Nhận xét kết quả điều trị sốt xuất huyết dengue nặng ở trẻ em trong vụ dịch 2017

BỌ GIÁO DỤC VÀ DÀO TẠO

Bộ Y TÉ

TRƯỜNG DẠI HỌC Y HÀ NỘI

LƯƠNG THỊ QUỲNH NGA

NHẬN XÉT KẾT QUẢ ĐIÈU TRỊ
SÓT XUẤT HUY ÉT DENGUE NẶNG
Ó TRẺ EM TRONG vụ DỊCH 2017
Chuyên ngành : Truyền nhiễm vã cãc bệnh nhiệt đới Mà số
CK62723801

LUẬN VÀN CHUYÊN KHOA CÁP II

Người hướng dần khoa học:
PGS.TS. BÙI VŨ HUY

Hà Nội - Năm 2020

-W-- -ÍM Qỉ ugc V Hl

:


LÒI CÁM ƠN
Tỏi xin ĩràn trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, cảc phòng chức nâng cùa
trường Đại học Y Hã Nội dà giúp dừ tói trong quá trinh học tập và bao vệ luận
vãn.
Tịi xin bày tó lịng biết ơn dổi với PGS.TS. Bùi Vù Huy. người thầy dà

tận tâm hướng dẫn. giúp dỡ tòi trong suốt quá trinh học tập vã nghiên cứu dê
hồn thảnh luận vân nãy.
Tơi cùng xin bày 10 lòng tri ản tới cãc thầy cỏ Bộ mòn Truyền nhiễm.
Trường Đại học Y Hã Nội đà dạy dỗ. chi bao. quan tàm giúp đờ. tạo điều kiện
thuận lợi cho tòi trong học tập vã nghiên cứu.
Tòi xin trân trọng cam ơn Ban Giám đốc. các dồng nghi ộp tại bệnh viện
Bệnh Nhiệt đới Tiling ương dã giúp dờ tỏi trong quá ưinh học tập lâm sàng và
thu thập số liệu nghiên cứu.
Tỏi xin chân thảnh cam ơn cảc thầy cò trong Hội dồng bão vệ dà góp cho
tịi nhiều ý kiến sâu sắc vã q báu dê luận vàn được boànthiện.
Tõi xin gưi lời cám ơn dền Đang úy. Ban Giám hiệu (trưởng Đại học Y
Được Thải Nguyên). Đang uy. Ban Giám dốc (Bệnh viện Tmng ương Thái
Nguyên), các dồng nghiệp đang công tác tại bộ mòn Truyền nhiêm Dại học Y
dược Thái Nguyên và khoa Bệnh nhiệt đới. Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
đã chia SC. động viên, giúp dỡ tịi trong q trình học tập.
Xin dược bảy to lịng ycu thương và kính trọng sâu sắc tới Bổ Mẹ. những
người vừa cỏ công sinli thành, dạy dồ. vừa là động lực đẻ tòi phẩn đầu học tập
den ngày hôm nay. Cam ơn chồng vả các con yêu quý. nguồn dộng viên tinh thần
giúp tôi hoàn thành nhiộm vụ hex: tập và nglũẽn cứu.
Tác gỉã luận văn

Lương Thị Quỳnh Nga

-ÍM CỊỈ ugc V Hl


LỊÌ CAM DOAN
Tịi là Lương Thị Quỳnh Nga. học viên chuyên khoa 2 - khóa 32. chuyên
ngành Truyền nhiễm và Các bậứi Nhiệt đới. Trưởng Đại Học Y Hã Nội. xin cam
đoan:

1. Đây lã luận vãn do bàn thán tôi trực tiếp thục hiện dưới sự hướng dần
cua thầy ' PGS.TS. Bùi Vũ Huy.
2. Công trinh này không tiling lặp vói bất kỳ nghiẻn cứu nào khác đã
được cịng bố tại Việt Nam.
3. Càc sổ liệu và thông tin trong nghiên cứu là hỗn tồn chính xác. trung
thực và khách quan, dã được xác nhận và chầp nhận cua cơ sờ nơi nghiên c úu
cho phép lấy số liệu.
Tõi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về nhùng cam kết nãy.
Hà Nội. ngà)’

tháng 10

nã ni 2020

Tác giã luận vãn

Lương Thị Quỳnh Nga

-ÍM Qỉ ugc V Hl


DANH MỤC CHỦ VIẾT TÁT
Alanine Amino Transferase
Thời gian hoạt hoá prothrombin từng phân
Aspartate Amino Transferase
Bilirubin toàn phân
Cao phàn tư
Áp lực tinh mạch trong tàm
Viros Dengue
Virus Dengue type 1

Virus Dengue type 2
Virus Dengue type 3
ALT APTT Virus Dengue type 4
AST BILTP Dịch màng phôi
CPT CVP
Dịch ố bụng
DENV
Phan ứng miền dịch gắn men
DENV1
Tinh thê dăng trương
DENV2
Hemoglobin
DENV3
Hematocrit
DENV4
Interleukin
DNÍP DOB Interferon
ELISA DI
Khối hồng cấu
Hb
Khối tiêu cấu
HCT IL
Amoniac
IFN KHC
Phàn ứng khuêch đại gen theo thời gian thực
Platelets (tiêu cầu)
KTC NH5
Thời gian hĩnh thành prothrombin
RT-PCR
Red Blood Cells (hông câu)

