Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng nội soi và kết quả điều trị chảy máu do tăng áp lực tĩnh mạch cửa tại bệnh viện Việt Đức (2006-2010)

Bộ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

Bộ Y TÉ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

DƯƠNG THỊ MAI HUONG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, NỘI SOI
VÀ KÉT QUẢ ĐIỀU TRỊ CHAY MÁU DO TÂNG ÁP Lực TĨNH
MẠCH CỦA TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC (2006-2010)

LUẬN VĂN THẠC SỶ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
1. GS.TS HÀ VÀN QUYẾT
2. TS. NGUYÊN THỊ QUỶ
••

KHOA NGOẠI V
SẠCH MAI

Í

hiu VlịỉBìh Y HV.iVl

J)L IBs J
HÀ NỘI-2011

LỜI C/VM ƠN
Nhãn dịp hồn thành luận vãn cho phép tói dược bày tị lòng biéi ơn
chân thành tới:

-■c
- Ban Giám Hiệu. Phòng Dào tạo sau dạỉ học trường dại học Y Hà Nộĩ.
-ÍM Qỉ ugc V Hl


- Bớ món Ngoại trường dại học Y Hà Nội.
- Ban giám dốc bệnh viện Việt Dức. Khoa Phẫu thuật cấp cửu bụng. Khoa
Nội soi và các phòng ban cùa bệnh viện
Tói xin bày tơ lịng kinh trọng và biết ơn sâu sác tới:
GS.TS.HÁ VÃN QUT. Phỏ Giám íỉó'c bệnh viện Việt Đức, Chù nhiệm
Bộ môn Ngoại trưởng dại học Y Hà Nội. người tháy trực tiếp hướng dán và dã
tạo mọi diéu kiện thuận lợi cho tơi hồn thành bàn hiận vàn này cùng như dà
tận tình dạy dồ truyền dọt kiến thức cho tơi trong suốt q trình học lộp.
TS.NGUYẺN THỊ QUỸ, Trưởng Phịng Nội soi tiêu hóa. Phơ khoa Chẩn
Dỗn Hình ánh bệnh viện Xanh Pơn Hà nội. người tháy dã tận lình chi bào
cho tỏi nhiêu kinh nghiệm và nhiĩng ý kiến dóng góp qưỷ báu giúp tơi hồn
thành luận vân tot nghiệp cùng như ln dộng viẽn.gìủp dờ tơi trong cuộc
song, cơng tác.
Tỏi xin bày tơ lỏng kính trọng và biết ơn tới:
Các Thấy trong hơi dóng thõng qua dề cương, hỏi dóng chấm luận văn
tốt nghiệp dã dóng góp cho tơi nhiều ý kiến q Mu giúp tơi hồn thành luận
vân.
Tói xin trớn trọng cảm ơn:
• Ban Giám đốc bệnh viện Xanh Pón Hà nội.
- Tộp thẻ nhân viên Phòng Nội soi tiêu hòa và khoa Chân đốn hình ảnh
bệnh viện Xanh Pơn Hà nội dã tạo mọi diều kiện thuận lợi cho tỏi trong
suốt q trình học tập. cơng tác và hồn thành luận vân.
Tôi xin chân thành câm ơn bạn bè. dồng nghiệp dã dộng vién. giúp dờ
tỏi trong cuộc sống, cóng tác.
Con xin bày tị lịng biết ơn và tình cảm sâu nậng din với cổng lao sinh

thành, giáo dưỡng cùa Cha Mẹ và sự CỔ' VŨ dộng viên cùa Anh Chị Em cùng
nliừng người thán trong gia dinh.
Tói giành tình thương ycu cho Chóng và các con tói. nhũng người dã
chia sè khứ khàn, dộng viên và châm sóc cho tỏi mọi mật trong cuộc sống, luôn
là chỗ dựa tinh thần quý báu dé'tòi cỏ dược sự thành câng ngày hõm nay.
Hà nội ngày 10 tháng ỉ ] nãrn 2011
Dương Thị Mai Hương

'.ựx V*:

■■ -u Hỉĩ


LỜI CAM ĐOAN
Tơi xin canì đoan đây là cơng trình nghiên cứu của ricng tôi. Các số liệu,
kết quà nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng công bổ trong bất ki lĩnh
vực nào khác.
TÁC GIẢ LUẬN VĂN

Duong Thị Mai Hirơng

'.ựx V*:

■■ -u Hỉĩ


DANH MỤC CHỮ’ VIET TẲT
BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

CLS
CLVT

Cận lâm sàng
Chụp cắt lớp vi tính

HBsAg (*)

I ỈBsAg dương tinh

HC

Hồng cầu

HCC

Ung thư tế bào gan

NK

Nội khoa

NS
PT

Nội soi
Phẫu thuật

TALTMC

Tăng áp lực tĩnh mạch cứa

TIPS

Nối cửa - chủ trong gan qua dường tĩnh mạch cảnh

TM

Tĩnh mạch

TMC

lình mạch cửa

TMCD

Tĩnh mạch chủ dưới

TMTQ

Tĩnh mạch thực quàn

TQ

Thực quàn

VO

Giàn tĩnh mạch thực quàn

VCT

Giàn tĩnh mạch tâm phình vị dạ dày

XHTH

Xuất huyết tiêu hóa

Mực LỤC

TÀI
PHỤ LIỆU
LỤC THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

'.ựx V*:

■■ -u Hỉĩ


DANH MỤC BIẺU ĐÒ

'.ựx V*:

■■ -u Hỉĩ


6

ĐẬT VÁN ĐẺ
•
Chày máu tiêu hóa do giàn vờ tĩnh mạch thực quàn là một biến chứng thường
gặp và trầm trọng cũa hội chứng TALTMC- hậu quà cùa nhiều nguyên nhân nhưng
thưởng gặp do xơ gan.
Các nghicn cứu cho thấy có khoảng 50% ( 30-90%) bệnh nhân xơ gan có giãn
tĩnh mạch thực quân. Tỳ lệ chảy máu do giàn vỡ tĩnh mạch thực quân xày ra ở 3040% số bệnh nhân này [1],[2],[8],(15]. Khi vờ các búi giãn TMTQ gây ra các hậu
quả nậng nề: mất máu khối lượng lớn dần den rối loạn huyết dộng, rối loạn chức
nâng gan vốn dà suy yếu ờ bệnh nhàn xơ gan. Điều trị các trường hợp nây thường
khỏ khăn, nguy cơ từ vong cao, tỷ lệ tử vong trong chảy máu ỉần dầu tới 50% nếu
không dược diều trị kịp thời [2],[8],[ 15].
Ờ Việt Nam. tỳ lệ chày máu do giàn vờ TMTQ vào cấp cứu ngày càng tăng
[12,13]. Theo thống kê của bệnh viện Việt Đức giai đoạn 1992-1996 : có 12-26%
XHTH là do giãn vờ TMTQ. Giai đoạn 2001-2005 là 24-30%[19]. Tại bệnh viện
Bạch Mai, tỷ lệ này là 30% [ 15].
Từ nhùng số liệu trên cho thấy, việc diều trị chày máu và dự phòng chày máu
tái phát do giàn vở TMTQ do xơ gan TALTMC van là một vân dê lớn, mang tính
thời sự, cần tiếp tục được nghiên cứu.

