Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hướng xử trí chửa kẽ vòi tử cung tại BV phụ sản TW năm 2009 và năm 2014

1

DẠT VÁN DÈ

Chưa kê là trường hợp trứng làm tò ớ đoạn vòi tư cung nẳm trong cơ tư
cung, chiếm khống 2-4% lơng số ca chứa ngồi tử cung và lã một trong

những đang chửa ngoài tứ cung nguy hiểm nhát Vị trí làm tơ của trứng ở kè
VTClâm cho việc chân đoan và điêu In gặp rất nhiều khó khán. Chưa kẽ

thường được chân đoán muộn khi đà vờ. chày mâu trong ơ bụng, dc dọa tính

mạng bệnh nhân, dồng thời chưa ở đoạn ke làm cho các phàu thuật viên rất
khô xir lý trong viộc vừa loại bo khối chùa, vừa cầm máu mà lụi vừa ú ánh
huơng tới cơ tư cung đặc biệt trong những trường họp khơi chưa kẽ có kích

thước lớn trên nhùng phụ nữ còn nguyộn vọng muốn sinh de.

Sự phát triển cua siêu âm dầu dò âm dạo và xét nghiệm dinh lượng
phCG dà cho phép chân dốn và diều trị chưa ngồi tư cung tốt hlệlử vong trong chứa ngoài lư cung ờ đoạn kê van còn cao so VỚI chứa ngồi lữ
cung ơ các vị trí khác. Theo mội bao cáo cua CEMACH từ nãm 2000 - 2002.

trong 11 ca tư vong do chưa ngoài lữ cung, chửa kê chiếm tới 4 ca,
Tại Việt Nam. mặc dù dà có nhiều dể tài nghicn cứu về chửa ngoài tư
cung nhưng nghiên cứu vê chua kẽ côn chưa nhiêu. Xuât phai lữ thực tè trên,

chúng tôi tiến hành dê tái "Nghiên cứu một số dặc diêm lãm sàng, cân lâm
sàng vã hướng xữ trí chưa kê vịi tư cung tại bệnh viện Phụ San Trung ương

nảm 2009 vả năm 2014" vứỉ hai mục tiêu:

/. Mô lu một sấ dục diém lâm sàng. cũn lâm sùng cua chưa kẽ vài tư

cung tụi bệnh viị/1 Phụ Sàn Trung ưưng năm 2009 và năm 2014.
2. Nhận xét một sồ dặc diem về thải dộ xữ tri chưa kè vòi lữ cung tịii

bệnh viện Phụ Sân Trung inrng nảm 2009 và nàm 2014.

•KT


2

Chưong 1
TƠNG QUAN
1.1. Lịch sứ nghiên cứu VC chứa ngồi lư cung
hịnli nghía: Chưa ngồi tu cung là trường hợp trứng dược thụ tinh và làm

tồ ư ngoái từ cung. Trứng thường dược thụ linh ờ 1/3 ngồi cua vịi tứ cung, rồi
di chuyên vê buông tư cung. Nêu tráng không di chuyên, hoặc di chuyến VC

hướng buồng tử cung rồi dửng lại giữa đường, hoặc bị dãy ra ngoài vôi tư cung
đẽ làm lố tại buồng trúng hay ồ bụng, sê gây ra chửa ngoài lử cung [1].

Chưa kẽ VĨI lư cung (chưa kẽ) lá khi trứng lảm lơ ơ đoạn VỊI lư cung

nam trong cơ tư cungp].

Chưa ngồi tứ cung dà dược ghi nhận tir rất sớm. người dầu tiên nói về
chửa ngồi tứ cung lả Albucasis I) nỗm 963 sau còng nguyên. Các lài liộu đầu

tiên cua Ihai ngoài tư cung chưa vờ được ghi nhận nâm 1693 lừ các kêl qua

khám nghiêm tư thi dưực thực hiện trẽn một nừ lủ nhân bị kct án tu hình [3].
Mài den năm 1812 Hiem mới chắn đốn dược trên phụ nừcõn sổng, tuy nhiên

chưa có liêu chn thích họp nên việc chân đốn cịn rất nhiều khó khán
Nảm 18X3 Tait la người dầu tiên diều trị thánh cõng CNTC bàng
phẫu thuật [3].

Nàm 1982 Tanaka vã cộng sự dà dicu trị thành công CNTC bang
methotrexatep).
Trước năm 1893 bão cáo vè chưa kẽ chi có được nhờ khám nghiệm lư

thi. Hiện nay. chưa kê có thê được chán đốn sớm hơn và cỏ nhiều kinh

nghiệm hon trong việc xir tri'. Tuy nhiên tỳ K’ tư vongvản vảo khoáng 22.5Ộ/O.cao hơn 7 lần so với CNTC nói chung (3J. [5]. [6J.

Thuật ngừ "chưa kẽ" vã "chưa sững" lư cung (cornual pregnancy) trước
dãy thường dược sư dụng với ý nghía gióng nhau vả đều dê chi túi thai làm

•W.-

<€

4» HỄ?


3

lổở đoạn kè cúa VTC. Hiện nay. xu hướng phân định ra hai thuật ngừ này là

khác nhau, dùng đè chi hai dựng thai khác nhau, trong đó. thai ớ sừng là thai

trong tư cung [6]. [7].
Ngoải ra. chưa kêthường nhầm làn trong chấn đoán với chữa gcSc tư
cung (angular pregnancy I.Thco định nghía. CNTC lá thai lãm tơ ở ngoài

khoang nội mạc tu cung [2] nén mậc dù vị trí cua ca ba dẽu ơ gần nơi tiếp
giáp giừa vòi tứ cung và buồng tư cung, tuy nhiên hai dạng sau là nhừng thai

trong tứ cung ví nam trong khoang nội mạc tư cung. Sự phân biệt chính xác
ba dụng nãy rãt quan trọng vê plnrimg diện lãm sáng bởi ví thải độ trong việc

tiếp cân. quan lý và kêt cục cua mòi dụng la khác nhau, thai ớ góc. ờ sừng tư
cung có thê tro thánh thai nghẽn bính thường [6Ị. [7], [8].

