Tổn thương huyết học ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống tại trung tâm dị ứng miễn dịch lâm sàng BV bạch mai 2014 2015

•KT

4» HỄ?


LỜI CAM ƠN

Tơi xin bày tó lịng biết ơn tới. Ban giám hiệu. Phỏng tố chức. Phông

dáo tạo Đại học. Ban chủ nhiệm Bộ môn DỊ ửng - Miền dịch lâm sảng
Trường Đại Học Y llà Nội đà tạo diều kiên cho tơi học tập vả hốn thành

khóa luận này.

Tơi củng xin bây to lóng biết ơn tới: Ban Giảm Đốc Trung Tàm Dị

ímg

Miễn dịch Lâm sàng đà tạo điêu kiện cho tơi hục tập. thực hiện vã

hồn thanh cịng trinh nãy

Trong suốt quá trinh hục tập vá thục hiện khóa luận, tơi dã nhặn dược

sự hướng dẫn trực tiếp và giup đị tận tính tùTS.BS. liồng Thị l.àni. Tơi

xin bây to lòng bict ơn sâu sắc và lời cam ơn chân thánh nhất đen cô.
Tôi không thế quên lởi cam ơn tới Gia đinh vả nhừng người thân dà
dành cho tơi những gì q giâ nhẩt dề tỏi phấn dấu. học tập vả trướng

thảnh.

Hà Nội. ngậy 03 thủng 06 nàm 20ỉ 5.
Tác giã

TẠ XN HẠNH

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


LỜI CAM DOAN

Kinh gừi: Ban giám hiệu vã Phòng đào tụo Đại hục Trường Dại hục Y

Ha Nội.

Dong kinh gưi: Bộ môn Di ứng Trường Đại học Y Hà Nội.
Tên tôi lá: Tạ Xuân Hạnh.

Tôi xin cam đoan khỏa luận ‘Tồn thưoTig huyết học ớ bệnh nhàn
lupus ban dỏ hệ thống tại Trung tâm Dị úng-Miên dịch lâm sàng, bệnh

viện Bạch Mai" dirởi sự hưởng dần cua TS.BS. Hoàng Thị Lãm là hồn
tồn đo tơi thực hiện. Cãc só liệu vả kết quá trong khỏa luận lả trung thực và

chưa tùng cịng bỗ trước dây.

Tác gla

TẠ XN HẠNH

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


MỤC LỤC

LỞI CÁM ƠN’

LỜI CAM ĐOAN
DẠT VÂN l)Ê

•••■•a 1

• •••••••

( HI ƠNG lỉTĨNGQUAN.......................................................

••••• •••••••■■••••••••••••••■• ••••

H

1.1. I-.I c H sL HINH '1

■■•••■3

1.2. cơ CHẾ BỆNH SINH

5

>••••••••• ••••

1.2.1.

1.22.
•

1.23.

•

Rói loạn miên dịch tê bảo

• •■•••• •

• •••

1.3. BẸNH NGUYÊN

....9

1.3.1.

YẤ1 tổ di truyền trong bệnh SLE

10

1.32.

Yếu tố môi trường trong bệnh SLE

10

1 3.3.

Yêu tô nội tiẽt trong bộnh SLE..........

1.3.4.

Yell tô tâm thẩn kinh trong SLE

• •••••

• ••••••

11
11

•<

1.4. TIÊU CHUẢN CHAN DƠÁN............................
1.5. TỞN THƯƠNG HỆ HUYẾT HỌC..........

13

• •••••

• •••

15

1.5.1.

Thiếu mầu...................................................................... • •••••••

15

1.52.

Giànì bạch câu...

17

1.53.
1 5.4

Rổi loan dơng mâu

'T

• •••••••

•••• 1S

•♦ ••••••

19

CHƯƠNG 2: DỐI TƯỢNG VẢ PHƯƠNG PHẤP NGHIÊN CƯU

20

2.1.

20

2.2.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯU

2.2.1

Thi Ct kc nghiên cu

ằôããããããằãããã ô1

1ô

ãW.- .-Tớ ca:

<

4* H?