Có nhiều
phương
pháp
diều
trị
khác

nhau
dã
được
áp
dụng,
phương
pháp
thủ
thuật
diều
trị
nội
khơng
soi
như
phẫu
tiêm
thuật
xơ,
bao
thắt
gồm
vịng
diều
cao
trị
su
nội
các
khoa

búi
giàn
và
các
tình
mạch...là
kết
q
cầm
các
máu
phương
tổt
(80-90%),
pháp
ít
xâm
nhưng
hại
ti
dang
lệ
được
chày
áp
máu
dụng
tái
rộng
phát

rãi,
cịn
cao
diều
(20-30%
trị
nội
xuất
khoa,
huyết
người
tái
ta
dicn
dồng
hoặc
thời
tái
nghicn
phát
cứu
sớm).Song
áp
dụng
song
các
với
phương
lực
TMC

pháp
vừa
phẫu
cỏ
tác
thuật,
dụng
tạo
cầm
ra
mâu,
dường
vừa
phân
điều
lưu
trị
cừa-chù
dự
phịng
làm
chày
giảm
máu
áp
tái

-W-- -ÍM Qỉ Hgc V Hl

phát, tuy nhiên dây là can thiệp nặng nề, tỷ lệ bệnh nào gan sau phẫu thuật còn cao.
Thời gian gần dây. bệnh viện Việt Dức dà thực hiện kỳ thuật can thiệp nội mạch
phân lưu cửa chú trong gan qua dường TM cảnh (TIPS) dể điều trị các biển chứng
của xơ gan TALTMC. Kỷ thuật nhàm tạo ra một cầu nổi trong nhu mô gan giữa I
nhánh TMC với TM gan, dẫn lưu máu trực tiếp từ TMC VC TM chù. không qua gan,
làm giâm áp lực TMC, hạn chc XHTH và ngăn ngừa tái phát.
Chính vì vậy chúng tôi tiến hãnh dề tài : “ Nghiên cứu dặc điếm lâm sàng, nội
soi và kết quà diều trị chày mâu do tâng áp lực tĩnh mạch cửa tại bệnh viện Việt Đức
(2006-2010)” nhằm hai mục tiêu:
/. Nhận xét dặc diêm lãm sàng, cận hint sàng cùa bệnh nhân chây máu tiêu hóa
(lo TALTMC được điều trị tại bệnh viện Việt Đức từ num 2006-2010.

2. Đánh
giá
hết quà diều trị chày máu tiêu hóa do TALTMC ở những
bệnh
nhân
này.

-■c -ÍM Qỉ ugc V Hl


8

Chương 1

TÓNG QUAN

1.1.

TĂNG ÁP Lực TĨNH MẠCH CỬA VÀ CÁC BÚI GIÃN TĨNH MẠCH

THỤC QUÁN.
1.1.1.

Giãi phẫu tĩnh mạch cữa

Tĩnh mạch cửa cịn gọi là tĩnh mạch gánh dài 8-10cm, có đường kính dưới
l,2cm ờ người lớn (7], [10], [19].Hai đẩu tĩnh mạch là 2 mạng lưới mao mạch : một ờ
niêm mạc ống tiêu hóa, một ở gan. Lịng TM khơng có van một chiều nên có thể bị ứ
máu và giàn to (khác với các TM ở phần dưới co thể). TMC dược tạo thành từ 3 TM:
- TM lách dần máu ở lách và dạ dãy
- TM mạc treo tràng trên dần máu ở lách và nửa dại trâng phảỉ
- TM mạc treo tràng dưới dần máu ở nữa trái dại tràng
TMC
có
7
nhánh
bẽn
là
TM
vành
vị.TM
mơn
vị,
tá
tụy,
TM
túi
mật,

và
TM
rốn
(teo
TM
(ổng
lại
Arantius)
thành
dây
teo
chàng
lại
trịn
thành
bám
dây
vào
chẳng
nhánh
TM.
trái
TMC
của
nhận
TMC)
máu
cùaổng
vào
tồn

trong
bộ
gan
ống
TMC
tièu
chia
hóa
2thành
và
nhánh:
các
tạng
nhánh
trong
gan
phải
ổTM
bụng
đưa
trái,
về
hai
gan,
nhánh
khi
này
xoang.
lại
Tại

chia
xoang
thành
gan,
các
máu
TM
tiểu
mao
mạch
thủy
dược
rồi
phân
trao
thành
dổi,
khử
các
các
mao
sàn
mạch
phẩm
độc
trên,
sau
gan
đó
lớn,

tập
trung
hợp
nhất
lại
thành
thân
câc
TM
trên
gan
nhị
và
dổ
rồi
vào
dổ
TM
vào
chú
3
TM
dướã.

,ựníẠ---,c,


Hình ĩ. I. Giãi phẫu íĩnh mạch cứa //ớ/
1.1.2.

Các vịng nối

- Ở lớp dưới niêm mạc 1/3 dưới thực quàn: giữa nhảnh TMTQ cùa I M dưn
(thuộc hộ chú) với TM vị trái (thuộc hệ cửa). Đây là vòng nối quan trọng nhất
của hệ cửa-chủ.
-Ở dưới niêm mạc trực tràng: giừa nhánh IM trực tràng trên của I M mục treo
trảng dưới (thuộc hộ cửa) với nhánh I M trực tràng giừa và dưới cùa ì M chậu trong
(thuộc hộ chú)
- Ở thành bụng: giừa I M dây chàng tròn. IM cạnh rốn (hộ cứa) với I M thượng
vị và TM vú trong (hộ chú)
-Ở khoang sau phúc mục: giừa câc TM ở ống tiêu hỏa (các IM của dụi tràng
lẽn.dụi tràng xuổng. mặt sau tá tràng-hệ cứa) với các I M thành bụng sau (TM thận
trái.TM hồnh-hệ chủ)

Trong
cửa
qua
xơtrĩ
cảc
gan
vịng
TALTMC.
nỗi
dịng
đề
về
máu
tim
qua
phài.Các

gan
bị
vịng
cân
trờ.do
nối
(Đặc
dóbiệt
máu
từ
là
hộ
vịng
nối
mạng
thực
người
qn)
bệnh.
giãn
Các
to
I
gây
M
trực
biến
chứng
cóchày
the

máu
giăn
nguy
gây
hiểm
búi
trĩ
den
nhưng
tính
thực
sự
khơng
hồn
tồn
dotràng
TAI.TMC.

1.1.3.

