Nghiên cứu nồng độ đáy tacrolimus trong máu trên bệnh nhân sau ghép thận tại khoa thận – tiết niệu, bệnh viện bạch mai

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
------o0o------

ĐÀO THỊ KHÁNH LINH

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ ĐÁY TACROLIMUS
TRONG MÁU TRÊN BỆNH NHÂN SAU GHÉP THẬN
TẠI KHOA THẬN – TIẾT NIỆU, BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH DƯỢC HỌC

Hà Nội – 2021


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC
------o0o------

ĐÀO THỊ KHÁNH LINH

NGHIÊN CỨU NỒNG ĐỘ ĐÁY TACROLIMUS
TRONG MÁU TRÊN BỆNH NHÂN SAU GHÉP THẬN
TẠI KHOA THẬN – TIẾT NIỆU, BỆNH VIỆN BẠCH MAI
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
(NGÀNH DƯỢC HỌC)

Khóa: QH.2016.Y
Người hướng dẫn: 1. TS. Đào Huyền Quyên
2. ThS. Đỗ Thị Quỳnh

Hà Nội – 2021


LỜI CẢM ƠN
Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu cũng như hồn thành khóa luận, em
đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ tận tình của các quý thầy cơ, gia đình và bạn bè.
Với lịng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới:
Ban Chủ nhiệm Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội, các thầy
cô giáo đã truyền lửa và trang bị cho em kiến thức, kỹ năng bổ ích trong suốt 5 năm
học.
Chủ nhiệm Bộ môn, TS. Vũ Thị Thơm và các thầy cô giáo Bộ môn Y Dược
học Cơ sở, Trường Đại học Y Dược – Đại học Quốc gia Hà Nội.
Ban Giám đốc Bệnh viện cùng với các cán bộ nhân viên tại Khoa Hóa sinh,
Khoa Thận – Tiết niệu, Phòng Kế hoạch – Tổng hợp, Bệnh viện Bạch Mai.
Các thầy cô đã luôn tạo điều kiện cho em trong suốt quá trình học tập và nghiên
cứu.
Em xin bày tỏ lịng kính trọng và biết ơn tới TS. Đào Huyền Quyên và ThS.
Đỗ Thị Quỳnh, những người thầy đã tận tâm dìu dắt, chỉ bảo và hướng dẫn em trong
suốt q trình học tập và hồn thành khóa luận.
Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới gia đình, bạn bè – những
người đã luôn bên cạnh động viên, ủng hộ và chia sẻ với em trong học tập cũng như
trong cuộc sống.
Trong quá trình nghiên cứu và thực hiện khóa luận, em đã ln tự nhắc nhở
bản thân và cố gắng hết mình để hồn thành cơng việc. Tuy nhiên do kiến thức và
thời gian cịn hạn chế nên khóa luận khó có thể tránh khỏi những thiếu sót. Vì vậy,
em rất mong nhận được những nhận xét và góp ý của các thầy cơ giáo để bản khóa
luận của em được hồn thiện hơn.
Em xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, tháng 05 năm 2021

Sinh viên

Đào Thị Khánh Linh


LỜI CAM ĐOAN
Em xin cam đoan đề tài “Nghiên cứu nồng độ đáy Tacrolimus trong máu trên
bệnh nhân sau ghép thận tại Khoa Thận – Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai” là đề tài
do bản thân em thực hiện.
Các thông tin, số liệu trong đề tài là hoàn toàn trung thực, chưa từng được
công bố ở bất kỳ nghiên cứu nào khác.

Hà Nội, tháng 05 năm 2021
Sinh viên

Đào Thị Khánh Linh


MỤC LỤC
DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................1
CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN ...................................................................................3
1.1.

Vài nét về tình hình ghép thận trên thế giới và Việt Nam...........................3

1.2.

Biến chứng thải ghép sau phẫu thuật ............................................................4

1.2.1. Phân loại thải ghép ..........................................................................................4
1.2.2. Các biện pháp chống thải ghép........................................................................5
1.3.

Thuốc chống thải ghép ....................................................................................5

1.3.1. Các nhóm thuốc chống thải ghép...................................................................5
1.3.2. Các phác đồ điều trị thải ghép thận ..............................................................8
1.4.

Thuốc Tacrolimus ...........................................................................................9

1.4.1. Cơng thức hóa học ...........................................................................................9
1.4.2. Dạng bào chế ....................................................................................................9
1.4.3. Dược lực học và cơ chế tác dụng..................................................................10
1.4.4. Dược động học ...............................................................................................10
1.4.5. Độc tính ..........................................................................................................10
1.4.6. Tương tác thuốc.............................................................................................11
1.5.

Giám sát điều trị sau ghép thận thông qua nồng độ đáy Tacrolimus ......12

1.5.1. Nồng độ đáy Tacrolimus (C0 hay Ctrough) ....................................................12
1.5.2. Xét nghiệm nồng độ đáy Tacrolimus...........................................................13
1.5.3. Các nghiên cứu lâm sàng trong và ngoài nước về giám sát điều trị thông
qua nồng độ đáy Tacrolimus ..................................................................................13
CHƯƠNG 2 – ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................15
2.1.

Đối tượng nghiên cứu....................................................................................15

2.2.

Phương pháp nghiên cứu..............................................................................15

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................15
2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...............................................................15
2.2.3. Biến số và chỉ số nghiên cứu .........................................................................15
2.2.4. Phương pháp định lượng nồng độ đáy Tacrolimus ...................................16


2.2.5. Thu thập, phân tích và xử lý số liệu ............................................................17
2.2.6. Các tiêu chuẩn đánh giá được sử dụng trong nghiên cứu .........................17
2.3.

Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ................................................................18

CHƯƠNG 3 – KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ............................................................19
3.1.

Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu..........................................................19

3.2. Xác định nồng độ đáy Tacrolimus của đối tượng nghiên cứu trong vòng 8
ngày sau ghép thận ..................................................................................................21
3.2.1. Nồng độ đáy và liều dùng Tacrolimus của đối tượng nghiên cứu ............21
3.2.2. Một số diễn biến lâm sàng và kết quả xét nghiệm .....................................21
3.2.3. Biến chứng sau ghép của đối tượng nghiên cứu .........................................24
3.2.4. Nồng độ đáy và liều dùng Tacrolimus của đối tượng nghiên cứu theo kết

quả ghép thận ..........................................................................................................26
3.3. Tìm hiểu một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến nồng độ đáy Tacrolimus
của đối tượng nghiên cứu sau ghép thận ..............................................................27
3.3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu theo nhóm kết quả ghép thận
……………… ...........................................................................................................27
3.3.2. Phân tích tương quan giữa một số yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến nồng độ
đáy Tacrolimus ngày đầu tiên sau ghép thận của đối tượng nghiên cứu ..........28
CHƯƠNG 4 – BÀN LUẬN .....................................................................................29
4.1. Bàn luận về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..................................29
4.2. Bàn luận về nồng độ đáy và liều dùng Tacrolimus của đối tượng nghiên cứu
trong vòng 8 ngày sau ghép thận.............................................................................31
4.3. Bàn luận về một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến nồng độ đáy Tacrolimus của
đối tượng nghiên cứu sau ghép thận .......................................................................32
KẾT LUẬN ..............................................................................................................34
KHUYẾN NGHỊ......................................................................................................35
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT
ALG

Globulin kháng tế bào lympho (AntiLymphocyte Globulin)

AUC

Diện tích dưới đường cong nồng độ theo thời gian
(Area Under the Curve)

AZA

Azathioprin

BMI

Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)

CNIs

Chất ức chế calcineurin (CalciNeurin Inhibitors)

CsA

Cyclosporin A

DGF

Trì hỗn phục hồi chức năng thận ghép (Delayed Graf Function)

ESC

Hội Tim mạch châu Âu (European Society of Cardiology)

ESH

Hội Bệnh cao huyết áp châu Âu (European Society of Hypertension)

EVR

Everolimus

HLA

Kháng nguyên bạch cầu người (Human Leucocyte Antigen)

IGF

Phục hồi chức năng thận ghép nhanh (Immediate Graf Function)

IL-2

Interleukin II

ISDs

Thuốc ức chế miễn dịch (ImmunoSuppressive Drugs)

MMF

Mycophenolat MoFetil

MPA

MycoPhenolic Acid

SCr

Nồng độ creatinin huyết tương

SGF

Phục hồi chức năng thận ghép chậm (Slow Graf Function)

SIR

Sirolimus

TAC

Tacrolimus

TDM

Giám sát điều trị (Therapeutic Drug Monitoring)

THA

Tăng huyết áp

TMP/SMX TriMethoPrim/SulfaMethoXazole
TNTCK

Thận nhân tạo chu kỳ


DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ..........................................19
Bảng 3.2. Nồng độ đáy và liều dùng Tacrolimus của đối tượng nghiên cứu .....21
Bảng 3.3. Huyết áp của bệnh nhân tại các thời điểm nghiên cứu.......................22

