Đặc điểm hội chứng thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn tại bệnh viện đại học y hà nội

Mục lục
ĐặT VấN Đề 1
CHƯƠNG 1: TổNG QUAN 3
1.1. Một số đặc điểm của suy thận mạn tính. 3
1.1.1. Sinh lý thận bình th-ờng. 3
1.1.2. Khái niệm chung về suy thận mạn tính. 4
1.1.3. Các nguyên nhân gây suy thận mạn. 5
1.1.4. Các triệu chứng của suy thận mạn. 5
1.2. Một số đặc điểm của thiếu máu trong suy thận mạn tính. 6
1.2.1. Khái niệm chung về thiếu máu. 6
1.2.2. Đặc điểm của thiếu máu trong suy thận mạn. 7
1.2.3. Cơ chế gây thiếu máu trong suy thận mạn. 8
1.2.4. Vai trò của thận trong quá trình sinh hồng cầu. 10
1.3. Hậu quả của tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính. 16
CHƯƠNG 2: Đối tƯợNG và ph-ơng pháp nghiên cứu 18
2.1. Đối t-ợng nghiên cứu. 18
2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán. 18
2.1.2. Các chỉ số xét nghiệm trong nghiên cứu. 19
2.2. Ph-ơng pháp nghiên cứu. 20
2.2.1. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả xét nghiệm. 20
2.2.2. Ph-ơng pháp xử lý số liệu. 22
CHƯƠNG 3: Kết quả nghiên cứu 23
3.1. Đặc điểm của đối t-ợng nghiên cứu. 23
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo giai đoạn STM. 23
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân gây STM. 24
3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo giới. 25

3.1.4. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi. 26
3.1.5. Các triệu chứng lâm sàng. 27
3.2. Kết quả xét nghiệm. 28

3.2.1. Kết quả xét nghiệm huyết học. 28
3.2.2. Các chỉ số huyết học khác. 31
3.2.3. Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu. 33
3.3. Mối t-ơng quan giữa tình trạng thiếu máu và giai đoạn STM. 36
CHƯƠNG 4: Bàn luận 40
4.1. Đặc điểm của đối t-ợng nghiên cứu. 40
4.1.1. Các giai đoạn suy thận mạn. 40
4.1.2. Đặc điểm về giới và tuổi. 41
4.1.3. Một số đặc điểm của STM của đối t-ợng nghiên cứu. 42
4.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thiếu máu trong STM. 45
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng của thiếu máu trong STM. 45
4.2.2. Mức độ thiếu máu ở bệnh nhân STM. 45
4.2.3. Đặc điểm huyết học của thiếu máu trong STM 47
4.3. Mối t-ơng quan giữa tình trạng thiếu máu và giai đoạn suy thận. 50
4.3.1. Mối t-ơng quan giữa mức độ thiếu máu và giai đoạn suy thận 50
4.3.2. Mối t-ơng quan giữa tình trạng thiếu máu và dự trữ sắt ở
bệnh nhân suy thận mạn 52
KếT LUậN 54
KIếN NGHị 56
Tài liệu tham khảo
Phụ lục




LờI CảM ƠN

Trong quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi
đã nhận đ-ợc sự chỉ bảo, giúp đỡ tận tình của các thầy cô, gia đình và bạn bè.
Nhân dịp này, tôi tôi xin trân trọng cảm ơn:

Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại học và Bộ môn Huyết học- Truyền máu
Tr-ờng Đại học Y Hà Nội; Ban lãnh đạo Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tạo
điều kiện thuận lợi giúp tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
Thạc sỹ- Bác sỹ Nguyễn Quang Tùng - Tr-ởng khoa Xét nghiệm Bệnh
viện Đại học Y Hà Nội, ng-ời thầy luôn tận tình chỉ bảo, hết lòng giúp đỡ tôi
trong suốt quá trình học tập và tiến hành thực hiện đề tài này.
Thạc sỹ-Bác sỹ Nguyễn Quốc Tuấn- Phó tr-ởng khoa Thận lọc máu
Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ tôi tận tình trong quá trình thu thập số
liệu.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn các thầy
cô trong hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã cho tôi nhiều ý kiến quý báu để
tôi có thể hoàn thành đề tài này.
Tôi xin trân trọng cảm ơn tập thể cán bộ tại khoa Xét nghiệm, tập thể cán
bộ khoa Thận lọc máu Bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã giúp đỡ và tạo điều
kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu.
Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới những ng-ời thân yêu trong gia
đình và bạn bè đã luôn động viên, khích lệ tôi trong mọi mặt trong cuộc sống
cũng nh- trên con đ-ờng học tập- nghiên cứu.

Hà Nội, tháng 5 năm 2011
Nguyễn Thị Lết





LờI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đã tham gia nghiên cứu đề tài để hoàn thành

khóa luận tốt nghiệp này một cách nghiêm túc.
Các số liệu của luận văn đ-ợc lấy trung thực, chính xác và kết
quả ch-a đ-ợc công bố bởi bất kỳ tác giả nào. Các bài trích dẫn
đều đ-ợc lấy từ các tài liệu đã đ-ợc công nhận. Nếu có gì sai sót,
tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.