Sinh lý bệnh TALTMC

I lội chứng TALTMC được xem là rò ràng khi cỏ sự hiện diện của tăng áp lực
trong hệ thống TMC và sự phát triển mạng lưới tuần hoàn phụ cửa- chủ.TALTMC
được xãc định bởi sự chênh lệch về áp lực giừa thân TMC với TM trên gan hoặc TM
chủ dưới.Áp lực bình thường trong TMC là 7-10 mmHg,trong TM chủ dưới là l8mmHg, như vậy sự chênh lệch về áp lực cừa chù binh thường là dưới 6 mmHg

-W-- -ÍM Qỉ ugc V Hl

[18], [19], chi có ý nghĩa về lâm sàng khi sự chênh lệch cừa chủ dạt trên 1012minHg.
TMC chi là một TM chức phận chứ không phải một hồi huyết quàn, áp lực
TMC phụ thuộc 2 yếu tổ là sức vận mạch máu trong gan (R) và lưu lượng máu vùng
cửa (Q). ALTMC tuân theo quy luật Ohm: p= Q X R
Ờ người bình thường, sức cân mạch máu trong gan nhỏ vả lưu lượng máu qua gan
lương đương với lưu lượng vùng cừa nên ALTMC luôn hằng định khoảng từ 8-12
mmHg. Khi sức càn mạch mâu trong gan hoặc lưu lượng vùng cửa tăng thì ALTMC
tâng.
1.1.4.

Các búi giãn tĩnh mạch thực quân

1.4.1.

/. Phát hiện bùi giãn:

Búi giàn TMTQ thường khơng có triệu chửng trcn lâm sàng trừ khi có biến
chứng vờ búi giãn gây chây máu nhiều. Trước đây, khi nội soi chưa phát triển, dể
phát hiện búi giàn người ta chụp xquang thực quân có uống Baryte hoặc chụp
xquang hệ cừa có bơm thuốc cản quang cũng có thể thấy dược các búi giàn TMTQ
nhưng không thấy hết dược câc dấu hiệu nguy cơ búi giãn [7],[I5]. Hiện nay siêu âm
nội soi và siêu âm Doppler dược áp dụng nhiều . Siêu âm nội soi rất nhạy trong việc
phát hiện những giãn TM ở dạ dày và một ưu thố nừa là phát hiện hệ TM quanh thực
quàn và là phương tiện tổt để theo dõi đánh giá kết quà diều trị nội soi. Sicu âm
Doppler phát hiện sự thay dồi tốc dộ dòng máu trong TMC.đổi chiều cùa dòng máu
trong các TM nổi cừa- chủ nên phát hiện dược nguy cơ giàn TMTQ từ rat sớm..
Nội soi cho biết các thơng tin về bứi giàn: kích thước, vị trí,sổ lượng, mầu
sắc, qua đó dành giá các dấu hiệu nguy cơ chây máu và dặc biệt can thiệp diều trị.
1.4.1.2. Phân loại giãn TMTQ
Có nhiều cách phân loại dã dược áp dụng, tác giã Silvak [8], [34],[20] nghiên

cứu 6 cách phân loại dã công bố như sau:
- Palmer chia búi giãn làm 3 độ: nhẹ khi dường kính búi gĩãn dưới 3mm,vừa với
dường kính 3-6mm,nặng khi lớn horn 6mm
Barker chia lâm 4 mức dộ : dộ 0 không có búi giàn, dộ I búi giàn nhỏ và chi

-W-- -ÍM Qỉ ugc V Hl


có 1 hoặc 2 búi, dộ 3 dài hơn dộ 2, Iren 10mm
- Dagradi chia búi giàn làm 5 mức dộ: dộ 1 đường kỉnh búi giàn < 2mm,độ 2-34 dường kinh búi giãn tương ứng 2-3-4 mm và dộ 5 giàn bằng hoặc to hơn dộ
4, trên thành có các dấu hiệu chấm dỏ.
- Lebrec chi chia làm 2 loại : búi giàn có dường kính < 5mm và >5mm
- Pascal và Parquet chia làm 4 độ : dộ 1 búi giàn cỏ dường kính < 5mm chưa
chia nhánh, cịn niêm mạc lành; độ 2 dường kính >5mm,các nhánh nổi với
nhau nhưng vần còn niêm mạc lành ; độ 3 giãn to thành đám,giữa chúng
khơng cịn khoảng trống,độ 4 giống độ 3 nhưng chiễm gần hết khẩu kính lịng
thực quân.
- Bcppu và liội nghiên cửu TALTMC cùa Nhật bàn [21],[32],[41] chia làm 3 dộ,
mô tà tất câ các dặc tính cùa búi giãn:
• Mẩu sắc: trắng, mức dộ giãn ít,thành 1M dày
Xanh hoặc tím, mức dộ giàn nhiều,búi căng thành mịng hơn

Dấumáu-bọc
TM
chạy
hiệu
dọc
dị
trên
búi

giãn;
thành
mạch:
dỏ-các
vàn
dị-các
nốt
đỏ
maocác
kích
mạch
thước
gần
trên
bằng
thành
2mm; ổ
tụ
nhiều
vệt
dị,nốt
mâu
trên
dị,
thành
ổnốt
tụ
búi
máu
giản

lan
tỏa
kích
khắp
thước
4mm;
TMgiàn
và
dỏ
khoảng
lan
tịaniêm
mạc
giừa
các
búi
giàn.

-W-- -ÍM Qỉ ugc V Hl


1
2

• Kích thước búi giãn:
Dộ I: TM có kích thước nho, mất di khi bơm căng
Dộ II: TM có kích thước trung binh, chiếm <1/3 khâu kính thực quan
Dộ III: TM giân to. chiếm >1/3 khau kinh thực quan
• VỊ tri búi giãn:
I ren: ở thực quân ngay chồ phàn nhánh khi-phế quăn

(ỉiừa: ngang chồ chia nhánh khí- phế quân
Dưới: doạn dưới TQ ngực và tồn bộ TQ bụng
• Các tổn thương phối hợp: lt trợt. viêm thực qn

Dị III

Hình ỉ.2. lỉình unh phùn loại bin giãn TM thực quán /
2//,/32/,/*///

1.4.1.3. Dâu hiệu chày mầu cìo vờ búi giãn

Khi nội soi thực quàn dạ dày trong chày máu do vỡ búi giàn TMTQ. không
phải lúc nào cũng bắt gặp máu dang chảy từ chỗ vỡ nên nhiều khi phái dựa vào các

-■c -ÍM Qỉ ugc V Hl


1
3

dấu hiệu gián liếp [ 13],[ 17],[38] để chẩn đoán:
- Thấy máu đang chày thành tia hoặc thành dòng
- Thấy máư trong thực quàn nhưng không thấy dicm chày máu
- Cỏ máu,cỏ búi giãn, khơng có các dấu hiệu trên và cũng không tim thấy tổn
thương khác của dạ dày,hành tá tràng.
1.1.5.