Bảng 3.4. Các biến chứng sau ghép của đối tượng nghiên cứu...........................25
Bảng 3.5. Nồng độ đáy Tacrolimus của bệnh nhân theo kết quả ghép thận .....26
Bảng 3.6. Liều dùng Tacrolimus của bệnh nhân theo kết quả ghép thận .........26
Bảng 3.7. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu theo kết quả ghép thận .27
Bảng 3.8. Phân tích tương quan giữa một số đặc điểm bệnh nhân ảnh hưởng đến
nồng độ đáy Tacrolimus ngày đầu tiên sau ghép thận ........................................28

DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Cơng thức hóa học của Tacrolimus (FK – 506) [54] .............................9
Hình 3.1. Nguyên nhân gây suy thận của đối tượng nghiên cứu ........................20
Hình 3.2. Tiền sử chạy thận của đối tượng nghiên cứu .......................................20
Hình 3.3. Nồng độ ure huyết tương bệnh nhân tại các thời điểm nghiên cứu...22
Hình 3.4. Nồng độ creatinin huyết tương bệnh nhân tại các thời điểm nghiên cứu
...................................................................................................................................23
Hình 3.5. Độ phục hồi thận ghép của đối tượng nghiên cứu ...............................24


ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thận mạn là một vấn đề sức khỏe rất nghiêm trọng, đặc biệt suy thận giai
đoạn cuối là gánh nặng lớn cho bệnh nhân, gia đình người bệnh và cộng đồng. Hiện
nay, trong số các phương pháp điều trị cho bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối
thì ghép thận là một phương pháp điều trị tối ưu. So với phương pháp lọc máu ngoài
thận như chạy thận nhân tạo chu kỳ hay lọc màng bụng, phẫu thuật ghép thận cho
nhiều ưu điểm hơn như có khả năng thay thế cả hai chức năng nội tiết và ngoại tiết,
giảm thiểu các biến chứng, tiết kiệm chi phí lâu dài và cải thiện đáng kể sức khỏe
cũng như tinh thần của bệnh nhân [12, 27]. Trên thế giới, số lượng bệnh nhân được
ghép thận ngày càng tăng do nhu cầu từ sự gia tăng số lượng bệnh nhân cần điều trị.
Tính đến năm 2004, có 91/192 quốc gia trên thế giới có khả năng thực hiện ghép
nhiều loại mơ tạng trong đó có ghép thận ở các trình độ khác nhau, tiêu biểu là Mỹ,

các nước liên minh châu Âu – EU, Australia, Canada và Trung Quốc [76]. Tại châu
Á những ca ghép thận đầu tiên đã diễn ra ở Nhật Bản (1964), Đài Loan (1968), Hàn
Quốc (1969), Singapore (1970), Thái Lan (1972) và Việt Nam (1992) [6].
Mặc dù ghép thận là phương pháp điều trị quan trọng cho các bệnh nhân suy
thận mạn giai đoạn cuối nhưng vấn đề về thải ghép luôn là thách thức cần quan tâm. Để
có thể ổn định chức năng thận ghép và hạn chế tối đa các biến chứng, trước khi tiến
hành ghép bệnh nhân được sàng lọc và tuyển chọn cặp ghép với các tiêu chí nghiêm
ngặt [35]. Và để tiếp tục hạn chế q trình thải mơ sau ghép cũng như kéo dài thời
gian hoạt động của thận ghép, bệnh nhân được chỉ định duy trì sử dụng thuốc chống
thải ghép suốt đời [5]. Một số loại thuốc chống thải ghép bản chất là các chất ức chế
miễn dịch thường được sử dụng hiện nay bao gồm Tacrolimus, Cyclosporin A,
Mycophenolat mofetil và Corticosteroid … [99]
Trong các nhóm thuốc thải ghép, Tacrolimus là chất ức chế calcineurin lựa
chọn đầu tay cho phác đồ điều trị chống thải ghép sau phẫu thuật ghép thận.
Tacrolimus được đánh giá là có hiệu quả cao, ít gây độc cho thận và tỷ lệ thải ghép
cấp giảm rõ rệt hơn so với Cyclosporin A [34, 36]. Tuy nhiên, đặc điểm chung của
các thuốc nhóm chất ức chế calcineurin là có biến thiên dược động học phức tạp,
khoảng điều trị hẹp và có xu hướng gây độc khác nhau lên từng đối tượng cá thể [87],
bởi vậy việc theo dõi và điều chỉnh liều lượng thuốc là rất cần thiết để quản lý bệnh
nhân. Quá trình giám sát này được thực hiện bằng cách duy trì nồng độ thuốc dao
động trong khoảng tối ưu thông qua việc điều chỉnh liều lượng hằng ngày, tuy nhiên
cho đến nay vẫn chưa thể xác định rõ ràng một phạm vi nồng độ mục tiêu Tacrolimus
duy nhất do việc giám sát cịn gặp nhiều khó khăn. Nghiên cứu gặp nhiều vấn đề trở
ngại là do có nhiều yếu tố tác động đến dược động học của thuốc và các mối liên hệ
giữa nồng độ thuốc trong máu với các chỉ số xét nghiệm cịn chưa được hiểu biết
chính xác và rõ ràng hoàn toàn [85]. Tại Việt Nam, cùng với sự gia tăng của nhu cầu
ghép tạng nói chung và ghép thận nói riêng, các nghiên cứu về vấn đề sử dụng thuốc
chống thải ghép là rất cần thiết. Tuy nhiên, hiện nay các nghiên cứu về vấn đề này
vẫn còn hạn chế.

1


Xuất phát từ mục đích cung cấp thêm bằng chứng về việc giám sát thuốc điều
trị Tacrolimus sau ghép thận tại một đơn vị điều trị tuyến Trung ương (Khoa Thận –
Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai), chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu
nồng độ đáy Tacrolimus trong máu trên bệnh nhân sau ghép thận tại Khoa Thận
– Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai” với hai mục tiêu nghiên cứu sau:
-

Xác định nồng độ đáy C0 của Tacrolimus trên bệnh nhân trong vịng 8
ngày sau ghép thận

-

Tìm hiểu một số yếu tố có thể ảnh hưởng đến nồng độ đáy C0 của
Tacrolimus trên bệnh nhân sau ghép thận

2


CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN
1.1. Vài nét về tình hình ghép thận trên thế giới và Việt Nam
Suy thận mạn là tình trạng bệnh lý do nhiều nguyên nhân gây ra, tiến triển từ
từ và ảnh hưởng lớn đến chất lượng đời sống cũng như tinh thần của người bệnh.
Trên thế giới hiện nay đang áp dụng hai phương pháp điều trị thay thế cho những
bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối là lọc máu ngoài thận (gồm thận nhân tạo chu
kỳ, lọc màng bụng) và ghép thận. Bởi khả năng thay thế được cả chức năng nội tiết
và ngoại tiết của thận nên so với lọc máu ngoài thận, ghép thận có nhiều ưu điểm hơn,
tránh được các biến chứng do quá trình chạy thận nhân tạo chu kỳ hoặc lọc màng

bụng kéo dài và cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Mặt khác,
nếu tính tốn về lâu dài thì chi phí cho ghép thận thấp hơn so với các biện pháp còn
lại. Bởi vậy, ghép thận thực sự là một lựa chọn tối ưu cho các bệnh nhân suy thận
mạn giai đoạn cuối [12, 27].
Kỷ nguyên ghép thận được mở ra với sự tiên phong của Emerich Ullmann vào
năm 1902 tại Vienna (Áo). Ông đã báo cáo kết quả thực nghiệm lấy thận của chó nối
với mạch máu cổ của cừu, niệu quản được đưa ra ngoài da cho nước tiểu chảy tự do
[30, 74]. Những năm tiếp sau đó, rất nhiều cơng trình ghép thận trên người và động
vật thực hiện bởi Mathieu Jaboulay (1906), Ernst Unger (1910) [70], Alexis Carrel
[22, 23, 31], Yurii Voronoy (Kherson, Ukraina, 1933) [45, 70], Jean Hamburger
(Paris, 1953) [43, 45]… đã làm nên những bước tiến quan trọng cho sự phát triển y
học. Một dấu mốc mang tính lịch sử trong ngành ghép thận là ca phẫu thuật thành
công đầu tiên trên người vào năm 1954 tại bệnh viện Peter Bent Brigham (Boston,
Mỹ) do hai bác sỹ Joseph E. Murray, John H. Harrison cùng nhà thận học John P.
Merill thực hiện [45]. Đến năm 1958, cơng trình nghiên cứu của Jean Dausset về hệ
thống kháng nguyên bạch cầu người (Human Leucocyte Antigen – HLA) đã làm cho
các nhà khoa học hiểu biết một cách rõ ràng hơn về tầm quan trọng của việc định type
mơ để tìm ra sự hòa hợp tổ chức giữa người cho và người nhận, mở ra con đường
nghiên cứu tìm kiếm các biện pháp và các thuốc ức chế miễn dịch mới nhằm bảo đảm
cho sự thành cơng của ghép đồng lồi ngày nay [27, 96]. Năm 1961, Prednisolon phối
hợp với 6-mercaptopurin đã được Kuss và cộng sự chứng minh có tác dụng kéo dài
chức năng thận ghép nhưng kèm theo nguy cơ cao nhiễm độc thuốc. Để khắc phục
tình trạng này, tiền chất của 6-mercaptopurin là Azathioprin đã được đưa vào nghiên
cứu sử dụng và đem lại hiệu quả rõ rệt [66]. Bắt đầu từ năm 1962, phối hợp hai thuốc
Prednisolon và Azathioprin được đưa vào hỗ trợ cấy ghép cho những bệnh nhân
không liên quan về mặt di truyền [45]. Kết quả 50% số thận ghép duy trì hoạt động
được hơn một năm [96]. Đây quả là một thành tựu đáng kể trong thời đại mà kỹ thuật
lọc máu vẫn còn sơ khai và suy thận thường là án tử hình. Hiệu quả chống thải ghép
của phương pháp ức chế miễn dịch được ghi nhận và có rất nhiều tiềm năng để nghiên
cứu phát triển. Năm 1972, Jean Fancois Borel (Thụy Sĩ) đã phân lập được