1.2. Các vị trí chứa ngoải tứ cung

1.2.1. s1.2.1.1. l ư cung

- Tư cung là một tạng rồng, thành dày chu yểu do kíp co tao nên. Tữ
cung thông o trên với cảc vôi tứ cung và o dưới với âm đạo. Nếu sự thụ linh

xay ra. túi phôi đang phát tricn di chuyên dằn ve buông tư cung, túi phơi nang

dính với niêm mac tư cung vả dược giữ lại ở đầy toi khi du thang.
- Hình thè trong vã cấu tạo: khoang bên trong là một khoang hẹp so với

thành dảy của tứ cung, được chia thành buồng tử cung vả ống có lư cung, hai
phan náy thơng với nhau qua lị trong cơ tư cung.

- Thành tư cung gồm ba lớp mô lằn luợl từ ngồi vao trong:
+ Lóp phúc mạc gồm lớp thanh mạc và tầm dưới thanh mọc.
+ Lóp cơ gồm ba tầng Trong đó. lang giìra lả tầng cơ rói gồm các thó
co dan chéo chăng chịt ơm quanh các mạch mâu lán, khi lớp co nảy co có lác
dụng cầm máu sau de. cị tư cung khơng có lớp cơ này.

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


4

+ Lớp niêm mục dãy móng theo giai đoạn cua chu kỳ kinh nguyệt, có

nhiều tuyền tiết ra chất nhầy, hàng tháng dưới anh hương cua sự thay đôi nội
tiết, niêm mạc bong ra làm chảy mâu. tạo nên chu kỳ kinh nguyệt [9].
1.2.1.2. Vịi tử cung

- Vói tư cung lá ơng dẫn trứng tu bng trứng tói tư cung, một dâu mờ

vào ô bụng, một dầu thõng với tư cung. Có hai VTC bãt đầu tứ mỏi bịn sừng
TC keo dài tới sát thành chậu hông và mớ thông với ồ bụng ở sát be mặt của
buồng trứng VTC nằm giữa hai lã cua dây chang rộng và dược treo vào phan

còn lại cua dây chảng rộng bơi mạc treo VTC. Người trương thành V re dài
10-12cm[9].

- Vòi tư cung dược chia thành 4 doạn [9]:
+ Đoạn kê: nẩm trong thành tữ cung nên cỏn gọi là đoạn thành, dầu

trong lá lở miệng TC - VTC vã đầu ngoài tiếp nối với đoạn eo[9].
+ Doạn co; ticp theo doạn kè. chay ngang ra ngoài, dái 3-4cm. dây là
phần cao nhất cũa VTC[9].
♦ Đoạn bóng: liếp nỗi giữa đoạn eo vả doạn phều hay doạn loa VTC, di
tư dưới lẽn trẽn dọc theo bờ trước cua buông trứng, dài 7cm. Đoạn being lã

nơi noàn vả tinh trùng gàp nhau đê lao nén hiên lượng thụ linh [9].
+ Doạn loa: Tiếp nối doạn bóng, là tận củng cứa VTC. dài khống 2cm.

toa hình phều cỏ lừ lỡ - 12 tua. mịi lua dải khoang I - 1.5cm. tua dài nhắt là
tua Richard dính vào dãy chằng V re - huống trứng, có tãc dụng hương nỗn

váo VTC (9J.
- về cấu tạo: VTC dược boc ở ngoãi củng bới phúc mục gồm lớp thanh

mạc và tẩm dưới thanh mạc. Dưới phúc mạc là lớp cư tron gồm tàng dọc ở

ngoài và lẳng vòng ớ trong. Trong cùng là lớp niêm mạc thuộc loại thtrựng

mơ có lịng chuyền, có tãc dụng dắy trứng về phía buồng tử cung. Trong q

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?

5

trinh di chuyên cua trứng đã Ihụ tinh, nèu bị nghèn lại ví một lí do nào đó thỉ

sê dần lới tỉnh trạng CNTC và vòi sẻ bị vờ khi thai to ra [9].

- Động mạch nuôi VTC xuất phát tứ hai nguồn: dộng mạch buông

trứng vả động mạch tử cung nôi liếp với nhau ờ trong mục treo va tạo thánh
nhùng vòng nổi cap máu cho VTC [9].
- Sự hoạt dộng cua VTC cũng chịu tac dộng cua Estrogen vã

Progcstcron. Estrogen làm tăng sinh và co hóp VTC. Progestcron lâng bài tiết
dịch và giam thúc tính VTC. Ilai nội tiết náy tạo nên những sóng nhu động

nhíp nhãng dãy trũng về buồng tư cung vã nuôi dường trưng [ 1 ]. [ 1OỊ.
1.22. Các vị trí chưa ngồi lử cung

Hình 1.1. Các vị trí chua ngồi tư cung|7]

(Interstitial: Kê. Angular: Góc, Tubal: VTC, Ovarian: Buồng trứng. Abdominal:
Õ bụng).

Vị trí hay gộp nhát cua CNTC lã VTC. các V| trí có thê gặp khác như
buồng trứng. ổng cơ lữ cung, hay trong ơ bụng [1]. [3],

Khối chửa nìm ớ VTC [3]:
-

Chưa ờ đoụn bông:

80%

-

Chưa ờ đoạn eo:

12%

-

Chua ớ đoạn loa:

5%

-

Chưa ớ đoạn kê:

2-4%.