Những hậu quả cùa TALTMC

❖ Tuần hoàn phu cữa-chù

- Loại vòng nổi thấp: là những búi giàn TM ở vùng hậu mơn trực tràng
- Lọai vịng nối cao: là những búi giàn TM vị và vành vị sau của hệ nối với TM
chú trên. Giãn câc búi giãn TMTQ là một biến chứng nguy hiềm ảnh hưởng
đến tính mạng người bệnh. Khi chây máu do giàn vở TMTQ,tình trạng toàn
thân nặng lên rất nhiều do: giâm khối lượng tuần hoàn gây giảm cấp máu cho
gan dẫn den tế bào gan thiếu oxy nên càng suy hơn. Chức năng đông máu ở
bệnh nhân xơ gan giâm, khả năng tự cằm máu kém nên chày máu kéo dài,suy
gan càng nặng. Mặt khảc,chức năng khử dộc giâm nên Protein và các chất
phân húy từ mâu một dược giải phóng dần đến suy thận,suy gan
- Loại vịng nổi ở sau: Hình thành giữa TM lách với TM thận trái, giữa TM mạc
treo với TM thành bụng sau
- Loại vịng nối phía trước: hình thành giừa TMC trái,TM cạnh rốn và TM
thành bụng trước (TM thượng vị nơng và TM vú trong)
❖ Lách to

••• Teo gan hoặc phì dại gan
❖ Hội chửng, não gan: do suy te bào gan, ảnh hường chức năng khử độc. không

tổng hợp dược Urc từ NH3. Biểu hiện lơ mơ. run tay, hỏn mê, NH3 máu cao
❖ Cổ chướng: bụng câng bóng, rốn lồi hoặc gõ dục vùng thấp nếu lượng dịch ít

1.2.

CÁC PHƯONG PHÁP CHẢN ĐỐN CHẢY MÁU DO xo GAN-

-■c -ÍM Qỉ ugc V Hl


1

4

TALTMC
1.2.1.

Lâm sàng

Chẩn doán lâm sàng chày máu tiêu hỏa do TALTMC khi cỏ hai hội chứng:
- Hội chứng chày máu tiêu hóa: bệnh nhàn nơn máu tươi hoặc máu cục số lượng
nhiều, ồ ạt hoặc phân đen, có khi di ngồi ra phân máu dỏ nếu máu chây
nhiều. Có thề sốc, tụt huyết áp nếu máu chày nhiều, không dược cấp cứu kịp
thời.
- Hội chứng TALTMC: tuần hoàn bàng hệ, dịch cổ chưởng, tình trạng tinh thần
(tinh táo, lơ mơ, tiền hôn mê, hôn mê), lách to, vàng da, sao mạch, tinh trạng
dinh dường...
Chần dốn càng có giá trị cao nểu các hội chứng trên xây ra trên bệnh nhân
có tiền sử vicm gan, nghiện rượu, sốt rét hay tiền sử bệnh lý gan mật khác.
1.2.2.

Xét nghiệm cận lâm sàng

- Bilirubin máu
- Prothrombin máu, diện di Protein, định lượng Albumin máu
Các
xét
nghiệm
đánh
giá
chức
năng

của
gan,
kết
hợpgiá
với
cácdộ
triệu
suy
gan
chứng
dựa
lâmnhằm
trên
sàng
bâng
đánh
phân
giá
loại
tình
của
trạng
Child-Pugh
suy
gan.
(xcm
Đánh
phần
2.2.2.1)
mức

1.2.3.

Nội soi thực quàn-dạ dày

- Chây máu do TALTMC: xác dinh mức độ và tinh chất chày máu (máu dang
phun thành tia, dấu hiệu dinh tiểu cầu, các chấm dò...), vị trí chày máu (thực
qn, tàm phình vị )
- Chây máu khơng phâi do TALTMC
1.2.4.

Siem âm Doppler chẩn dốn xơ gan-TALTMC

Hình (ình siêu âm xơ gan: giai đoạn sớm gan cỏ thề to toàn bộ, tâng âm, giâm
âm vùng sâu. Giai đoạn muộn , hình dáng gan có nhiều thay dổi: bờ gan mấp mô,dấu
hiệu này dễ thấy hơn ở thể xơ gan nốt lớn, cổ chướng [7],[ 19].
Trên siêu ám Doppler: TMC giàn trên 13mm, không thay dồi khi hít vào cùa TM

-■c -ÍM Qỉ ugc V Hl


1
5

mạc treo tràng trên và TM lách, xuất hiện những dường chuyền dòng cửa-chủ:
- Tái lập TM rốn: TM này chi hoạt động trong thời kỳ thai nhi sau đỏ teo di.
nhưng trong trường hợp TALTMC thi dược tái lập
- Đổi dòng sang TM vành vị: TM vành vị bắt nguồn từ các TM lâm phình vị và
các T.M quanh thực quản, nằm dọc theo BCN dạ dày vả bờ sau gan trái, dổ
vào hợp lưu lách-mạc treo tràng trên. Trong trường hợp TALTMC,dòng chày

dào chiều từ hệ thống TMC về đám rổi TM quanh thực quản và TM tâm phình
vị để đổ.vào TM Azygos dề về TM chủ trên. Hình ảnh siêu âm thấy các TM
quanh thực quàn và TM tâm phình vị giãn (>5mm), ngoằn ngo
- Đổi dịng qua các TM lách thận: có thể thấy các TM vùng rốn lách, TM quanh
thận trái và TM thận trái giàn ngoẳn ngocỏ.
1.2.5.

Chụp cất lóp vi tính:

Thể hiện rõ hơn tình trạng nhu mơ gan, đánh giá tổt hơn cấu trúc giải phầu và
huyết dộng của hệ tĩnh mạch cừa, tĩnh mạch gan, mối tương quan giài phẫu cùa TM
cừa-TM gan trước khi tiến hành phẫu thuật tạo shunt cửa-chù hoặc TIPS.
1.3.

CÁC PHUONG PHÁP ĐIẺU TRỊ KHÔNG PHẤU THUẬT

1.3.1. Điều í rị nội khoa
1.3.

ỉ. ỉ. Vasopressine và các chất tồng hợp
Bân chất là hocmon thùy sau tuyển yên có tác dụng làm co mạch.

Vasoprcssine được giới thiệu từ năm 1956 nhưng chi tới những năm 80 trờ lại dây
mới dược sừ dụng rộng rãi de diều trị chày máu cấp do vờ giân TMTQ. Vasoprcssine
gây co mạch tạng dần den giâm lưu lượng vùng cửa và giâm áp lực búi giãn, từ đó
cầm máu búi giàn. Liều dùng: 0,4 đơn vị tiêm TM lần dầu, sau dỏ dùng 0,4-1 dơn
vị /phút truyền tĩnh mạch chậm, duy trì trong 2-5 ngày.
Hiệu quà cầm máu dạt 60-80%. Tuy nhiên, do có tác dụng co mạch toàn thân
nên thuốc cỏ một số tác dụng phụ như Làm tâng HA dộng mạch, co thắt mạch vành,
đau bụng, dau thắt ngực.... Đe khắc phục các nhược điểm này người ta phối hợp với

-■c -ÍM Qỉ ugc V Hl


1
6

Nitroglycerine liều 10-50 mcg/ph. Đà có nhiều ý kiến cho rằng không nên sử dụng
Vasoprcssinc nừa ngay cà khi phổi hợp với Nitroglycerine. Hiện nay người ta dùng
chất Glyprcssine ( Terlĩpressine) là một chất tổng hợp có ưu điểm là tác dụng
chậm,kéo dài, hiệu quả cầm máu tốt hơn và ít tác dụng phụ hơn so với Vasopressine
với liều dùng : tiêm TM lần dầu l-2mg sau đó duy trì I mg/4-6 giờ.
1-3.1.2. Somatostatin và chất tồng hợp
Bàn tang
Năm
chất
1973
là
Guillcmin
một
hocmon
phát
tự
hiện
nhiên
rahocmon
tetradecapcptidc
Somatostatin,
năm
có

1978
14
axit
Tyden
amin.
dùng
Somatostatin
gây
ức
chế
bài
diều
tiết
trị
nhiều
xuất
loại
huyết
do
vờ
như
búi
GH,
giàn
Glucagon,
TMTQ.
Somatostatin
Secretin,
Insulin...gián
TMC.

Liều
dùng
tiếp
cùa
Somatostatin:
gây
co
mạch
tạng,
250
mcg
lâm
tiêm
giâm
TM
lưu
lần
lượng
đầu
và
sau
áp
đó
lực
duy
máu
trì
liêu
liều
250mcg

500
mcg
/giờ
/giở
truyền
truyền
TM
TM.
dùng
Hiệu
trong
q
5
dạt
ngày,
được
nếu
tương
cịn
chây
dương
Vasopressine
và
bóng
chèn.
Vì

thời gian bán hủy cùa Somatostatin ngần (chi có vài phút) nên có nhiều hạn chế
trong khi sir dụng, các nhà khoa học dã tổng hợp Octreotide có cùng tác dụng tương
tự nhưng mạnh hơn nhiều lần, thời gian bán hủy kéo dài hơn (90 phút). Octreotide

acetate còn dược gọi là Sandostsatin khi sử dụng gây ửc chế các hocmon vậrì mạch
của hệ tiêu hóa, có tác dộng co mạch trực tiếp trên thành các tĩnh mạch thuộc hệ cửa
nên làm giảm lượng máu vào gan, làm giâm lượng máu trong hệ thống tuần hồn
bàng hệ từ dó làm giảm áp lực trong hệ cửa.Liều dùng Sandostatin: tiêm TM lúc đầu
với liều lượng 0,1 mg sau đó truyền TM liên tục 0,025 mg/giờ pha trong dung dịch
ngọt, mặn đẳng trương trong 24 giở (hoặc 48 giờ) trước khi chuyền sang các biện
pháp cầm máu khác. Gần dây, một số báo cáo cho thấy dùng Somatostatin kết hợp
thắt TMTQ qua nội soi cho kết quà cao hơn so với thắt dơn thuần. Tuy nhiên, giá
thành còn cao.
1.3.1.3. Diều trị dự phòng
- Các thuốc chẹn Beta giao cảm khơng chọn lọc: trong nhóm này có 2 thuốc
dược dùng nhiều là Propranolol và Nadolol.Cơ chê tác dụng là do thuoc ức chế các
Beta-Receptor, giài phóng Alpha Adrenergic Receptor làm giảm tần số tim, tăng sức
càn mạch tạng dẫn dển giảm lưu lượng vùng cửa, I MC và làm giâm áp lực các búi
giàn. Sử dụng cần chú ý liêu lượng sao cho tân số tim giâm không quá 25% nhịp tim
so với trước khi dùng thuốc.Đối với những BN khơng đáp ứng hoặc ít đáp ứng với
Propranolol có thề tăng liều dần nhưng khơng dược tăng quá 600mg/24 giờ. Nên
thận trọng với người HA thấp,nhịp tim chậm, suy gan nặng. Cho den nay, Beta

-■c -ÍM Qỉ ugc V Hl


1
7

bloquant mà dần chất chính là Propranolol dã dược chấp nhận là một thuốc dự phòng
hàng đầu cho các chảy máu do vờ TMTQ tiên phát, nó làm giảm 30% nguy cơ chảy
máu và giâm 20% nguy cơ từ vong, có giá trị ngay cả trên nhùng BN suy chức năng
gan nặng (Child C) (15], [31 ], [43].
- Các dẫn chất Nitrite: Cơ chế của các thuốc này là làm giàn cơ trơn thánh mạch

do đó gây giàn mạch và giảm áp lực. Các thuốc có tác dụng nhanh như
Nitroglycerine chi dùng phổi hợp với Vasoprcssinc dể hạn chế tác dụng phụ
cùa Vasopressine. Các thuốc có tác dụng chậm như 5-Mono-Nitrat Isorbide,
Dinitrat-lsosorbide dược dùng dơn dộc hoặc phối hợp với Propranolol khi
Propranolol dáp ứng kém [15], [24].
1.3.2.

Biện pháp CO'học:

Có 2 loại bóng chèn: Sengstaken - Blackmore và Linton - Nachlas
- Chèn bóng Sengstaken -Blackmore đối với các búi giàn TMT-Q (dược dưa
vào sử dụng từ 1950), gồm 2 bóng:
+ Bỏng ở thực quản: 60 cm3 có tác dụng chèn ờ thực quản dể cầm máu
+ Bóng ở dạ dày dược bơm 150cm’ có tác dụng cố định.
- Loại Linton- Nachlas (sử dụng từ 1955), có tác dụng cầm máu các búi giàn
TM dưới tâm vị vở. Loại bỏng này chi có một q bóng hình q lê, khi bơm
hơi lên, phần nhỏ cùa bóng sẽ ép vào thực quàn, phần lớn sè ép vào vùng tâm
phình vị cùa dạ dày, dược giừ bằng một lực kéo 1 kg.
máu.Bóng
Ngun
lý
chèn
là
dùng
khả
áp
hiệu
lực
quả,
hơi

cầm
của
máu
bóng
ép
vào
70-94%
vùng
chày
[40],
máu
tuy
dể
vậy
cầm
dịithực
vỡ
hịi
thầy
qn,
thuốc
tắc
dường
phải
có
thở,
kinh
hoại
nghiệm,
từdạt

thành
cỏ
thể
thực
gây
qn,
nên
hoại
vicm
từ
phổi,
mũi.
Ngày
chuộng.
nay
Tại
phương
Việt
pháp
nam
này
có
một
vần
sổ
cịn
bệnh
dược
viện
sửtới

dụng
dùng
nhưng
phương
khơng
pháp
dược
này
để
ưa
diều
mâu
tạm
trị
thời
XI-1TH
sau
do
dó
vờ
phối
giãn
hợp
TMTQ
với
[8].Người
các
phương
ta
pháp

thường
diều
dùng
trị
dề
nội
cầm
soi
:
tiêm
xơ
hoặc
thắt
TMTQ.

-■c -ÍM Qỉ ugc V Hl


1
8

Bóng chèn Sengstaken - Black More

Bỏng Linton Nachlas

Ánh ỉ. I. Chèn bỏng Sensfaken Black -More
1.3.3.

Phương pháp can thiệp nội mạch.

/. 3.3. Ị. Phân lưti cứa chủ trong gan qua TM cành
(TIPS - Transjugular Intrahcpatic Portosystemic Shunt): Tạo cầu nối trong
nhu mô gan giữa một nhánh TM cừa với I M gan dề dần lưu trực ticp máu TM cửa
về TM chủ, không qua gan-* giâm áp lực hệ thổng IM cửa.
Đây là một kỳ thuật can thiệp có nhiều biến chứng, khó khăn và phức tạp nhất
trong nhóm can thiệp nội mạch tiêu hỏa nói riêng và các kỳ thuật xquang can thiệp
nói chung, chi phí cao. dịi hói người làm có nhiều kinh nghiệm, trang thiết bị và có
sự phối hợp chặt chê giừa các chuyên khoa nội- ngoại tiêu hóa, can thiệp mạch và
hồi sức cấp cứu.
Một vài mắc về lịch sừ phát triền kỹ thuật TỈPSỊ16J,Ị31 Jĩ

-■c -ÍM Qỉ ugc V Hl


1
9

- Năm 1969 và 1971, Rosch công bố nghiên cửu thực nghiệm tạo shunt cữa-chủ
- Năm 1982, Colapino báo cáo kết quả đẩu tiên tạo shunt trong gan
- . Những năm 1982, stents kim loại tự giãn nở dược dưa vào sử dụng
trong can thiệp mạch, là bước phát triển quan trọng dối với TIPS
- Năm 1990, Richter (Đức) báo cão kct quả bước dầu tạo TIPS sứ dụng Stent
kim loại: 3 BN xơ gan Child c co biến chứng XI-ITH nặng, kết quà 2 BN đạt
kết quả tốt, 1 BN tử vong do biến chứng phổi.
- Từ sau năm 1990, TIPS dược ứng dụng ngày càng rộng rãi
Nghiên cứu cùa Martine Rossie trên 100 BN TIPS cho kết quâ: thành
cơng 93%, giâm dược trung bình 57% áp lực TMC, biến chứng chày máu
13%, hội chửng não-gan 25%, tỷ lệ tử vong trong tháng dẩu 3%, tỳ lệ sống
sau 1 năm 85%.
Năm 1997, Jac Hyung Park thực hiện trên 49 BN chảy máu do xơ gan

TALTMC, thành công 100%, giảm chênh áp cửa-chủ trung bình 21,4 xuống
12mmHg, kiểm sốt dược chày máu cấp tính 92%. Theo dõi sau 3 năm: chảy máu tái
phát 35%, hội chứng nào gan xuất hiện mới và tăng nặng 32,7%, tỳ lệ tứ vong trong
tháng đầu 20,4%, tỷ lệ sống sau 1 năm 63,8%. Các yếu tố tiên lượng xấu sau TIPS là
mức dộ xơ gan nặng Child-Pugh c và hội chứng não gan

Nămtrướng
kết
2000,
luận
3TIPS
Jalan
chi
R tắc
tổng
chủ
kết
yếu
10
của
năm
TIPS
phát
là:
triển
XHT1I
do
thuật
xơ máu
gan

TIPS
TALTMC,
dưa
ra
Cổ
chính
củachỉ
khơng
là
đáp
ứng
hẹp
thuốc,
shunt
Hội
và
bệnh
não-gan
Budd[25],
[29].
Biến
chứng
Tác
nhưng
già
cùng
dồng
thời
rađịnh
rằng

làm
tăng
TIPS
tỳ
có
lệ
thề
hội
làm
chứng
giâm
não-gan.
tỳ kỳ
lệChiari.
chảy
tái
phát

lại Viỳ*t Nam. từ năm 2009 những trường hợp TIPS đầu tiên đă được thực
hiện tại bộnh viện Trung trong Quân dội 108 và bệnh viện
Việt Đức lỉà Nội |3|. [I6J.
I linh ảnh hộ TMC trên phim chụp CL VT

I Iinh Anh hộ lỉnh mạch cũn vời <14111 gian

Trỉn Vân IM2T

linh m*ch vùng phinh vị. (cál lớp 6-t dây)

-■c -ÍM Qỉ ugc V Hl

Nguy&i van S- 501


2
0

Các hưởc thực hiện kỳ ihttụl[3J.f 16]
Chọc ĨM cành trong phài và dột ổng dẫn
- Luồn ống thông vào IM gan phải, do áp lực xoang gan và chụp IM gan
- Chọc I M cửa và dira ống thông vào I M cira.do áp lực TM cửa và
chênh áp cừa-chũ
- Nong nhu mô gan giừa TM cửa và TM gan
- Đặt Stem tạo shunt trong nhu mô gan giừa I M cứa và TM gan
- Chụp kiềm tra shunt và do lụi chênh áp cữa-chú. nong bỗ sung nếu cần
- Nút các variccs dạ dày-thực quàn phổi hợp nêu có the
- Rút ống thông và ép TM cảnh cầm máu.
Đánh giá thành công của kỳ thuật dựa vào :
- Không có tai biến nặng trong thú thuật, l ạo dược shunt băng stent giữa TỈM
cừa và TM gan. Dòng chày qua shunt tốt
- về huyết dộng: Làm giảm dược úp lực cùa hộ TM cửa, giâm chênh áp cửa chú
xuống dưới 10 mml Ig. dòng chây về phia câc THBII giảm
- về lâm sàng: ngừng chày máu cấp tính và giảm lý lộ chảy máu tái phát, giám
cổ trướng và giâm tái phát cỗ trướng, giám tỷ lệ lữ vong do chảy máu nặng và
chày máu tái phát.

-■c -ÍM Qỉ ugc V Hl


2

1

Hội chửng não gan: Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào lâm sàng vớ í các rốì loạn
tàm thần, các dấu hiệu thần kinh. Các dấu hiệu về cận lâm sàng có NH3 tăng (>
250mcg %), dường máu hạ, rối loạn diện giãi, rối loạn diện não dồ, toan chuyển hóa.
Rối loạn tâm thần bao gồm :
Độ 1: ngủ nhiều, mất ngú hoặc rối loạn nhịp thức-ngủ ngày đêm,
thay dổi nhân cách, giảm chú ý và tri nhớ
Độ 2: ngủ lịm, hành vi bất thường, rối loạn định hướng nhẹ
Độ 3: ngủ gà, lú lẫn
Độ 4: hôn mê
Nguyên tắc diều trị bệnh não gan là làm giảm NH3 trong máu và ngăn tác
dộng cùa dộc chất lên não. Các biện pháp chinh tẩy ruột, kháng sinh dường ruột,
tăng chuyển hóa NH3, tăng dào thãi qua thận, chế độ ăn uổng giảm dạm...
1.3.3.2. Nủt các búi giãn TMTQ-dợ dày ngược dòng qua đường TM có bóng
chèn ( BRTO- Balloon-occluded Retrograde Transvenous Obliteration):
Đưa ống thơng có gắn bóng qua TM thận trái lên TM dẫn lưu, chặn dòng máu
dần lưu của búi giân TMTQ - dạ dày và bơm chât gây dông máu vào làm tắc các
đám giãn dó. Phương pháp này khơng có tác dụng làm giâm áp lực TM cửa nhưng
có tác dụng cầm máu do vờ các búi giãn 1 M dạ dày. Đồng thời duy tri chức năng
gan tốt hơn TIPS và hạn chê phát sinh bệnh não gan vi khơng làm giảm dịng máu
TM cửa qua nhu mơ gan và khơng dần lưu dịng máu TM cừa trực tiếp về tuần hồn
chung.
1.3.4.