Cyclosporin từ trong nấm tự nhiên. Sau đó Roy Calne đã ghi nhận hiệu quả ức chế
miễn dịch và các bằng chứng rõ ràng về độc tính trên gan, thận của Cyclosporin [20].
Năm 1980 Cyclosporin chính thức được sử dụng trong ghép thận tại châu Âu, Hoa
Kỳ và trở thành thuốc chống thải ghép chính cho đến những năm 90 [79]. Năm 1984,
3


Tacrolimus được phát hiện bởi các nhà nghiên cứu đến từ trường Đại học Chiba (Nhật
Bản), sau đó được nghiên cứu sử dụng tại trường Đại học Pittsburgh (Hoa Kỳ) trong
ghép gan và ghép thận. Kết quả các ca ghép thận cho thấy những bệnh nhân sử dụng
Tacrolimus có tỷ lệ thải ghép cấp giảm rõ rệt so với Cyclosporin (dưới 20%) và thời
gian hoạt động của mảnh ghép kéo dài hơn một năm xấp xỉ 90% [34, 55]. Năm 1994,
Tacrolimus chính thức được phê duyệt sử dụng trong ghép gan và ba năm sau đó là
ghép thận. Hiện nay Tacrolimus là thuốc ức chế miễn dịch thuộc nhóm các chất ức
chế calcineurin được sử dụng rộng rãi nhất trong dự phòng và điều trị chống thải ghép
thận [78].
Trên thế giới, số lượng bệnh nhân được ghép thận ngày càng nhiều. Tính đến
năm 2004, có 91/192 quốc gia trên thế giới có khả năng ghép được các loại mơ tạng
ở các trình độ khác nhau. Một số quốc gia có số lượng lớn bệnh nhân được ghép thận
là Mỹ, các nước liên minh châu Âu – EU, Australia, Canada và Trung Quốc [76]. Tại
châu Á những ca ghép thận đầu tiên đã diễn ra ở Nhật Bản (1964), Đài Loan (1968),
Hàn Quốc (1969), Singapore (1970), Thái Lan (1972) và Việt Nam (1992) [6].
Tại Việt Nam, ca ghép thận đầu tiên diễn ra tại Bệnh viện 103 – Học viện
Quân y, Bộ quốc phịng vào ngày 04/06/1992. Cuối năm đó tại bệnh viện Chợ Rẫy
vào ngày 28, 29 tháng 12, hai ca ghép thận đầu tiên ở khu vực miền Nam cũng được
thực hiện thành công [7]. Mặc dù xuất phát điểm chậm hơn nhưng với nỗ lực học hỏi
và trau dồi kinh nghiệm không ngừng nghỉ của đội ngũ các y bác sỹ trên khắp cả
nước, kỹ thuật ghép tạng tại Việt Nam ngày càng hoàn thiện, giúp lấy lại cơ hội sống
cho rất nhiều người bệnh. Tính từ ca ghép thận đầu tiên cho đến hết tháng 08 năm
2019, Việt Nam đã thực hiện 4208 ca ghép thận, trong đó nguồn cho thận chủ yếu lấy

từ người sống (4040 trường hợp, chiếm 96%), còn lại lấy từ người chết não (168
trường hợp, chiếm 4%) [3].
1.2. Biến chứng thải ghép sau phẫu thuật
1.2.1. Phân loại thải ghép
Trong lịch sử ngành ghép tạng, thải ghép luôn là một vấn đề được đặc biệt
quan tâm do ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả ghép. Cơ chế bệnh sinh của quá trình
thải ghép là do thận ghép được đưa vào có vai trị như kháng nguyên lạ đối với hệ
thống miễn dịch của cơ thể bệnh nhân. Q trình này kích hoạt biểu hiện ở tại chỗ
mô ghép và cả hoạt động của hệ thống miễn dịch liên quan tới các tế bào lympho T,
lympho B, các kháng thể IgG, IgM, kháng thể kháng tạng ghép… và một số cytokine
tham gia vào quá trình viêm [5].
Dựa vào bệnh học và thời gian tính từ lúc ghép cho tới khi có biểu hiện thải
bỏ mô ghép, phản ứng thải ghép được phân thành bốn loại: thải ghép tối cấp, thải
ghép nhanh, thải ghép cấp và thải ghép mạn [4, 5].
Thải ghép tối cấp (hyperacute rejection) xuất hiện vài phút hoặc vài giờ sau
khi ghép, xảy ra khi cơ thể người nhận đã có sẵn kháng thể chống lại các kháng
nguyên hệ HLA cả lớp I và lớp II có trong các tế bào nội mạc mạch máu ở tạng của
người cho [2, 5]. Khi bị thải ghép tối cấp, hình ảnh vi thể trên mô bệnh học cho thấy
mạch máu tại mô ghép bị viêm cấp, thành mạch đầy bạch cầu đa nhân, lòng các vi
mạch bị tắc nghẽn do huyết khối, lúc đó buộc phải cắt bỏ tạng ghép.
4


Thải ghép nhanh (accelerated acute rejection) xảy ra vài ngày sau ghép (từ 24
giờ đến 4 ngày sau ghép) do cả hai yếu tố tế bào và thể dịch của cơ thể người nhận
phản ứng với các kháng nguyên có ở tạng ghép [2, 5].
Thải ghép cấp (acute rejection) xảy ra từ ngày thứ 5 đến vài tuần sau ghép, chủ
yếu là trong 3 tháng đầu với các biểu hiện lâm sàng như sốt, phù trước xương chày,
tăng cân nhanh, tăng huyết áp, thận ghép tăng kích thước và đau, protein niệu (+), ure
và creatinin huyết tương tăng. Khoảng 90% thải ghép cấp là qua trung gian tế bào,

còn lại 5-10% là qua trung gian kháng thể [4].
Thải ghép mạn (chronic rejection) xảy ra chậm sau vài tháng tới vài năm sau
ghép, thường xuất hiện từ tháng thứ 6, có khi ngay ở tháng thứ 3 sau ghép [2, 5]. Thải
ghép mạn đặc trưng bởi tổn thương xơ hóa cầu thận và kẽ thận, teo ống thận, nứt vỡ
màng nền cầu thận tiến triển tới mất dần chức năng mảnh ghép [4].
Ngày nay với tiến bộ trong miễn dịch ghép, thải ghép tối cấp và thải ghép
nhanh hiếm khi xảy ra. Thải ghép cấp ở giai đoạn đầu tỷ lệ rất cao lên tới 54% và
giảm mạnh từ sau năm 2000 nhờ kỹ thuật phát triển cũng như phác đồ điều trị chống
thải ghép sau ghép. Thông tin về cơ chế bệnh sinh của thải ghép mạn vẫn chưa được
hiểu biết đầy đủ và điều trị bằng các thuốc ức chế miễn dịch thơng thường ít mang lại
hiệu quả [2, 5].
1.2.2. Các biện pháp chống thải ghép
Để dự phòng và hạn chế tối đa hiện tượng thải ghép, cần thực hiện tốt công
tác tuyển chọn, sàng lọc trước ghép (đọ kháng nguyên hệ HLA và kháng nguyên hệ
ABO, đọ chéo huyết thanh người cho và nhận, xác định kháng thể kháng HLA trước
ghép) và sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch sau ghép kết hợp theo dõi sát tình trạng
lâm sàng, chức năng thận ghép cũng như sinh thiết thận ghép khi cần thiết [5].
1.3. Thuốc chống thải ghép
1.3.1. Các nhóm thuốc chống thải ghép
1.3.1.1. Nhóm thuốc ức chế miễn dịch (ISDs)
Thuốc ức chế miễn dịch (ISDs) là một nhóm các thuốc có tác dụng ngăn chặn
hoặc làm giảm sức mạnh hệ thống miễn dịch của cơ thể, được sử dụng để làm giảm
khả năng đào thải các cơ quan cấy ghép như gan, tim và thận. Kể từ năm 2011 trở lại
đây, năm loại thuốc ức chế miễn dịch được kê đơn phổ biến nhất bao gồm Tacrolimus,
Cyclosporin A, Sirolimus (Rapamycin), Everolimus và axit Mycophenolic. Tác dụng
ức chế miễn dịch của Corticosteroid được phát hiện vào năm 1949, tiếp theo là
Cyclosporin A năm 1976, Sirolimus năm 1977, Tacrolimus năm 1987 và axit
Mycophenolic năm 1991 [99].
Corticosteroid
Corticosteroid là thuốc kháng viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch mạnh,

được sử dụng điều trị đầu tiên cho chống thải ghép với cơ chế làm giảm số lượng tế
bào lympho (làm teo các cơ quan lympho), ức chế chức năng thực bào, ức chế sản
xuất kháng thể, ức chế sự di chuyển của bạch cầu, ức chế giải phóng và tác dụng của
các enzyme tiểu thể. Corticosteroid được chỉ định trong điều trị thải ghép bao gồm
5


prednison, prednisolon và methylprednisolon thuộc nhóm tác dụng trung bình (12-36
giờ) dưới dạng dung dịch truyền tĩnh mạch hoặc viên uống. Thuốc gây nhiều tác dụng
không mong muốn như phù, tăng huyết áp, loét dạ dày, dễ nhiễm trùng vết thương,
gây nặng thêm bệnh đái tháo đường, nhược cơ, loãng xương, rối loạn tâm thần và suy
thượng thận cấp khi ngừng thuốc đột ngột... nên dù đã được sử dụng hơn 60 năm
nhưng các nhà nghiên cứu vẫn tiếp tục tìm kiếm các thuốc ức chế miễn dịch mới để
hạn chế phải sử dụng Corticosteroid liều cao kéo dài cho bệnh nhân sau ghép.
Tacrolimus
Tacrolimus là thuốc chống thải ghép thuộc nhóm chất ức chế calcineurin
(CNIs), được áp dụng vào lâm sàng từ năm 1994 với cơ chế tác dụng lên tế bào
lympho T. Khi Tacrolimus xâm nhập vào tế bào lympho sẽ liên kết với một
immunophilin – protein liên kết 12 kDa tên là FKBP12 tạo phức hợp miễn dịch làm
ức chế hoạt lực phosphatase của calcineurin và do đó ngăn chặn q trình hoạt hóa tế
bào lympho T. Tacrolimus được biết đến sau nhưng cho tác dụng vượt trội hơn
Cyclosporin trong việc duy trì chức năng và kéo dài thời gian tồn tại sau ghép ở hầu
hết các loại tạng cấy ghép, kể cả ghép ruột. Kể từ khi được chính thức phê duyệt đến
nay, Tacrolimus được coi là thuốc đầu tay trong điều trị chống thải ghép thận. Thuốc
có dạng dung dịch tiêm và viên uống. Các tác dụng khơng mong muốn chính của
Tacrolimus là nhiễm độc thận, nhiễm độc hệ thần kinh, tăng huyết áp và hình thành
bệnh đái tháo đường mới sau ghép (NODAT). Do vậy, các chuyên gia khuyến cáo
cần giám sát nghiêm ngặt nồng độ của thuốc trong máu để hiệu chỉnh liều. [32, 96].
Cyclosporin A
Tương tự như Tacrolimus hoạt động bằng cách ức chế calcineurin,

Cyclosporin A được biết đến trước và áp dụng vào lâm sàng từ năm 1980. Khi
Cyclosporin xâm nhập vào tế bào lympho sẽ liên kết với chất miễn dịch tạo phức hợp
Cyclosporin – cyclophilin làm ức chế calcineurin và do đó ngăn chặn q trình hoạt
hóa tế bào lympho T. Thuốc có dạng dung dịch tiêm truyền và viên uống. Các tác
dụng khơng mong muốn chính của Cyclosporin tương tự Tacrolimus và cũng cần
giám sát theo dõi nồng độ trong máu một cách chặt chẽ. Mặc dù được theo dõi cẩn
thận nhưng vẫn có 5% bệnh nhân dùng Cyclosporin bị đái tháo đường và một tỷ lệ
đáng kể bị suy thận [34, 96]. Chính vì vậy, phác đồ sử dụng Tacrolimus vẫn được ưu
tiên sử dụng nhiều hơn cho bệnh nhân sau ghép.
Sirolimus (Rapamycin) và Everolimus
Sirolimus (trước đây được gọi là Rapamycin) thuộc nhóm ức chế mTOR (mục
tiêu động vật có vú của Rapamycin), là một sản phẩm lên men của Streptomyces
hygroscopicus. Sirolimus hữu ích giúp ngăn chặn đào thải thận ghép bằng cơ chế ức
chế chuyển mã tế bào lympho T trong vòng tổng hợp của interleukin II. Everolimus
là một biến đổi hóa học của Sirolimus nhằm cải thiện sinh khả dụng khi uống và giảm
thời gian bán thải từ khoảng 60 giờ xuống gần 24 giờ. Mặc dù thuốc ức chế mTOR
vẫn có tác dụng lên cầu thận và có thể gây ra protein niệu nhưng nhìn chung ít nhiễm
độc thận và ít gây ra bệnh đái tháo đường hơn so với CNIs. Tác dụng không mong
muốn nghiêm trọng hơn của các chất ức chế mTOR là có thể gây viêm phổi đe dọa
đến tính mạng. Vì vậy, quyết định thu hồi điều trị đã được đưa ra [96].
6


Axit Mycophenolic
Axit Mycophenolic (MPA) là thành phần hoạt động của Mycophenolate
mofetil (MMF) và Natri mycophenolate. So với các chất ức chế miễn dịch kể trên,
MPA nhắm vào đích khác trong tế bào, hoạt động với cơ chế ức chế tăng sinh tế bào.
Thuốc ức chế enzyme inosine monophosphate dehydrogenase (IMPDH) – enzyme
tổng hợp purin và catalyzes để tạo thành guanosin nucleotid từ inosin. Giảm guanosin
nucleotid dẫn tới kháng chọn lọc quá trình tăng sinh tế bào lympho. So với

Azathioprin tương tự về cơ chế hoạt động, axit Mycophenolic mạnh hơn với tỷ lệ thải
ghép cấp tính thấp hơn. Tuy nhiên, các thuốc ức chế tăng sinh tế bào không mạnh
bằng nhóm ức chế mTOR và CNIs. Vì vậy, axit Mycophenolic và Azathioprin thường
được sử dụng kết hợp với một trong hai nhóm thuốc đó. Tác dụng khơng mong muốn
chính của axit Mycophenolic là gây độc tính ở đường tiêu hóa như tiêu chảy, viêm
thực quản và viêm dạ dày. Hầu hết các triệu chứng này hết đi khi giảm liều thuốc [4,
96].
Ngồi tác dụng khơng mong muốn của riêng lẻ từng thuốc thì nhìn chung các
bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế miễn dịch đều có nguy cơ cao bị nhiễm trùng và các
bệnh lý ác tính. Bệnh nhân có thể mắc nhiễm trùng do vi khuẩn, virus và các loại
nhiễm trùng cơ hội khác. Các nguyên nhân thường gặp là Pneumocystis jiroveci và
cytomegalovirus. Do vậy, bệnh nhân thường được dự phòng kháng sinh trong 3-6
tháng đầu sau ghép [69, 96].
1.3.1.2. Liệu pháp cảm ứng
Ức chế miễn dịch là yêu cầu bắt buộc sau cấy ghép, tuy nhiên mức độ không
giống nhau ở tất cả thời điểm. Mức độ ức chế miễn dịch cần cao nhất ngay sau khi
phẫu thuật và có thể giảm về mức duy trì với liều lượng thấp hơn. Để tăng cường sự
ức chế miễn dịch ngay sau ghép, liệu pháp cảm ứng hay các tác nhân sinh học như
kháng thể đơn dòng và đa dòng được sử dụng. Liệu pháp được áp dụng trước khi
phẫu thuật hoặc tiêm ngay trước lúc mổ. Các kháng thể đơn dòng được sử dụng bao
gồm các kháng thể chống thụ thể interleukin II như Anti – CD25 (basiliximab và
daclizumab), Anti – CD52 (alemtuzumab) và các kháng thể OKT3 (Anti – CD3), rất
hiệu quả trong dự phòng và điều trị thải ghép. Kháng thể đa dòng là sinh phẩm thu
được sau khi dùng tế bào lympho T của người gây miễn dịch trên thỏ và ngựa. Cơ
chế tác dụng của kháng thể đa dịng khó xác định. Sau khi sử dụng, những globulin
kháng tế bào lympho này (thymoglobulin, lymphoglobulin) khiến số lượng tế bào
lympho ở máu ngoại vi giảm, đặc biệt là tế bào lympho T, gây ức chế miễn dịch mạnh.
Hiện nay, sinh phẩm này được dùng cho bệnh nhân có nguy cơ miễn dịch cao, bệnh
nhân có kháng thể kháng HLA thể dịch. Các tác dụng không mong muốn thường gặp
nhất là cảm giác ớn lạnh, sốt, đau khớp, đôi khi gây dị ứng [4].

7


1.3.2. Các phác đồ điều trị thải ghép thận
Tổ chức Y tế Thế giới WHO, Hội Thận học Thế giới, châu Âu và Hoa Kỳ
khuyến cáo phác đồ khung điều trị thải ghép thận bao gồm sự kết hợp của ít nhất hai
chất ức chế miễn dịch có đích tác dụng khác nhau với liều thấp nhất cho tác dụng.
Mục đích của các phác đồ điều trị là để giảm bớt các tác dụng không mong muốn của
thuốc mà vẫn giữ được hiệu quả chống thải ghép. Tùy vào hoàn cảnh đất nước, thời
điểm và từng đối tượng bệnh nhân mà mỗi trung tâm ghép tạng có phác đồ riêng cho
phù hợp.
Phác đồ dự phòng thải ghép:
CsA/TAC + AZA/MMF + Corticosteroid + kháng thể đơn dòng
Phác đồ chống thải ghép:
Phác đồ 3 thuốc:
CsA/TAC + AZA/MMF + Corticosteroid
Phác đồ 4 thuốc:
CsA/TAC + AZA/MMF + Corticosteroid + kháng thể đa dòng
Tại Khoa Thận – Tiết niệu, Bệnh viện Bạch Mai, tất cả các bệnh nhân ghép
thận đều được sử dụng phác đồ chống thải ghép 3 thuốc TAC + MMF + Corticosteroid.
Cụ thể như sau:
Tacrolimus (prograf 0,5mg; 1mg viên uống): bắt đầu sử dụng trước ghép 2
ngày, khởi đầu với liều 0,1 mg/kg/ngày, điều chỉnh liều sao cho nồng độ đáy C0 đạt
mức khuyến cáo 5 – 15 ng/mL [77]
-

Mycophenolat mofetil (cellcept 500mg viên uống): 2000 mg/ngày

Methylprednisolon (solu-medrol 40mg; 125mg; 500mg truyền tĩnh mạch, tiêm

tĩnh mạch chậm; medrol 16mg viên uống): Bắt đầu 500mg truyền tĩnh mạch vào ngày
ghép. Sau đó mỗi ngày truyền hoặc tiêm tĩnh mạch chậm với liều giảm dần tương
ứng là 250mg, 125mg, 80mg và 40mg. Từ ngày thứ 5 chuyển sang uống liều 0,5 – 1
mg/kg/ngày. Việc giảm dần liều tùy theo điều trị lâm sàng và tình trạng bệnh lý của
bệnh nhân (mắc kèm đái tháo đường, tăng huyết áp…)
Basiliximab (simulect 20mg truyền tĩnh mạch): 20mg/ngày vào ngày ghép và
ngày thứ 4 sau ghép
Ngoài ra, sau ghép bệnh nhân được truyền dịch và bổ sung điện giải. Dự phòng
nhiễm trùng cơ hội bằng các thuốc acyclovir, kháng sinh TMP/SMX, sulbactam +
cefoperazole (sulperazon). Để kiểm soát tăng huyết áp, các thuốc được đưa vào bao
gồm: thuốc chẹn kênh canxi (nifedipine, nicardipine, amlordipine, felodipine), thuốc
chẹn β – adrenergic (metoprolol, bisoprolol), thuốc kích thích α – adrenergic trung
ương (methyldopa), thuốc ức chế hệ RAA (lisinopril, valsartan), thuốc lợi niệu
(furosemid, thiazid). PPIs (esomeprazole, pantoprazole) được sử dụng như một biện
pháp dự phịng lt đường tiêu hóa và chảy máu liên quan đến căng thẳng phẫu thuật.

8


1.4. Thuốc Tacrolimus
1.4.1. Cơng thức hóa học
Tacrolimus (trước kia tên FK-506) là hợp chất vịng đại phân tử nhóm
macrolide có trọng lượng phân tử 804 dalton và cơng thức hóa học C44H49NO12.H2O.
Chất ức chế miễn dịch này được chiết xuất và phân lập bằng cách lên men chủng
Streptomyces tsukubaensis, có đặc tính rất thân lipid (tan trong methanol, ethanol,
acetone, ethyl acetate, chloroform, diethyl ether) và ít tan trong nước (độ tan < 100
ng/mL) [41, 54].

Hình 1.1. Cơng thức hóa học của Tacrolimus (FK – 506) [54]
1.4.2. Dạng bào chế

Trong chỉ định dự phịng và chống thải ghép thận, Tacrolimus có các dạng bào
chế như dung dịch tiêm tĩnh mạch, viên nang, viên uống tác dụng kéo dài và phóng
thích chậm. Dạng bào chế thường được sử dụng là viên nang có hàm lượng 0,5mg,
1mg và 5mg. Dung dịch tiêm tĩnh mạch dành cho bệnh nhân không thể dùng đường
uống. Về viên uống tác dụng kéo dài và phóng thích chậm thì sử dụng có phần hạn
chế hơn [85].
Việc chuyển đổi giữa các thuốc generic và giữa các dạng bào chế của
Tacrolimus với nhau được là khơng an tồn, Bộ Y tế Canada (2019) đã khuyến cáo
việc chuyển đổi giữa các dạng bào chế mà không điều chỉnh liều và theo dõi cẩn thận
có nguy cơ dẫn đến thải ghép và các biến cố bất lợi khác. Vì vậy khi kê đơn cần ghi
rõ tên biệt dược, dạng bào chế và liều lượng để tránh nhầm lẫn [21]. Trước đó có một
số tác giả nghiên cứu so sánh và đưa ra kết luận rằng tính hiệu quả và độ an tồn của
hai dạng bào chế viên nang (uống 2 lần/ngày) và viên tác dụng kéo dài (uống 1
lần/ngày) có tác dụng tương đương nhau [41, 81], thêm nữa chuyển đổi giữa các thuốc
generic cùng dạng bào chế khơng có sự khác biệt đáng kể về tỷ lệ thải ghép và tái
nhập viện [62].

9


1.4.3. Dược lực học và cơ chế tác dụng
Tacrolimus gắn với nhóm protein tên là FK506 (tacrolimus) liên kết protein
(FKBPs) [44, 83]. Sự hình thành phức hợp pentamerix lớn nhất bao gồm FKBP,
tacrolimus, calmodulin và calcineurins A và B gây ức chế hoạt lực phosphatase của
calcineurin [72]. Phức hợp này ngăn dephosphoryl hóa và hoạt động chuyển yếu tố
nhân của tế bào T hoạt hóa (NF-AT) – thành phần quan trọng để khởi đầu sao chép
các lymphokin (như là tổng hợp interleukin II, interferon γ). Kết quả cuối cùng là ức
chế sự hoạt hóa tế bào lympho T, sự tăng sinh của tế bào lympho T bị giảm gây ức
chế miễn dịch [19, 34, 41].
1.4.4. Dược động học

Hấp thu và phân bố
Tacrolimus dùng theo đường uống được hấp thu nhanh chóng với nồng độ
đỉnh Tmax xuất hiện sau uống khoảng 0,5 – 1 giờ ở người trưởng thành ghép thận.
Sinh khả dụng khoảng 25% (dao động từ 5% đến 93%).
Tỷ lệ liên kết của Tacrolimus với hồng cầu khoảng 95%, có phụ thuộc vào
nồng độ. Tỷ lệ liên kết với protein huyết tương khoảng 99%, chủ yếu là albumin, α1acid glycoprotein và một phần rất nhỏ lipoprotein. Sự phân bố Tacrolimus giữa máu
toàn phần và huyết tương phụ thuộc vào nhiều yếu tố như hematocrit, nhiệt độ trong
khoảng thời gian phân tách huyết tương, nồng độ thuốc và nồng độ protein huyết
tương [19, 85].
Chuyển hóa và thải trừ
Tacrolimus được chuyển hóa chủ yếu bởi hệ thống CYP3A (CYP3A4,
CYP3A5 và CYP3A7) ở thành gan và ruột. Có tới 15 chất chuyển hóa được tạo thành
từ các q trình monodemetyl hóa, didemethyl hóa và hydroxyl hóa. Chất chuyển hóa
chính được xác định là 13-O-demethyl Tacrolimus (M-I) và 15-O-demethyl
Tacrolimus (M-III). M-I có 10% hoạt tính tương tự Tacrolimus. Ngồi ra, cịn có chất
chuyển hóa 31-O-demethyl Tacrolimus (M-II) trong các nghiên cứu in vitro chỉ ra có
hoạt tính tương tự chất mẹ nhưng nồng độ của nó trong người bệnh lại thấp đến mức
khơng thể phát hiện ra [19, 41, 85].
Tacrolimus rất ưa mỡ, có độ thanh thải thấp và hầu hết các chất chuyển hóa
được thải trừ qua mật, chỉ một tỷ lệ nhỏ Tacrolimus khơng chuyển hóa đào thải qua
nước tiểu. Thời gian bán thải của Tacrolimus dao động trong khoảng từ 4 đến 41 giờ.
Giá trị độ thanh thải trung bình là 0,083 L/h/kg (1,38 ml/ph/kg) trên bệnh nhân người
trưởng thành ghép thận [19].
1.4.5. Độc tính
Qua đánh giá độ an tồn khi sử dụng Tacrolimus sau ghép thận, các tác dụng
không mong muốn chủ yếu liên quan đến sự suy giảm hệ thống miễn dịch, làm tăng
nguy cơ mắc các bệnh nhiễm trùng và các bệnh lý ác tính.

10

Các tác dụng khơng mong muốn điển hình khi điều trị bằng Tacrolimus đã
được ghi nhận bao gồm nhiễm độc thận, nhiễm độc thần kinh (từ mức độ nhẹ như
run, nhức đầu, lo âu, sợ ánh sáng, mất ngủ, ác mộng đến nghiêm trọng như co giật,
rối loạn tâm thần, rối loạn ngôn ngữ biểu cảm, hôn mê, mê sảng), bệnh đái tháo đường
mới sau ghép (NODAT), tăng huyết áp, rối loạn tiêu hóa (tiêu chảy, chán ăn, buồn
nơn, nơn, táo bón), rối loạn lipid máu, rối loạn điện giải (tăng kali và magnesi huyết
tương), dị ứng, giảm bạch cầu, không dung nạp glucose. Các tác dụng này xuất hiện
thường xuyên và mức độ nghiêm trọng hơn ở những bệnh nhân có nồng độ
Tacrolimus trong máu cao. Tacrolimus hiếm khi gây rậm lông, viêm lợi và tăng sản
nướu như Cyclosporin A, nhưng một số trường hợp có thể gây ngứa và rụng tóc [34,
78, 85].
1.4.6. Tương tác thuốc
Tương tác thuốc – thuốc
Các hợp chất tác động lên hệ thống CYP3A và P-glycoprotein (Pgp) có thể
gây ảnh hưởng đến nồng độ Tacrolimus trong máu. Khi phối hợp Tacrolimus với các
chất ức chế như chẹn kênh canxi, kháng sinh macrolide, chống nấm triazole, thuốc
điều trị virus viêm gan C cần giảm liều Tacrolimus vì nồng độ TAC trong máu tăng
cao và duy trì vượt mức khuyến nghị có thể gây độc tính đáng kể lên thận, hệ thần
kinh, hệ tiêu hóa, tim mạch… Ngược lại, các chất cảm ứng CYP3A được biết đến
như rifampin, thuốc chống động kinh, thuốc kháng virus HIV và Corticosteroid làm
tăng tốc độ chuyển hóa Tacrolimus, dẫn đến giảm nồng độ TAC xuống dưới mức
khuyến nghị và làm tăng nguy cơ thải ghép [19, 34, 85].
Tương tác thuốc – thực phẩm
Thức ăn, đặc biệt là thức ăn giàu chất béo làm giảm tốc độ và mức độ hấp thu
Tacrolimus. Nghiên cứu thực hiện trên các đối tượng tình nguyện khỏe mạnh cho kết
quả diện tích dưới đường cong nồng độ theo thời gian (AUC) giảm 37%, nồng độ cực
đại (Cmax) giảm 77% và thời gian đạt nồng độ cực đại trong máu (tmax) tăng gấp 5
lần khi uống Tacrolimus sau chế độ ăn có hàm lượng chất béo cao. Để tránh các tương
tác bất lợi của thực phẩm tới sinh khả dụng Tacrolimus, nên uống thuốc khi bụng đói,

ít nhất 1 giờ trước hoặc 2-3 giờ sau bữa ăn. Không nên dùng đồng thời Tacrolimus
với nước bưởi ép do tác dụng ức chế CYP3A4 và P-glycoprotein (Pgp) ở niêm mạc
đường tiêu hóa của nước bưởi làm tăng rõ rệt sinh khả dụng đường uống của thuốc
[19, 85].
Nhìn chung, các loại thuốc và thực phẩm đã được biết đến có thể ảnh hưởng
đến chuyển hóa Tacrolimus cần được sử dụng thận trọng trong quá trình điều trị. Việc
sử dụng đồng thời có thể làm nồng độ Tacrolimus trong máu nằm ngoài ngưỡng
khuyến cáo khiến tăng nguy cơ thải ghép và các tác dụng không mong muốn cho
bệnh nhân.

11


1.5. Giám sát điều trị sau ghép thận thông qua nồng độ đáy Tacrolimus
Đối với một thuốc có biến thiên dược động học phức tạp và khoảng điều trị
hẹp (nồng độ thuốc trong máu để đạt được hiệu quả điều trị gần với nồng độ gây ra
độc tính) như Tacrolimus, việc giám sát điều trị (therapeutic drug monitoring - TDM)
thông qua nồng độ thuốc trong máu là vô cùng cần thiết trong thực hành lâm sàng
[87]. Giám sát điều trị tối ưu phải là phương pháp đáng tin cậy, dễ áp dụng và cho
phép dự đốn tốt tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Đây cũng là cách thức nhằm
hướng tới mục tiêu điều trị cá nhân hóa để mỗi bệnh nhân đạt được trạng thái điều trị
lý tưởng, cho kết quả cao nhất và giảm thiểu tối đa các biến cố bất lợi.
1.5.1. Nồng độ đáy Tacrolimus (C0 hay Ctrough)
Để giám sát điều trị sau ghép thận ở những bệnh nhân sử dụng Tacrolimus,
nhiều phương pháp đã được đưa ra và khó có thể khẳng định rằng phương pháp nào
là tối ưu nhất. Hầu hết các trung tâm ghép tạng đang sử dụng nồng độ đáy C0 hay
Ctrough trong máu toàn phần để điều chỉnh liều dùng thuốc, mặc dù còn khá nhiều tranh
cãi về mối quan hệ giữa nồng độ này với kết quả lâm sàng. Cho đến nay các nhà
nghiên cứu vẫn tin rằng nồng độ đáy C0 có quan hệ tuyến tính với AUC và có thể
phản ánh tổng lượng thuốc đã được hấp thu sau khi dùng [60]. Kết quả một số nghiên

cứu cho thấy cả hai nồng độ đáy C0 của Tacrolimus đo trong máu tồn phần và trong
huyết tương đều có tương quan rất chặt với AUC ở bệnh nhân ghép gan, thận, tủy
xương với giá trị R dao động từ 0,91 – 0,99 [16, 34, 57, 75]. Tuy nhiên mới đây mối
quan hệ C0 và AUC được cho là chỉ tốt trong vòng tháng đầu tiên và các tháng về sau
tỷ lệ AUC/C0 dao động nhiều, tức là những bệnh nhân có C0 như nhau chưa chắc
AUC0–12 giống nhau. Mặc dù chưa có báo cáo đồng thuận chính thức nhưng tỷ lệ
AUC/C0 được đề nghị đo ít nhất một lần trong thời gian đầu và một lần vào thời kỳ
ổn định sau khi ghép tạng [19].
Bên cạnh nồng độ đáy C0, nhiều nồng độ đơn lẻ khác được đề nghị, một trong
số đó là C2 (lấy mẫu sau 2 giờ dùng thuốc). Thuốc ức chế calcineurin đạt nồng độ tối
đa vào thời điểm 2 giờ sau uống, nên C2 được coi là nồng độ đỉnh nhưng khoảng giá
trị nồng độ C2 lại thường có dao động lớn. C2 của Cyclosporin được chứng minh là
có tương quan tốt với AUC, nhưng ở Tacrolimus thì ngược lại nên khơng được sử
dụng để giám sát điều trị. Về mối quan hệ giữa AUC với các nồng độ đơn lẻ khác,
Dansirikul và cộng sự đã chỉ ra mối tương quan tốt giữa nồng độ Tacrolimus trong
máu toàn phần sau uống 5 giờ (C5) với AUC0–6 [28]. Và thêm một số nghiên cứu báo
cáo mối quan hệ giữa nồng độ Tacrolimus trong máu toàn phần sau uống 3 giờ và 4
giờ (C3, C4) với AUC0–12 trong ghép thận, phổi và gan [50, 56, 59].
Diện tích dưới đường cong nồng độ theo thời gian (AUC) là một thông số tiềm
năng để đánh giá trong lâm sàng nhưng các nghiên cứu chưa được khảo sát kỹ bởi vì
để thực hiện cần số lượng lớn mẫu máu (8-12 mẫu) và thêm cả vấn đề chi phí nên
trên thực tế khó mà thực hiện. Trong tương lai cần thêm nhiều hơn các nghiên cứu
ngẫu nhiên đa trung tâm để xác định lợi ích thực sự của các mốc thời gian đơn lẻ này
cũng như mối quan hệ với AUC. Bên cạnh các nồng độ đơn lẻ và AUC, các khái niệm
mới như tỷ lệ AUC/C0, tỷ lệ nồng độ/liều Tacrolimus (tỷ lệ C/D) [51] cũng được đưa
ra để hoàn thiện hơn cho mục đích xây dựng tiêu chuẩn giám sát điều trị.

12

Bởi sự đơn giản tiện lợi và tính ứng dụng cao nên cho tới thời điểm hiện tại,
nồng độ đáy C0 vẫn là thước đo tiêu chuẩn để đánh giá sự thay đổi nồng độ Tacrolimus
trong máu [19, 48].
1.5.2. Xét nghiệm nồng độ đáy Tacrolimus
Định lượng nồng độ đáy C0 trong máu tồn phần của Tacrolimus có thể đo
được bằng các phương pháp xét nghiệm miễn dịch như kỹ thuật hấp thụ liên kết với
enzyme ELISA, kỹ thuật nhân lên bằng enzyme EMIT, kỹ thuật điện hóa phát quang
ECLIA, kỹ thuật vi hạt hóa phát quang CMIA… hoặc sắc ký lỏng - khối phổ hai lần
(LC-MS/MS), các kỹ thuật này đều cho kết quả tương tự nhau [19, 94]. Thời điểm
lấy mẫu thích hợp nhất là trước khi dùng thuốc, tức tại thời điểm sau 12 giờ của lần
dùng cuối cùng trước đó (bệnh nhân dùng thuốc 2 lần/ngày cách nhau 12 tiếng). Thời
điểm này thuận tiện cho việc lấy mẫu, tránh tình trạng mẫu bị ảnh hưởng quá mức do
biến động về tốc độ hấp thu và phân bố. Trên thực tế, mẫu máu định lượng nồng độ
thuốc chống thải ghép thường được lấy ngay trước khi uống liều buổi sáng, khi nồng
độ thuốc còn tồn dư lại trong máu là thấp nhất [5, 16, 75, 81]. Trong thời gian nằm
viện, quá trình lấy mẫu diễn ra hằng ngày. Sau khi xuất viện, bệnh nhân quay lại
khám và đo nồng độ đáy C0 định kỳ 1 tuần/lần trong tháng đầu tiên, từ tháng thứ 2
đến hết năm đầu tiên 1 tháng/lần và từ năm thứ hai trở đi 2-3 tháng/lần [9]. Thời gian
ngoại trú, ngoài lịch khám định kỳ, khi bệnh nhân có bất cứ biểu hiện bất thường nào
cần thông báo ngay cho cán bộ y tế để xử lý kịp thời.
1.5.3. Các nghiên cứu lâm sàng trong và ngồi nước về giám sát điều trị thơng
qua nồng độ đáy Tacrolimus
Giám sát nồng độ đáy trong máu của Tacrolimus kết hợp với các thông số lâm
sàng được xem là công cụ chủ yếu để quản lý bệnh nhân trong quá trình theo dõi điều
trị sau ghép. Việc theo dõi này kết hợp với sinh thiết, các xét nghiệm lâm sàng, cận
lâm sàng khác giúp đánh giá toàn diện chức năng gan, thận, xây dựng hướng dẫn điều
trị và cải thiện sức khỏe cho bệnh nhân sau ghép. Các vấn đề liên quan đến giám sát
thuốc điều trị Tacrolimus đã được đánh giá bởi nhiều tác giả trên thế giới. Và cho đến
nay, dựa trên các bằng chứng hiện tại, chưa thể khuyến nghị một phạm vi nồng độ
Tacrolimus mục tiêu duy nhất.

Trong những năm đầu sử dụng, phạm vi mục tiêu Tacrolimus tương đối rộng
từ 5 – 40 ng/mL [53, 61, 93]. Sau Hội nghị đồng thuận đầu tiên về tối ưu hóa
Tacrolimus được tổ chức vào năm 1995, đa số các trung tâm ghép tạng bắt đầu đơn
trị liệu bằng TAC một ngày sau ghép với liều lượng dao động 0,1 – 0,2 mg/kg/ngày
với nồng độ đích cần đạt từ 5 – 20 ng/mL cho tất cả loại tạng cấy ghép [52, 57]. Vào
năm 1996, một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng giai đoạn II đã sử dụng phác đồ
CsA/TAC + AZA + Corticosteroid + ALG chia thành ba nhóm quan sát đã kết luận
so với Cyclosporin A, Tacrolimus có tỷ lệ thải ghép cấp ít hơn (14% so với 32%)
nhưng trong tháng đầu tiên lại xuất hiện biến cố thần kinh và tiêu hóa nhiều hơn, phác
đồ này khuyến nghị sử dụng liều Tacrolimus 0,2 mg/kg/ngày cho mục tiêu C0 từ 5 –
15 ng/mL để tối đa hóa hiệu quả và giảm thiểu độc tính [61]. Năm 1998, một thử
nghiệm đa trung tâm ở châu Âu với phác đồ TAC + AZA + Corticosteroid (liều TAC
0,3 mg/kg/ngày chia uống 2 lần/ngày) đã tiến hành theo dõi các tác dụng không mong

13


muốn bất kỳ của bốn nhóm nồng độ C0 (<10, 10-20, 20-30, >30 ng/mL) và kết quả
ghi nhận nhóm bệnh nhân C0 > 30 ng/mL có 76% trường hợp xuất hiện các biến cố
sau ghép và tỷ lệ này giảm dần theo các nhóm nồng độ lần lượt là 41%, 26% và 5,3%
[18]. Năm 1999, nhóm chun mơn ghép tạng của bệnh viện Đại học Maastricht (Hà
Lan) đã khuyến cáo về đích của nồng độ đáy Tacrolimus trong hai tuần đầu là 15 –
20 ng/mL với liều khởi đầu 0,3 mg/kg/ngày [91]. Trước đó từ tận năm 1992 ở Nhật
Bản cũng đã có nghiên cứu khuyến nghị duy trì nồng độ C0 15 – 20 ng/mL mặc dù
khi đó thuốc sử dụng chỉ mới có TAC + Corticosteroid [42]. Từ đó, khoảng nồng độ
đáy thấp hơn là 10 – 20 ng/mL đã được chấp thuận với phác đồ TAC + AZA +
Corticosteroid để tránh nguy cơ xảy ra các biến cố và tình trạng thải ghép cấp [18, 71,
90]. Ở thời kỳ này, mặc dù phạm vi mục tiêu rộng nhưng tỷ lệ thải ghép cấp lại rất
cao và chỉ dao động trong khoảng 41 – 45%, đây có thể là do hạn chế về phác đồ
dùng thuốc đã dùng AZA thay vì MMF và/hoặc khơng dùng liệu pháp cảm ứng.

Sự ra đời của Mycophenolat mofetil và liệu pháp cảm ứng đã làm giảm tỷ lệ
thải ghép cấp xuống còn 8 – 20%, chức năng mảnh ghép duy trì tốt và giảm thiểu các
tác dụng không mong muốn trong khi mức nồng độ đáy mục tiêu chỉ yêu cầu từ 10 –
15 ng/mL [40, 49, 84, 92, 94]. Nhờ có sự kết hợp của phác đồ này việc giảm nồng độ
Tacrolimus sớm ngay sau khi cấy ghép vẫn giữ được các tác dụng có lợi đáng kể mà
khơng làm tăng các nguy cơ về miễn dịch và thải ghép [26].
Các khuyến cáo cho đến thời điểm hiện tại khuyến nghị khoảng nồng độ tối
ưu để điều chỉnh liều Tacrolimus là 5 – 15 ng/mL [61, 73, 77, 78]. Ở những bệnh
nhân có nguy cơ thấp về miễn dịch, sử dụng phác đồ Tacrolimus kết hợp kháng thể
chống thụ thể IL-2 với mục tiêu nồng độ C0 là 4 – 12 ng/mL (tốt nhất là > 7 ng/mL)
[19]. Để đạt được những mục tiêu nồng độ này, liều bắt đầu uống Tacrolimus hằng
ngày của bệnh nhân dao động trong khoảng 0,1 – 0,2 mg/kg/ngày chia 2 lần [88].
Nồng độ đáy Tacrolimus dưới ngưỡng mục tiêu đã được chứng minh có liên
quan tới khả năng làm tăng tỷ lệ thải ghép cho bệnh nhân [53, 61, 86]. Năm 2002,
Liên đoàn quốc tế Hóa lâm sàng/Hiệp hội quốc tế Theo dõi điều trị và Độc chất học
lâm sàng (IFCC/IATDM – CT) cũng bày tỏ quan ngại về nồng độ đáy C0 và yêu cầu
giá trị này không được rơi xuống dưới 5 ng/mL trong suốt quá trình điều trị bằng
thuốc ức chế miễn dịch [47]. Một phân tích hồi cứu của nhóm tác giả tại Úc (2001)
chỉ ra có một mối quan hệ đáng kể giữa tỷ lệ thải ghép với nồng độ đáy C0 trung bình
của Tacrolimus trong tháng đầu tiên sau ghép. Nhóm bệnh nhân thải ghép có nồng
độ đáy trung bình (5,09 ± 1,16 ng/mL) thấp hơn ý nghĩa so với nhóm khơng thải ghép
(9,20 ± 3,52 ng/mL). Vì vậy u cầu quan trọng trong điều trị là phải đạt nồng độ đáy
mục tiêu của Tacrolimus sau ghép càng sớm càng tốt để cải thiện tiên lượng ghép cho
bệnh nhân sau ghép thận [86].