Hà Nội, tháng 5 năm 2011
Nguyễn Thị Lết



Mẫu thu thập số liệu


1.Hành chính:




Họ tên:
_______________
Tuổi:
________
Giới:
Nam/Nữ
Nơi ở:
_______________
Ngày vv:

________
Chẩn đoán:
_______


2.Biểu hiện lâm sàng
3.Kết quả xét nghiệm
Biểu hiện
có

Xét nghiệm huyết học
Phù


Xét nghiệm
Kết quả
Xét nghiệm
Kết quả
Da-NM nhợt


RBC (T/L)

GR%

THA


HGB(g/l)

LY%

Suy tim


HCT(l/l)

MO%

Ngứa


MCV(fL)

EO%

Xuất huyết


MCH(pg)

BASO%

Chuột rút


MCHC(g/l)

GR(G/L)

VTK ngoại vi


RDW-SD(fL)

LY(G/L)

Hôn mê


RDW-CV(%)

MO(G/L)

Mệt mỏi


RET(%)

EO(G/L)

Chán ăn


WBC(G/L)

BASO(G/L)

Buồn nôn-nôn

PLT(G/L)

PDW(fL)

Khó thở


Tiêu bản máu đàn (hình thái HC)
MPV(fL)

Đau ngực


Hình dạng

TC lớn(%)

Đau đầu


Màu sắc

V KTC(%)

Đau thắt l-ng


Kích th-ớc

Xét nghiệm hóa sinh-miễn dịch máu
Urê (mmol/l)

Creatinin (mol/l)

Acid uric ((mol/l)

Sắt huyết thanh ((mol/l)

Ferritin (pmol/l)


Số thứ tự

Mã bệnh án




Ch÷ viÕt t¾t
BFU-E
Burst forming Units- Erythroid
BT
B×nh th-êng
CFU-E
Colony forming Units- Erythroid

CFU-GEMM
Colony forming Units – Granulocyte, Erythrocyte,
Macrophage, Megakaryocyte
CKD
Chronic kidney disease
CRE
Creatinin m¸u
CRNN
Ch-a râ nguyªn nh©n
EPO
Erythropoietin
HC
Hång cÇu
HCT
Hematocrit
HGB
Hemoglobin
ITG
International Treatment Guidelines
IU
International Units
MCH
Mean Corpuscular Hemoglobin
MCHC
Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration
MCV
Mean Corpuscular Volume

MLCT
Mức lọc cầu thận
NHANES
National Health and Nutrition Examination Survey
NM
Niêm mạc
RBC
Red blood cell
RDW-CV
Red cell Distribution Width- Coefficient of Variation
RDW-SD
Red cell Distribution Width- Standard Deviation
RET
Reticulocyte
rHu-EPO
Recombinant Human Erythropoietin
STM
Suy thận mạn
TĐN
Thận đa nang
TM
Thiếu máu
USRDS
United States Renal Data System
VCT-ĐTĐ
Viêm cầu thận - đái tháo đ-ờng
VCTM
Viêm cầu thận mạn
VTBTM
Viêm thận bể thận mạn

1

ĐặT VấN Đề

Suy thận mạn l một bệnh mạn tính, đợc ví nh kẻ giết ngời thầm lặng.
Suy thận mạn tiến triển qua nhiều giai đoạn trong một thời gian dài, vì vậy nó có
ảnh h-ởng lớn đến sức khỏe và chất l-ợng cuộc sống của ng-ời bệnh. Nó là hậu
quả của quá trình suy giảm số l-ợng và chức năng của nephron, làm giảm từ từ
mức lọc cầu thận, dẫn đến giảm chức năng của thận, cuối cùng là tình trạng tăng
nitơ phi protein máu. Điều hòa sản xuất hồng cầu là một trong những chức năng
chính của thận, vì vậy dù nguyên nhân khởi bệnh là ở cầu thận, hay ống kẽ
thận thì khi thận suy đều gây triệu chứng thiếu máu. Thận càng suy thì mức độ
thiếu máu càng nặng. Thiếu máu, ngay từ giai đoạn đầu của suy thận có thể làm
bệnh nhân mệt mỏi, suy giảm khả năng tập trung, suy giảm trí nhớ, làm ảnh
h-ởng đến hiệu quả công việc và cuộc sống hàng ngày của bệnh nhân. Ngoài ra,
thiếu máu có thể dẫn tới tăng huyết áp, suy tim, làm thúc đẩy sớm hơn tiến triển
của bệnh suy thận và gây ra hàng loạt những biến chứng về tim mạch, thần kinh,
làm tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân [16]. Vì vậy, chống thiếu máu là một
trong những mục tiêu cơ bản và quan trọng nhất của việc điều trị suy thận mạn.
Tỷ lệ mắc suy thận mạn tiếp tục tăng lên trên toàn thế giới, đặc biệt là suy
thận giai đoạn cuối. Theo báo cáo của NHANES ở Hoa Kỳ về tỷ lệ suy thận mạn
gần đây nhất từ 1999 đến 2004 là 26 triệu (13%) trong khoảng 200 triệu dân Hoa
Kỳ tuổi từ 20 trở lên. Trong số này có khoảng 65,3% mắc suy thận giai đoạn III
hoặc IV. Các báo cáo gần đây nhất của USRDS -ớc tính rằng, gần nửa triệu bệnh
nhân suy thận giai đoạn cuối tại Hoa Kỳ đã đ-ợc điều trị vào cuối năm 2004 và
đến năm 2010 con số này dự kiến sẽ tăng khoảng 40%. Chi phí cho việc chạy
thận và ghép thận là gánh nặng cho nền kinh tế toàn cầu, đặc biệt là đối với các
n-ớc đang phát triển và các n-ớc kém phát triển nh- ở châu á, châu Phi. Hơn
nữa, bệnh thận mạn tính có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm bệnh thiếu máu

