báo cáo thực tập dược lâm sàng

Trường Cao Đẳng Dược Phú Thọ

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – tự do – Hạnh phúc
o0o

Báo cáo

Thực tập ược lâm sàng

Kính gửi:

- Trường Cao Đẳng Dược Phú Thọ

- Khoa Hoá Dược – Dược Lý trường Cao Đẳng Dược Phú Thọ

- Thầy Cô ạy bộ môn Dược lâm sàng

- Bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam – CuBa



Tên em là:ĐẶNG THỊ HÀ
Lớp : DSTH D4 – A13



HÀ NỘI - 2009

Đặng Thị Hà Lớp: D4 -
A13

Trường Cao Đẳng Dược Phú Thọ

Lời Mở Đầu

ĐÓ phục vụ tốt cho môn học Dược Lâm Sàng, để kết hợp giữa thực hành và lý
thuyết học trên lớp. Trường Cao Đẳng Dược Phú Thọ tạo điều kiện cho sinh viên đi
thực tập tại bệnh viện. Nhằm củng cố những kiến thức đã học. Để tìm hiểu và vận
dụng những kỹ năng Dược vào thực tế : khám, chăm sóc và chữa bệnh cho các bệnh
nhân tại các khoa : Nội - Nhi - Truyền Nhiễm của bệnh viện. Sinh viên được trực
tiếp tham gia vào công tác khám chữa bệnh cùng với các y bác sỹ trong bệnh viện.
Nhờ đó hiểu được quá trình điều trị đối với từng loại bệnh, từng lứa tuổi, thể trạng,
tâm lý của từng bệnh nhân. Nhắm mục đích sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và đạt
hiêu quả cao trong các phác đồ điều trị.
Bản thân em rất vinh dự được về thực tập tại Bệnh viện Hữu Nghị Viêt Nam-
CuBa. Tuy thời gian không nhiều nhưng với kiến thức đã học và được đội ngũ y, bác
sỹ đã giúp đỡ và chỉ đạo tận tình. Qua đó em đã học hỏi được nhiều kinh nghiệm
khám, chữa bệnh và điều trị bệnh nhân. Cách phối hợp thuốc trên từng loại bệnh và
từng lứa tuổi của bệnh nhân.
Sau đây là bản thu hoạch của 3 khoa : Nội- Nhi- Truyền Nhiễm tại bệnh viện. Em
rất mong nhận được sự đánh giá, bổ sung của Thầy giáo bộn môn về những kiến thức
mà em còn thiếu sót.
Em xin chân thành cảm ơn !






Đặng Thị Hà Lớp: D4 -
A13

Trường Cao Đẳng Dược Phú Thọ

Khoa nội

BỆNH ÁN1
Khám bệnh
1. Họ và Tên: Nguyễn Bách Việt Tuổi: 25 Nam
2. Nghề nghiệp: Công an
3. Địa chỉ: Hoàng Mai – Hà Nội
A. Bệnh án
Lý do vào viện: Đau bụng thượng vị
II. Hái Bệnh
1. Qua trình bệnh lý: Bệnh nhân đã 10 ngày nay đau bụng vùng thượng vị, ợ hơi, ợ
chua, ăn vào nôn, đi ngoài táo. Xin vào viện
2. Tiền sử bệnh:
- Bản thân:
- Gia đình: Khoẻ mạnh
III. Khám Xét:
1. Toàn thân:
- Tỉnh táo, bụng mềm
- Mạch: 80 lần/ phút
-Da xanh niêm mạc nhợt.
- Nhiệt độ: 37
0
C
- Người gầy yếu, hiện tại không nôn
- Huyết áp: 110/ 70 mmHg
- Đau bụng nhiều vùng thượng vị
- Nhịp thở: 18 lần/ phút
2. Các bộ phận:

- Nhịp tim đều T1, T2 rõ
- Hai phổi tốt
- Bông mềm, Ên vùng thượng vị đau
3. Tóm tắt lâm sàng: kết quả nội soi, trượt loét hành tá tràng

Đặng Thị Hà Lớp: D4 -
A13
Trường Cao Đẳng Dược Phú Thọ
IV. Chun oỏn: Viờm loột d dy tỏ trng

Tấ IU TR
Ngày
Giờ
Diễn Biến Bệnh Y Lệnh
25/ 5 - Vào khoa tỉnh nhng sốt. Đau - Spacfon 40mg x 1 ống( TM chậm )
11h5 nhiều vùng thợng vị, bụng cứng, - Lấy máu xét nghiệm

Gan lách không to. - Ringer lactac x 1000 ml

- Tim nhịp đều (Truyền TM 2 giọt/ phút)

- Phổi tốt - Ome 40 mg x 1 ống (Tiêm TM)
- Huyết áp: 110/ 70 mmHg

Chuẩn đoán: cơn đau thợng vị cấp

- Bệnh nhân đau bụng vùng quanh
15h rốn và hố chậu phải. Đau liên tục

26/5 kèm theo nôn ra dịch dạ dày và nớc.

- Bụng mềm, co phần hố chậu phải,


- Bụng lõm lòng thuyền

Chuẩn đoán: Viêm ruột thừa, hẹp

môn vị.
17h30 - Bệnh nhân tỉnh táo, không đại tiệnXử trí:
10 ngày nay. - T - Microlac x 2 tuýp

- Đau bụng quanh rốn dọc khung đại ( Thụt hậu môn )
tràng. Khám bụng không chớng, ấn

đau vùng khung đại tràng.

- Gan lách không sờ thấy

- Hiện tại: phẫu thuật

19h30 - Sau khi thụt hậu môn xong bệnh

nhân đi ngoài đợc 1 ít phân rắn.

20h55 - Đau bụng nhiều vùng quanh rốn. - Atropin Sulfat 0,025 mg x 2 ống
Trường Cao Đẳng Dược Phú Thọ

nớc

và dịch dạ dày.

27/5 - Bệnh nhân còn đau bụng nhiều - Chuyển khoa ngoại
6h vùng quanh rốn và hố chậu phải. - DD Glucose 5% x 500 ml

- Bụng mềm, nôn liên tục ra dịch
dạ - Ringer lactac x 1000ml
dày. ( Truyền TM 2 giọt/ phút )

- Spacfon 4mg x 2 ống (Tiêm TM
2l)
15h30 - Đau thợng vị, thắt lng, bụng - Megacef 1g x 2 lọ

mềm. Nớc cất 5ml x 4 ống
- Nội soi dạ dày có vết loét ( Text- TM 9h - 15h)

- Suwellin 0,3g x 1 ống (TM chậm)
- Silinazen 10mg x 4 Viên

(uống chia 2 lần)
- Hồi 4h 50 bệnh nhân đau bụng - Atropin Sulfat 1/4 mg x 2 ống

nhiều vùng thợng vị, buồn nôn ( Tiêm dới da)
28/5 - Megacef 1g x 2 lọ
8h Cập Nhật Nớc cất 5ml x 4 ống
( Text- TM 9h - 15h)

- Suwellin 0,3g x 1 ống (TM chậm)
- Efferalgan 0,5 g x 2 viên

( Uống 2 lần lúc đau )
17h40
- Bệnh nhân nôn, thể trạng yếu,
mệt - DD Natri Clorid 0,9% x 500ml
- DD Glucose 5% x 500ml

(Truyền TM 2 giọt/ phút)
- Tỉnh, không sốt - Megacef 1g x 2 lọ
29/5 - Còn đau thợng vị, bụng mền. Nớc cất 5ml x 4 ống
8h ( Text- TM 9h - 15h)

Đặng Thị Hà Lớp: D4 -
A13
Trường Cao Đẳng Dược Phú Thọ
Uèng 20h

-Asigastrogit x 03 gãi
(uèng chia 3 tríc ¨n 30p)

9/6 -§ì ®au, kh«ng n«n -Multivitamin x 02 viªn

-Tim ®Òu (uèng8h-16h)
-Phæi th« -Ome 20m x 01 viªn

Uèng 20h
-Asigastrogi x 03 gãi

(uèng chia 3 tríc ¨n 30p)

-Depessolon (mét thêi gian bÖnh chuyÓn
ngng)

10/6 -Ra viÖn

AlphaChymotrypsin 5000UI: Có tác dụng chống viêm sau phẫu thuật thuốc có
chống chỉ định với những trường hợp đục thuỷ tinh thể, mắt cận hoặc loạn thị. Khi
dùng thuốc có thể bị tăng nhãn áp, phù giác mạc, viêm bồ đào
- Liều chỉ định: Tiêm bắp 5000UI/ lần/ ngày
- Liều đã dùng: Tiêm bắp 5000 UI/ lần x 02 lần/ ngày là cao có thể gây
ADR cần phải theo dõi chặt chẽ.
Multivitami: Là vitamin tổng hợp có tác dụng tăng cường sức khoẻ
Gastroki: Có tác dụng chống vi khuản HP
Omeprazole: Chữa loét dạ dày tá tràng
Liều chỉ định: 20-40mg/ ngày x 2 - 4 tuần
Deperesolon: là biệt dược của Mazipredon có tác dụng chông viêm chống dị ứng
Liều chỉ định người lớn tiêm tĩnh mạch 30mg/ lần



Khoa nhi

Đặng Thị Hà Lớp: D4 -
A13
Trường Cao Đẳng Dược Phú Thọ
Giới tính:Nam
Nhập viện: Hồi 16hngày 10/ 06/ 2009
Chuẩn đoán: ỉa chảy
Lý o vào viện: Ho và tiêu chảy
Hái bệnh: Trẻ ở nhà ho kèm theo đi ngoài phân lỏng, không có máu, xin vào viện

- Bản thân: Khỏe mạnh
- Gia đình: Bình thờng
Khám bệnh
- Trẻ tỉnh
- Da và niêm mac: Hồng
- Hạch: Không to
- Tuyến giáp: Không sờ thấy
- Các bộ phận khác: Bình thường
- Họng viêm đỏ
Y lệnh:
- xét nghiệm công thức máu
- Tiên lượng: Rè rặt
- Hướng điều trị: Kháng sinh, bù dịch, Vitamin

Phiếu thử phản ứng thuốc:
- Cloramphenicol: Âm tính

xét nghiệm máu ngoại vi:
- SL hồng cầu: Hơi thấp
- Huyết sắc tố: Bình thường
- Hemtocrit: Bình thường
- Máu chảy: Bình thường
- Máu đông: Bình thường
- SL Tiểu cầu: Bình thường
- SL Bạch cầu: Hơi cao
- Đa nhân trung tính: Bình thường
- ái toan: Bình thường
- ái kiềm: Bình thường
- Monocyte: Bình thường
- Lymphocyte: Bình thường

PHIẾU ĐIỀU TRỊ:

Ngµy Giê DiÔn BiÕn BÖnh Y LÖnh

Đặng Thị Hà Lớp: D4 -
A13
Trường Cao Đẳng Dược Phú Thọ
24 giờ chia 4 lần
- Liều đã dùng: Tiêm 0,5g/ lần x 02 lần/ ngày vì là trẻ 1
tuổi rÊt khó cho trẻ uống thuốc mặc dù thuốc hấp thu qua
đường uống khá tốt.
Actapulgyt: Là thuốc bao che niêm mạc dạ dày do bệnh nhân đã dùng quá nhiều
kháng sinh liều cao nên phải dùng Actapulgyt để bảo vệ niêm mạc dạ dày
Oresl: Có tác dụng bổ sung chất điện giải bù nước khi trẻ bi mất nước do ỉa chảy
- Liều chỉ định: Hoà 1gói = 27, 9 g vào 1lít nớc cho trẻ uống thay nước
hàng ngày
Dimerol 10mg: Là biệt dợc của Diphenhydromin có tác dụng kháng Histamin H1,
an thần, chống co thắt
- Liều chỉ định: Uống 10- 20mg/ lần x 03 lần/ ngày
- Liều đã dùng: Tiêm bắp 1ống = 10mg/ lần, vì là trẻ 1 tuổi
dất khó cho trẻ uống thuốc. Thuốc có tác dụng với triệu chứng
ho của trẻ.
Biosubtilis: Là chủng Bacillus có tác dụng đối với các vi khuẩn gây bệnh đường
ruột, cung cấp men tiêu hoá và chống loạn khuẩn ruột
- Liều chỉ định: Trẻ em uống 1 gãi/ lần
- Liều đã dùng: Đúng liều chỉ định có tác dụng phục hồi vi
khuẩn đường ruột khi dùng kháng sinh và diệt vi khuẩn gây ỉa
chảy của Trẻ.
Poly B là thuốc vitamin tổng hợp của vitamin nhóm B có tác dụng tăng cường,

thể trạng, ổn định thần kinh ngoại vi, phục hồi chức năng ruột khi dùng kháng sinh
- Với liều đã dùng đã dùng liều chỉ định của thuốc uống
10- 20mg/ lần x 02 lần/ ngày



Đặng Thị Hà Lớp: D4 -
A13
Trường Cao Đẳng Dược Phú Thọ
Khoa truyền nhiễm


Bệnh án 1

Nguyễn Thị Bắc 59 tuổi
Giới tính: Nữ
Nhập viện: Ngày 30/ 05/ 2009
Lý do: Ho kéo dài
- Hái bệnh: Bệnh nhân ho kéo dài kèm theo tức ngực
nhiều ngày đã dùng kháng sinh theo đơn nhưng không khỏi đã
đi khám xin vào viện điều trị
- Chuẩn đoán: Lao
Tiền sử bệnh
- Bản thân: Khoẻ mạnh
- Gia đình: Khoẻ mạnh
Khám bệnh
- Bệnh nhân tỉnh táo
- Da và niêm mạc: Hồng
- Tim: Nhịp đều mạch 85lần/ phút
- Nhiệt độ: 36

0
5
- Huyết áp: 110/ 70mmHg
- Nhịp thở 18lần/ phút
- Cân nặng: 42 kg
- Tuần hoàn: Cha phát hiện dấu hiệu gì đặc biệt.
- Hô hấp: Ho kéo dài và tức ngực
- Tiêu hoá: Cha phát hiện dấu hiệu gì đặc biệt.
- Thận – Tiết niệu – Sinh dục: Bình thường

Đặng Thị Hà Lớp: D4 -
A13
Trường Cao Đẳng Dược Phú Thọ
PHIẾU ĐIỀU TRỊ
Ngµy Giê DiÔn BiÕn BÖnh Y LÖnh
Ngµy
30/05
H«× 8h

BÖnh nh©n: TØnh t¸o, ®i l¹i
®îc
Ho Ýt
Kh«ng sèt
Streptomycin 1g x 15 lä tiªm b¾p
3/4 lä/ ngµy vµo 8h
RH 150/100 mg x 60 viªn uèng 03
viªn/ ngµy vµo 9h
P2A 0,5g x 60 viªn uèng 03 viªn/
ngµy vµo 9h

Ngµy
31/05
H«× 8h

BÖnh nh©n: TØnh t¸o, ®i l¹i
®îc
Cßn ho
Kh«ng sèt
¡n kÐm
Streptomycin 1g x 15 lä tiªm b¾p
3/4 lä/ ngµy vµo 8h
RH 150/100 mg x 60 viªn uèng 03
viªn/ ngµy vµo 9h
P2A 0,5g x 60 viªn uèng 03 viªn/
ngµy vµo 9h
Ngµy
1/06
H«× 8h