Điều trị nội soi.

Nội soi tiêu hóa dược Kussmaull sử dụng dầu tiên với ống nội soi cứng và
ánh sáng nóng. Năm 1932, Wol Schidler sử dụng ổng soi bán cứng. Năm 1958
Hisrchwwit phát minh ra ống soi mềm truyền ánh sáng lạnh và hình ảnh qua các sợi

thúy tinh. Phát minh này làm cho nội soi dược ứng dụng rộng rài
cho chân đoán và dicu trị.

1.3.4.

ỉ. Gây tắc bùi giãn bằng chất keo sinh học

-■c -ÍM Qỉ ugc V Hl

- =---------------------------X

ĨHUVỈỆNIU; V


2
2

Chắt keo sinh học có tên là N-Butyl-2-cyanoacrylatc (biệt dược là
hystoacryl), là chất lỏng không mầu dễ dông cứng khi gặp môi trưởng ẩm, dặc biệt
dông nhanh khi tiếp xúc với máu (20-30 giây)[17j. Phần lớn hystoacryl dược sử
dụng trong diều trị XHTH do vờ giàn TM tâm phình vị dạ dày, tuy nhiên gần dây có
nhiều báo cáo về vai trị trong diều trị giãn TMTQ. Nhờ đặc tính dông cứng nlianh
nên khi ticm vào búi giãn chồ vở mạch, ngay lập tức Hystoacryl tạo dược tắc mạch
chắc chắn, tắc mạch hồn tồn. Thuốc khó sử dụng do nhanh dơng cứng, nếu bị rị rỉ
sẽ làm tắc máy, hỏng máy nội soi. Khi chuẩn bị tiêm, pha với Lipiodol theo tỷ lệ 1:1
để làm loàng thuốc, làm chậm quá trinh dông kết, giúp thao tâc dễ hơn, theo dõi
dược dưới màn tăng sáng. Hiệu quà cầm máu cao 80-100%, tuy nhiên có nhiều biển
chứng như tắc ĐM não, hình thảnh huyết khối TM cửa và TM lách và tỷ lệ tái phát
cao tới 50%.
1.3.4.2. Cầm máu bằng kẹp (Clip)

Lúc đầu các clip được dùng dề cầm máu các ố loét dợ dày, hành tá trâng, gần
dây một nhóm tác già Nhật Bàn dùng dề kẹp búi giàn TMTQ ở trẻ em bị TALTMC
bầm sinh để cằm máu và dự phịng tái phát [31], [27]. Sau khi thành cơng các tác giã
cũng áp dụng cho người lớn, thao tác dơn giàn và có thế kẹp nhiều lần, do khơng gắn
ổng nhựa ở dầu ống soi như thắt bằng vòng cao su nên khơng bị hạn che tầm nhìn.
Hiệu q cầm máu cao nhưng hiệu quâ triệt liêu búi giãn còn dang dược nghiên cứu.
1.3.4.3. Tiêm xơ TMTQ qua nội soi
Tiêm xơ qua nội soi diều trị chày máu do với TMTQ dược Craíbord và
Frenckner sử dụng lần đầu tiên nãm 1936 với ổng soi cứng vả dung dịch tiêm xơ là
Quininc-uretan. Từ khi ống soi mềm ra dời dà dưa tiêm xơ qua nội soi trở thành một
vẩn đề “thời sự” mà khởi dầu là công bố của Parquct- Oberhamer (1978) vả
Terblanchc (1979) [4], [13).
Nguyên lý cùa tiêm xơ lả đưa một chất gây xơ vào trong lòng búi giãn tạo ra
cục máu dông nhanh tại chồ hoặc ticm chất gãy xơ vào cạnh búi giàn làm phù nề,
chèn ép, tạo ra một nghen mạch.Phàn ứng viêm tại chồ liêm xảy ra sau vài giờ, quá

-■c -ÍM Qỉ ugc V Hl


2
3

trình viêm xâm nhập sẽ gây loct, tăng sinh các sợi xơ xảy ra kế tiếp,vết loct tồn tại
trong khoảng 1-2 tuần và sè xơ hóa dần, các tế bào xơ sẽ lấp kín lịng mạch và xóa di
búi giãn. Trên một sổ nghiên cứu cho thấy hiệu quà cầm máu cắp cứu cùa ticm xơ
dạt 62-92% [8].
Kim tiêm xơ: là loại kim chuyên dụng có thể đặt trong kênh sinh thiết cúa
máy soi, bơm thuốc từ ngoài vào thực quản, cấu tạo gồm một mũi kim dài không quá
4mm, dường kính 22-24G, dộ vát của mũi kim khoảng 45° đề kim dề dâm qua thành
TM và nằm hoàn toàn trong lịng TM.

Chất tiêm xơ: Có nhiều chất dược dùng dề xơ hóa TMTQ. Việc lựa chọn, sử
dụng chất gây xơ thường theo kinh nghiệm, thói quen cùa từng nhóm tác giả. Các lác
già dều nhất trí rằng một chất gây xơ tốt phài tạo dược cục máu dông nhanh trong
lịng mạch, sau dó gày ra phản ứng viêm, vùng tắc mạch sẽ bị loét, hoại tử và xơ hóa,
mạch máu sẽ bị xơ và teo di.
Một số chất gây xơ dang dược sử dụng:
- Polidocanol-tên thương mại là Actoxisclerol nồng dộ 0,5-3%. Đây loại chất
dược ưa dùng ở châu Âu, hiệu quả cao, dề sử dụng, dung nạp tốt.
- Tctradecyl sulfate de soude 1-3% tên thương mại Trombovar, hay dược sử
dụng ở Mỳ.
- Ethanolamin olcatc 5%: dược sứ dụng nhiều ở Anh, Nhật, Hồng Kông và một
sổ nước Bắc Phi.
- Ethanol Absolu (cồn tuyệt đối) dược dùng nhiều ở Án Độ.