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


6

1.3. Chẩn đoán chưn kê vài tờ cung

Chưa kè vời lư cung (chưa kè) là trường hợp trứng lam tô ớ đoạn VTC
nảm trong cơ tư cung [2].
Thai làm lô ớ đoạn nảy sê được nhận nguồn máu nuôi dồi dào lừ chỏ

thông nồi cua dộng mạch tư cung - dộng mạch buồng trưng, nên mat mâu

nhiều và sốc có thè xay ra rẩl nhanh khi thai bi vớ.
Dây là một the hiếm gập cùa chứa ngoài tứ cung, chiếm tỳ lệ 2 ■ 4°ợ. tý
lệ từ vong 2 - 2.5% cao hem 7 lần so với CNTC nỏi chung [3], [5], [6].

1.3.1. Veil tố nguy cơ
- Yêu tố nguy cư cua chưa kè cùng tương tự như với CNTC ờ các vi

tri khác, khịng có yều tố khác biệt rò ràng nào giữa chưa kè và CNTC ờ vị

tri khác [6].
- Trong một nghiên cứu báo cáo trẽn 32 trường họp chừa kè. Tulandi

và cộng sự cong bó nhùng yểu tồ nguy cơ cao bao gốm: tiền sư CNTC
(40.6%). cắt VTC cùng bên hay dối bẽn (37.5%). mang thai nhờ thụ tinh

trong ống nghiệm (34.4%), liên sư cỏ bệnh lây truyền qua dường lính dục
(25%). kích thích rụng trứng (3.1%) [12].

- Theo nghiên cứu cua Hoàng l ien Nam trên 319 trương hợp chứa
kè.chứa góc: ticn sir nạo hút thai (59.9%). tiền sứ viêm phằn phụ (20.1%). tiền
sứ nú»CNTC(l2.2%) [11Ị.

1.32. Triệu chứng lam sàng

1.32.1. Cơ năng
• Ba triệu chửng cơ náng kinh điền cua CNTC nôi chung lã chộm kinh,
dau bụng, ra máu âm dạo [ 1 ].KI)ác với CNTC ớ vị trí khác, tỳ lệ gộp các triệu
chứng ra máu và dau bụng trong chua kè thấp hon rất nhiêu (6).

•W.- .-Tí ca:

<€

4* HỄ?


7

- Theo nghiên cứu cua Soriano và cộng sự (2008) trẽn 27 ca chưa kè cõ

tý lệ xuất hiện các triệu chứng; đau bụng (48%), ra máu âm dạo (29%). vờ vã

sốc mất máu (22.2%). không triệu chững (33.3%) [14].
- Theo nghiên cứu cùa Hoàng Tiến Nam (2002 - 2006) tại bệnh viện

Phụ San Trung ưong trẽn 227 ca chua kè cho thày: chậm kinh (84.6%). đau
bụng (68.7%). ra máu âm dạo ((>4.8%) [II].

1.32.2. Thực the

- Đau bụng khi sở nấn. đau lan tòa hoặc đau tại chỏ khám, cổ tư cung,

thân lư cung niêm, tứ cung hơi to nhưng khơng tương xứng ti thai, cạnh lư
cung có thê sờ thầy khối mem. ranh giới khơng rị. ẩn rãt đau là những dấu

hiệu lâm sàng thường gặp cùa CNTC [1]. [15]. [16].

- Trong chữa kêcó thê sở thầy TC' phình lên ở một bèn góc. Tuy nhiên,

cân thận trụng vi trướng hợp có thai trên bệnh nhãn có TC dị dạng (hai sừng
hay có vách ngân) hay Iren TC có u xơ cùng có hình anh lương lự [6].
- Khi khối chưa ri máu hoặc vờ ta có thê thàm khám thầy cam img phúc
mạc. phan ứng thành bụng, túi cùng sau câng phổng, di động lư cung rat dau.

- Chọc dị cùng đơ sau: có giá trị khi hút ra mâu khơng dơng, chưng tõ

dà có biến chứng. Nhưng khi chọc dị âm tính vần khơng loai trừ CM C ngay

cá khi nó đà vở[l].
- Do khá nâng giân nơ lot cua lớp cơ bao quanh lúi thai, vở chứa kẽ
thường thày xuâl hiện ở tuổi thai 7-9 luân, chậm hơn so VỚI xây ra ớ các

vị trí khác cua VTC [12], thâm chí có ca dưực báo cáo vờ khi thai dã 18

tuần [17], [18].

1.33. Dặc điềm cận lâm sảng
1.33.1. Xét nghiệm PhCG

Nồng độ phCG trong chưa kè thường rai cao. Trong nghiên cứu cua Soriano
và cộng sự (2008) VC chưa kè nồng độ 0hCG trung binh lả 18.397 ±

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


8

39.860mIUmL[14]. ưong khi nghiên cứu VC CNTC nói chung cua Phạm ThI

Thanh Hiền(2012) nồng độ phCG trung binhla 9.845.7 ± 15.405.15 mlư/mL
[16]. cua Nguyen Thị Kim Dung (2006) là3.653 ± 8.544 mIU/mL[15j.
1.33.2. Siêu âm

- Ba tièu chí siêu âm đầu liên vã thường được sứ dụng nhiêu nhất do
Timor-Tritsch dưa ra nám 1992 cho siêu âm đường bụng và siêu ám dường

âm đạo trong chấn đoán chưa kè[l9]: (I I buồng tư cung trồng. (2) tủi thai lệch
tâm nhìn thắv rò ráng, riêng biệt VỚI khoang tư cung vá năm cách rời ít nhất 1

em tinh từ diêm cao nhất cua khoang nội mạc tư cung hướng về phía lúi thai.
(3) túi thai đưọc bao quanh bơi một lớp co tứ cung mong (bề dày ơ chồ mong
nhất <5mm).

- Sự kết hựp cùa ba tiêu chí này có độ độc hiệu cao (88-93%). nhưng độ
nhụy tháp (40%) trong chân đoán chưa kẻ khi so sanh với kct luận cua phẫu

thuật hoặc giai phảu bộnh[20]. Siêu âm gập phai thách thức lớn. khơng chi

trong việc chân đốn xác đinh chưa kè, má cỏn trong việc phân biệt vói thai ờ

góc cùng như thai ơ sừng tư cung dị dụng [7].
- Dẩu hiệu "dường kẽ " do Ackerman và cộng sự miêu ta giúp cai thiện độ

nhậy và độ dậc hiệu cho chân đoán chưa kỉ (dộ nhạy 80%, độ đặc hiệu 98%)
[20]. Dấu hiệu “đường kế' cịn có giã trị lớn trong việc phàn biệt chửa kê với

thai ỡ góc tư cung và thai ở sừng của tư cung dị dạng. Dấu hiệu này cùng đặc
biệt có giá trị khi người phu nữ co một nỉìãn xơ lư cung trong cơ nho nằm gần
đoạn kỉ cua vói tư cung làm doạn vơi tư cungtrong cơ tư cung bi biền dựng có

the chân doãn nhằm với khối chưa kê.
- Jurkovic và cộng sự ờ bệnh viện King’s College (London) dà thông
qua hai dau hiệu dung dê chân đoán chứa kè [21]: (1) thầy rõ dấu hiệu dường

•W.-

.?TíCa: <€

4* HỄ?


9

kè nỗi ticp giữa tui thai vá pliãn bên cua khoang nội mạc tư cung phía tủi thai.

(2) lơp cơ tư cung bao lán .xung quanh túi thai.
- Mặc dù siêu àni 2Ddường àm đạo luôn dược coi lả lựa chọn hàng dầu,
tuy nhiên. klũ vin còn chưa dưa ra kết luận được về vị tri khối chưavà đặc

biệt là chưa pliân biệt dược VỚI thai ờ gỏc hay thai trong tư cung thi siêu ãni

3D và MRI nén được sư dung[8J, [22]. Diều nay đặc biệt cần thiết trong
trường hợp túi thai dà có phói. tim thai và bệnh nhản dang mong con. Việc

phân biệt lúc náy lã vô cùng quan trọng vi một thai trong tư cung ớ gỏc có thể
tiếp tục theo dõi thai kỳ trong khichưa kêlụi cằn phai chắm dũi thai kỳ [6].

Hình 1.2. Hình ánh siêu âm đầu dò ảm đạn chim kẽ VTC với dấu hiệu
“đường kẽ" [6]

1.33

Nội soi ổ bụng

Hình anh qua soi ổ bụng: nếu lá chưa kê, ta có thê thay một khối phình
ơ phía sau vã phía bên ngồi cùa dày chầng trịn. Chưa góc TC thường được

miêu ta lá một khơi phình ớ phía bèn trong cùa dãy chăng trịn [7], [18], [23].

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


10

!

——

V

r'

L

i

X

YJ
<

X

Chưa kẽ

Chữa góc

Hình 1.3. Tương quan với dây chẳng trịn cùa chưa góc và chữa kc (7J
(Round ligament: Dây chằng trịn. Uterine tube: Vịi tu cung. Uterus: Tử
cung. Ovary. Bng trứng. Ovarian ligament: Dây chảng riêng buồng trúng.

Mesosalphix: Mạc treo vòi tứ cung. Mesometrỉum: Mạc treo tử cung.
Mesovarium: Mạc treo buồng trứng)

Hình 1.4. Khối chữa kê trên nội soi « bụng

Nguồn: Bệnh viện Phụ Sán Trung ương.
1.4. Diều trị chưa kê VỊI tư cung

1.4.1. Mục đích diều trị

- Giai quyết khối chứa nãm ngoái tu cung.
- Giam tối đa ly lệ tư vong.

- Ngàn ngừa tái phát.
- Duy tri kha nâng sinh sán cho người cõ nguyện vọng sinh san

•W.-

<€

4* Hi:


11

1.42. I>icu trị nội khoa
1.42.1. Ph iron g pháp theo dôi

- Phương pháp nảy dược áp dựng khi: khối chứa chưa vở. bệnh nhản

khơng đau bụng, khơng có băng chửng chay máu trong ơ bụng, khùng có hoạt

động tim thai trên siêu ảm. 0hCG bính nguyên hoặc giam dần(6]. [24].
- Trường hợp chưa kè đàu lien điêu tri thanh cóng bâng phương pháp

náy dược còng bố bời Zalet Y vả cộng sự năm 1994 [24],
- Một nghiên của Poon L.C.Y vả cộng sự trcn 19 bệnh nhân cho thấytỳ

lệ diều tri thành cõng cua phương pháp theo dồi lã 89.5%. khơng co biến
chửng nảo xảy ra [25],

- Lựi ích cua phương pháp theo dời này là không phai dùng thuốc vã

tránh được nhùng nguy cơ cùa phẫu thuật. Một khác cơn bao tịn dược chức
năng sinh sàn [6Ị.

- Những hụn che cua phương pháp nãy bao gồm: vỡ tư cung bất cứ lúc

náo vã nhửng hê lụy cua nó. khơng the tiên doản trước dược về sự giám cùa

PhCG, về sự tiêu tan cua khối thai, mẩt nhiều thời gian theo dời hơn (đôi lúc
phái kéo dai lừ 4-9 tháng) [6],

1.42.2. Diêu trị nội khoa băng Methotrexate

- Chưa kè diêu trị I1ỘI khoa báng MTX thành cõng dược báo cáo lần

đàu tiên bơi Tanaka và cộng sự (19X2) kẽ lừ đó đến nay. nhiêu nghiên cứu
điều trị chtra kèbầng MTX đà dược thực hiện [6],

- Phác dó được dùng phơ biển nhắt lã phác dó da lieu. Dung M I X

(Img/kg/ngãy tiêm bâp hoặc linh mạch) vào các ngáy I. 3, 5. vá 7 với
leucovorin (O.lmg/kg dường uống) vào cac ngay 2. 4. 6. vả 8; chu trinh

MTX/leucovorin thư hai có thê dùng 7 ngày sau liêu cuối cùng [26], [27].Ty

lệ thánh cõng dã được báo cáo trong y vân tử 75 den 100% [27] Trong một

nghiên cứu. thơi gian trung bính dê dat được nồng dộ [ìhCG huyết thanh
khơng khao sát dược là 43 ± 64 ngây [28],

•W.- .-Tí ca:

<€

4* HỄ?


12

-Phác dó đicu trị (lơn liêu VỜI MTX liêu 50mg/m2 da tiêm bằptheo

nghiên cứu cua Jermy K thi kết qua thành cóng cùng lẽn lới 94%. cùng theo

Jermy K thi việc phát hiện, chán đoán sớm chửa kè cỏ vai trị rất quan trọng

trong sự thành cơng cùa điều trị. ly lệ thành cóng lên đến 100% băng liều MTX
duy nhằl khi lượng phCG<5000 mIƯ/mL. với lượng phCG>5000 mlU/mL

thường phai dũng den mùi M I X thứ hai. với liều M I X tháp thí việc su dụng
them acid folic là không cần thiết [27].
-Chống chi định tuyệt đổirTúi thai vớ hay dọa vở. tính trạng huyết động

khơng ơn dinh, vá nhụy cam quá mức với MTX [6].

- Chõng chì đinh tương dõi: Một túi thai với kích thước lẻm. phCG cao
và cỏ hoạt dộng tim thai[6].

- Những nghiên cứu về điều tri nội khoa chửa kê cho tháy, ngoải phẫu

thuột lả lựa chọn dâu tay thì diêu tri nội khoa MI X cùng lá một lựa chọn hiệu

qua vá an loan ớ bệnh nhãn có huyết dộng ơn d|nh[27). [28].
- Mới dây. sứ dụng GeCtìnib dường uống (chất ức chế chọn lọc tyrosin

kinase trên thụ thê cua yếu lố phái triên bicu bì) lâm lủng hiệu qua diều trị cúa
MTX dà dược bão cáo[29].
1.42.3. Điều trị lại chó với Methotrexate và KCI

- Một vài tác gia báo câo diều trị chưa kèthành cõng bang cách tiêm

trực liềp vào tủi thai MTX hay KCI dưới hướng dẫn của nội SOI ố bụng, siêu
âm. hay cua nội SOI buông lư cung [14].

- KCl 20% dược lựa chọn trong trường hợp chưa kẽkèm theo một thai
sống trong tưcung[12].[25].

- Mộc dử hiệu qua và dộ an tồn có vẽ tương đương như dùng MTX
tồn thân, tuy nhiên phương pháp nay địi hoi phai có du nhãn lực dược đào

tao thun mơn cao vè nội soi. siêu âm. Dơng thịi tan phai theo dịi thèm về

lỹ lộ chửa kètái dicn và nguy cơ vờ tứ cung trong câc thai kỳ sau [6].

•W.- .-Tí ca:

<€

4* HỄ?


13

1.43. Phẫu thuật
- Ngoài việc chọn lựa phẫu thuật cho trường họp chưa kè vị. thí phẫu

thuật trong diều tri chưa kè có thề lựa chọn khi: chưa kê mà lượng phCG cao.
siêu âm có tim thai, kích thước khối chửa lo. chưa kê lái diẻn. diều trị bằng

các phương pháp không phảu thuật thài bại, không tiện lợi cho bệnh nhân
hoặc khi bệnh nhân không muốn điều tri nội hoặc khi bệnh nhân không thè
tuân thù quá trinh theo đòi dài ngày sau điều trị nội khoa...[6].

- Phẫu thuật mờ bụng vẫn giử nguyên giá trị cua nó ờ nhùng nơi khơng

có điều kiện và kha nâng phàu Ihuỳt nội SOI hay khi xay ra nhùng tai biến
trong quá trinh phẫu thuàt nội soi hoậc khi lính trạng bệnh nhàn không cho
phép tiền hành phẫu thuật nội soi...[6].

- Tuy nhiên, vời những lien bộ đả dạt được vê kỹ thuậi. cơng cụ. máy
móc vã ca vè kinh nghiệm diều trị...cùng nhu những liộn lợi thấy rờ (II xâm

lẩn. thời gian nằm viên ngấn, tiẻt kiệm chi phí châm sóc sức khoe...)
nên hiện tại. phàu thuật nội soi đà thay thế dần cho phẫu thuật mơ bụng
rrong xư trí chua kẽvới lý lệ thành cõng dtrực bảo cáo lên lớí trên 85%[5].[6J.

- Cảc kỳ thuật nội soi thường sữ dụng trong chửa kè bao gơm: cẳt gỏc,

xe góc. Ngay ca khi khơi thai vị gây chay máu ơ bụng nhiều thí phẫu thuật nội
soi cùng có the dược tiến hành an tồn vói nhùng phảu thuật viên nhiêu kinh

nghiệm và có khá nâng chuyên đối nhanh chóng lừ nội soi qua mơ bụngỊỈ].
1.43.1. Phẫu thuật nội soi cảt gỏc

- Trong phẫu thuật nay. khói chưa kècùng VỚI mị cơ tư cung bao xung

quanh sẻ dược cầt di nguyên khối. Cách liếp cận dộc biệt cơ lợi khi khối thai
có đường kính >4 em. Ưu diêm cùa kỳ thuật nảy là lấy hết lồn bộ khối thai,
diều lạ triệt dê. ít chay máu hơn ví có thê vừa dot vừa cãl góc. Nhưng củng có

khuyết diem là gãy tơn hai nhiêu đen cơ tu cung, và vòi lư cung cùng bẽn
cùng bị cắt [5], [6].

•W.'

,-TíCa: <€

4* HỄ?


14

Hình 1.5. Phẫu thuật cũt J»óc tứcung|6|. [30|
Các ki' thuật như khâu vịng quanh khơi chửa kê hoặc đốt điện xung

quanh khối chưa giup lam giam lượng máu mất trong lúc phẫu thuật cùng đã

được áp dụng thành công trên lâm sàng [31], [32].

1.43.2. Phẫu thuật nội soi xè RÓC
- Lâ xu hướng mói trong phầu thuật nội SOI chưa kè. trong đó mơ nhau

thai được lấy ra má khơng cân phái cắt bo mô cơ tư cung[5].[6].

- Ưu diêm cùa kỳ thuật nãy là ít tơn hại dền cơ tử cung. Tuy nhiên,

cũng có khuyềt diêm lả kha nảng bị sỏt mô sau mô (gây bệnh lý nguyên bảo
nuôi tón tụi sau mơ) va chay mau nhiều hơn[6]. Nhờ áp (lụng nhùng kỳ thuỹt

mói hỗ trợ giúp hạn ché chay máu trong lúc mó như ờ phẫu thuàt cất góc nên
kỳ’ thuật xe góc ngây dược xem xct chọn lựa nhiều hơn [6].

•W.- .-Tí ca:

<€

4* HỄ?


15

Hình l.ó. Phau thuật lẻ gỏc tứ cung [6|

- Bệnh lý ngun bảo ni tổn tại sau mõ xẽ góc.

Lả hiện lượng khơng lắy hết các mó cua rau thai sau lần điều trị CNTC
đầu tiên và can phai điều tri thêm.

Chân đoán dựa trên việc lâm sàng đau bụng ngáy càng lảng hoặc có bảng
chứng cua cháy máu trong va xét nghiệm phCG hảng loạt thầy tàng hốc

khơng giam sau mô.

Theo Spandort'cr vả cộng sự: nếu sau mồ I ngày, nồng độ phCG giam
<30% cờ llìê liên đốn ngun bao ni tồn tụi; nêu sau mơ I ngày, nịng độ

giam >50% thí 85% khá nàng sè khơng xay ra ngun bào ni tốn tại. Có thè
diều trị ngun bào ni tồn lại bằng hai cách là mổ lai hốc dicu trị nội khoa.

Có thê chờ dợi thèm mà khơng cần điêu trị nếu bệnh nhàn không cỏ triệu

chúng lâm sàng và phCG không lãng nhanh [33].
Theo Vù Vãn Du (2011) ty lộ bệnh lý nguyên bào nuôi tồn tai sau mổ

nội soi bao tồn VTC là 9,2% và lẩt ca câc trường hợp đều dược diều trị thành
còng báng MTX dơn liêu, khơng có bầt ki lai biến khơng mong muốn não liên

quan den việc dùng MTX [34].

•W.-

<€

4» HỄ?


16

1.4.4. Một sổ ph iron g pháp khác
Một sô phương pháp điều tri chùa kè khác được nhắc đền nhu: Lãm

thuyên tẳc dộng mạch tư cung chọn lọc. Tuy nhiên, vản cần nhiều nghicn cứu
hơn đê đảnh giã hiệu quá cùng như những hệ qua cua các phương pháp nảy

[18].
Sư dụng phối hợp thành công thuyên lắc dộng mạch lư cung chọn lọc

với MTX tiêm tại chồ trong nhùng trường hợp chứa kc lien lượng xấu với
lượng phCG cao hoặc diều trị MTX toàn thân that bại đà dược báo cáo [35].

1.5. Tiên lượng và theo dòl chira kẻ vòi tư cung
Kha nâng sinh san sau diều tri chưa ke cịn chưa có nhiêu nghiên cứu.
Theo Moon và cộng sự. trong sỗ 17 trường hơp chưa kè mong muốn có
thai sau phẳu thuật đà cỏ 15 phụ nử cô thai lại. trong đó I trường hựp

CNTC. 3 trường hợp sây thai. 11 trường hợp mang thai bính thưỡng(36].
Nguy cơ CNTC sè gia táng ơ nhùng phụ nừ có tiền sư CNTC trước dó.

nên tiến hành siêu âm dầu dị âm đạo sau khi trề kinh I- 2 tuẩn. nếu không
thấy túi thai trong buồng tư cung, thỉ nguy cư cao là CNTC tái diễn. do dó cẩn
phái tiền hành theo dơi sãt [6].

•W.- .-Tí ca:

<€

4* HỄ?

17

Chương 2

ĐÔI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯƯ

2.1. Đối lưựng nghiên cứu

2.1.1. Tiêu chuẩn lira chọn dổi tượng nghiên cứu
- rất ca các hồ sơ bệnh án cua bệnh nhãn dưực chân doán xác định là
chua ki và dược điều trị bằng phẫu thuật tại bệnh viện Phụ San Trung ương

trong nãm 2009 và nàm 2014.
- Có đây du thịng tin nghiên cửu trong hồ sơ bệnh án.

2.12. Tiêu chuẩn loại trừ
- Nhùng hị sơ bệnh án chứa ngồi từ cung nhưng không phai chưa kè.
- Nhùng hô sơ bệnh án cua bệnh nhãn được chân đoán lả chưa kẻ

nhưng không dược điều trị bâng phầu thuật.
- Nhùng bệnh nhân không cỏ du thõng tin càn thiết trong hồ sơ bệnh án

2.2. Phương pháp nghiên cứu

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cửu hồi cứu mô ta cẳt ngang dựa trên hổ sơ bệnh ãn của nhùng

bệnh nhân chửa kè được điều trị phẫu thuật tụi bệnh viện Phụ San Trung ương

tu 01/01 /2009 den 31/12/2009 và 01 /012014 đến 31/12/2014.
2.22. Cử mầu nghiên cứu

Mầu tồn thê. gịin tẩt ca các bộnlì nhân chưa kè dược diêu trị phẫu
thuật trong nám 2009 vả nãm 2014.
2.3. Cách tiền hànli
Chọn trong lông sổ bệnh án bệnh nhân CNTC trong nám 2014. lấy cảc

bệnh an theo tiêu chuàn lựa chọn, sau dó lây các thõng tin theo mầu thu thập
thịng tin.

•W.-


IS

2.4. Bien sổ nghiên cứu
-Tuồi:<20. 21 -25.26-30.31 - 35.36-40.41 -45. >46.
- Địa chi: nội thành, ngoại thành, ngoại tinh.
- Nghề nghiệp: nông dân. cõng nhãn, sinh viên, tự do. khác
- Tiền sứ san phụ khoa:
+ Vicm phần phụ.
+ V xo lứ cung.
+ Chưa ngoài tư cung.
+ Mỗ lầy thai.

■’■Phẫu thuật tiêu khung.
•Điều trị vơ sinh.
- Đặt dụng cụ tư cung.
+ Dùng thuốc tranh thai.

- Số lần á) thai, số lân đe.
- Sỗ lần xay thai, thai lưu.
• Số lần nạo hút thai.
- Triệu chứng làm sàng:
+ Chậm kinh.

+ Tuổi thai.
- Dau bụng.
+ Ra máu.
+ Khối cạnh tư cung.

+ Triộu chứng tai lũi cùng sau âm dao.

- Cân làm sàng:

’ Nồng độ phCG trước mổ.
* Dộc điểm siêu âm: có chân đốn được là chữa kẽ hay khơng?

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


19

- Điêu tri:

- Kích thước khối chưa.
+ Tinh trạng khối chưa.

- Mõ mở hay nội soi.
* Số lượng máu mắt.
+ Sỗ lượng máu phai truyền.
+ Theo dơi phCG sau mó.
+ Bệnh nguyên bào nuôi ton tại sao mô.
” Điều tn bô sung MIX sau mõ.

4- Sổ ngây diều trị.

2.5. Xư lí số liệu
- Sổ liệu thu thập được làm sạch và xư lý. phân tích kết q theo cốc

thuật tốn thỗng kè ihực hiện trẽn phần mềm Stata vả Epidata.
* Tinh ty lệ phẩn trảm, trung binh.

* Kiêm định, so sánh sự khác nhau giừa 2 tý lệ. trung binh.

- So sánh các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sảng của chửa kc trong hai
nám 2009 và 2014, cùng như VỜI đặc diem cua CNTC noi chung.
~ So sánh điỉu trị chửa kê nâm 2009 vả nảm 2014.
Ó.
2.

Dạo dứt' trong nghiên cứu
- Đây là nghiên cứu hồi cửu trèn hỗ sơ bộnh án dược lưu trừ cùa người

bệnh, không có bất kì can thiệp nào trẽn bộnh nhàn

- Chúng lói cam kct nghiên cứu này hồn lồn trung thục, thu thập sỗ

liệu một cách chính xác. bao quan cân thận hồ sơ nghiên cứu và dam bao bí
mật các thông tin cả nhân cua dối lượng nghiên cứu.
- Két qua va phương pháp nghiên cứu sè duợc công bõ cho các bạn

đổng nghiệp.
- Nghiên cứu này chi nhằm mục đích bao vệ va nâng cao súc khỏe cho
người bênh, khơng nhâm mục đích nao khác.

•W.-

<€

4* HỄ?


20

Chưoììg 3
KÉT QƯÁ NGHIÊN cừv
Ọua nghicn cửu trên 248 trường hợp chửa kc VTC trong hai nám 2009
và năm 2014, chủng tỏi thu được một số kềt quá sau.

3.1. Đặc điểm rua bệnh nhân chưa kẽ vòi tứ cung
3.1.1. Tý lộ chua kẽ trong chưa ngồi tư cung nói chung

Biêu đồ 3.1.TỶ lệ chứa kè vòi tư cung nám 2009 và Iiàm 2014

Nhận xét:

Ty lệ chưa kẽ VTC' trong tông sồ CNTC nảm 2009 lã 64/1816 chicm
3,52%. Nãm 2014 là 184/2840 chiêm 6.48%.
Tý lè chứa kc VTC năm 2014 tãng so với nám 2009. sự khác biệt có ý

nghía thơng ké (p<0.0l).

•W.-

.?TíCa: <€

4* HỄ?


21

3.12. Dặc điểm của (lối tượng nghiên cứu
Một số đặc diêm được rút ra tư kết qua nghiên cứu: phân bổ bệnh nhân
theo nhóm tuồi, lien sư nạo hút thai, tiên sư CNTC. tiền sử phàu thuật tiêu

khung (PTTK).

3.12. ỉ. Phàn bỗ theo tuổi

<=20

21-25

31-35

26-30
■ Nảm2OO9

36-40

41-45

>=46

aNảni2OI4

Bleu dồ 3.2. Phàn bố độ tuổi cúa đối tư\mg nghiên cứu

Nhận xét:

Chưa kè VTC gặp nhiều nhát ờ lứa tuổi 21-40 tũi.
Độ tuổi trung bính nám 2009 là: 30.6 ± 5.59, Tuôi cao nhất lả 43, nho
nhất lá 20.

Độ tuổi trung binh năm 2014 là:32.2 ± 5,98. Tuôi cao nhài la 51. nho
nhất là 17.

Độ tuổi trung binh cua 2 nám khơng có sự khác biệt (p> 0,05).

•W.'

,-TíCa: <€

4* HỄ?

22

3.12.2. Tien sư nạo hút thai

Bang 3.1. Tiền sư nạo hút tliai
Năm 2009

Năm 2014

n(%)

n(%)

Không nạo hút

37(57.8)

71(38.6)

Nạo hút 1 lần

10(15.6)

42 (22.8)

Nạo hút 2 lần

9(14.1)

43(23.4)

Nạo hút 3 lần

5 (7.8)

13 (7,0)

Nạo hút 4 lần

2(3,1)

11(6.0)

Nạo hút >5 lần

1(1*)

4(2,2)

Tổng

64 (100)

184(100)

sổ lần nạo hút thai

Nhận xét:

Ty lệ cỏ tiên sứ na<) hút thai từ I lan trơ lên nảtn 2009 là: 42.2%
(27/64). trường hợp nạo hút thai nhiều nhẩt là 5 lẩn.

Tỳ lè cỏ tiền sử nao hút thai lử I lằn trờ lên năm 2014 là: 61,4% (113),
trường hợp nạo hút thai nhiêu nhài là 7 lẩn.
Ty lệ có liền sư nao hút thai trong số chưa kè nãm 2014 cao hơn so với

nãm 2009. Sự khác biệt nảy có ý nghía thong kê (p <0.01).

•W.'

,-TíCa: <€

4* HỄ?


23

3.12.3. Tiền sư chừa ngoải tư cung

Bang 3.2. Tien sư chưa ngồi tư cung

Nàrn 2009

Nảm 2014

n (%)

n(%)

Khơng CNTC

54(84.37)

136 (73.91)

CNTC> llân

10(15.63)

48(26.09)

Tơng

64 (100)

184 (100)

Sổ lần CNTC

Nliận xét:

Nảm 2009 có 10 trường hợp cõ tiên sư CNTC. chiếm 15.63%. Trong
đỏ 3 trưởng hụp 2 lần CNTC.

Nám 2014 co 48 trường hợp có tiên sư C’NTC, chiếm 26.09%. Trong
đó 3 trưởng hợp 2 lãn CNTC. I trương hợp 5 làn CNTC.

Sự khác biệt giừa 2 năm khơng cỏ ỷ nghía thống kê (p>0,05).

Ỉ2.4.
3.

Tien sừ phẫu thuật tiểu khung

Bang 33. '1'iền sư phẫu thuật tiêu khung
Sỏ lân PTTK

Nảm 2OO9n (%)

Nám 2014n(%)

Không PTTK

53 (82,81)

140 (76.09)

PTTK > 1 lần

11 (17.19)

44(23,91)

Tông

64(100)

184 (100)

Nhận xct:

Phâu thuật tiêu khung gồm. mồ u xơ từ cung, mô lấy thai, mõ VRT. mô
u buồng trứng, can thiệp VÒI tư cung....
Tỷ lộ bệnh nhân có tiền sư phàu thuật tiêu khung nâm 2009: 17,19%

(11 /64). năm 2014: 23.91% (44/184).

Sự khác biệt giừa 2 nfim khơng có ý nghía thống kẽ (p>0.05).

•W.-

.?TíCa: <€

4» HỄ?


3.2. Chẩn đốn chừa kè vịi tứ cung
3.2.1. Triệu chứng lâm sàng
3.2.1.1. Triệu chứng cơ năng

Biểu dồ 3J. Ba triệu chứng cơ năng kinh diến
Nhộn xét:

Trong 3 triệu chứng cơ năng kinh điền cua CNTC thi chậm kinh là triệu
chứng hay gâp nhất.

Tỳ lệ gập triệu chửng chậm kinh nám 2009: 93,8%, nám 2014: 88.5H.

Sự khâc biệt cua 2 nãm khơng cỏ ý nghía thống kẽ (p > 0.05).

Ty lộ gộp triệu chung đau bụng nim 2009; 56.3%, nảm 2014; 55,2%.

Sự khác biột cua 2 nam khơng cỏ ý nghía thống kê (p > 0.05).
Tỳ lệ gập triệu chửng ra máu nâm 2009: 56.3%. nám 2014: 41.5%. Ty
lộ gặp triệu chửng ra máu năm 2014 ít hơn năni 2009. sự khác biộtnảy có ý

nghía thống kẽ (P'-O.O5).

•W.-

<€

4* HỄ?


25

Nàm 2009 có 32.8% tnnĩng hựp có cá 3 triệu chửng cư nâng dicn hình,
năm 2014 có 19.0%. Ty lệ gập bệnh nhân có cá 3 triệu chửng cơ nàng điền hình
năm 2014 thấp hơn năm 2009. sự khác biệt náy có ý nghía thống kê (p<0,05).

3.2 4.2. Triệu chúng thực thỉ

Nhận xét:

Khi thẳm khám thánh bụng, triệu chứng hay gập nhất lả bụng mềm
không cỏ phan ủng, gập 73,4% nảm 2009 vả 91.89'0 nảm 2014. Cảc triệu
chững phàn ímg thành bụng, bụng chướng và gừ đục vùng thấp ít gặp hơn.
Năm 2014. triệu chúng bụng mém gộp nhiêu hơn nám 2009. các triệu chúng

bụng chướng, phan img thành bụng, gị đục vùng thấp gập ít hơn nàm 2009.

Sự khác nhau náy có ỳ nghía thong kê (p<0,05).

•W.- .-Tí ca:

<€

4-Hi: