Đặc điểm hội chứng thiếu máu trên các bệnh nhân bệnh thận mạn tại bệnh viện thận hà nội năm 2020

BỌ GIÁO DỤC VÀ DÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

BỌ Y TẼ

NGUYÊN ĐÌNH DỦC

ĐẶC ĐIẺM HỘI CHỨNG THIÊU MÁU
TRÊN CÁC BỆNH NHÃN BỆNH THẬN MẠN
TẠI BỆNH VIỆN THẬN HÀ NỘI NĂM 2020
Ngành dào tạo : Bâc S1'Y khoa
Mà ngành : D720201

KHÓA LUẬN TÓT NGHIỆP BÁC SỶ Y KHOA
KHÓA 2015 - 2021

Ngưừi hướng dẫn khoa hục: TS. Lè Ngọc Anh

HÀ NỘI - 2021

LỜI CÁM ƠN

Em xin bày tó lịng biết ơn den Ban giám hiệu. Phông Quan lý Đào lạo Đại
học, Bộ mòn Sinh lý bệnh Mien dịch Trường Đại hục Y Hà Nội dà ln tạo điều
-W-- -ÍM Qỉ ugc V Hl

kiện thuận lợi. giúp đờ em trong quá trinh học tập và hoàn thành khỏa luận.


Đặc biệt, em xin gửi lởi cam ơn vỏ củng sâu sảc tới TS. Lê Ngọc Anh.
giang xiên bộ môn Sinh lý bệnh Mien dịch Trưởng Đại học Y Hà Nội. thầy dà

trực tiếp hướng dần, chi bao tận tính, giúp dỡ em tử những bước cơ ban dầu tiên
cua nghiên cửu khoa học. Thây không chi giăng dạy. chi báo cho em nhiều kiến
thức mà còn quan tâm. dộng viên cm. dê em có thê hồn thành tốt khóa luận nãy.
Em xin gưi lởi cam ơn tỏi các thằy cơ ưong bộ món Sinh lý bệnh - Miền
dịch đã íạơ diều kiện thuận lợi cho em. cũng như góp ý cho khóa luận cua em
dược hồn thiện hơn.
Em cùng xin giri lời cam ơn chăn thành tới lành dạo Bệnh viện Thận Hà
Nội, Phòng Ke hoạch tồng hợp cua bộnh viện dà giúp dờ và tạo điều kiện tốt
nhắt cho em trong quã trinh thu thập số liệu, tiến hành nghiên cứu.
Hả Nội. ngà)- 30 tháng 06 nám 2021
Sình viên

NGUYẺN DÍNH DỬC

LỜI CAM ĐOAN

Kinh gírí:

Trường Đại học Y Hà NỘI

Tên tịi là:

Bộ mơn Sỉnh lý bệnh - Miễn dịch
Nguyễn Đình Đức

Sinh viên:

Tồ 2 lóp Y6A

Tơi xin cam đoan đày là cóng trinh nghicn củu cua ban thản, các số liệu cỏ

nguồn gốc rò ràng, trung thực, tuân thú dũng nguyên tắc lảm khóa luận. Kết qua
dược trinh bày ưong luận vân là trung thực, chưa từng được công bỗ trước dây.
Nếu có gi sai sót tịi xin hồn tồn chịu trách nhiệm.

-ÍM CỊỈ ugc V Hl


Hà Nội, ngà)- 30 tháng 06 nảm 2021
Sinh viên

NGUYÊN ĐÌNH DỦ’C

-ÍM CỊỈ ugc V Hl


MỤC LỤC

4.1.
4.3.1.

Tương quan giừa thiếu máu với giới và giai đoạn BTM.... 45

4.3.2.
4.3.3.......................................................................................................
4.3.4. TÀI LIỆU THAM KHAO
4.3.5. PHỤ
LỤC
4.3.6.
4.3.7.
4.3.8.

Chi sô khôi cơ the
BMI
BN

4.3.9.

Bệnh nhàn

BTM

4.3.10.

Bệnh thận mạn

BTMCỈDC

4.3.11.

Bệnh thận mạn giai đoạn cuỏi

CKD

4.3.12.

Bệnh thận mạn

cs

4.3.13.

Cộng sự

ĐTĐ

4.3.14.

Đái tháo đường

EPO

4.3.15.

Erythropoietin

HDL

4.3.16.

High density lipoproteins (Lipoprotein 11 trọng cao)

HCT

Hematocrit

HGB

4.3.17.

Hemoglobin

KDIGO

4.3.18.

Kidney Disease Improving Global Outcomes

4.3.19.

(Tồ chức nàng cao hiệu qua diều trị bệnh thận toàn

4.3.20.

Kidney Disease Outcomes Quality Initiative

LMCK

4.3.21.

(Hướng dàn lượng già hiệu qua điều trị bệnh thận)

MDRD

4.3.22.

Lọc máu chu kỳ

4.3.23.

Modification of Diet in Renal Disease

4.3.24.

(Nghiên cứu thay đổi che độ ản trong bệnh thận)

4.3.25.

Mức lọc cầu thận

4.3.26.

Suy thận mạn

4.3.27.

Tảng huyểt ãp

KDOQI

MLCT
STM
THA
TNT
TNTCK
rHu-EPO
VCĨM
WHO

cầu)

4.3.28. Thận nhản tạo
4.3.29. Thận nhản tạo chu kỳ
4.3.30. Erythropoietin người
4.3.31. Viêm câu thận mạn
4.3.32. World Health Organization
4.3.33. (Tố chức V tế thế giới)
4.3.34.DANH MỤC BÁNG
4.3.35...................................................................................................................
4.3.36...................................................................................................................
4.3.37.Bang 3.15. Già trị cua MLCT. urẽ. creatinin huyết tlianh theo mức TM . 32


4.3.38.Bang 3.16. Sự liên quan giừa hemoglobin với urê, creatinin huyết thanh.
4.3.39................................................................................................
4.3.40.

-ÍM CỊỈ ugc V Hl


4.3.41.DANH MỰC BIÉU DỊ
4.3.42....................................................................................................................
4.3.43.