PLT PT
Sốt xuằt huyết dengue
RBC
Tumor necrosis factor (Yẻu to hoại tư khỏi u)
SXHD
TNF WBC White Blood Cells (bạch câu)
World Health Organization (Tô chức Y tê Thê giới)
WHO
MỤC LỤC
DẠT VÁN DÈ___________________......_____.._________.......______________1

-■c -ÍM Qỉ ugc V Hl


Chương I. TÔNG QUAN TÀI LIỆU....................................... ...........-.............
..................................................................3
1.1.
Lịch sứ bệnh sốt xuất huyết dengue.........................................................3
1.2.
Tinh hình địch tẻ......................................................................................4
1.3.
Đặc diêm virus hục..................................................................................5
1.4................................................................................................. Đường lảy truyền
.......................................................................................................................... 7
1.5........................................................................................................................... Cơ
che bệnh sinh....................................................................................................8
1.6.
Chân đoán sốt xuầt huyết dengue...........................................................10
1.6.1. Triệu chứng lâm sảng cùa sổt xuất huyết dengue............................10
1.6.2. Xẽt nghiệm......................................................................................12

1.6.3. Chấn đoán lain sàng........................................................................13
1.6.4. Chân đoán căn nguyên virus Dengue..............................................15
1.7.
Các yếu tố tiên lượng bệnh sốt xuất huyết dengue.................................16
1.7.1. Các yếu tố vật chũ..........................................................................16
1.7.2. Các yếu tố virus..............................................................................17
1.8.
Điều trị sốt xuất huyết dengue nặng ớ trc em........................................1S
1.8.1. Điều ưị sốt xuất huyết dengue có sốc..............................................18
1.8.2. Điểu tri xuất huyết nặng..................................................................21
1.8.3. Điều tri suy tạng nặng.....................................................................22
1.8.4. Các biện pháp điều trị khác.............................................................22
1.9.
Tinh hình nghiên cúu về sốt xuất huyct dengue nặng ờ trc em trên thế
giới và Việt Nam....................................................................................23
Chương 2. ĐÓI TƯỢNG VÀ PHUONG PHÁP NGHIÊN cút..........................25
2.1.
Đổi tượng nghiên cứu............................................................................25
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhản............................................................25
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.........................................................................26
2.2.
Địa điếm và thời gian nghiên cúu..........................................................26
2.3.
Phương phảp nghiên củu.......................................................................26
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................26

-ÍM Qỉ ugc V Hl


2.3.2. Cừ mầu và chọn mầu......................................................................26

2.3.3. Phương pháp tiến hãnh...................................................................27
2.3.4. Các kỷ thuật dưọc ãp dụng trong ngỉũèn cừu.................................33
2.4.
Xử lý sổ liệu...........................................................................................33
2.5.
Đạo đức trong nghiên cứu......................................................................34
2.6.
Hạn chế cua nghiên cứu.........................................................................34
Chương 3. KÉT QUẢ..----------...---------------------...--------------------------35
3.1.
ĐẶC diêm lảm sàng vã cận làm sàng......................................................35
3.1.1. Một sổ đặc điềm dịch tề.................................................................36
3.1.2. Một số dặc diêm lảm sáng..............................................................37
3.1.3. Một sỗ đặc diêm cận lâm sảng.......................................................41
3.1.4. Một sổ yếu tổ tiên lượng cãc thê làm sang nặng.............................48
3.2.
Kẻt qua diều trị......................................................................................49
3.2.1........................................................................................................... Kê
t qua diều trị bệnh nhân sốc thoát dịch nặng.....................................................49
3.2.2. Kết qua điều trị bệnh nhân suy tạng nạng......................................53
3.2.3. Kết qua diều trị bệnh nhãn xuất huyết nặng....................................55
Chương 4. BÀN LUẬN................................................................................. 58
4.1.
Đặc diêm lãm sàng và cận lâm sảng.......................................................58
4.1.1. Đặc điềm dịch tề vã lảm sàng.........................................................58
4.1.2. Đặc diêm cận lảm sàng...................................................................64
4.2.
Kct qua điều trị......................................................................................68
4.2.1. Kct quá diều tri chung....................................................................68
4.2.2. Kct quà diều ui bệnh nhàn sổc/thoát dịch nặng...............................69

4.2.3. Kct qua điều trị bệnh nhản suy tạng nặng.......................................74
4.2.4. Kct qua diều trị bệnh nhãn xuất huyct nặng....................................75
KÉT LUẬN__________.......____________________________________________78
KHUYẾN NGHỊ.
TÀI LIỆU THAM KHÁO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BÂNG
Bang 3.1.

Một số đặc diêm nhản khâu học cua tre em SXHD nặng..............36

Bang 3 2.

Phân bổ trc SXHD nặng theo biêu hiộn sốt..................................38

Bang 33.

Phản bổ tre SXHD nặng theo bicu hiện xuất huyết.......................39

Băng 3.4.

Phân bồ tre SXHD nặng theo một số biểu hiện lảm sàng khác.. 40

Bang 3.5.

Phàn bổ trê SXHD nặng theo chi số hồng cầu, hemoglobin........42

-ÍM Qỉ ugc V Hl

Bang 3.6.

Phân bổ tre SXHD nặng theo chi sỗ CRP mâu.............................44

Bang 3.7.

Phản bỗ tre SXHD nặng theo chi sỗ ure. creatinin máu................44

Bang 3.8.

Phản bố tré SXHD nặng theo chi số transaminase máu................45

Bang 3.9. Phàn bố tre SXHD nặng theo các chi sổ đánh giá chức nâng gan và
đòng máu.....................................................................................46
Bang 3.10. Phản bổ tre SXHD nặng theo một sổ chi sổ sinh hoã khác.........47
Bang 3.11. So sảnh một sỗ dặc diêm dịch te. lâm sảng vả cận lâm sảng........48
Bàng 3.12. Phản bổ tre SXHD nặng theo kết qua điều tri.............................49
Bang 3.13. l.ượng dịch trung binh

được sư dụng trong 24 giờ trên

ưc

sổc/thoảt dịch nặng......................................................................51
Bang 3.14. Lượng dịch trung bính dược truyền trong giờ 1 khi cõ sốc............52
Bang 3.15. Phán bố tre xuầt huyết nặng theo lượng chế phàm màu dược
truyền trong 24 giở.......................................................................56

-ÍM Qỉ HCC V Hk Hỉ:

DANH MỤC BIÉU DÒ

Biêu đồ 3.1.

Phân bỗ trê SXHD nặng theo cãc biểu hiện lảm sàng............35

Biểu đồ 3.2.

Phàn bồ tre SXHD nặng nhập viện theo tháng trong nám......37

Biêu dồ 3.3.

Phàn bố tre SXHD nặng theo ngày ốm cõ biêu hiện nặng......37

Biêu đỗ 3.4. Diễn biến chí số hematocrit máu trung binh theo ngày ốm.... 41
Biêu dồ 3.5.

Dicn biển chi số tiểu cầu máu trung binh theo ngày ốm..........42

Biểu dồ 3.6.

Phân bỗ tre SXHD nặng theo chi số bạch cầu máu................43

Biêu đồ 3.7. Cảc thề lảm sàng cua sồc/thoát dịch nặng.....................................49
Biêu dồ 3.8. Thời gian diều trị cua bệnh nhản cỏ sốc/thoãt dịch nặng.............50
Biêu dồ 3.9. Cảc biện pháp bù dịch ó bệnh nhản cõ sỗc/thoát dịch nặng... 50
Biêu dồ 3.10. Phàn bỗ tre sổc/thoảt dịch nặng theo thời gian sốc.....................52
Biếu dồ 3.11. Phân bỗ tré sốc/thoát dịch nặng theo một số biện pháp diều
trị khác.....................................................................................53

Biêu đổ 3.12. Các thê lảm sàng cùa suy tạng nặng.........................................53
Biêu dồ 3.13. Kết quà diều trị bệnh nhãn suy tạng nặng................................54
Biêu đồ 3.14. Phân bố tre suy tạng nặng theo thời gian điều ưị.....................54
Biêu dồ 3.15. Phân bố tre suy tạng nặng theo một so biện pháp điều trị.......55
Biêu đồ 3.16. Phân bổ tre xuất huyct n ụng dược truyền các chế phâm máu. 55
Biêu đồ 3.17. Phân bồ tre xuất huyết n ặng theo các biện pháp diều trị khác.56
Biêu dồ 3.18. Phản bố tre xuất huyết nặng theo thời gian diều trị..................57


DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Cấu trúc cúa virus Dengue..................................................................6
Hình 2.1. Sư đồ nghiên cúu...............................................................................27

-■c -ÍM Qỉ ugc V Hl


1
DẠT VÁN DÈ
Sốt xuất huyết dengue (SXHD) là bệnh truyền nhiêm cấp tinh gãy dịch, do
bốn type virus Dengue gảy ra. Virus dược truyền từ người bệnh sang người lành
do muỗi đốt. Muỗi Aedes agypĩi là trung gian truyền bộnh chinh. Bệnh cớ dặc
trưng bơi sốt. xuất huyết và thốt huyết lương, có thề dẫn đến sổc vã tir vong ncu
không được điều trị đúng và kịp thiri:.
SXHD dà dược ghi nh<ận như một thách thức lớn VC sức khoe trên toàn
thế giới, với 2.5 ti người (chiếm 2/5 dân sổ thế giới) cỏ nguy cơ bị mẳc bệnh.
Ước tinh hãng năm, cỏ khoang 50 triệu ca mẩc sốt xuất huyết, hơn 500 nghìn ca
phái nhập viện vã 25 nghin ca tữ vong. Trong sổ dó. 90% là tre cm dưới 5 tuổi và
tứ vong chiếm 2.5%. SXHD nặng dược ghi nhận ớ tre cm thường gặp hơn ớ
người kín. sốc thường nặng, kẻo dãi và xáy ra ớ các lửa tuổi với ti lệ khác nliau.
Ti lộ tử vong sẽ giam xuống bàng không nếu bệnh nhân nặng dược tiếp cận dịch