Kỹ thuật
tiêm
phốitiêm
hợp xơ: Tiêm trong búi giàn, ticm cạnh búi giãn hoặc

• Tiêm trong búi giãn: chọc kim vào trong lịng búi giãn ngay phía trẽn chồ vở,
cổ định kim và bơm thuốc vào trong búi giãn, từ l-2ml/một búi. Sau bơm
thuốc rút kim và kéo kim vào vỏ. Cùng cỏ thể tiêm vào các búi TM giàn to,
câng, có dấu hiệu chấm dỏ mà chưa vở dể dề phòng chày máu. Khi chất xơ
vào trong lòng mạch sè gây ra cục máu dơng làm tắc dịng máu, chặn sự chây

-■c -ÍM Qỉ ugc V Hl


2
4

máu. Trong vòng 24 giờ tiếp theo sè tạo phản ứng viêm tại chồ, hoại tử và loct
xảy ra trong tuần đầu, xơ và sẹo hóa làm búi giàn biến mất trong 3-4 tuần. Ưu
điểm của phương pháp là cầm máu nhanh, chắc chắn, ít gây chây máu tâi phát
sớm.
• Tiêm cạnh búi giãn: Tại vị trí cạnh búi giàn nơi chây máu hoặc cỏ nguy cơ cao.
chọc kim vào thành thực quản, mùi kim sẽ chọc xuống den dưới lớp niêm mạc
thực quàn. Bơm thuốc khoáng 0,5-2ml. Với mỗi điềm chày máu tiêm 2-4 mùi.
Với mồi TM có nguy cơ chảy máu cao cần tiêm dọc theo 2 bên, khoáng cách
dọc 2cm. Chất gây xơ sè gây phù nề thành thực quân ngay sau tiêm, chèn ép
các búi giàn, gây viêm vùng phù nề, tạo ra một vết loét hoại tử tại chỗ. Sẹo
loét hình thành sè làm xơ cứng thành thực qn, xóa đi búi gĩãn.
• Tiêm hồn bợp: Đa số các tác già cho ràng tiêm hỗn hợp kết quá tốt hơn vi tận
dụng dược thế mạnh của cà 2 phương pháp. Với búi giãn chày máu, mũi đầu
ticn sè ticm thẳng vào trong lòng TM, 2 mũi tiếp theo sẽ tiêm 2 bên chỗ vờ dể
chèn ép không cho chồ vờ ri máu hoặc ri máu theo vết kim. Với búi to có nguy
cơ cao nên tiêm 2 bên búi giàn trước rồi mới tiêm vào trong lòng tránh làm vở
các búi giàn do quá căng khi chọc kim. Tiêm xơ chù yếu tập trung ở 5 em cuối
cùng cùa thực quàn là nơi có nhiều búi giàn căng lo dề chảy máu, mỗi búi giãn
có thể tiêm nhiều chỗ, mỗi lần tiêm 1-3 búi giãn.
Các biến chừng của tiêm xơ
Các tác giã đưa ra số liệu về tỷ lệ biến chứng rẩt khác nhau tùy theo kinh
nghiệm và phương pháp của mồi tác giâ. tùy theo chất gây xơ...Tiêm xơ trong cấp
cứu chày máu nhiều biến chứng hom trong tiêm xơ có chọn lọc, tiêm xơ dự phòng.
Ngày nay các tác già Nhật Bân thường phổi hợp giừa tiêm xơ sau khi thắt TMTQ và
cho kết quà cao hơn tiêm xơ dơn thuần.
- Đau dọc sau xương ức: thường xuất hiện ngay sau tiêm, cỏ thể gãy khó nuốt
nhưng sè mát di sau 48-72 giờ. Neu đau tăng lên, kéo dài như hoại tứ thành
thực quân, viêm trung thất.

-■c -ÍM Qỉ ugc V Hl


2
5

- Sot: sốt nhẹ thường xãy ra sau tiêm xơ, có lè do thuốc tiêm xơ gây ra, khơng
phái do vi khuẩn, thường khơng cần cho kháng sinh dự phịng.
- Các biến chửng phổi: chiếm 15% tổng số các biến chứng như tràn dịch màng
phổi (thường không cần điều trị dịch tự hết). Viêm phổi do trào ngược gặp ờ
các bệnh nhân có rối lọan ý thức hoặc chày máu quá nhiều trong khi tiêm xơ.
Bien chủng này thường phải diều trị tích cực khảng sinh tồn thân.
- Loct: đa số các bệnh nhân tiêm xơ đều có loét ở thực quàn, các tác giâ cho
rằng loct không phải một biến chứng mà là một diễn biển tất yếu của tiêm xơ.
Chi các loét to, sâu de dọa chảy máu hoặc thùng thực quàn mới xếp vào các
biến chứng. Đe diều trị các loct, dùng chất băng niêm mạc và kháng H2Receptor. Loét lớn gây hoại tử thảnh thực quàn, thủng thực quản chây máu tái
phát, viêm trung thất. Đây là biến chứng nặng có thể gây tử vong.

Hep ra.
Các
thưcĐiều
tác
già
quân:
cho
thường
rằng
nguyên
là biến
nhân

chứng
do quản
muộn,bàng
nồng
dộ
chiếm
cao
0-3%hoặc
của
chất
sổ bệnh
tiêmnhân.
xơ
nong.
gây
trị
hẹp dùng
nong
thực
bougi
bóng

1.3.4.4. Thắt TMTQ qua nội soi

Phương pháp này dược Stiegmann và các cộng sự ở Colorado áp dựng lần
đầu tiên năm 1986. Nguyên lý của phương pháp là dùng một vòng cao su hoặc chất
dèo tổng hợp thắt vào búi giàn làm gián doạn tuần hoàn tại chồ [30]. Trong chày máu
cấp do vờ búi giàn thắt trực tiếp vào chồ vở sẽ cầm máu dược. Trong diều trị dự
phòng chảy máu, vòng thắt dược thắt lần lượt ờ các búi giàn có nguy cơ cao và nhắc
lại cho đến khi thanh toán hết các búi giãn. Ngay sau khi thắt, các búi bị thất sẽ tím

lại, tuần hoàn bị gián đoạn, thiếu máu tại chỗ dẫn den hoại tử trong vòng 2-4 ngày,
vòng cao su rụng di và thay bang một loét phăng. Các nghiên cứu mơ bệnh học chi
ra rằng tuần hồn bị gián đoạn chi ở lớp niêm mạc và dưới nicm mạc mà khơng lan
den lớp cơ [8]- (15] vậy

sẹo sỗ

hình thành tr°ng vòng 1-2 tuần và búi giãn SC mất di.

Sẹo do thắt dược tạo nên nhanh và nông nên tránh dược chảy mâu tái phát sớm cùng
như khả nâng gây hẹp của thực quản. Thắt TMTQ là biộn pháp cơ học nên tránh
dược các tác dụng phụ do câc tác nhân hóa học gây ra như trong tiêm xơ.
Dụng cụ thắt TMTQ: có loại thắt từng vịng (Single Shoot) và thắt nhiều vịng

-■c -ÍM Qỉ ugc V Hl