BÖnh nh©n: TØnh t¸o, ®i l¹i
®îc
Cßn ho vÒ ®ªm
Kh«ng sèt
¡n ngñ kÐm
Streptomycin 1g x 15 lä tiªm b¾p
3/4 lä/ ngµy vµo 8h
RH 150/100 mg x 60 viªn uèng 03
viªn/ ngµy vµo 9h
P2A 0,5g x 60 viªn uèng 03 viªn/
ngµy vµo 9h

Ngµy
10/06
H«× 8h
BÖnh nh©n: TØnh t¸o, ®i l¹i
®îc
Ho Ýt
Kh«ng sèt

Streptomycin 1g x 15 lä tiªm b¾p
3/4 lä/ ngµy vµo 8h
RH 150/100 mg x 60 viªn uèng 03
viªn/ ngµy vµo 9h
P2A 0,5g x 60viªn uèng 03 viªn/
ngµy vµo 9h
Ethambutol 0,4g x 360 viªn uèng
02 viªn/ ngµy vµo 9h
INH 0,3g x 180 viªn uèng 01 viªn/
ngµy vµo 9h




Streptomycin 1g: Là kháng sinh có tác dụng mạnh với vi khuẩn lao nếu dùng liều
cao, kéo dài sẽ gây độc cho cơ quan thính giác(ký hiệu là S)

Đặng Thị Hà Lớp: D4 -
A13
Trường Cao Đẳng Dược Phú Thọ

Bệnh án 2

Lưu Thượng Khánh 60 tuổi
Giới tính: Nam
Nhập viện: Ngà10/ 06/ 2009
Lý o:Ho kéo dài
Hái bệnh: Bệnh nhân ho kéo dài hơn 1 tháng đi khám và dùng thuốc theo đơn
nhưng không khỏi bệnh nay đi khám xin vào viện điều trị.
- Chuẩn đoán: Lao
Tiền sử bệnh
- Bản thân: Phát triển bình thường, chưa sống ở vùng có bệnh
- Gia đình: Khoẻ mạnh Bình thường
Khám bệnh
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da và niêm mạc: Hồng
- Tim: Nhịp đều mạch 86lần/ phút
- Nhiệt độ: 36
0
5
- Huyết áp: 120/ 80mmHg
- Nhịp thở 19lần/ phút
- Cân nặng: 45 kg
- Tuần hoàn: Chưa phát hiện dấu hiệu gì đặc biệt.
- Hô hấp: Ho kéo dài
- Tiêu hoá: Chưa phát hiện dấu hiệu gì đặc biệt.
- Thận – Tiết niệu – Sinh dục: Bình thường
- Cơ - Xơng – Khớp: Đi lại nhanh nhẹn
- Tai – Mũi – Họng: Bình thường
- Răng – Hàm – Mặt: Bình thường

Các xét nghiệm cần làm:
Đờm: AFB âm tính
Xquang phổi: đỉnh phổi 2 bên có nhiều đám mê, rèn phổi và phế huyết quản 2 bên
tăng đều, hình tim không to.
- Tim: Bình thường
Chuẩn đoán:Lao phổi

Đặng Thị Hà Lớp: D4 -
A13
Trường Cao Đẳng Dược Phú Thọ




PHIU IU TR
Ngày Giờ Diễn Biến Bệnh Y Lệnh
Ngày 11/06/2009
Hôì 8h

Bệnh nhân: Tỉnh táo,
đi lại đợc
Thỉnh thoảng còn ho,
mắc đờm ở cổ
Không sốt
Ăn ngủ kém
Lao động thở nhiều
Streptomycin1g x 15 lọ tiêm bắp
3/4 lọ/ ngày vào 9h
RH 150/100 mg x 60 viên uống 03
viên/ ngày vào 9h

P2A 0,5g x 60 viên uống 03 viên/
ngày vào 9h
Tiếp tục điều
trị


Tt c Bnh nhõn ang iu tr lao ó c iu tr ỳng phỏp iu tr, cn
tuõn th ỳng phỏp iu tr
Vi Bnh nhõn d ng st vi dỳt ó iu tr hp lý














Đặng Thị Hà Lớp: D4 -
A13
Trường Cao Đẳng Dược Phú Thọ