2

và bệnh suy tim. Thiếu máu có thể gây ra hoặc làm trầm trọng thêm bệnh suy
thận và suy tim. Do đó, việc xác định và giảm tỷ lệ mắc bệnh thận mạn tính
cùng với việc điều trị thiếu máu trong suy thận mạn đã trở thành một trong
những -u tiên quan trọng trong lĩnh vực y tế [45].
Trên thế giới, có rất nhiều công trình nghiên cứu về vấn đề thiếu máu trong
suy thận mạn để tìm hiểu về cơ chế bệnh sinh và các biện pháp điều trị hữu hiệu
cho bệnh nhân suy thận mạn. Một trong những thành tựu nổi bật nhất đó là việc
sản xuất và ứng dụng thành công Erythropoietin ng-ời tái tổ hợp (rHu- EPO) vào
việc điều trị thiếu máu trong suy thận mạn.
ở Việt Nam, có nhiều tác giả đã nghiên cứu về các đặc điểm lâm sàng và cận
lâm sàng của thiếu máu trong suy thận mạn. Để đóng góp thêm vào những hiểu
biết về đặc điểm thiếu máu của bệnh nhân suy thận mạn, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu với đề tài:
Đặc điểm hội chứng thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn tại Bệnh viện
Đại học Y Hà Nội.
Nhằm 2 mục tiêu:
1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng thiếu máu
ở bệnh nhân suy thận mạn.
2. Tìm hiểu mối t-ơng quan giữa mức độ thiếu máu và các giai đoạn suy
thận của bệnh nhân suy thận mạn.

3

CHƯƠNG 1
TổNG QUAN
1.1. Một số đặc điểm của suy thận mạn.
1.1.1. Sinh lý thận bình th-ờng.
Bình th-ờng, cơ thể mỗi ng-ời có hai quả thận nằm sau phúc mạc, dọc theo

hai bên cột sống. ở ng-ời tr-ởng thành, thận chỉ chiếm 0,5 % trọng l-ợng cơ thể
nh-ng hoạt động của thận lại rất mạnh: hàng ngày, thận lọc khoảng 1000-1500
lít huyết t-ơng và sử dụng 8-10 % l-ợng O
2
của cơ thể.
Đơn vị cấu trúc và đơn vị chức năng của thận là nephron. Mỗi thận có chứa
khoảng từ 1 đến 1,3 triệu nephron. Mỗi nephron đều gồm cầu thận và hệ thống
ống thận. Tại các nephron, thận thực hiện các chức năng của nó, bao gồm [1],
[2], [4], [17], [18], [30]:
Duy trì sự hẳng định của nội môi.
Đào thải các chất cặn bã có hại hoặc không cần thiết cho cơ thể.
Điều hòa huyết áp thông qua hệ thống Renin-Angiotensin
Điều hòa quá trình sản sinh hồng cầu thông qua quá trình sản xuất
erythropoietin (EPO) tại các tế bào quanh ống thận. Do đó, nếu thận suy sẽ
dẫn đến tình trạng thiếu máu.
Điều hòa chuyển hóa Calcium thông qua sản xuất 1,25 dihydroxy
cholecalciferon.
Điều hòa các chuyển hóa khác trong cơ thể thông qua các quá trình giáng hóa
và phân giải một số chất nh-: insulin, glucagon, calcitonin
4

1.1.2. Khái niệm chung về suy thận mạn.
Suy thận mạn (STM) là hậu quả chung của các bệnh mạn tính của thận, gây
giảm sút từ từ số l-ợng nephron chức năng làm giảm dần mức lọc cầu thận
(MLCT) [5], [6].
Suy thận là sự giảm MLCT d-ới mức bình th-ờng t-ơng xứng với tuổi và
giới. Suy thận đ-ợc gọi là mạn tính khi MLCT giảm th-ờng xuyên, không hồi
phục và là hậu quả của các bệnh thận mạn tính gây nên [16].
Marcel Legrain (1971), một nhà thận học ng-ời Pháp đã định nghĩa:
STM l gim chức năng thận tơng ứng với những tổn thơng gii phẫu kinh

điển và không hồi phục, làm giảm MLCT xuống d-ới 50ml/phút/1,73m
2
rồi tiến
đến giảm hoàn toàn chức năng thận theo một nhịp điệu tiến triển khác nhau tùy
trờng hợp [6].
Đã có nhiều giả thuyết đ-a ra để giải thích cơ chế bệnh sinh của STM nh-ng
cho đến nay, thuyết nephron nguyên vẹn do Bricker đề xuất v chứng minh,
đợc đa số các tác gi khác thừa nhận. Nội dung của thuyết nephron nguyên
vẹn của Bricker đợc tóm tắt nh sau [5], [16], [18]:
Trong đa số tr-ờng hợp bệnh thận mạn tính có tổn th-ơng đến số l-ợng và
cấu trúc nephron nh-ng dù khởi phát ở cầu thận, ống thận hay hệ mạch thận thì
các nephron bị tổn th-ơng sẽ bị loại trừ khỏi chức năng sinh lý của thận. Chức
năng của thận chỉ đ-ợc các nephron nguyên vẹn còn lại đảm nhiệm. Khi số
l-ợng nephron chức năng bị tổn th-ơng quá nhiều, số nephron còn lại không đủ
khả năng thực hiện chức năng duy trì hằng định nội môi thì sẽ bắt đầu xuất hiện
các biểu hiện về rối loạn cân bằng n-ớc, điện giải, rối loạn về tuần hoàn, tiêu
hóa, thần kinh
5

1.1.3. Các nguyên nhân gây suy thận mạn.
STM là bệnh mạn tính do nhiều nguyên nhân gây nên. D-ới đây là 5 nhóm
nguyên nhân chính gây STM [16]:
Bệnh cầu thận mạn (nguyên phát hay thứ phát nh-: lupus, đái tháo đ-ờng).
Bệnh ống kẽ thận mạn tính (viêm thận bể thận mạn do nhiễm khuẩn tiết niệu
mạn tính, viêm thận kẽ do dùng thuốc giảm đau lâu dài).
Bệnh mạch thận (tắc động mạch thận, hẹp tĩnh mạch thận hay viêm mạch dị
ứng ).
Bệnh thận bẩm sinh, di truyền (thận đa nang, bệnh thận chuyển hóa).
Không rõ nguyên nhân.
Trên lâm sàng tại Việt Nam hiện nay, STM th-ờng do hai nguyên nhân[16]:

STM do bệnh cầu thận mạn tính.
STM do viêm thận bể thận mạn tính.
1.1.4. Các triệu chứng của suy thận mạn.
STM là bệnh mạn tính, có diễn biến từ từ, nhiều tr-ờng hợp khi đ-ợc chẩn
đoán vào giai đoạn cuối nh-ng trên lâm sàng không xuất hiện triệu chứng hoặc
xuất hiện một số triệu chứng lâm sàng thoáng qua và không điển hình.
STM ở giai đoạn đầu th-ờng có có triệu chứng nhẹ, rất mờ nhạt nh-: phù nhẹ
ở mí mắt hoặc mắt cá chân, thiếu máu nhẹ với biểu hiện chán ăn, mệt mỏi, da
xanh nhẹ Vì vậy bệnh th-ờng không đ-ợc phát hiện ở giai đoạn này mà chỉ
th-ờng tình cờ phát hiện khi bệnh nhân đi khám sức khỏe định kỳ
6

STM ở các giai đoạn sau, đặc biệt là giai đoạn cuối lại có các triệu chứng
ngày càng rầm rộ nh-: phù ở chân, tăng huyết áp, tim đập nhanh, khó thở, đau
thắt ngựccùng với các biểu hiện thiếu máu ngày càng rõ rệt nh- da xanh, niêm
mạc nhợt, hoa mắt, chóng mặt[17], [19].
Các triệu chứng cận lâm sàng:
MLCT giảm từ từ và không hồi phục theo thời gian.
Hemoglobin (HGB), hematocrit (HCT) giảm.
Nitơ phi protein máu (gồm urê, creatinin, acid uric) tăng.
Rối loạn cân bằng n-ớc-điện giải: K
+
máu tăng, pH máu giảm.
Rối loạn Ca-P máu
1.2. Một số đặc điểm của thiếu máu trong suy thận mạn tính.
1.2.1. Khái niệm chung về thiếu máu.
Thiếu máu là sự giảm nồng độ HGB máu ngoại vi dẫn tới tình trạng thiếu O
2

cung cấp cho các mô, cơ quan trong cơ thể.

Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), thiếu máu là tình trạng giảm huyết sắc tố
trung bình l-u hành ở máu ngoại vi d-ới mức bình th-ờng so với ng-ời cùng
giới, cùng lứa tuổi và trong cùng một môi tr-ờng sống [13].
Theo Đỗ Trung Phấn và cộng sự (2000), một số chỉ số huyết học bình th-ờng
ở ng-ời Việt Nam đ-ợc nêu trong bảng sau [11]:


7

Bảng 1.1. Một số chỉ số huyết học ng-ời Việt Nam
Tuổi
Hồng cầu (T/L)
HGB (g/l)
HCT (l/l)
Lao động
(18-59)
Nam
5,05 0,38
151 6
0,44 0,03
Nữ
4,66 0,36
135 5
0,41 0,03
Nghỉ h-u
(60-80)
Nam
4,43 0,36
141 13
0,41 0,03

Nữ
4,38 0,26
132 8
0,37 0,02
1.2.2. Đặc điểm của thiếu máu trong suy thận mạn.
Thiếu máu đ-ợc coi là triệu chứng hằng định ở bệnh nhân suy thận mạn [31],
[32], [33].
Năm 1836, Richard Bright là ng-ời đầu tiên mô tả mối liên quan giữa thiếu
máu và STM [19], [32], [33]. Thiếu máu và STM có mối t-ơng quan lẫn nhau:
thiếu máu đi song song với STM, mức độ thiếu máu gắn liền với mức độ STM.
Nói cách khác, suy thận càng nặng thì thiếu máu càng tăng. Thiếu máu gây ảnh
h-ởng nhiều đến chất l-ợng cuộc sống của bệnh nhân STM, nhiều tr-ờng hợp
thiếu máu nặng đe dọa đến tính mạng bệnh nhân. Từ đó có nhiều công trình
nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh của thiếu máu trong suy thận mạn tính.
Đến năm 1957, Jacobson và cộng sự đã chứng minh đ-ợc thận có chức năng
quan trọng là sản xuất EPO, một yếu tố điều hòa quá trình biệt hóa dòng hồng
cầu [19], [31], [32], [33]. Suy thận mạn tính làm xơ hóa tổ chức nhu mô thận dẫn
đến sản xuất thiếu hụt EPO. Đây là nguyên nhân quan trọng dẫn đến tình trạng
thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính.
8

STM ở giai đoạn đầu, các biểu hiện thiếu máu th-ờng nhẹ: mệt mỏi, chán ăn,
da xanh nhẹ Kết quả xét nghiệm cho thấy số l-ợng hồng cầu và l-ợng huyết
sắc tố giảm nhẹ. Khi thận suy ở mức độ nặng, đặc biệt ở giai đoạn cuối thì tình
trạng thiếu máu trở nên trầm trọng hơn: da xanh, niêm mạc nhợt, chóng mặt, khó
thở, tim đập nhanhvới số l-ợng hồng cầu có thể giảm xuống d-ới 2,0 T/L,
HGB <50 g/l, HCT <15 % [17], [19].
Theo Nguyễn Văn Xang, mức độ thiếu máu ở các giai đoạn STM đ-ợc tóm
tắt d-ới đây [16]:
Bảng 1.2. Mức độ thiếu máu ở các giai đoạn STM

Giai đoạn STM
Hồng cầu (T/L)
HCT (l/l)
HGB (g/l)
1
3,5
33
0,88
2
3,1
26
0,83
3
2,3
17,5
0,61
4
1,9
16
0,48
Thiếu máu ở bệnh nhân STM th-ờng có đặc điểm là hồng cầu đẳng sắc, hình
thái hồng cầu bình th-ờng, kích th-ớc đồng đều nh-ng cũng có tr-ờng hợp hồng
cầu to nhỏ không đều. Hồng cầu có xu h-ớng nhỏ lại ở những bệnh nhân suy
thận mức độ nặng [16], [17].
1.2.3. Cơ chế gây thiếu máu trong suy thận mạn.
Ng-ời ta đã chứng minh đ-ợc rằng thiếu máu trong STM do nhiều nguyên
nhân gây nên, làm giảm đời sống hồng cầu, suy giảm chức năng tiểu cầu và gây
ức chế hoạt động của tủy x-ơng [31], [32], [33].
9

Các cơ chế chính gây thiếu máu trong STM:
Do thiếu EPO: ở cùng mức độ thiếu máu, nồng độ EPO trong huyết
thanh của bệnh nhân STM giai đoạn cuối thấp hơn rất nhiều so với bệnh nhân
không có tình trạng urê huyết cao. Giữa nồng độ EPO huyết thanh và HGB ở
ng-ời bình th-ờng có mối liên hệ ổn định: khi HGB giảm từ 130 g/l xuống 115
g/l thì nồng độ EPO tăng từ 10-12 mIU/ml lên 100 mIU/ml và tăng trên 1000
mIU/ml khi HGB <60 g/l. Cơ chế phản hồi ng-ợc nàybị suy giảm ở bệnh nhân
STM [25].
Điều đó chứng tỏ thiếu máu trong STM có nguyên nhân là do nội tiết tố EPO
không đ-ợc sản xuất đủ để kích thích tủy x-ơng sản sinh hồng cầu. Vì vậy, thiếu
máu là hậu quả tất yếu của STM. Thận càng suy thì thiếu máu càng nặng và
thiếu máu càng nặng thì góp phần làm thận càng suy [4], [20], [25].
Do giảm đời sống hồng cầu: Đời sống hồng cầu ở bệnh nhân STM
th-ờng giảm từ 120 ngày xuống còn 70-80 ngày. Đời sống hồng cầu giảm có thể
là do tác động của các yếu tố chuyển hóa hoặc do các yếu tố cơ học hoặc cả hai.
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy, hồng cầu của bệnh nhân STM khi đ-ợc truyền
vào cơ thể ng-ời khỏe mạnh thì có đời sống bình th-ờng. Trong khi đó, hồng cầu
của ng-ời bình th-ờng khi đ-ợc truyền cho bệnh nhân STM lại có đời sống ngắn.
Điều này gợi ý rằng có sự tồn tại một hoặc nhiều chất hòa tan trong huyết thanh
bệnh nhân STM làm rút ngắn đời sống hồng cầu. Một số nghiên cứu cho thấy,
đời sống hồng cầu trở về bình th-ờng sau khi bệnh nhân STM đ-ợc lọc máu tích
cực.
Nh- vậy, môi tr-ờng chuyển hóa ở bệnh nhân có urê máu cao là yếu tố không
thuận lợi đối với đời sống của hồng cầu [19], [20], [ 22], [25].
Do mất máu: Sự mất máu có thể do xuất huyết d-ới da hay nội tạng
(đ-ờng tiêu hóa, đ-ờng tiết niệu), do chấn th-ơng hoặc phẫu thuật
10

Ngoài ra còn có một yếu tố quan trọng khác, đó là việc lấy máu làm xét
nghiệm nhiều lần trong quá trình lọc thận nhân tạo có thể góp phần gây thiếu

máu ở bệnh nhân STM, đặc biệt là ở giai đoạn cuối. Những bất th-ờng về tiểu
cầu làm kéo dài thời gian máu chảy [6], [19], [20], [25], [33].
Do ức chế quá trình tạo hồng cầu: Một số yếu tố có thể ảnh h-ởng đến
mức độ thiếu máu và/hoặc giảm hiệu quả điều trị bằng rHu-EPO nh-: giảm dự
trữ sắt, viêm nhiễm, c-ờng cận giáp thứ phát gây ức chế tủy x-ơng[7], [20],
[25], [33].
Một yếu tố đ-ợc đề cập đến nh- là một trong những nguyên nhân hoặc cần
phải loại trừ khi tìm nguyên nhân thiếu máu, đó là vấn đề suy dinh d-ỡng ở bệnh
nhân STM do thiếu các yếu tố nh-: acid amin thiết yếu, sắt, acid folic, vitamin
B
12
, B
6
, C, E[6].
Thiếu máu do thiếu sắt ở bệnh nhân STM đã đ-ợc nêu ra và có một số ý kiến
khác nhau. Esbach và cộng sự (1970) đã chứng minh rằng ở bệnh nhân STM,
quá trình hấp thu sắt ở ruột là bình th-ờng và có thể tăng theo nhu cầu cũng nh-
ng-ời bình th-ờng. Đối với bệnh nhân STM đ-ợc chạy thận nhân tạo có chu kỳ,
việc điều trị thiếu máu do thiếu sắt có mục đích cung cấp sắt để điều chỉnh lại sự
thiếu hụt HGB và làm đầy sắt dự trữ. Nh-ng trái lại, nguy cơ tích tụ quá nhiều
sắt cũng là một vấn đề cần đ-ợc quan tâm. ở những bệnh nhân này, cơ tim rất dễ
bị tổn th-ơng vì sắt tập trung nhiều ở cơ tim. Tuy nhiên, khi đứng tr-ớc một tình
trạng thiếu máu ở bệnh nhân STM, việc kiểm tra kho dự trữ sắt của bệnh nhân là
rất cần thiết và cần đ-ợc bổ sung tr-ớc khi có chỉ định điều trị bằng rHu-EPO
[6], [49].
1.2.4. Vai trò của thận trong quá trình sinh hồng cầu.
Năm 1906, hai nhà khoa học ng-ời Pháp là Carnot và De Flandre lần đầu tiên
đề xuất ý kiến cho rằng tồn tại một yếu tố thể dịch kích thích quá trình tạo máu.
11

Năm 1953, Eslev đã chứng minh đ-ợc tác dụng kích thích sinh hồng cầu của
huyết t-ơng ng-ời thiếu máu [32].
Năm 1957, Jacobson và cộng sự đã chứng minh rằng thận là cơ quan chính
sản xuất nội tiết tố có tác dụng kích thích sản sinh hồng cầu.
Năm 1960, Gallagher NJ và cộng sự đã chứng minh đ-ợc rằng, ở cùng một
mức độ thiếu máu, nồng độ EPO trong huyết thanh bệnh nhân STM thấp hơn ở
bệnh nhân không có tình trạng tăng urê máu. Điều đó chứng tỏ rằng, thiếu máu
trong STM là do chức năng nội tiết của thận bị suy giảm, EPO không đ-ợc sản
xuất đủ [24].
Năm 1974, Eslev đã chứng minh đ-ợc rằng thận là nơi cung cấp EPO cho cơ
thể [19], [31], [32].
Năm 1977, Miyake và cộng sự tinh chế đ-ợc EPO ng-ời.
Năm 1986, Lai cùng đồng nghiệp mô tả cấu trúc phân tử của EPO ng-ời
(rHu-EPO) [32].
EPO là một glycoprotein có trọng l-ợng phân tử là 34.000 dalton. EPO là một
nội tiết tố có tác dụng biệt hóa các tế bào tiền thân dòng hồng cầu. Ng-ời tr-ởng
thành có 90 % EPO đ-ợc sản xuất ở các tế bào quanh ống thận, 5-10 % đ-ợc sản
xuất ở các cơ quan khác nh-: gan, não, tinh hoàn, phổi và lách. Trong thời kỳ
thai nhi, EPO đ-ợc sản xuất chủ yếu tại gan [32], [33].
Thận điều hòa sản xuất EPO theo một cơ chế đáp ứng nghịch (cơ chế
feedback) với l-ợng O
2
cung cấp cho mô thận. Khi áp suất riêng phần của oxy tại
nhu mô thận giảm, thận sẽ tăng sản xuất EPO. Khi HCT giảm xuống d-ới 20%
thì nồng độ EPO trong huyết thanh sẽ tăng lên 100 lần hoặc hơn. EPO sẽ đến
gắn và hoạt hóa các tế bào tiền thân dòng hồng cầu (Erythroid progenitor cells) ở
tủy x-ơng. Khi đó tủy x-ơng sẽ tăng sản xuất hồng cầu, từ đó làm tăng l-ợng O
2

12

cung cấp cho các mô trong cơ thể. Khi đã đủ O
2
cho các mô thì thận lại đáp ứng
nghịch, giảm sản xuất EPO [6], [34] (Sơ đồ 1.1).
EPO không đ-ợc dự trữ trong thận cũng nh- trong cơ thể và cũng không có
bằng chứng nào cho thấy tỷ lệ thải sạch hormon là một kiểm soát sinh lý. Điều
này cho thấy bất kì sự thay đổi nào của nồng độ EPO trong huyết thanh đều là
kết quả của sự thay đổi t-ơng ứng của quá trình sản xuất EPO của thận [31],
[32].
Thận th-ờng xuyên tổng hợp khoảng 2-3 IU/kg/ngày để duy trì nồng độ EPO
trong huyết thanh từ 8-18 mIU/ml (tức là khoảng 1000-1500 IU/tuần) [31]. Tất
cả những nguyên nhân gây thiếu oxy ở mô sẽ kích thích thận tăng c-ờng sản
xuất EPO trong vòng vài phút hoặc vài giờ và đạt tốc độ tối đa trong 24 giờ.
Trong quá trình sản sinh hồng cầu, EPO có những tác dụng chính sau [1], [10],
[20]:
Biệt hóa tế bào tiền thân dòng hồng cầu.
Tăng tốc độ cho quá trình sinh hồng cầu.
Kích thích tổng hợp HGB.
Tăng quá trình vận động của hồng cầu l-ới ra máu ngoại vi.
Ngoài ra, EPO còn có vai trò quan trọng trong quá trình kích thích phát triển
dòng tiểu cầu [14].





13

Sơ đồ 1.1. Cơ chế feedback trong quá trình điều hòa sản sinh
hồng cầu.

90% EPO

Androgen
insulin
pO
2
ở động mạch
ái lực với O
2
của
máu
Thyroid hormones
(T
3
, T
4
)

14

Trong quá trình sinh máu, tủy x-ơng có vai trò sản sinh các tế bào nguồn
dòng hồng cầu BFU-E (Burst forming Units - Erythroid) và CFU-E (Colony
forming Units - Erythroid).
D-ới sự tác động của EPO, các tế bào này biệt hóa thành các tiền nguyên
hồng cầu (Proerythroblast) và tiếp tục quá trình biệt hóa để trở thành hồng cầu
tr-ởng thành [5], [34].
Hiện nay, cơ chế tác dụng của EPO ch-a đ-ợc thống nhất. Tuy nhiên, ng-ời
ta thấy EPO làm tăng HGB nhờ tác động lên các tế bào nguồn dòng hồng cầu
nh- BFU-E và CFU-E Ngoài ra EPO còn làm tăng tính thấm của tế bào với
glucose, tăng c-ờng sao chép các gen của globin và các receptor của transferrin.
Khi EPO đ-ợc sản xuất với một l-ợng lớn thì quá trình sản sinh hồng cầu có thể
tăng gấp 10 lần bình th-ờng. Đồng thời EPO làm tăng quá trình vận đồng hồng
cầu l-ới ra máu ngoại vi [6], [7], [14].
Do bệnh nhân STM có tổn th-ơng nhu mô thận không hồi phục nên thận
không còn đủ khả năng sản xuất đủ EPO nh- ng-ời bình th-ờng (2-3
IU/kg/ngày), dẫn đến sự suy giảm của quá trình biệt hóa dòng hồng cầu ở tủy
x-ơng và hậu quả cuối cùng là bệnh nhân bị thiếu máu. Do đó nguyên nhân
chính gây nên tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân STM là do thiếu EPO. Có thể
nói rằng, thiếu máu là một triệu chứng hằng định ở bệnh nhân suy thận mạn
[31], [32], [33].
15

Sơ đồ 1.2. Vị trí tác động của EPO trong quá trình biệt hóa hồng cầu [14],
[34].
Trong đó l vị trí tác động của EPO; CFU-GEMM (Colony forming
Units - Granulocyte, Erythrocyte, Macrophage, Megakaryocyte) là tế bào gốc
định h-ớng dòng tủy; BFU-E (Burst forming Units - Erythroid) và CFU-E
(Colony forming Units - Erythroid) là tế bào nguồn dòng hồng cầu; HGB là
hemoglobin.
Proerythroblast
(globin mRNA )
CFU-
GEMM
BFU-E
immature
BFU-E
mature
Normoblasts
(HGB )

CFU-E
Reticulocyte
Erythrocyte
16


1.3. Hậu quả của tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân suy thận mạn tính.
ở bệnh nhân suy thận mạn, tình trạng thiếu máu làm cho chất l-ợng cuộc
sống của bệnh nhân giảm sút. Do số l-ợng hồng cầu giảm, l-ợng huyết sắc tố
giảm dẫn đến l-ợng O
2
đ-ợc vận chuyển đến các mô giảm và các sản phẩm d-
thừa, độc hại tích tụ quá nhiều trong cơ thể gây ức chế quá trình trao đổi O
2
của
hồng cầu [19], [31], [33].
Một số hậu quả của tình trạng thiếu máu nh-:
Mệt mỏi, l-ời vận động, khó thở ngay cả sau những hoạt động tối thiểu,
giảm ngon miệng, chán ăn dẫn đến giảm cân, giảm sức đề kháng làm cho
bệnh nhân dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn [9].
Giảm c-ơng dục ban đêm ở nam giới, gây rối loạn kinh nguyệt ở nữ giới
[16].
Suy giảm trí nhớ và khả năng tập trung làm ảnh h-ởng đến công việc [31],
[32].
Thiếu O
2
tới mô, cơ quan tim đáp ứng bằng cách tăng cung l-ợng dẫn
đến hồi hộp, đánh trống ngực, đau thắt ngực, tăng huyết áp, suy tim[19],
[31].
Nh- vậy, thiếu máu có ảnh h-ởng rất lớn đến sức khỏe, đến sinh hoạt và công

việc của bệnh nhân STM. Thêm vào đó, thiếu máu còn góp phần làm nặng thêm
mức độ STM, nhiều tr-ờng hợp thiếu máu nặng còn đe dọa đến tính mạng của
bệnh nhân.
Chính vì vậy, các nhà thận học - huyết học - di truyền y học đã tập trung
nghiên cứu giải pháp để điều trị thiếu máu cho bệnh nhân STM từ những năm
1950. Đến tháng 6 năm 1989, Erythropoietin ng-ời tái tổ hợp (rHu-EPO) đã ra
17

đời và thay thế đặc hiệu EPO nội sinh bị thiếu hụt ở bệnh nhân STM. Từ đó, việc
điều trị thiếu máu cho bệnh nhân STM đã có những tiến bộ v-ợt bậc, với những
-u điểm: làm chậm tiến triển của bệnh STM, giảm nguy cơ truyền máu với các
yếu tố nhiễm trùng và nhiễm độc
Sau khi điều trị bằng rHu-EPO, chất l-ợng cuộc sống của bệnh nhân STM đã
đ-ợc cải thiện rõ rệt, đặc biệt là tình trạng tim mạch, khả năng gắng sức, chức
năng não và khả năng nhận thức [7], [20], [26], [28], [34], [43].
18

ChƯƠNg 2
Đối tƯợNG và ph-ơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối t-ợng nghiên cứu.
Đối t-ợng nghiên cứu gồm 104 bệnh nhân đ-ợc chẩn đoán là suy thận mạn
và đ-ợc điều trị lọc máu có chu kỳ tại khoa Thận lọc máu - Bệnh viện Đại học Y
Hà Nội từ tháng 12 năm 2010 đến tháng 4 năm 2011.
2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán.
Chẩn đoán STM: bệnh nhân đ-ợc chẩn đoán là STM dựa vào tiền sử, bệnh
sử, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:
Tiền sử bệnh thận - tiết niệu.
Biểu hiện thiếu máu.
Phù hoặc không.
Tăng huyết áp hoặc không.

Urê, creatinin, acid uric máu tăng.
Chẩn đoán giai đoạn STM
Dựa vào MLCT hoặc nồng độ creatinin máu theo Nguyễn Văn
Xang [16]: