnh nhân khơng thể sử dụng được phác đồ nhiều mũi insulin. Thật vậy, ngày càng có
nhiều bằng chứng và mối quan tâm đến phương pháp này. Những bệnh nhân không đáp
ứng đầy đủ khi thêm đồng vận receptor GLP-1 vào insulin nền, thì insulin theo bữa ăn
trong chiến lược kết hợp “basal-bolus” nên được thay thế. Tại thời điểm này của bệnh,
những bệnh nhân được chọn, bổ sung vào nhóm thuốc ức chế kênh SGLT-2 sẽ cải thiện
hơn nữa kiểm soát đường máu và giúp giảm nhu cầu insulin, điều này có ý nghĩa với
những bệnh nhân béo phì, đề kháng insulin cần lượng lớn insulin. Mặc khác, một lựa chọn
cũ hơn, bổ sung thêm thuốc nhóm TZD (thường là pioglitazone) cũng giúp tiết kiệm
insulin và cũng làm giảm HbA1c, nhưng sự kết hợp này có nhược điểm gây tăng cân, giữ
nước và tăng nguy cơ suy tim.

-

CÁC XEM XÉT KHÁC:


Như đã nhấn mạnh trong báo cáo ban đầu, điều trị tối ưu ĐTĐ type 2 phải
tính đến những yếu tố đi kèm, như tuổi, bệnh mạch vành, suy tim, bệnh gan, thận, nguy cơ
hạ glucose máu. Có rất ít dữ liệu mới để tiếp tục cuộc thảo luận này. Như đã đề cập, những
lo ngại mới về thuốc ức chế DPP-4 và suy tim, thuốc ức chế kênh SGLT-2 và tình trạng
thận cần được đưa vào xem xét. Cuối cùng, chi phí có thể là một yếu tố quan trọng trong
việc lựa chọn thuốc. Khi giá thuốc mới ngày càng tăng, người thực hành lâm sàng có thể

chọn hàng generic một cách hợp lý

-

HƯỚNG TƯƠNG LAI:
Nhiều dữ liệu dài hạn liên quan đến việc tác động của tim mạch liệu pháp

điều trị giảm glucose máu sẽ có sẵn trong 1-3 năm tới. Thông tin từ những thử nghiệm sẽ
tiếp tục hỗ trợ chúng tơi trong tối ưu hóa các chiến lược điều trị. Ở Mỹ, nhiều nghiên cứu
so sánh hiệu hiệu quả của nhiều thuốc sau sử dụng liệu pháp một thuốc metformin hiện
đang đánh giá kết quả lâu dài, nhưng kết quả khơng thể đốn trước cho đến ít nhất là năm
2020. Các khuyến cáo tại thời điểm này rõ ràng cần phải được cập nhật trong những năm
tới nhằm cung cấp các khuyến cáo tốt nhất dựa trên bằng chứng tốt nhất cho bệnh nhân đái
tháo đường type 2


-

Điều trị tốt rối loạn lipid máu: Mục tiêu kiểm soát là LDL-c < 1,8 mmol/l.
Ưu tiên lựa chọn kê đơn là các thuốc hạ mỡ máu thuộc nhóm Statin.

3. Phân tích thuốc sử dụng trên bệnh nhân ( theo ngày ):

Ngày

Diễn biến

Sử dụng thuốc

Đánh giá

12/08/2017

- HA:

(14h 10’)

200/100

(Furosemide) 20

20mg

25mg

mmHg.

mg 1 ống

- Chỉ định: Tăng

Đánh giá: Khi

- SpO2:

(TMC).

huyết áp, phù.

nhập viện điều

Captopril 25mg

trị, huyết áp

+ Chỉ định: Huyết áp

của bệnh nhân

cao, suy tim sung

tăng quá cao

97%.
- Bệnh

- Vinzix

Chỉ định

- Captopril 25mg
2v (U).

nhân tỉnh,

- Đo điện tim

cảm thấy

thường.

Vinzix (Furosemide) Captopril

huyết, trong giai đoạn (200/100)

đau đầu,

sau nhồi máu ở

mmHg làm cho

đau ngực.

những bệnh nhân bị

bệnh nhân cảm

- Tim đều,

rối loạn chức năng

thấy đau đầu,

bụng mềm.

thất trái và khơng có

đau ngực.

dấu hiệu lâm sàng

Bệnh nhân

suy tim.

được cho sử
dụng
Furosemide và
captopril đồng
thời. Hai thuốc
này khi sử
dụng đồng thời

21


gây ra tác dụng
hiệp đồng hạ
huyết áp rất tốt
cho việc kiểm
sốt huyết áp
nhanh chóng
cho bệnh nhân.
12/08/2017

- HA:

- Chuyển nội tim

(14h40’)

150/90

mạch.

12/08/2017

mmHg.
- Nội tim

- Micardis

(15h45’)

mạch nhận

(Telmisartan)

bệnh.

40mg 1v (U).

HA:

- Xét nghiệm:

150/90

Tổng phân tích

mmHg.

máu ngoại vi

- Mạch:

bằng máy laser.

85lần/phút.

Ure, Creatinine,

- Bệnh

Glucose, AST,

nhân tỉnh,

ALT, Na+, K+,

tiếp xúc

Cl- Cholesterol,

tốt.

LDL_C,

- Da niêm

HDL_C,

hồng.

Triglyceride.

- Bệnh
nhân
không
nhức đầu,

Micardis

Đánh giá: Sau

(Telmisartan) 40mg

khi được sử

- Chỉ định:

+ Điều

trị tăng huyết áp: có
thể dùng đơn độc
hoặc phối hợp với các
thuốc chống tăng
huyết áp khác.
+ Các chất đối kháng
thụ thể angiotensin II

cũng có thể thay thế
với thuốc kháng ức
chế ACE trong điều
trị suy tim (chỉ định
chính thức) hoặc
bệnh thận do đái tháo
đường.

dụng thuốc
huyết áp của
bệnh nhân đã
giảm đáng kể
(180/100
mmHg). Làm
giảm bớt các
triệu chứng do
huyết áp cao
gây ra. Bệnh
nhân được thay
đổi thuốc điều
trị bằng các
nhóm thuốc ưu
tiên trong điều
trị cao huyết
22


khơng

áp, để giảm

chóng mặt,

huyết áp của

khơng khó

bệnh nhân

thở.

xuống mức

- Bệnh

mục tiêu (<

nhân than

130/80 mmHg

yếu tay

do bệnh nhân

chân.

bị đái tháo

- Tim đều,

đường) theo

phổi trong,

phác đồ điều

bụng mềm.

trị. Tránh cho

- Tiền sử

sự tương tác

THA

giữa
Furosemide và
Captopril làm
huyết áp của
bệnh nhân
giảm xuống
quá nhanh và
thấp. Bệnh
nhân than yếu
tay chân, có
thể tiên đốn
đây là triệu
chứng do biến

chứng của 1 số
bệnh mà bệnh
nhân đang mắc

23


phải.

13/08/2017

- Đo

(8h)

đường
máu mao

- Micardis 40mg
1v (U) 8h.
- Trajenta Duo

Trajenta Duo

Đánh giá: Đo

2,5mg

đường máu

+850mg(Metformin

mao mạch tại

mạch tại

2,5mg+850mg(

+ Linagliptin)

giường trước

giường

Metformin+

Linagliptin và metfor

ăn của bệnh

trước ăn:

Linagliptin) 2v

min là những loại

nhân: 15.5

15.5

x 2(U) 8h - 16h.

thuốc uống giúp kiểm mmol/L vượt

mmol/L.

soát lượng đường

mức cho phép.

trong

Chỉ số HbA1c:

- Đo đường máu

máu. Metformin hoạt

12.2% vượt

Nhịp tim:

mao mạch tại

động bằng cách giảm

mức cho phép.

85 lần/phút

giường 5h.

sản xuất glucose

Bệnh nhân

- Tiền sử:

(đường) trong gan và

chưa có tiền sử

ĐTĐ type2

giảm hấp thụ glucose

đái tháo đường

ở ruột. Linagliptin

trước đó, cho

hoạt động bằng cách

thấy bệnh nhân

điều chỉnh

bị đái tháo

mức insulin mà cơ

đường type 2.

thể bạn sản xuất sau

Bệnh nhân

khi ăn.

được sử dụng

HA:130/70
mmHg

- Xét nghiệm:
HbA1C.

Linagliptin và
Metformin là một loại

Metformin và
Linagliptin để
điều trị đái
24


thuốc kết hợp được
sử dụng cùng với chế
độ ăn kiêng và tập thể

dục để cải thiện việc
kiểm soát lượng

tháo đường
type 2 như
phác đồ điều
trị đái tháo
đường.

đường trong máu ở
người lớn mắc bệnh
đái tháo đường loại
2 . Linagliptin và
metformin không
dùng để điều trị bệnh
tiểu đường loại 1 

13/08/2017

- Bệnh

(9h)

nhân tỉnh,

Natriclorid 0.9%

Đánh giá:

tính sọ não

500ml

Bệnh nhân

tiếp xúc

khơng cảm quan

- Chỉ định:

được truyền

tốt.

( từ 1 – 32 dãy ).

+ Bổ sung natri clorid tĩnh mạch

- Da niêm

- Chụp cắt lớp vi

- Natriclorid 0.9%

và nước trong trương

Natricloride do

hồng.

500ml 1chai

hợp mất nước: Ỉa

chỉ số Na+, K+,

- Nói khó,

(TMC) XXX

chảy, sốt cao, sau

Cl-, khá thấp.

yếu nửa

g/p.

phẫu thuật, mất máu.

có thể là do tác

ngưởi, sức

+ Phòng và điều trị

dụng phụ của

cơ 1/5.

thiếu hụt natri và

Furosemide

- Tim đều,

clorid do bài niệu quá gây mất cân

phổi trong,

mức hoặc hạn chế

bụng mềm.

muối quá mức; phòng

- HA:

co cơ (chuột rút) và

130/90

mệt lả do ra mồ hôi

bằng điện giải.

25