vụ y tế kịp thời vã chăm sóc lâm sàng thích hợp ~3- ’.
Hiện nay, Dịng Nam Á dà trò thành khu vực cỏ nguy cơ cao nhất trẽn thế
giới VC ti lộ mắc vã tử vong do SXHD 5. Theo thõng báo cúa Tồ chức ¥ tế Thế
giới (WHO), trong giai đoạn 2004 -ỉ- 2010. Việt Nam là nước cỏ số trường hợp
SXHD dứng thứ 3 trong số 30 quốc gia cỏ dịch bệnh cao nhầt 16 Tại Việt Nam.
bệnh SXHD dà trơ thành dịch dịa phương. Mặc dù. Bộ Y tế dã tricn khai chương
trinh phông chống, góp phần làm giám ti lệ từ vong cua bệnh nhưng ti lệ mác
chưa giám, các vụ dịch lớn vàn lộp lụi trong khoang 3 + 5 năm .
Do tầm quan trọng cuabộnh. nám 2009 WHO đà ban hành hương dần
chẩn đốn, diều ưị. dự phịng và kiêm sốt bệnh SXHD. Nám 201 I. bộ Y tế cùng
dưa ra "I lướng dẫn chân đoán, diều ưị sốt xuất huyết dengue” trên cơ sớ áp dụng
theo hướng dần cua WHO.
Trên thê giới và Việt Nam dà có nhiêu nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng,
cận lâm sàng và hiệu qua cua điều trị SXHD trên người lớn. cho đen nay. mặc dù
dà có phác đồ diều trị SXHD, nhưng vẫn cịn ít nghicn cứu về đặc điểm lãm

-ÍM CỊỈ ugc V Hl


2
sàng, cận làm sàng của SXHD nặng vã đánh giã hiệu qua diet! trị cua phác đồ
ưén tre em. Trong năm 2017. một vụ dịch SXHD đà xảy ra và lan rộng trên dịa
bàn ca nước với nhiều trường hợp nặng và tứ vong, trong đó có tre em. Đẽ giúp
phát hiện .sớm. điều trị kịp thời giam ti lệ tư vong cua bệnh, chúng tôi tiến hành
nghiên cứu dề tài: “Nhận xét kết qua điều trị sốt xuất huyết dengue nặng ỡ trê em
trong vụ dịch năm 2017”, với hai mục tiêu sau:
1. Mô tá đặc them tám sàng, cận tám sàng cùa sốt xuẩí huyết dengue Itậng ở
tre em trong vụ địcli nàni 2017 tại Bệnlt viện Bệnh Nhiệt ílởi Trung ương.
2. Nhận xét kết quư điều trị sốt xuất lỉ ụyét dengue nùng ứ trê em.

-■c -ÍM Qỉ ugc V Hl


Chiroĩig 1
TÔNG QUAN TÀI LIỆU

1.ỉ. Lịch sứ bệnh sốt xuất huyết dengue
Sốt xuất huyết dengue do 4 type virus Dengue gày ra là DENV1, DENV2.
DEN3 và DENV4 ■■s.
Sốt xuất huyết dengue do virus Dengue type 1 (DENV1) dã dược bão cáo
dầu tiên vào năm 1943 tại Pháp vả Nhặt Bím tìếp dó lả ở Hawaii vào nám 1944
và 1945. tại châu Á cuối nhùng nàm 1950, châu Mỹ nám 1977 và châu Phi năm
1984. Virus Dengie được phản lập đầu tiên vảo nám 1943 ở Nhật Bán vã 1945 ờ
Hawai. liai virus dược phản lập lả DENV1 và DENV2. Hiện tượng đỏ thị hoá và
du lịch tạo diều kiện cho sự lan trân cua SXHD trên toàn cẩus.
DENV2 dã dược bảo cáo lần dầu liên vào năm 1944 tại Papua New
Guinea và Indonesia, tiếp dó là Philippines nàm 1954. Malaysia và Thãi Lan dà
bão cảo nhiều nâm liên tiếp xay ra DENV2 kẽ từ dầu nhùng nảm I960, Trung Quốc. Ân Độ. Pinlippines. Sri Lanka và Singapore từ những năm 1980. Tại châu
Phi. DENV2 dược bảo cáo tại Nigeria nhiều lần trong thời gian từ 1964 đen
1968. DENV 2 cùng dược báo cảo ó Châu Mỳ vào dầu năm 1953 ở Trinidad và
Tobagos.
DF.NV3 dược bảo cáo lần dầu liên vảo năm 1953 tại Philippines. Thái
Lan và tiếp tục hàng nám ờ châu Á kè từ năm 1962. Mậc dũ nhicu nước ở Châu
Á dà báo cào DF.NV3, nhưng Thái Lan là nước dũng chú ý nhất vói cãc báo cáo
hảng năm từ năm 1973 đen 2010. Các báo cáo đầu tiên ơ châu Mỹ lã tại Puerto
Rico nãm 1963. nơi tiếp tục báo cảo DENV3 cho dền nãm 1978 và sau dó một
lằn nừa từ 1994 dến 2008 do giởi thiệu kiêu gen DENV3 mởi từ châu Á. Phần
lớn các quốc gia khác ờ cháu Mỳ dà không bão cáo cho đến cuôi những năm
1980 và đầu nhưng nảm 2000. (í Châu Pili, nói chung rất it DENV3 dược bão

cáo kê tử lần dầu tiên vào nẫm 1984. 1985 ờ Mozambique và sự xuất hiện chu
yểu là lé té. Ngoại trù báo cáo thường xuyên hơn giữa 1994 và 2009 tại Ẳ Rập
Saudis.
DENV4 được bảo cáo dầu tiên vào nàm 1953 tại Philippin vã Thài Lan.
Ke từ thời điểm này. khu vực dã bảo cao hàng nâm. thường xuyên nhất ơ Thái
Lan Mặc dũ báo cào ĩheo quốc gia chưa dược nhất quân như dối vúi các loại
DENV khác, nhưng đà thường xuyên hơn ở khu vực Đông Dương như
Indonesia, Án Độ. Myanmar. DENV4 không dược báo cáo ờ châu Mỳ cho đến
nám 1981. khi nỏ xuất hiện ơ Brazil, Cuba. Dominica, Puerto Rico vã Quần đào
Viigin thuộc Hoa Kỳs.
1.2. Tinh hĩnh dịch tễ
Không chi gia tảng VC sổ lượng, bệnh cịn lan sang và bùng nơ ơ các khu
vực mới. Nguy cơ bùng phát bệnh SXHD có thè xây ra ờ châu Au khi lây truyền
tại dịa phương lần đầu tiên ớ Pháp vả Croatia vảo nám 2010 và các trưởng hợp
nhập cư dà dược phát hiện ờ 3 quốc gia châu Âu khác. Nảm 2012. dịch SXHD
trên quần dao Madeira cùa Bồ Đào Nha dà gáy ra hơn 2.000 trường hợp. cảc
trường hợp nhập cư đã dược phát hiện ờ lục dịa Bồ Dão Nha vả 10 quốc gia khác
ơ cháu Âu. Trong sổ các du khách trơ về từ các quốc gia thu nhập thấp và trung
bỉnh. SXHD lã nguyên nhãn được chân đoán sốt thứ hai sau sót réts.
Nãm 2012, tơ chức Y tế The giới dã xcp dengue vào tốp đẩu bệnh do virus
lây lan do muỗi truyền quan trọng nhất và tinh trạng lan tràn cua bón type virus
Dengue (DENI. DEN2. DEN3 và DEN4)9.
Trong năm 2014. xu hướng cho thầy sự gia tâng số lượng các ca mắc tại
Cộng hòa Dân chu Nhàn dân Trung Hoa. quần dao Cook. Fiji. Malaysia và


5

-ÍM CỊỈ ugc V Hl

6

c

A—'■
Transfection of in vitro transcribed viral
RNA

Relevant DV serotype *
on VO lope
(M and E glycoproteins)

Replication machinery
otoin of an vtvlrus
Intracellular translation. process of the
polyprotein. replication of viral genomes end
assembly end release of viral parti?IfS

-ÍM CỊỈ ugc V Hl

• YFV 170 strain
'Attenuated ov strain


7
Aedes aỉbopictus thuộc nhóm Scuteỉlaris. thuộc phản lồi Stergontyia. Nó
lã một lồi bán địa thuộc Dơng Nam Á. các đao thuộc Tây Thải Binh Dương và
Ăn Dộ Dương. Tuy nhiẻn trong vài thập ký qua. loài nãy cùng lan đến cháu Phi.

Tày Á. châu Áu và châu Mỳ. Dà có mối quan tàm đáng kè Aedes aĩbopictus cỏ
thè gãy ra những vụ dịch nghiêm trọng4-u.
Các vector nãy có kha nâng nhạy cam cao với virus, khá năng tái tạo virus
và khã nâng lan truyền virus Dengue. Nên ca hai loài đều cõ kha nàng cao lan t
ruycn virus l4.
Dè Sự lan truyền xày ra. muồi cái Aedes aegypti phai dốt người bị nhiễm
trong pha nhiễm virus huyết hai ngày trước khi khởi phát sổt và 4-5 ngày sau
khởi phát sốt. Sau khi tiêu hoá lượng máu bị nhiễm, virus nhân lẽn trong tế bão
niêm mạc dạ dãy. di vào máu. đen tuyến nước bợt vả cuối cũng vảo nước bọt gáy
nhiễm trũng trong quá trinh muồi tim kiếm vật chú. Óng sinh dục cùng có thè bị
nhiễm virus và virus xâm nhập vảo trong ưứng dà phát triển dầy du trong suốt
giai đoạn de trứng. Thời kỳ u bệnh ngoại lai kẽo dãi tử 8 den 12 ngây và muỗi
vàn mang virus trong suốt phần dời côn lại. Thời kỳ u bệnh trong cơ the từ 5 đen
7 ngày ỉ5,14
1.5. Cơ chế bệnh sinh
Sau klũ muồi dốt. virus Dengue xảm nhập \’ào cơ thê và nầm trong các tế
bào dơn nhân lớn. Các đại thực bảo náy tập trung nhiều ớ hạch bạch huyết khu
vực. trong cãc tể báo Kupffer vả mang Payer. Co thê xuất hiện phan ứng chống
lại các đại thực bảo bị nhiễm virus, qua cơ chế kết hựp khăng nguyên - khảng thế
vã kích thích quả trinh hoạt hố bơ thề. Quả trinh nãy giãi phóng ra các chất
trung gian gày viêm như protease, thành phần bõ thê hoạt hoá C3a. C5a. IFNy.
TNF(C IL-2 và các cytokine khác, từ đó dần đến 2 rỗi loạn sinh bệnh học chu
yếu lã thoát huyết tương vả rối loạn dơng máu 16-r.
Tình ưạng giàn mạch và tâng tính thấm thành mạch gảy thoát huyết tương
mà chu yếu lã albumin qua thành mạch dền khoáng gian bảo. Khi tinh trụng

-■c -ÍM CỊỈ ugc V Hl


8

thoát huyết tương nhiều dẫn đến hiện tượng protein ương huyết thanh giám và cơ
đặc máu. từ đó gây nên tính trạng giâm khối lượng tuần hỗn vã nặng hơn là tính
trạng sốc. Neu sốc kéo dài sè dần đen tinh trạng thiếu oxy ờ cãc mô. toan chuyên
ltf)á và tứ vong nếu khơng xư trí kịp thời, sốc kéo dãi sẽ dẫn tới nguy cơ dõng
máu nội quan rai rác \
Tình trạng rối loạn đóng máu xây ra liên quan với 3 ycu tổ. gồm giam tiều
cảu. biển đối thảnh mạch và rổi loạn các yếu tố đông máu :.
Nguồn gốc cua giám tiêu cẩu. giam bạch cầu và bạch cẩu đa nhân trung
tính trong máu là do virus Dengue ức chế tuỹ xương, kết ht.jp với phân ứng miền
dịch gián tiếp dược xem lã cỏ vai trò quan trụng. Kháng thê antiNSl vã prM cõ
the phan img chéo vái ticu cầu vả te bào nội mỏ. dẫn đền ly giãi tiêu cẩu gãy
giam tiều cầu. tôn thương te bão nội mỡ làm tảng tính thấm thành mạch dàn den
thốt huyết tương ỈS-1'•
Hai rồi loạn sinh bệnh học thốt huyết lương vã rối loụn dóng mâu tạo
thành một vong xoắn bệnh lý. Tinh trụng thoát huyết tương tạo điều kiện cho tinh
trạng rối loạn dóng máu nạng hơn và ngược lại ■ ‘ ■
Một so giã thuyếtgỉài illicit bệnh cánh sot xuẩt huyết dengue Iiặng:
Giả thuyết Hammin cho rang do cơ thế bị nhiễm dồng thời hai type huyết
thanh khác nhau cua virus Dengue
Gia thuyết cua Leon Rose VC chung virus có dộc lực mạnh. Người ta
nhận thấy, hầu hết cãc chung virus có sự khác nhau về dộc lực. như kha năng ly
giai tế bão sinh miền dịch, kha nâng nhân lèn. Gia thuyết về dộc lực cua vứus
cùng phủ hợp để giai thích trong một sỗ vụ dịch do virus Dengue type 2. ty lệ
bệnh nặng vã tư vong cao hơn so với cãc type khác 1 15.

-ÍM Qỉ ugc V Hl


9
Giá thuyết tàng cường miền dịch cua Halstead, cho rang đỏ là kết qua cua

dãp ứng nhớ lại. sau khi dã nhiễm 1 type virus Dengue khác. Đáp ứng mien dịch
cùa cơ thế ớ lần nhiễm thử hai mạnh hơn nhiều so với lần nhi cm đầu dẫn đến
tinh trạng tâng tính thấm thành mạch ■ "
1.6. Chần đốn sốt xuất huyết dengue
1.6.1. Triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết dengue
Bệnh SXHD có biêu hiện lâm sàng đa dụng, diễn biển nhanh chóng lừ nhẹ
đen nặng. Bệnh thưởng khới phát dột ngột và điền biến qua bổn thời kỳ: thời kỳ
u bệnh, thời kỳ khới phát, thời kỳ toàn phát vả thời kỳ hồi phục. Phát hiện sớm
và hiểu rò nhưng vấn dề lâtn sàng trong từng thời kỳ cùa bệnh giúp chân đoan
sớm. điêu trị dũng vã kịp thời, nham cứu sóng người bệnh
1.6.1.1. Thời kỳ nung bệnh
Từ 3 den 15 ngày, không cỏ bicu hiện làm sàng *• 15'!9. ỉ.6.ỉ, 2. Thời kỳ
khới phớt
Người bệnh có các triệu chứng sốt cao trên 39-M0°C. đột ngột, liên tục.
Kèm theo có các biêu hiện nhức dằu. chán ân. buồn nôn. dau cơ. đau khớp, nhức
hai hố mắt. Ỡ tre nho. dôi khi sốt cao gây co giật.
Thám khâm lâm sàng có the phút hiện được các dấu hiệu da xung huyết
hoặc phát ban dát do. Lãm nghiệm pháp dây thắt thường dương tinh. Ớ cuối giai
đoạn này. một số người bệnh cỏ thề đà có biểu hiện xuất huyết dưới da dạng
chẩm, nốt hoặc chay máu chân răng, chay máu cam 15, lỷ.
1.6.1.3. Thời kỳ toàn phát
Tử ngày thử 3 dền ngày thứ 7 cua bệnh.
Các dấu hiệu và triệu chứng cùa giai đoạn khơi phát có vc thuyên giám
lum. người bệnh có thê vần sốt cao hoặc dà giam sòt lum.
Khám lâm sàng phát hiện dược một hoặc nhiều dấu hiệu sau:

- Các biêu hiện cua thoát huyết tương (do tãng tính thâm thành mạch),
thường xuất hiện từ ngày thử 3 dền 7 cua sốt, kéo dài khoang 24 4- 48 giờ:

-c -ÍM Qỉ ugc V Hl

1
0
+ Trân dịch trong các khoang ão cùa co thè. như màng phôi, màng bụng,
mô kè. nề mi mắt.
+ Nếu thoát huyết tương nặng sẽ dẫn dền sồc với các biêu hiện vật và. bứt
rứt hoặc li bí. lạnh dầu chi. da lạnh âm. mạch nhanh nhò. huyết áp kẹt (hiệu số
huyết áp lỗi da vã lối thiều 5 20 mmHg), lụl (dưới mức sinh lý cua lửa tuổi).
hoặc không do được huyết áp. lượng nước ticu ít.
~ Các biểu hiện xuất huyết:
. Xuất huyết dưới da: dưới các dạng chấm. nốt. hoặc mang xuất huyết bầm
tím. VỊ trí thường thấy or lưng, bụng, mạt trước hai cảng chân và mật trong hai
cánh tay. dúi.
. Xuất huyết nicm mạc: chay máu mũi. lợi. tiêu ra máu. Đổi với phụ nừ có
the thảy kinh nguyệt keo dài hoặc xuất hiện kinh sớm hơn kỳ hạn. Trong trường
hợp xuất huyết nội tạng như xuắt huyết tiêu hoả (nón ra máu. di ngồi phân đen),
xuấl huyết phối, não bệnh thưởng nặng.

- Khoang 50% sổ người bệnh cỏ biều hiện gan to. dôi khi có đau.
- Bicu hiện suy tạng: một số trường hợp có biếu hiện suy tạng như vicm
gan nặng, suy thận cấp. viêm nào. viêm cơ tim. Biếu hiện suy lạng cùng có thê
gập trong SXHD khơng sốc. khơng có dấu hiệu thốt huyết tương.
Bệnh có thể biêu hiện cua bệnh canh SXHD. nhưng có the chuyền thành
SXHO nặng, thậm chí có sốc kết hụp với suy tạng nặng, sốc thường xay ra vào
ngây thử 3 den ngày thứ 7 cũa bệnh và trước khi chuyên thành SXHD có sốc.
người bộnh thường có một sổ dấu hiệu canh bão ỵi1.6.1.4. Thời kỳ ỈHÌ bệnh
Người bệnh hết sốt. tồn trạng lốt lên. thèm ăn, huyết dộng ổn định và lieu
nhiều. Có thê có nhịp tim chậm và thay đỗi về điện tàm dồ. Người bệnh

-c -ÍM CỊỈ ugc V Hl


1
1
án ngon miệng và thêm ân lã dấu hiệu tiên lượng tốt. Trong trường họp có sóc.
bệnh thường ơn định trong vịng 48 -T 72 giờ. Có thê thấy dầu hiệu cua hiện
tượng tái hấp thu dịch, như khó thờ thuyên giam, dịch ờ các khoang màng bụng,
màng phôi giám nhanh, mạch đơi lúc khơng đều • ' ■ '*9
ỉ. 62. Xét nghiệm
ỉ.6.2.1. Xét Iighiỷm không đặc hiệu

- Tiêu cầu; giam dưới 100.000 null', thường gặp lừ ngày thứ 3 cua bệnh
trớ đi.

- Đung tích hồng cầu (hematocrit) tảng trên 20%. Khi dung tích hổng cầu
tàng biêu hiện sự cơ dặc máu. thoát huyết tương.

- Tràn dịch mãng bụng, mãng phôi (lâm sàng. X-quang phôi và siêu âm)
hoặc giam albumin máu là bang chứng cua sự thoát quán huyết tương.

- Bạch cầu: bính thưởng hoặc hạ.
- Cìiám protein và nalri máu, đặc biệt hay gập ỡ người bệnh có sốc.
- Transaminase huyết thanh tâng
- Trong sốc kéo dài thường có toan chuyên hoá.
- Bồ thê (chu yếu C3a. C5a) trong huyết thanh giam.
- Xét nghiệm đông mâu vả tiêu fibrin: giam fibrinogen, prothrombin, yểu
to VIII. VII. antithrombin II vả aỉpha-antiplasmin. Trong trường hợp bệnh nặng
có tính trạng giám prothrombin phụ thuộc vitamin K. như các yếu tố v.vn.

X.

- Đôi khi trong nước tiêu có albumin nhưng nhẹ và nhất thời :.
1.6.2.2. Xét nghiệm chân đồn sự cơ mặt cua virus Dengue
a. Xét nghiệm xác định virus

- Virus Dengue cỏ thê phân lập dược từ các bệnh phàm máu và huyết
thanh người bệnh. Virus có nồng độ cao trong máu trong 4 ngày dầu cua bệnh.

-c -ÍM CỊỈ Hgc V Hl


1
2

- Một số phương pháp mới: RT-PCR. manh lai ghép, hoả mô miền dịch.
Bệnh phàm lã máu hoặc gan. lách, hạch, tuyền ức.

- Xét nghiệm phát hiện kháng nguycn NSI ’• 19.
b. ĩỉttyểr thanh chấn đốn
Tim kháng thê IgM và lgG kháng virus Dengue:

- Xét nghiệm ELISA phát hiện kháng the kháng IgM kháng virus
Dengue dê chân đoán nhiễm dengue Gấp tính. Xét nghiệm thường dương tính từ
ngây thử 5 kê từ khi sốt.

- Xét nghiệm ELISA phát hiện kháng the IgG thường tảng cao vào ngày
thứ 14 sau khi nhiễm dengue, nên chi có giá trị chân đoản hổi cứu.

- Ngoái ra cỏ một so kỳ thuật khảc. như phan ứng ngán ngưng kèt hong

cầu. phán ứng cổ định bơ thê. phán ứng trung hỗ ’• !9.
1.6 3. Chần do Ún lâm sàng
Bụnh S.XHD được chia làm 3 thê:
"Sốt xuất huyết dengue.

- Sốt xuắt huyết dengue cõ dấu hiệu canh báo.
- Sốt xuất huyết dengue nặng.
ỉ.ó.s.l.sổt xtiẩt huyết dengue
a. Lảm sàng
Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2 đến 7 ngày và có ít nhẩt 2 trong các dấu
hiệu sau:

- Biếu hiện xuất huyết có thê như nghiệm pháp dây thắt dương tính, chấm
xuất huyết ờ dưới da. chay máu chần ráng hoặc chay máu cam.

- Nhức đầu, chân ân. bn nơn.
- Đa xung huyết, phát ban.

-■c -ÍM CỊỈ ugc V Hl


1
3

- Đau cơ. đau khớp, nhức hai hả mắt.

-■c -ÍM CỊỈ ugc V Hl


1

4

-ÍM Qỉ ugc V Hl


1
5
ỉ.6.4.2. Xét nghiệm PCR. phán lập virus
Lấy máu trong giai đoạn sốt. tốt nhất trong 4 ngây đầu cua sốt: 15
1.7. Các yếu tố tiên lưọug bệnh sốt xuất huyết dengue
1,7,1. Các yểu tổ vật Ch li
♦ Tuồi và giới:
Tuổi cùa người bệnh được cho lả yếu tổ nguy cơ SXHD nặng vã tư vong
sau nhiễm DENV. Các nghiên cứu cho thấy, ti lệ hội chứng sốc cao nhất ơ lửa
tuổi tre từ 6 đen 10 tuổi, tre cang nho. ti lệ tư vong câng cao. Điều náy phù hợp
với sinh lý bênh. vi tre câng nho tuôi, tinh thẩm thảnh mạch câng tăng vả tính
trạng thoảt huyết tương, de ticn tricn thành hội chửng sốc '.
Cãc nghiên cứu thuần tập cùng chi ra giói tinh lã một yếu tố nguy cơ nặng.
Trong một nghiên cửu tại Việt Nam, ưe gãi cõ ti lệ nậng và tư vong cao hơn tre
rrai. Lý giai là do dáp ứng miền dịch tế bào đỗi với dengue khác nhau ơ hai giới.
Hoặc ơ nữ giới có hiện tượng tảng tính thấm thành mạch cao hơn nam giới .
* Cãc yếu tố vật chu khác:

- Nhiẻm virus Dengue trong những năm dầu dời: SXHD nặng xáy ra ở tre
sơ sinh nhiêm DENY vả mẹ có dáp ứng miễn dịch với DENY. Halstead cho rang.
trẻ sinh ra từ bã mụ dà có miễn dịch với DENV thường cõ yếu tỗ miễn dịch
kháng thè IgG khàng DENV và xây ra hiện tượng lãng cưỡng phụ thuộc khăng
the (ADE)'.

- Yếu tố gen cua vật chu: người gốc Phi có nguy cơ tiền triển bệnh nặng

hơn so với người gốc Àu trong một nghiên cứu tại Cuba và I laiti. Điều này phan
ánh sự khác biệt về di truyền hoặc sinỉi lý.


1
6

- Kicu gen HLA và sự nhạy cam với DENV: một số alcn HLA đa hình
dược cho là có liên quan với tinh cam nhiễm. mức độ nặng nhọ cùa SXHD.

- Vitamin D receptor (VDR): kiêu gen tt cua SNP ờ vị ưi 352 thuộc gen
VDR có liên quan đến bao vệ không nhiễm DENV nặng.

- Thiếu men G6PD: giam tiếu cầu. sốc thường gập ơ người thiếu men
G6PD so với người có men G6PD bính thường.

- ”Cưn bào Cytokin" trong miễn dịch học: trong nhicm dengue cấp. một
số cytokin có kha nàng gây giàn mạch vả lã nguyên nhãn dần den rỗi loạn chức
năng tề bảo nội mô và tảng tính thầm mao mạch '.
1.7.2.

Các yểu tồ virus
Sau nhiễm một trong bốn typ dengue, nguy co mắc bệnh nặng có thè khác

nhau tùy theo kiêu gen virus, nhicm trùng sơ nhiêm hay tái nhiêm, trinh tự cãc
virus dengue đã nhiễm. cỏ hai giã thuyết về mức độ nặng cua nhiễm DENY:
♦ Già thuyết về độc lục cùa virus:

- Typ DENV: mặc dũ bốn typ dengue đều cỏ khã nâng gây bệnh nặng vả
tư vong. Nhưng DENV-2 vã DENV-3 cỏ liên quan đến bệnh nặng.

- Chung DENV: nhiêm các chủng DENV cỏ sự khác biệt trẽn làm sàng
về ti lệ cỏ triệu chúng, bệnh nặng.

- Biến dỏi di truyền: gen di truyền cúa virus làm tảng mức dộ nặng cua
SXHD.

- Kiêu gen: trong nhiễm trùng SƯ nhiễm một so kiêu gen it gãy niệu
chứng, trong khi kièu gen khác lại cô triệu chúng rỏ. thậm chi bệnh nặng.

- Tai lượng virus: tai lượng virus cỏ liên quan với mức độ nặng cua bệnh
SXHD. Tai lượng virus mâu cao. có lãm sàng nặng hon .
♦ Trinh tự vã thời gian nhiễm trùng

- Nhiễm DENV tải nhiễm là một yếu tố nguy cơ bệnh nặng.

-■c -ÍM CỊỈ ugc V Hl