14


CHƯƠNG 2 – ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được thực hiện ghép thận điều trị nội trú tại Khoa Thận – Tiết niệu,
Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01 năm 2019 đến hết tháng 06 năm 2020.
Tiêu chuẩn lựa chọn
Tất cả các bệnh nhân được ghép thận tại bệnh viện Bạch Mai
Thông tin bệnh án bệnh nhân được ghi chép rõ ràng, đầy đủ và tin cậy
Đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả hồi cứu và phương pháp
chọn mẫu thuận tiện, lấy thông tin thông qua dữ liệu và bệnh án của bệnh nhân điều
trị sau ghép lưu tại Khoa Hóa sinh, Khoa Thận – Tiết niệu, và Phòng Kế hoạch –
Tổng hợp, Bệnh viện Bạch Mai.
2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện từ tháng 06 năm 2020 đến tháng 05 năm 2021 tại
Bệnh viện Bạch Mai.
2.2.3. Biến số và chỉ số nghiên cứu
•

Các thơng tin được thu thập bao gồm:

Thơng tin chung của bệnh nhân: họ tên, tuổi tác, giới tính, nguyên nhân gây
suy thận, tiền sử dị ứng, tiền sử bệnh lý mạn tính và các thuốc dùng kèm, ngày ghép
thận và thời gian nằm viện
Theo dõi trước và sau ghép các chỉ số chiều cao, cân nặng, mạch, nhiệt độ,
huyết áp, SpO2/nhịp thở, triệu chứng lâm sàng, các kết quả xét nghiệm cơng thức máu,
sinh hóa máu, tổng phân tích nước tiểu và điện giải đồ
Chỉ định dùng thuốc Tacrolimus: ngày bắt đầu dùng, liều dùng, dạng bào chế,
tên biệt dược, các thuốc phối hợp trong phác đồ điều trị và nồng độ đáy C0
Mốc thời gian theo dõi
N: thời điểm trước ghép gần nhất

N0: thời điểm sau ghép, trong ngày ghép
N1: thời điểm ngày thứ 1 sau ghép
N2: thời điểm ngày thứ 2 sau ghép
N4: thời điểm ngày thứ 4 sau ghép
N8: thời điểm ngày thứ 8 sau ghép
Trong suốt q trình theo dõi ghi chép lại tồn bộ bất kỳ biểu hiện bất thường
nào về lâm sàng, kết quả xét nghiệm và các tác dụng không mong muốn của bệnh
nhân, đặc biệt lưu ý biến cố thải ghép
15


2.2.4. Phương pháp định lượng nồng độ đáy Tacrolimus
Tại Bệnh viện Bạch Mai, bệnh nhân sau ghép thận được chỉ định dùng
Tacrolimus 2 lần/ ngày vào lúc 8 giờ và 20 giờ. Thời điểm lấy mẫu máu toàn phần để
định lượng nồng độ đáy C0 của Tacrolimus là vào buổi sáng ngay trước khi bệnh nhân
uống thuốc lúc 8 giờ. Nồng độ thuốc được định lượng bằng phương pháp xét nghiệm
miễn dịch vi hạt hóa phát quang (CMIA) trên hệ thống máy tự động Architech tại
khoa Hóa sinh, bệnh viện Bạch Mai.
Xét nghiệm ARCHITECT Tacrolimus là xét nghiệm miễn dịch trễ một bước
(delayed-one step) để định lượng TAC trong máu tồn phần người sử dụng cơng nghệ
CMIA với quy trình xét nghiệm linh hoạt, còn gọi là Chemiflex. Trước khi định lượng
trên máy, bước tiền xử lý thủ công được thực hiện với mẫu máu toàn phần được chiết
tách với thuốc thử kết tủa và đem ly tâm. Chất nổi bề mặt được gạn vào ống
Transplant Pretreatment Tube và đem đi phân tích trên máy. Mẫu đã qua tiền xử lý,
dung dịch pha loãng thuốc thử và vi hạt thuận từ phủ anti-tacrolimus được kết hợp
lại để tạo hỗn hợp phản ứng. Tacrolimus có trong mẫu gắn với các vi hạt phủ antitacrolimus. Sau một bước trễ, chất kết hợp Tacrolimus có đánh dấu acridinium (chất
có khả năng phát quang) được thêm vào hỗn hợp phản ứng. Chất kết hợp Tacrolimus
có đánh dấu acridinium cạnh tranh với các điểm chưa có kết nối trên vi hạt. Sau khi
ủ và rửa, dung dịch Pre-Trigger và Trigger được thêm vào hỗn hợp phản ứng. Kết
quả của phản ứng hóa phát quang được tính bằng đơn vị ánh sáng tương đối (RLU).

Có sự tương quan nghịch giữa lượng Tacrolimus trong mẫu và RLUs được bộ phận
quang học trong ARCHITECT iSystem phát hiện [10].
Quy trình xét nghiệm ARCHITECT Tacrolimus có một vài hạn chế cần lưu ý
để đảm bảo tính chính xác cho kết quả xét nghiệm. Trước hết là chuẩn bị mẫu máu
cần ghi rõ thời điểm lấy mẫu và thời gian cuối sử dụng thuốc trên nhãn. Quá trình
vận chuyển, bảo quản bằng đá khô trước khi tiến hành tiền xử lý cần đảm bảo nhiệt
độ duy trì 2 – 8oC. Bước tiền xử lý được thực hiện thủ công, cần thực hiện chính xác
các bước theo quy trình để đảm bảo kết quả tối ưu cho xét nghiệm. Bản thân phương
pháp CMIA là phương pháp xét nghiệm miễn dịch không đặc hiệu và có phản ứng
chéo với các chất chuyển hóa. Khi Tacrolimus khơng được bài tiết (như trong q
trình tắc nghẽn mật), chất chuyển hóa TAC có thể tích tụ lại làm kết quả xét nghiệm
cho nồng độ cao hơn. Trong những trường hợp này có thể xem xét sử dụng xét nghiệm
đặc hiệu như Sắc ký lỏng khối phổ/Khối phổ (LC/MS/MS). Ngoài kỹ thuật người làm
và phương pháp máy thực hiện thì chính mẫu xét nghiệm cũng có thể gây ảnh hưởng
đến kết quả đo. Kháng thể dị hình trong huyết thanh người có thể phản ứng với
immunoglobulins thuốc thử, gây nhiễu với xét nghiệm miễn dịch in vitro… [17] Vì
vậy, kết quả xét nghiệm nên được sử dụng cùng với các dữ liệu khác của bệnh nhân
như các triệu chứng, kết quả xét nghiệm khác và biểu hiện lâm sàng.

16


2.2.5. Thu thập, phân tích và xử lý số liệu
Số liệu được tổng hợp, chọn lọc và mã hóa bằng phần mềm Microsoft Excel
2016, sau đó được làm sạch bởi hai nghiên cứu viên độc lập trước khi phân tích thống
kê bằng phần mềm SPSS 26.
Tiến hành kiểm định sự khác biệt giữa các biến định lượng bằng phép kiểm
định t-student hoặc giữa các biến định tính bằng phép kiểm định χ2. Bước đầu xác
định các yếu tố nguy cơ bằng phân tích hồi quy tuyến tính.
2.2.6. Các tiêu chuẩn đánh giá được sử dụng trong nghiên cứu

Chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn suy thận mạn của Tổ chức
UK National Kidney Foundation [33] để đánh giá mức độ suy thận của bệnh nhân,
cụ thể như sau:
Giai đoạn suy thận

Mức lọc cầu thận GFR (ml/phút/1,73m2)

G1

Bình thường

≥ 90

G2

Mức độ nhẹ

60 – 89

G3a

Mức độ nhẹ đến vừa

45 – 59

G3b

Mức độ vừa đến nặng

30 – 44

G4

Mức độ nặng

15 – 29

G5

Giai đoạn cuối

< 15

Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ phục hồi thận
Độ phục hồi thận ghép được phân loại theo mức độ là nhanh (IGF), chậm (SGF)
hay trì hỗn (DGF). Chẩn đoán mức độ phục hồi thận rất phức tạp bởi có nhiều định
nghĩa khác nhau dựa trên một loạt các tiêu chí lâm sàng của các trung tâm cấy ghép
tùy từng khu vực và quốc gia. Có hơn 10 định nghĩa về DGF được ghi lại trong các
tài liệu nghiên cứu và cho đến nay, DGF chủ yếu được định nghĩa là khi bệnh nhân
cần sử dụng lọc máu cấp cứu trong vòng một tuần đầu tiên sau khi cấy ghép [13, 46,
65, 82, 89].
Trong nghiên cứu này, mức độ phục hồi thận được đánh giá là nhanh (IGF) khi
SCr ngày thứ 3 sau ghép ≤ 264 µmol/L (3 mg/dL), SGF khi nồng độ này > 264 µmol/L
và DGF khi bệnh nhân phải chỉ định lọc máu cấp cứu trong tuần đầu tiên sau ghép.
Tiêu chuẩn chẩn đoán mức độ tăng huyết áp
Nghiên cứu sử dụng phân loại mức độ tăng huyết áp theo khuyến cáo của
Hội Tim mạch Việt Nam (2008) và ESH – ESC (2013) [67], cụ thể như sau:

17