-ÍM «£ ugc V Hl


4.3.44.DANH MỤC Sơ DÒ
4.3.45.....................................Sơ đồ 1.1. Cơ chế thiều máu trong bộnh thận mạn
...........................................................................................................................9

4.3.46.
Sơ đỗ 2.1. Sơ đổ thiết ke nghiên cứu
21

-W-- -ÍM Qỉ ugc V Hl


4.3.47.DẠT VÁN DÈ
4.3.48.Bệnh thận mạn (BTNÍ) và bệnh thận mạn giai đoạn cuối
(BTMGĐC) là vấn đề sức khoe có tính toàn cầu. Đây lã một tinh trụng bệnh lý
cỏ tỳ lệ ngây càng gia tâng và địi hoi chi phí điều trị khơng lồ. Hiện nay trài thế
giói người ta ước tí nil có khống 9.1% dãn số niẳc BTM. đây là nguyên nhân
hãng thứ 12 gây ra hơn 1.2 triệu case tư vong trẽn toàn cầu trong nám 2017 1. số
bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối (BTMGĐC) cùng đang ngày càng
táng, với tốc độ trung binh lả 7% mỗi nàm. và được dự đoán sè tiếp tục tâng
nhanh hơn trong thời gian tới2.
5
5 kha
4.3.49.
Điều
hịa
sán
xuầt
hồng
cằu
là
một
ưong
triệu
chức

chửng
nâng
thiêu
chính
mâu.
dây
thận,
được
khi
coi
thận
là
triệu
suy
chửng
SC
gày
thường
càng
suy
gặp
thi
tại
mửc
những
độ
thiểu
bệnh
nhân
máu

cảng
suy
thận
nặng.
mạn.
Thiều
Thận
máu.
ngay
nhân
từ
mệt
giai
moi.
đoạn
suy
đầu
giam
cua
suy
nàng
thận
tập
có
trung,
the
lảm
suy
bệnh
giam

trí
sống
nhở.
hàng
lâm
ngày
anh
cua
hường
đến
nhàn.
hiệu
Ngoải
qua
cịng
ra.
thiều
việc
vã
mâu
cuộc
có
the
hơn
dản
tiến
tới
tricn
tăng
cùa

huyết
bệnh
áp.
suy
suy
thận
lim.
vả
làm
gảy
thúc
ra
hàng
dãy
loạt
sớm
nhùng
nguy
cơ
biến
tư
chúng
vong
cho
ve
tim
bệnh
mạch,
nhản
.cùng

thằn
Có
the
kinh....
nỏi
rang,
làm
tâng
bệnh
thận
tinh
mạn
trạng
tinh
thicu
có
thê
màu:
gáy
thiếu
ra
hoậc
máu
ngược
làm
trầm
lụi
trọng
làm
lãng

thèm
ty
lộ
trinh
mác
cua
bệnh,
BT\r.
tý
lè
Nghiên
tư
vong
cứu
cũng
cua
Dopps
như
dẩy
chi
nhanh
ra
rằng
tiến
kha
nâng
vong
nhập
giám
viện

đi
5%
sè
với
thắp
mỏi
Ig/dl
4%
hemoglobin
như
nguy
tảng
cơ
thêm
tư
trên
tý
lộ
các
mắc
bệnh
bệnh
nhân
thận
BTM
mạn
.hơn
tinh
Đo
dó.

củng
việc
với
xác
việc
dịnli
điều
vã
tri
giám
thiếu
những
máu
tru
trong
tiên
quan
suy
thận
trọng
mạn
trong
dà
trớ
linh
thành
vực
y
một
tế.

trong

-ÍM «£ Hgc V Hl


1
0

4.3.50.Trên the giới cùng như ỡ Việt Nam đà có nhiều tác gia nghiên cứu
về đặc điểm làm sàng và cận làm sàng cua thiều mâu trong bệnh thận mụn tính.
Điên hình như Y. Li6 và các cs kháo sát tinh trạng thiểu máu trên 2420 bệnh nhãn
BTM tại Trung Quốc nâm 2016, nghiên cúu cùa cãc tãc giá T. Sofue vã các cộng
sự ớ Nhật Ban năm 2020. thống kê kháo sát đánh giá sức khoe Hoa Kỳ
(NHANES)5 về tý lệ BTM giai đoạn 1999 - 2014. cảc tác gia trong nước như Lê
Quốc Tuấn9. Nguyễn Thị Let10. Phan The Cường11, ty lệ -thiếu máu cua bệnh
nhãn BTM dao động trong khoáng tử 50 88%. Dê tim hicu VC dặc diêm cua
thiếu mâu trong BTM cũng như cãc yếu tổ liên quan ờ bệnh nhãn BTM điều trị
ngoại trú tại bộnh viện Thận Hà Nội. chúng tỏi tiến hành đề tài với hai mục tiêu
sau:
1. Mỏ tã một sổ dục điểm cua hội chừng thiểu máu trên bệnh nhàn bệnh
tliạn mạn.
4.3.51.
Xúc
dịith
yểu
tổ bệnh
anh hưởng
dền tinh
trạng thiếu
máu

trêncác
bệnh
nhàn
thận mạn.
4.3.52.CHƯƠNG 1 TÒNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Khải niệm bệnh thận mạn

1.1.1.

Dịnh nghĩa

4.3.53.Theo Hội Thận Quốc gia Hoa Kỳ (National Kidney Foundation NKF) nám 2002. Hướng dần cua Hội dồng cai thiện kết qua toàn cầu VC bệnh
thận (Kidney Disease Improving Global Outcomes - KDIGO) năm 2012 vã
Hướng dẫn chân đoán vả điều tộ BTM cua Bộ y tc i: bệnh thận mạn dược định
nghía như sau: Bệnh thận mạn là tình trạng tơn thương thận về cấu trúc hoặc
chức nâng, lơn tụi trên 3 thảng, biếu hiện bơĩ albumin niệu hoặc các bất thường
về hình anh hoặc suy giam chức nàng thận (tược xác (tịnh thòng qua mức lọc
cầu thận < 6Ơ ml/phút/1,73 m: ỉ:-15.
4.3.54.
tháng)

Báng 1.1. Tiêu chuẩn bệnh thận mạn (triện chứng tần tại > 3

-■c -ÍM Qỉ Hgc V Hl


1
1

-

Albumin niệu (albumin niệu > 30mg/24 giờ; tỳ lộ
albumin/crcatinin > 30 nig g hoặc 3 mg/mmol).

4.3.55.Dấu ần tồn

-

Bất thường tống phán tích nước tiêu.

-

Rỗi loạn điện giai hoặc cãc bất thường khác do

thương thận (> 1
dấu ẩn)

bộnh lỷ ống thận.
-

Bầt thường phát hiện bàng mô học.

-

Bất thưởng về cấu trúc phát hiện bang hình anh
học.

- Tiềnsừghẽp thỹn

4.3.56.Giâm mức
4.3.57.
< 60 ml/phút/1.73nr
lọc cầu thận
4.3.58.
4.3.59.Bệnh thận inạn tinh là tinh trạng suy giam chức náng thận mạn tinh
vá tĩnh trạng này không hồi phục theo thời gian . do tôn thương không hồi phục
về sổ lượng và chức năng của các nephron; tương úng vói bệnh thận mạn giai
đoạn III. IV. V. Khi BTM tiến tricn dền giai đoạn V (MLCT < 15 ml/phút), BN
dược chân đoán là suy thận giai đoạn cuối vả cỏ chi định diều ưị thay thế thận
suy.
1.1.2.

Giai đoạn bệnli thận mạn

4.3.60.Ci iai đoạn BTM dược KDIGO cập nhật nhiều lần vào năm 2002.
2005, 2009 vả mới nhất là nàm 2012. Trong khuyến cáo năm 2012. BTM dược
phân loại dựa vào nguyên nhân gảy bệnh, mức lọc cầu thận (MLCT) vã albumin
niệu. Chân đốn giai doạn một cách chính xác là cơ sơ dê các bác si* lảm sàng
đánh giá. theo dõi tiền triển bệnh và đưa ra kế hoạch diều trị phũ hợp.
4.3.61.Việc tim ra nguyên nhàn cũa BTM là rầt quan trọng. bói nó liên
quan trực tiếp tói tiên lượng vả diều trị bệnh. Nguyên nhân cùa BTM thường
dược chia ra hai nhóm lã các bệnh lý tồn thân có anh hương tới thận vả các
bệnh lý thận nguyên phát. ơ bệnh lý thận nguyên phát, tôn thương thận lả nguyên
nhân trực tiềp gáy ra bệnh lý. ưong khi ỡ bệnh lý toàn thân tlù tốn thương thận

-■c -ÍM Qỉ Hgc V Hl


1

2

chi lả hậu qua cùa cãc quá trinh bệnh lý khác. Do đó. quá trinh điều ưị BTM phái
bao gồm diều ưị ôn định bệnh lý nền.
4.3.62.Từ lâu. BTM dà dirợc phân độ dựa vào MLCT. Theo thòi gian,
phàn loại dà có một số thay dơi. Khác với cãc phân loại trước, phân loại năm
2012 dã chia giai đoạn III thành hai giai đoạn nhó hơn là giai đoạn Ilỉa vả nib.
Diều nảy là do sự biến thiên về nguy cơ biến chứng và tý lệ tứ vong trong giai
đoạn III là rất rộng. BTM giai đoạn V còn dược gọi là bộiih thận mạn giai đoạn
cuối (BTMGDC). ớ giai doạn này bệnh nhân cần dược điều trị thay the thận 13.
4.3.63.
Một
thuật
cùng
được
nhiều
người
sứ2.là
dụng và
một.
lả
ST.V1
suy
tương
thận
mạnngìr
ứng
(STM).
với
BTM

STM
giai
vàđoạn
BTM
khơng
III
V.phái
hay
nói
cách
KDIGO
khác,
khuyến
khái
cáo
niệm
phán
BTM
tầng
dà
nguy
bao
gồm
cơ
cua
STMBTM
trong
dựa
đó’
trên

MLCT
Albumin
niệu

-■c -ÍM Qỉ Hgc V Hl


1
3

4.3.64.như bang 1.313. So với phán loại dựa vào MLCT thì phàn loại này ít được
sứ dụng hơn do MLCT phàn ánh chức năng thận một cách chính xác hơn.
4.3.65.Bàng 1.2. Phân dộ giai đoạn BTM dựa vào MLCTtheo KDIGO 2012
4.3.67.Mức lọc cầu thận
4.3.66.Giai đoạn
4.3.68.Mò tã
(ml/pbút/l,73 m2)
4.3.69.GI

4.3.70.£90

4.3.71.Bỉnh thưởng hoặc
cao
4.3.74.Giám nhẹ

4.3.72.G2

4.3.73.60-89

4.3.75.G3a

4.3.76.45 - 59

4.3.78.G3b

4.3.79.30-44

4.3.77.Giam nhẹ - trung
4.3.80.Gi binh
am tiung binh

4.3.81.G4
4.3.84.G5

4.3.82.15-29
4.3.85.< 15

nặng
4.3.83.Giam nặng
4.3.86.Suy thận

4.3.87.
Báng 1.3. Phán tầng nguy CƠBTM dựa vào Albumin niệu theo
KDIGO
4.3.88.
4.3.89.

4.3.90.
4.3.91.1.1.3. Cơ chề bệnh sinh
4.3.92.

Cư chế sinh bệnh cua BTM dược giai thích dựa trên cơ sờ lý

luận cua thuyết Nephron nguyên vẹn14,15. Dù cho tốn thương khơi phãt ở cẩu thận,

-ÍM Qỉ ugc V Hl


1
4

hệ mạch thận, hay ớ tố chức ồng kè thận tlũ các neplưon bi thương tôn nặng cùng
sê bị loại trừ khỏi vai trị chức nâng sinh lý. Khơng thê có nephron "khơng cầu”
hoặc "khơng ống” tham gia vào chức nâng thận. Vi vậy. chức nâng cua thận chi
được đám nhiệm bới các nephron ngun vẹn cịn lại. Khơng may là. sổ lượng các
nephron này tiễp tục bị giám dần do tiền triền cua bệnh mà khơng có kha nâng hồi
phục. Khi số lượng nephron chức nâng giám 75% thi MLCT mới giám 50% so với
mức bính thường và lảmxuẩt hiện các triệu chứng cua BÌM. Suy thận tiếu ưiên
nhanh hay chậm phụ thuộc vào nguyên nhân, các đợt lien triến nặng lẽn cùa bộnh
vã die độ điều trị.
4.3.93. Nguyên nhản gáy bệnh thận mạn: hai nhóm chinh là nhóm bệnh tồn
thân vã nhịm bệnh thận ngun phát. Đái tháo dường và tàng huyết ảp lã nguyên
nhản hàng đâu gãy ra BTM ờ các nước phãt triên và các nước đang phát triền, tuy
nhiên viêm cầu thận lại phô biến hơn ớ cãc quốc gia châu Á vã một số nước châu
Phi5.
4.3.94. Thận có các chức năng điều hõa nội môi và chức nâng nội tiết. Khi
chức nàng thận suy giam sê gáy ra các hậu quá sau:
-

ủ" dọng các sán phẩm cùa quá trinh chuyên hỏa: nhi cm toan chuyên

hóa....; rối loạn cán bàng nước, điộngiai: phù, tãng/giãm Kali máu,...

-

Rối loạn bãi tiết honnon: renin (gây tâng huyết áp), erythropoietin (gãy
thiều máu), dihydroxycholccalcifcrol (gáy cường cận giáp, loãng xương),...

1.2.

Thiếu máu trên bệnh thận mạn

1.2.1.

Khái niệm chung thiển máu

4.3.95. Theo Tố chức Y tế thế giới (WHO), thiểu máu là tinh trạng giam
huyết sấc tố trung binh và/hoậc sổ lượng hồng cầu lưu hành ớ mâu ngoại vi dưới
mức bính thường so với người củng giới, củng lira tuổi và trong cùng một mỏi
trường sổng dản tới thiếu oxy cung cầp cho các mị tế bào trong cơ thể16.

-ÍM CỊỈ
Qỉ ugc
ugcVVHl
Hl


1
5

4.3.96.Bang sau sc tơng hợp chân đốn vã phân loại thiêu máu dựa vào

Hemoglobin theo WHO1 :
4.3.97.Báng 1.4, Phàn loại thiểu máu dựa vào Hemoglobin (g/L) theo WHO 2011
4.3.98.Tiêu chi
4.3.106.
Trê em
6-59 thăng
4.3.111.
Trẻ em
5-11 ti
4.3.116. Trê em
12-14 tuổi
4.3.121.
Nừ
khơng có thai
4.3.126.
Nử có
thai
4.3.131.
Nam >
4.3.136.
15 tuôi
1.2.2.

4.3.99.Không
thiếu máu
4.3.107.
110
4.3.112.
115
4.3.117.

120
4.3.122.
120
4.3.127.
110
4.3.132.
130

4.3.100.

4.3.103.
Nhẹ
> 4.3.108.
100-109
> 4.3.113.
110-114
> 4.3.118.
110-119
> 4.3.123.
110-119
> 4.3.128.
100- 109
> 4.3.133.
110-129

Thiếu máu

4.3.104.
Vừa
4.3.109.

4.3.105.
Nặng
4.3.110.

70-99
4.3.114.
80 - 109
4.3.119.
80-109
4.3.124.
80 - 109
4.3.129.
70-99
4.3.134.
80 - 109

<70
4.3.115.
<80
4.3.120.
<80
4.3.125.
<80
4.3.130.
<70
4.3.135.
<80

t ai trò cùa thận trong quá trình tạo máu

4.3.137.

Năm 1906. hai nhà khoa hục người Pháp là Camot và De

Flandre lằn đầu liên để xuất ý kiến cho rang ton tại một yếu tố the dịch kích thích
quá trinh tạo máu. Năm 1953. Eslcv đà chứng minh được tác dụng kích thích sinh
hồng cầu cua huyết tương người thiếu máu18. Năm 1957. Jacobson vả cộng sự dà
chứng minh rang thận là cơ quan chính san xuất nội tiết tố có tác dụng kích thích
san sinh hỏng cầu vã được gụi tên là Erythropoietin (EPO). Nảm 1974. Eslcv đà
chửng minh được rằng thận là nơi cung cấp EPO cho cơ thê. Năm 1986. Lai cũng
dồng nghiệp mô ta cầu trúc phàn tư cùa EPO người (rl lu-EPO)18.
19
4.3.138.
tư là
34.000
EPOnhi.
dalton.
là
một
glycoprotein
EPO
là
một
nội
có
tiết
trọng
tổ
lượng

có
tác
phân
dụng
Người
biệt
trương
hỏa
thành
các
tế
có
bào
90%hồn,
tiền
EPO
thân
dược
dịng
sán
xuất
hồng
ờ
cầu.
các
tế
bào
khác
quanh
như:

ổng
gan,
thận.
nào.
5-10%
tinh
được
sán
phơi
xuất
và
lách.
ở
các
Trong
cơ
quan
thời
kỳ
thai
EPO
được
san
xuẩt
chu
yểu
tại
gan
.

-ÍM Qỉ ugc V Hl


1
6

4.3.139.

Thận điều hỏa san xuất EPO theo một cư chế điều hòa ngược

(cơ chế feedback) với lượng 02 cung cấp cho mô thận. Khi áp suất riêng phan cua
oxy tại nhu mô thận giám, thận sè tăng sân xuất EPO. Khi Hematocrit giam xuồng
dưới 20% thỉ nồng độ EPO trong huyết thanh sê lâng lên 100 lần hoặc hơn. EPO
sc den gấn và hoạt hóa các te bão tiền thân dịng hống cầu (Erythroid progenitor
cells) ờ tuy xương. Khi dó tuy xương sè tâng san xuầt hồng cầu. từ đõ lảm táng
lượng o2 cung cấp cho các mõ trong cơ the. Khi đà đu o 2 cho cãc mỏ thí thận lại
dáp ứng nghịch, giam san xuất EPO.
4.3.140.

Khơng có bang chửng nào cho thấy rang EPO dược dự trử

trong thận cùng nhu trong cơ thè. Điều này cho thấy bầt kí sự thay dơi nào cua
nồng độ EPO trong huyết thanh đều là kết qua cua sự thay đòi tương ứng cũa quá
trinh san xuất EPO của thận20. Thận thường xun tống hợp khống 2-3
lU/kg/ngãy dê duy trí nồng độ EPO trong huyết thanh từ 8-18 miu/ml (tức lã
khoang 1000-1500 lU/tuần). Tất ca nhùng nguyên nhãn gãy thiều oxy ơ mơ sè
kích thích thận táng cường san xuất EPO trong vòng vài phút hoặc vài giờ vã dạt
tốc dộ tối da trong 24 giờ. Trong quá trinh sán sinh hồng cầu. EPO có những tác
dụng chính sau: Biệt hóa tế bào tiền thản dõng hồng cầu; Tâng tốc độ cho q
trinh sinh hồng cầu: Kích thích lóng hợp hemoglobin và láng quá trinh vận dộng

cùa hồng cầu lưới ra máu ngoại vi.
4.3.141.

EPO có vai trị quan trọng trong q trinh kích thích phát

triền dịng hống Cầu. Trong q trinh sinh mâu. túy xương có vai trỏ san sinh các
tế bão nguồn dòng hồng cẩu BFU-E (Burst forming Units - Erythroid) và CFU-E
(Colony forming Units - Erythroid). Dưới sự tác động cua EPO, cãc te bào này
biệt hóa thành tiền nguyên hồng cầu (Proerythroblast) vã liếp tục quá trinh biệt
hóa đố trơ thành hồng cầu trướng thành.
4.3.142.
EPO
lâm
tâng
HUB
nhờbào
tác
dộng lên
các te
nguồn
cịn
lãm
dơng
tàng
hồng
tính
cầu
thẳm
nhưcua
BFU-E

tế
vã
CFU-E...
với
Ngồi
ra bão
EPO

r-e ọ: ■ -u •£:


1
7

glucose, tâng cường sao chép các gcn cua globin vã các receptor cua transferrin.
Khi EPO được sán xuất với một lượng l(in thí q trinh sàn sinh hồng cầu có the
tảng gap 10 lần binh thường. Đổng thời EPO làm táng quá trinh vận đồng hổng
cầu lưới ra máu ngoại vi21.
Do bệnh nhân BTM có tơn thương nhu mị thận khơng hoi phục nên thận
khơng cịn đù khả nâng sân xuất đũ EPO như người bính thường (2-3
IU/kg/ngàỵ). dần đến sự suy giâm cua quá trinh biệt hõa dõng hồng cầu ở tuy
xương và hậu qua cuối củng là bệnh nhãn bị thiều máu. Do đó nguyên nhân
chinh gãy nên tinh trạng thiếu màu ơ bệnh nhãn BTNÍ lã do thiếu EPO. Có thề
nói rằng, thiếu máu là một triệu chửng rất thưởng gặp ỡ bệnh nhản suy thận
mạn18.
1.2.3. Cư chế thiếu máu của bệnh thận mạn
4.3.143.
mạn 19,22
LIVER
Reducod

renal

1.2.3.1.

Cư chề chinh
DUODENUM

4.3.145.

Decreased
EPO
production

Thiếu erythropoietin:

MACROPHAGE
Blood
loss

Shortened
RBC survival

4.3.146.

ESA
administration
administration

Uremic
Inhibitors

BONE
MARROW

RED BLOOD
CELLS

l.ã cơ chế chinh. Binh thường, nồng độ erythropoietin tử 3-

-■c -ÍM CỊỈ ugc V Hl


1
8

30 mU/ml. cỏ thê tăng lẽn 100 lần khi Hb giám xuống. Mối liên quan nghịch nãy
giam hoặc mất đi khi MLCT < 30-40 ml/phút. Một sổ cơ chế gáy ra tinh trạng
thiếu EPO tương đối (1): thich nghi cua thận giam lãm giam tiêu thụ oxy. cai
thiện sự oxy hóa ỡ phẩn tủy thận ngồi giam kich thích san xuắt EPO: (2): EPO
được trưng hõa bơi các receptor EPO hòa tan (tảng sản xuất klũ cõ mật cãc chất
trutig gian; (3): EPO bị bầt hoạt bời các proteinase (hoạt động tâng lèn trong mỏi
trường ure máu cao); (4): thậm chi nếu EPO với một lượng đầy đu đến dược một
tuy xương nguyên vẹn. hoạt động cua nõ vần cỏ thê bị suy yếu bơi sự váng mặt
cua các yếu tố cho phép (IL-3. calcitriol...) và sự cỏ mật cua các yếu tố ngân cán
(PTH....)19-21.
1.2.2.2.

Các yểu tổ anh hưởng khác

4.3.147.

Thiếu sắt: Thiểu sắt tuyệt dối do một số nguyên nhãn như

mất mâu. loạn san mạch màu ruột, chay máu do urê mâu cao. Người bệnh thận
nhân tạo mắt sắt trung binh l-3g/nâm. Thiêu sắt tương dối (thiếu sất chức nâng)
xay ra klũ cơ thê không the huy dộng được du sẳt từ nguồn dự trử cung cấp cho
quà truth sinh san hồng cầu19.
4.3.148.

Tan máu: Đời sóng hóng câu ơ bệnh nhân STM thường

giam từ 120 ngày xuống còn 70-80 ngây. Dời sồng hồng cầu giam cõ thê là do
tác dộng cua các yếu tố chuyên hỏa hoặc do các yểu tồ cơ học hoặc cã hai. Nhiều
nghiên cứu dà chơ thấy, hồng cầu cua bệnh nhân STM khi dược truyền vào cơ
thê người khoe mạnh thí có dời sống bỉnh thường. Trong khi đó, hồng cầu cua
người bính thường khi được truyền cho bệnh nhàn STM lọi có đời sồng ngấn.
Điều này gợi ý rằng có sự tồn tại một hoặc nhiều chất hòa tan trong huyết thanh
bệnh nhàn STM làm nít ngần dời sống hồng cầu. Một số nghiên cứu cho thấy,
din sổng hồng cầu ươ về bỉnh thưởng sau khi bệnh nhân STM dược lọc máu tích
cực. Như vậy. mơi tnrừng chun hóa ờ bệnh nhân cỏ urê máu cao lả yểu tố
không thuận lợi đỗi với đời sống cũa hồng cầu52.

-■c -ÍM CỊỈ ugc V Hl


1
9

4.3.149.

Thiếu dinh dưỡng: Dãy lả một trong những yếu tố dẻ bị bo

qua. Các Vitamin nhóm B (dặc biệt B6. B9 (acid folic). Bl 2) là cãc dồng yếu tổ
thiết yểu trong sinh sản hồng cầu. L-camitine giam khi mửc lọc cầu thận giam vã
bô sung L-camitine cõ thê chống lại sự chết tế bảo. Giam phosphai mâu làm cạn
kiệt ATP. giam sự biền dạng màng tể bào hồng cầu. dan tới lào hóa sớm hoặc
thậm chi lã thiếu mâu tan mâu cấp5'.
4.3.150.

1.2.4. Dộc điềm thiểu máu trên bệnh thận mạn

4.3.151.

Thiếu máu dược coi là triệu chúng thưởng gặp ờ bệnh nhản

bộnlì thận mạn23,24. Thiếu máu và BTM có mối lương quan lẫn nhau: thiếu mâu
đi song song với BTM. mức độ thiểu mâu gàn lien với mức độ suy giâm chức
nâng thận. Nới cách khác, suy thận càng nặng tlù thiếu máu càng táng. Thiếu
máu gáy anh hương nhiều dền chất lượng cuộc sổng cua bệnh nhản BTM, nhiều
trường hợp thiếu máu nặng de dọa đen tinh mạng bệnh nhản 4 25. Từ dó có nhiều
cõng trinh ngliiẽn cửu về cơ chế bệnh sinh cùa thiếu máu trong bệnh thận mạn
tính.
4.3.152.
BTM
ờcó
giai
doạn
đầu.
cảc
biêu
thiếu

máuthe
qua
thưởng
xét
nghiệm
nhẹ:
cho
mệt
thấy
mõi.
số
chán
lượng
ăn.
hồng
da
cầu
nhẹ....
vã
lượng
Kết
huyết
dặc
biệt
sắc
ơtố
giai
giam
đoạn
nhọ.

cuổi
Khi
thi
thận
tinh
suy
trạng
ờ
mức
thiếu
độ
nặng,
mâu
trớ
mật.
nên
khơ
tram
thư.
trọng
tim
đập
hơn:
nhanh,...với
da
xanh,
niêm
số
lượng
mạc

nhợt,
hồng
chóng
cằu
cỏ
15%.
Thiếu
giảm
máu
xuống
dưới
thê
dản
2.0
tới
T/L.
lãng
HGB
huyết
50hiện
áp.
g/1.
suy
HCT
lim.
<
Làm
thúc
dây

sớm
lum
tiến
trién
cua
bệnli
suy
thận

-■c -ÍM CỊỈ ugc V Hl


20

4.3.153.

và gây ra hàng loại nhùng biến chửng về tim mạch, thằn kinh.... lãm

tâng nguy cư tu vong cho bệnh nhân'*221.
4.3.154.

Thiều máu ơ bệnh nhân BTM thường có đặc diêm là hồng cầu

đãng sác. hình thãi hồng cầu bính thưởng. Hồng cầu có xu hưởng nhỏ lại ứ nhùng
bệnh nhân suy thận mức độ nặng 5. Ngoài nguyên nhân do thiếu hụt EPO. Ư cảc bệnh
nhân BTM người ta côn thầy tinh trạng thiếu sắt; điều nảy có liên quan tới sự mất
máu. sự giam hấp thu sat cùng như lính trạng xiêm mạn tinh26. Các bệnh nhân BTM
cũng có nguy CƯ cao thiều dinh dường. Sự mất protein qua nước tiểu, khẩu phần án
giâm đạm. sự giam hấp thu dinh dưỡng ở ruột, tinh trụng viêm mụn tính dẫn tới sự
thiều các yếu tố vi lượng (Vitamin B12. acid folic. sảt....)lỷ. Chinh vi vậy trong BTM

có thê gập tinh trạng thicu máu nhược sắc. kích thước hồng cầu to hoặc nhô.
4.3.155.
1.3.1.

13. Một số nghiên cứu về thiếu máu trên bệnh thận mạn
Trên thể giởi

4.3.156.

Bệnh thận mạn lã vấn dề súc khoe mang tinh tồn cầu. thiếu mâu

trong dó là một biến chứng thường gập vả nguy hiềm cua BTM. Vì vậy trên the giứi
cỏ rắt nhiều các nghiên cứu về dậc diêm cùng như mối liên quan giừa thiếu máu và
các giai doạn cũa BTM.
4.3.157.

Nghiên cứu cua Aynishet Adane củng cộng sự tại trường dại học

cua bệnh viện Gondar Ư Ethiopia trên 251 bệnh nhản BTM cho thẩy tỳ lệ thiểu máu
chung lã 64.5% (58.6-70.5%). ty lệ thiếu máu tảng cùng với mức độ suy giam cua
chức năng thận: BTM giai đoạn I. n. IIIA, IIIB. IV và V làn lưQt là 20%. 44.8%.
46.4%. 81.1%. 93.8% (p < 0.001). Thiếu mâu nặng (hemoglobin < Sg'dl) chiêm
19.5%2. Càc báo cáo gần nhất cua NHANES ở Mỳ cùng chi ra ty lệ thiếu máu cao
gấp dơi ờ BTNÍ (15.4%) so với nhùng người khơng có BTM (7.5%). tý lộ thiếu mâu
cùng làng cũng với giai đoạn cua bệnh thận mạn 8.4% ở giai đoạn I và 53,4% ở giai
đoạn V2S; kết quá tương tự cùng được thầy từ nghiên cứu thuần tập cùa Sang-Ryol

-W--ÍM Qỉ
Qỉ ugc
ugc V

V Hl
-■c -ÍM
Hl


21

Ryu Hàn Quắc trái 2198 bệnh nhản BTM chưa chạy thận nhân tạo với tý lộ thiểu máu
chung là 45%; tỷ lệ thiếu máu tâng cao theo giai đoạn cũa BTM mang ý nghía thổng
kẽ. 10% ờ giai đoạn I. 15.9% ơ giai đoạn II. 32,8% ở giai đoạn Ilia. 46.6% ở giai
đoạn IHb. 78.9% ờ giai đoạn IV và 96.5% ở giai đoạn V (/2trcnd 650.2. p < 0,001)??.
4.3.158.

Diễn biền cua chức nâng thận không phai yếu tố duy nhắt anh

hường đến mức độ thiếu máu. Nghiên cứu cua Adane cho kct qua trong cãc bệnh
nhân dưọc khảo sát thấy ring nhõm ớ nông thôn cõ ty lệ thiểu mâu cao gắp 3 lần so
với thành thị (OR=2.75. 95% CI: 1,34-5.65, p=0.006). điều này có the do ngưịã dán
ơ vùng nông thôn tiếp cận với các cơ sơ y tế muộn hơn vã nhóm này cỏ nhiều bộnh lý
nen hơn như tính trying suy dinh dưỡng, mất màu qua dường tiêu hóa cùng như các
bệnh lý về giun góp phần làm nặng nề hơn tính trạng thiều máu: nhóm có trinh độ
học vẩn cao cùng có tý lệ thiếu mâu thầp hơn so với nhỏm học vấn thấp tuy nhiên
khác biệt khơng mang ỳ nghía thống kẽ: ngồi ra BMI từ 18.5 - 24.9 (AOR=5.04.
95%CI: 1.26-20.10. P=O.O22). cỏ tiền sư chạy thận nhân tạo (TNT) (AOR=3.59.
95%CI: 1.24-10.38, p=0.018). BMI < 1S.5 kg/m2 (AOR=6.78. 95%CI: 1.32-34.73.
p=0.022); lã các yếu tố dược cho rang thủc đây thiếu máu trong câc bệnh nhân
BTM: . Trong khi dó huyết áp tối thiêu từ 80-89 mmHg (AOR=0,37. 95%CI: 0,16
0,92, p=Ũ,025) giúp giam thiêu nguy cơ mác thiêu máu trong BTM. Portoles J và cs
(2013) theo dồi 251 bộnh nhàn BTM thầy 50% bệnh nhàn tiền triển đến giai đoạn IV
- V. với 35% bệnh nhân cỏ tinh trạng thiểu máu; tổc độ giám MLCT nhanh hơn các

BN không thiều máu (6.8 với 1,6 ml/min'lJJm^'nam). Số lần nhập viện (31% so với
16%). xuất hiện các biến cố tim mạch (16% so với 7%) cùng tâng lên đáng kê ?0.
4.3.159.

Tác gia Sang-Ryol Ryu15 Hân Quốc trong nghiên cứu cua minh

cùng chi ra nguy cơ thiếu máu táng theo các giai đoạn cua BTM với OR: 1.97 cho
giai đoạn II. 4.27 cho giai đoạn Ilia. 6.33 cho giai đoạn Illb. 22.7 cho giai đoạn IV.
97.0 cho giai đoạn V so với giai đoạn 1 vởi p < 0.001. Bệnh thận đái tháo đường làm
tảng nguy cơ mảc thiếu máu lên 4.7 lẩn. BMI từ 18.5 - 22.9 cùng làm gia tảng tý lộ

-W-- -ÍM Qỉ ugc V Hl


22

thiếu máu so với BMI 23.0 đến 24.9. Trong các bệnh nhản tham gia nghiên cửu quan
sát thấy nhõm cô TSAT < 20% làm gia lảng nguy cơ thiếu máu lên 4.2 lần trong khi
nhóm với ferritin > 100 ngìnl giâm nguy cơ này đi 31.0%, diều đỏ chửng tó vai trò
cùa việc bổ sung Slit trong việc điều trị thiếu máu ưong BTM:?.
4.3.160.

Các nghiên cứu cùng dồng thời cho thấy điều kiện kinh tể thằp.

trinh độ vàn hóa thắp cùng lã các yếu tố dây nhanh điền biến cùa thiếu mâu ưẽn các
bệnh nhản BTM.
1.3.2.

o Việt Nam

4.3.161.

Tác gia Nguyền Tlìị Let10 khao sát dặc điểm thiếu máu trên các

bệnh nhân BTM diều trị tại bệnh viện Đại Học Y Hà Nội chi ra ty lộ thiểu máu chung
là so.77% với nồng độ trung bình cua hemoglobin ở bệnh nhản BTM là 103.05 ±
16.29 g/1. Giã trị trung binh cua hematocrit lã 31.67 ± 5.24%. Trong đó thiếu máu
nhẹ chiếm 57.69%. thiếu máu trung binh chiếm 23.08% với dặc điếm thiểu máu đãng
sắc, kích thước hồng cầu bính thường chiếm 95%. Tảc gia cũng nhận thấy tinh trạng
thiếu máu có tưcmg quan mật thiết với giai đoạn BTM: suy thận cảng nặng thi thiếu
mâu câng nặng và ngược lại thiếu màu càng nặng thi làm suy thận tiến triền càng
nhanh10.
4.3.162.
Tác
giá
Lê 151
Quốc
Tuấn
vàso
cộng
sụ®
kháo
sát
tinhơ
trạng
bệnh
viện
thiếu
Đa
máu

Khoa
trên
Quận
Thu
bệnh
Đúcnhân
cho
BTM
thấy
tý giới
lộ
diều
thiểu
ưị máu
tại
nam
là
75.0%,
cao
lum
cỏ
ý
nghía
vớidược
nừ
4.3.163.
(50.8%) (12.8 ± 1.8 mg/dl). vói tri sổ p < 0.01. Đồng thời cùng ghi nhận
tỷ lệ thiếu mâu vã ty lệ bệnh nhàn có hemoglobin <1 lg/dL trong nhóm điểu tri thay
thế thận lần lưthề thận là 43.5% và 11.6% (p <0.001); có sự tương quan nghịch giữa nồng độ

creatinin và hemoglobin huyết thanh (hộ số r = -0.454. p <0.001)’.
4.3.164.

Nguyền Trung Kiên

vã cộng sự51 phân tích đậc diều thiếu màu trài các bệnh nhãn STM giai đoạn ill den V
chưa diều trị thay thế thận, điều ưị tại Khoa Thận - Lọc máu. bệnh viện Quản Y 103
từ tliàtg; 10

2017 đến 10

-W--ÍM Qỉ
Qỉ ugc
ugc V
V Hl
-■c -ÍM
Hl


23

4.3.165.

2018. Kết qua ty lệ thiếu mâu lèn đến 95.1%. trong dó hầu hết là thiếu

máu múc dộ vữa và nặng (272% vả 36.4%). 13% BN có thiêu mảu nhược sằc hồng
cầu nho. Giã trị trung binh cua ty lệ RET% 2.05 ± 0.73%: già tri RET# 0.07 = 0.02
T/L và RET-He 30.38 ± 3.69 pg. Các chi số hồng cầu lưới ớ BN STMT không khác
biệt giừa nam và nìr vã giừa các nhóm ti .
4.3.166.

Nghiên cứu mị tã. tiến cứu kháo sát 500 bệnh nhản LMCK tại

bệnh viện Bạch Mai năm 2014 cua tác giá Nguyền Thị Hiền Hạnh vả Thái Danh
Tuyên, kết qua ty lệ thiếu mâu chung lã 81.4% trong đó hơng cầu binh sắc chiếm da
sổ (62.2%). thè tích hồng cẩu bính thường chiếm tý lệ cao (77.4%). Nghiên cứu cùng
chi ra ràng tý lệ BN thiếu máu giam dằn theo thời gian thận nhân tạo chu kỳ
(TNTCK). tý lệ thiếu mâu mức dộ nặng ớ nhõm bệnh nhàn cỏ thòi gian LMCK > 5
nàm có ý nghía thống kè với p < 0.05; nhóm bệnh nhân đièu trị rHu-EPO > 5 năm có
tý lệ thiếu mâu thấp nhất (75%) và ty lộ thiếu máu mức độ nặng ờ nhóm bệnh nhàn
mới điều trị rHu-EPO dưới I nám lớn hơn tỳ lộ thiếu mâu mức độ nặng ờ bệnh nhãn
điều trị EPO > 5 nâm, sự khác biệt có ý nghía thống kè p < 0.0532.
4.3.167.

CHƯƠNG 2: ĐÓI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHẤP
NGHIÊN cứt’

2.1.

Đổi tượng nghiên cứu

2.1.1.

riêu chuẩn lựa chọn

4.3.168.

D iều trị ngoại trú tại bệnh viện Thận Hà Nội, hồ sơ bệnh án đầy

4.3.169.

Đà được chân đoán xác dịnh ỉà mắc BTM dựa vảo tiền sư. bệnh

du.
sứ. cận lâm sàng theo tiêu chuẩn chân đoán của Bộ Y tẻ khi thoa màn một trotig hai
tiêu chuân (A hoặc B) sau12:
A. Biêu hiện tôn thương thận tồn tại kéo dài ằ 3 tháng (cỏ I hoặc nhiều lum những
tiêu chuẩn dưới dây)

-W-- -ÍM Qỉ ugc V Hl


24

-

Có albumin nước tiều (tý lộ albumin/creatinin nước tiêu > 30mg'g hoặc
albumin nước tiêu 24 giờ > 30mg/24giở).
4.3.170.

-

• Bất thưởng cận lang nước tiều.

Bất thường điện giai hoặc các bất thường khảc do rối loạn chức năng cúa ống
thận.

-

Bất thường VC mị bệnh học thận.

-

Xét nghiệm hình anh học phát hiện thận bất thường.

-

Những bệnh nhân sau khi dược ghép thận cùng dược xếp loại lâ mắc BTM, vã
được thêm ký hiệu T (Transplantation) trong tiến hãnh phân loại.

B. Giam mức lợc cầu thận < 60ml'phũƯ1.73m2) tồn tại kẽo dài ữên 3 tháng.
2.1.2.
-

Tiêu chuẩn loại trừ

Dang mắc cãc bệnh nhiễm khuân cấp tinh, cãc bệnh ngoại khoa như chắn

thương, viêm ruột thừa. ...
4.3.171.
Dang bị suy thận cấp hoặc dựt cắp cùa suy thận
mạn.

-W--ÍM Qỉ
Qỉ ugc
ugc V
V Hl
-■c -ÍM
Hl

25

4.3.172. - Mac bệnh lý gảy thiếu mâu ngoài thận: Thalassemia, bệnh lý bám
sinh, bệnh lý huyết học khác....
2.2.

Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.

Tỉiiểt kể nghiên cửu

4.3.173.Áp dụng phương pháp nghiên cứu mỏ ta cắt ngang, hồi cúu.
2.2.2.

Cở mâu và cách chọn mần

4.3.174.Mầu thuận tiện: 105 bệnh nhản bệnh thận mạn dang điều trị tại bệnh
viện thận Hà Nội.
2.2.3.

Cách thu thập số liệu

4.3.175.Thu thập số liệu từ hỗ sơ bệnh án cua cãc bệnh nhân du tiêu chuẩn chụn
vào nghiên cửu. Các thòng tin cần thu thập dược ghi vào mầu bệnh án dược thict kc
liêng cho nghiên cứu nãy (phần phụ lục).
4.3.176.Thu tliộp cảc thông tin về hemoglobin, RBC. HCT. MCV. nồng dụ urè.
creatinin huyết thanh tại 3 thời diêm trên củng một bệnh nhàn: Lằn đầu (tháng
1/2020), lần 2 (thảng 6'2020), lần 3 (tháng 12/2020).

2.2.4.

4.3.178.
iên sô
4.3.183.

Các biển sổ nghiên cứu
4.3.177. Báng 2.1. Các biển sổ nghiên cứu
4.3.181.
4.3.182.
B
4.3.180.
Phương
4.3.179.
Định nghía
Cóng cụ
Phán loại pháp thu
thu thập
thập
Mục tiêu 1: 1MÔ tà đặc điểm thiếu máu trên bệnh nhân BT.M

4.3.184.
G
iói tinh

4.3.185.

Nam hoặc

4.3.189.

uồi

T

4.3.190.
Tính theo
năm dương lịch (năm)

4.3.194.
C
4.3.199.
hiều cao

4.3.195.
Chiều cao
cúa dối tượng

nừ

-■c -ÍM Qỉ ugc V Hl

4.3.186.
Nhi phân
4.3.191.
Liên tục

4.3.187.
Hổi cứu
bộnh ản

4.3.188.
Bệnh ản
nghiên
cứu