ã ãããã

>ằãããããã

21

..21


2.2.2.

Phương pháp thu thập thơng tin. sị liệu..............

.21
••••*

• • ••

2.2.3. Các biển sò. chi tiêu nghiên cứu..........................

22

Phương pháp xứ lý sơ liệu....................................

••••

2.3. DẠO l)ú’c Y HỌC TRONG NGHIÊN cú t......

••••

2.2.4.

• •• •

22
• ••• MA
23

CHƯƠNG 3;KẾT QUÁ NGHẼN cửu........................

3.1. DẠC DIÊM CHUNG CA NGI BNH SLE .

24

ãããã ô ã

3.1.1.

Ycu t giúi tinh trong bệnh SLE..........................

3.12.

Yểu tố tuổi trong bệnh SLE..................................

....24

3.13.

YẲ1 tố nghề nghiệp...............................................

25

3.2.

....24

••••

I>ẠC DI ẾM LÂM SÀNG BỆNH SLE...................

3.2.1.

Hình anh lâm sàng điên hỉnh cua SLE................

3.2.2.

Rói loạn lãm sàng VC huyết của SLE...................

• •• •
•• • •

3.3. DẶC DIEM TON THƯƠNG HƯYÈT HỌC BỆN H SLE

26
27
27

3.3.1.

Phân bỗ số lượng hồng cầu..................................

•••• 27•

3.32.

Phân bố lưụng huyết sẩc tố..................................

....28

3.3.3.

Phân loại thiểu mau...............................................

29

3.3.4.

Phản bổ số lượng bạch cầu...................................

3.3.5.

Phân bố số lượng bụch cẩu ttung tinh..................

3.3.6.

Phân bổ số lượng bạch câu lympho......................

....31

3.3.7.

Tơn thương dịng tiểu cầu.....................................

.... 33

V

3.4. NHƯNG BIÊU HIỆN CẬN LẤM SÀNG KHÁC
3.4.1.

Kct quil testcoombs • •••••••••••••••••••••••••• ••••••••••••••••••I

3.42.

Cac tự khang t He.......................................... ..........

3.4.3.

I làm lượng pt olein và albumin máu....................

3.4.4.

Nhừng tliay đòi vè chi sơ đơng mau

• ••••

.... 34

•

.... 34

....36

CHƯƠNG 4: BÀN LUẠ.N • •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••

4.1. dịch Tẻ học Của bẸnh sle.......................

•W.-

<€

4* HỄ?

....37


4 1.1.

ã ããããã ãããã ....37

4.1.2.

Tui

4.1.3.

Yờu tụ nghờ nghipããããããããããa ãằãããããã ããããããằãããôãã •••••• ••«••••»•• •••• •• • • ••• •••••• .... 38

37

4.2. TRIỆU CHỦNG LẢM SÀNG CỦA BỆNH SI.E..........

4.2.1.

• •• •

Các biêu lãộn lâm sàng điên hình cùa bữih SLE..........

4.2.2. Các biêu lõện lãm sáng về huyết học cũa bệnh SLE....

43.

38

40

BIÉU HIẸ.N HUYẾT HỌC o BÊNH SUE TRÊN’ CẠN LẤM SÂN G. 41

4.3.1,

Tơn thương dịng hồng cằu..............................................

4.3.2.

Tơn thương dịng hạch cầu..............................................

4.3.3.

Tơn thương dịng tiêu câu................................................

4 3.4.

Các xét nghiệm khác.......................................................

••••••• •••

....41

43

•••••••

44

CHƯƠNG 5:KẾT LUẬN..........................................................................

47

5.1. DẶC 1)1 ÉM LÃM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN SLE....................

47

5.2. MỎ TÀ TON THƯƠNG HUYÉT HỌC Ở BỆNH NHẤN SLE

48

TÀI LIỆU THAM KHAO

•W.- .-Tí ca:

<€

4* HỄ?


DANH MỤC BÁNG

Đang l:Ycu tố nghề nghiệp trong SLE............................................................. 25
Bang 2: Phàn bổ triệu chửng lảm sàng về huyết học cua bệnh nhân SLE..... 27

Bang 3: Phân bố số lượng hồng cầu................................................................... 27
Bang 4: Phản bế lượng huyết sác tổ........................................................ ...........28

Bang 5: Phân loại thiếu máu............................................................................... 29
Bang 6: Phăn bổ sổ lượng bụch cầu......................................... .......................... 29
Bang 7: Phàn bồ sổ lượng bạch cầu trung tinh.................................................. 30
Bang 8: Pliãn bổ sổ lượng bụch cầu lympho...................................................... 31
Bang 9; Phân bỗ số lượng tiêu cầu......................................................................33
Bang 10: Kẻt qua test Coombs trục ticp vá gián tiẽp........................................ 34
Bang 11: Xet nghiêm tự kháng thê dương tính..................................................35

Bang 12: Thay đối về protein va albumin máu................................................36
Bang 13: Thay đối VC các chi số dõng máu trên bệnh nhân SLE...................36

DANH MỤC BIẾU nò

Biùu đò 1: Phan bo giới tinh ơ bộnh nhan SLE................................................ 24

Biêu đõ 2: Phân bó cac nhõm tuồi ớ bênh nhán SLE...................................... 25
Biêu đó 3: Phan bổ cac triệu chửng cùa SLE theo tiêu chuẩn ARA 1982

•W.- zTiCe: <€

4» HỄ?

26


1

DẬT VÁN DÈ
Lupus ban đo hộ thống, hay còn dược gụi tảl lã lupus (SLE

Systemic

Lupus Erythematosus) la một cân bệnh tụ miễn trong do hộ thống mien dịch

cua con người tàn cơng chính những cơ quan vá các tề bao trong cơ thè. lam

chúng bị tốn thương vã rói loạn chức nàng. Lupus ban do hệ thống là bệnh lý
cua mơ liên kết có tơn thương nhiều cơ quan, dặc trưng bời sự có mặt cua

kháng thê kháng nhân và nhiều tự kháng thè khác. Các cơ quan thưởng bị tồn
thương bao gồm khớp, da, thận, tế bào máu, tim, phối, thần kinh...

Cho din nay, SLE vần lá một cản bệnh chưa rô nguycn nhân.bệnh sinh
cua SLE hết sirc phức tọp vã thường do sự kết hợp cùa nhiều yếu lố: Di
truyền, miền dịch, môi trường cùng như hơrmon giới tính.

Đa sổ SLE thường gộp ỡ phụ nử. phần lớn ở độ tuổi sinh de Tuy nhiên

tre em và nam giới cũng co thè bị bệnh. Người da den hay gặp hơn người da

tráng, người Châu A cùng la dối tượng nhạy cam |28].

Mặc dù việc điều trị SLE có nhicu lien bộ. lý lộ sóng cua bệnh nhân
tang lên nhưng hơn một nứa sổ bệnh nhân bị SLE có tôn thương vinh viên ớ
một hay nhiều cơ quan nội tạng. Viêm khớp vã các biêu hiện về da lã phố

biển nhất nhưng các tón thương bệnh lý cúa thận và hệ thống huyết học, thần
kinh quyết định phằn lỏn dền lính trạng bệnh nâng và tử vong.
Ỏ Việt Nam. SLE dược dẻ cập và quan tàm từ những nảm 70. Cho dển

nay SLE vàn được đánh giã là bệnh quan trọng hàng đầu trong nhóm bệnh hệ
thong collagen bơi ty lệ gộp là 6*8%. bủng 1/5 số bệnh nhân viêm khớp dạng
thâp (theo sô liêu lại Bệnh viện Bụch Mai). VỚI những tôn thương đa dạng ờ

các cơ quan [6].

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


7
*

Tại khoa Dị ứng - Miên dịch lâm sáng Bệnh viộn Bạch Mai, sổ lượng
bệnh nhãn SLE có xu hường gia tâng rỏ rệt do ly lộ mảc ngây càng lảng VĨI
những hình thãi làm sàng, xét nghiệm phong phũ và đa dạng hơn [4].
Tuy nhiên vần đề dặt ra rằng trong một loạt các biêu hiện bệnh lý cùa

nhiều cơ quan bị tốn thương trên býnh nhãn SLE. các triệu chứng lâm sảng vã
xét nghiệm cua bệnh nhân SLE có cơ cấu ra sao? Bất thường về hệ thống

huyết hục rất hay gặp ỡ bệnh nhân SLE và là I trong 11 chi ticu trong bang
ticu chuẩn chán đoán SLE cua Hội khởp học lioa Kỳ (ARA) đưa ra nám
1982. bất thường nảy có (hay đơi như thể não?

Chính từ thực lien đó chúng lơi thực hiện nghiên cứu: “Tồn thinmg huyết
học <r bệnh nhân lupus han dó hộ thống lại trung tâm l>i ứng - Miên dịch

lâm sáng”vời các mục tiêu nghiên cứu sau:
1. Dành giá dặc diêm lùm sàng cưa bệnh nhãn lupus cỏ (ôn thương

huyết học.

2. Mô ta các tôn thương huyết học cua bệnh nhân lupus ban dơ hệ
thống.

•W.-

<€

4» HỄ?


3

CHƯƠNG I
TỎNG QUAN

1.1.

L|CH sử HÌNH THẢNH

Mặc dù các biêu hiện lâm sang cua lupus ban đó đã dược ghi nhộn từ thời

Hippocrates nhung mãi den nãm 1827, làn đâu tiên nha Da liều Pháp Raver

mới mô ta chi tiết các triệu chứng cua bênh này. Nám 1851 X'azcnavc mò ta

cảc thương tôn giống lao da và dật tên là lupus. Sau dờ nhiêu tãc gia khác dề

cập những tên khác như da mờ xung huyết, hồng ban nhạt, hồng ban tco
da

,[5Ị.
Den nârn 1872. Kaposi đà mỏ la bệnh vởi cãc triệu chứng điển hình. Trẽn cơ

sớ dó óng dà chia tôn thưcmg da trên bệnh nhàn SI .1- làm 2 loại: thê bệnh có tơn

thương da dơn thuần, khu trú và thè bệnh dạng tổn thương da lan toa với các

diên biến cap lính hoặc bân cap Ong dà mõ la lính trạng nặng nề cua dạng lan

toa. trong đó bệnh diẻn biến ngải quãng xen kẽ các dot lui bộnh với các dụt nặng
lên. ngồi các tơn thương trên da cịn có các tịn thương phối hợp cua nhiều cơ

quan như hê thần kinh, hệ thông huyét học. khớp. thận... kèm theo bệnh nhàn có
sốt dai dàng mà õng gọi đó lá tinh trạng sốt nhiễm dộc |5].[7].[28].
Nồm !89I.Bchnier vá Dogcn nhận thấy ơ thể cấp lính cùa SLE. bệnh nhãn

cỏ thê bị tư vong nhanh chỏng do cảc biến chứng ơ tim. phối, thận, hộ thống

huyết hục, thần kinh...[7], Nâm 1900. những trường hợp lupus cổ dịnh dang
dfa vả nhùng tôn thương ơ nlnều cư quan nội tạng dicn biển nâng dã dược
phân biệt hoàn toàn dựa trên lâm sáng [7J.
Nảm 1895 - 1904. Osler lá người dầu tiên mõ ta những biêu hiện toàn thân

cua bệnh lupus ban đỏ: viêm khớp, viêm phôi va các biêu hiện ơ thận, ờ hý
thần kinh...dõng thoi ông cũng thông bao những lốn Ihuong nội lâm mục và

ngoại tâm mạc trong nhóm bệnh đặc biệt có ban do xuầl hiộn (27J.

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


4

Klempernen. chilnn (1935) vá Keil (1937) dà hoàn thiện về một lâm sàng
và bệnh học cua SLE va đưa ra két luận ràng: The hộ thống vã thê khu tru cờ

liên quan đến nhau. 1-5% số trường hợp lupus mạn tính chi bièu hiện trên da
đơn thuần có thê chun thanh SLF. (lupus cấp tính biêu hiện tơn thương ớ

nhiều cơ quan nội tạng khác) [8].[28].
Keil.11(1940). Moore và Luted 944) dà phát hiện ra hiện tượng dương tính

giả với phan ứng huyết thanh chân đoản giang mai ớ nhiều bệnh nhân mà hiên
tượng này cùng dà được câc lác gia quan sát nhiêu nám. trước khi bệnh nhân

cỏ biêu hiện lâm sáng cùa SLE [5).[7].[8Ị.
Nảm 1948. Hargraves và cộng sự đà có một sự đóng góp to lớn trong cơng

cuộc tim kiêm nguyên nhân bệnh khi phát hiện tế bão lupus (LE) hay con gọi

la lê bào Hargraves trong máu bệnh nhãn (7J. Sau đó một nãm (1949)
llaserick đã chứng minh sự có mặt cùa một yếu tố gọi lá yêu tố Haserick (yếu
tố LE), bản chàt là một VCU tó the dịch, một gammaglobulin khang lại các

thành phẩn cua nhân vả cỏ thê tạo nên tế bào Hargraves một cách thự động
PM8].

Trong nhùng nàm 50. việc su dụng rộng rài kính hiên vi huỳnh quang dê
phát hiện các phức hợp mien dịch vã bồ thê tạo diều kiện cho Ccpcllini

Seligman tím ra khủng thê kháng DNA bâng miền dịch huỳnh quang ơ bênh
nhân SLF năm 1957. cùng là một cơ sơ giúp chứng minh cho giá thiết về
bênh lự miền [8 Ị. Nảm 1966. Tan vã các cộng sự đà chửng minh rủng kháng

thê chõng DNA là một tự khang thê [7|,|8]. Cúng với sự phát trièn ngày cang

cao cua các kỹ thuật enzyme mien dịch (Elisa) vã mien dịch huỳnh quang các

kháng thê trong huyết thanh người bỹnh dằn dược khám phá. Dây la bảng
chứng kháng định SLE la một cản bệnh tự miền. Điều nay có vai trò to lớn

trong việc áp dụng liýu pháp diẻu trị bang cảc glucocorticoid, các thuốc ức

chế miền dịch và thuốc diều hịa miền dịch cho bệnh nhân SLE góp phần kéo

•W.- .-Tí ca:

<€

4* HỄ?


5

dai đởi sõng bệnh nhân vả giúp cho tiên lượng cua bệnh nhân thay đôi rất
nlnều.
Trai qua nhiều thời kỳ. lupus ban đo đã được gọi tên. phàn loại với nhiều

tên gụi khác nhau như: lupus ban đờ mạn lính, cấp lính, ban cấp. lupus ban do

hỉnh đìa. lupus ban đõ rai rác. lupus ban do hộ thống [5].
Năm 1968. Hội khớp học Hoa Kỳ (ARA) đưa ra 14 liêu chuân chân đoản
và den núm 1982 chi còn 11 lieu chuẩn. I liện nay, cảc nhà khoa học dà dưa ra

tiêu chuẩn chần đoán mới là SL1CC 2012, chi cẩn có 4/11 tiêu chuẩn là cơ thê

chân đốn xác dịnh SLE.
1.2.

cơ CHÉ BỆNH SINH

1.2.1.

Khái quát

Mộc dù chưa rò nguyên nhân sinh bệnh cũng như con dường khơi phãt cua
quá trinh san xuât tụ khàng thê. các nhã nguyên cưu y học đêu nhất tri là tốn
thương co ban cua tố chức trong SLE thuộc loại tơn thương lự mien [5].[9].

•W.-

<€

4* HỄ?


6

Sư dồ bệnh sinh cùa lupus ban đò hệ thong:
Khuyết tật di truyền vả thách thức ngoại lại (ánh sang, \iiut. thuôc)

l
Hệ nâẻndịch

Tỏ chức tê bao

ị

-Biên dời DNA. Nucleoprotein
-DNA virus

Khiêm khuyết trong ôn đinh nội
mõi gi ừa tế báo B và tế bão T

DNA bệnh nhân

Khàng nguyên

Hoạt dộng gia tâng cúa B

DNA/Nucleo protein

1______________ 1
Phức hợp kháng nguyên + khàng thê

I
Lẳng dọng kháng nguyẽn-khãng thê - bô thê

ị

/

I

l

Da

Thành
mạch

Sợi tạo
keo

ị

ị

cầu thận

1

Các loại tơn thương ơ da vả phũ tạng

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?

\
Tơ chức
khác

Z


7

Do một nguyên nhân nâu đó. cư che ló êm soát miên dịch đối với sụ dung
nạp các khăng nguyên cua ban thân b| pỉia vũ vã các khang nguyên này trờ

thành lạ đỗi với các tề bào có thâm quyên mien dịch [1}.
Các tự kháng thê khi kết hợp với cãc tự kháng nguyên cua cư thê sè tao

thành phức hợp mien dịch úng đọng tại tò chửc (thanh mạch máu. nùng đáy
cầu thận...) hoặc lưu hành trong máu [ I ].[33 J. Chinh phức họp miền dịch này
là nguyên nhản dàn den hàng loạt các hiện tưựng bệnh lý: kích thích phân ứng

viêm, giam phóng các chẳt trung gian, hoạt hõa các te bão viêm, gảy hậu quá
tồn thương ứ các tề bào, cư quan ị IJ.

Một chuỗi các sự kiộn này. phúc h<,vp mièn dịch va bô thê (C3) là các yếu

tồ có vai trị quan trọng về bộnh hực [26].[29].[33].

1.22. Bien đổi bệnh lý cúa các yell tố the dịch.
Ycu tố đặc trưng nhất trong cãc rối loạn bộnh học cua tốn thương tụ mien
ỉa sự xuầt hiỹn các tự khảng the (1 ].

Trong SLE. cõ thè xuất hiên nhiêu tự khang thê đặc hiệu với cảc khang
nguyên khác nhau cua ban thán. Tuy nhiên. 2 loại tự khang thê có tính dàc

hiéu với bênh là tự khang thề kháng chuồi xoăn kép cua DNA (anti ds-DNA)
vã tự khảng thê khảng màng te bão (anti-Sm) [8].[30Ị. Vi vậy. sự xuắt hiện
cua hai tự kháng thê náy lã các riêu chuẩn quan trọng trong chân đoán xãc

định bệnh SLE. Các tự kháng thể khác biêu hiện tòn thương cảc cư quan
tương ứng như kháng thê kháng nhản, khảng các phức hệ protein RNA. khảng

histon. kháng cardiolipin cua thanh mạch mau và cư tim. khang kháng nguyên

inãtg hỏng cầu. tiêu cầu. lympho, khang khăng nguyên mãng tế bao thân kinh
cũng như yếu tồ dang thấp... (SJ.|8],(32]. Diêu này đà tao nen tinh da dang về

lâm sàng trong SLE.
Sự kết hợp giữa tự khang thê vời khảng nguyên tương ứng sè tạo nen phức
hợp miền dịch. Các phức hợp miẻn dịch này có the lẳng đọng tại tố chức vả

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


8

kich hoạt phím ứng viêm, giai phóng các chát trung gian hóa học. Phưc hụp

mien dịch khơng dược lục qua càu thận má lảng dựng lại tại mãng đáy gây tôn

thương càu thận (35]. Khi lưu hanh trong máu. phức hựp này được thanh thãi
bởi hệ võng nội mô và được phát hiện báng nhiều ki' thuật kliac nhau [34].
Mặt khác, phức hợp mien dịch sỉ hoạt hóa hệ thống bô thê. dần den cồ
định bô thê trẽn máng tế bào đích với hậu qua lã tiêu té bao [l ].[30].[33]. Dù
vái cơ chế hoạt hóa như thế nào thi trong quá trinh tiến triên cùa bênh. bô thè
cùng bi tiêu thụ. Vi vậy, dịnh lượng phửc họp bô the cơn lại có the giúp đánh

giá mức độ. tiền triển cũa bệnh [26].[34[.
Tất cá các yểu tố CỦB hệ thống bõ thè đểu tham gia vào quá trinh này. Có

luii con đường hoạt hóa hẹ thịng bơ thê Điêm khác nhau cơ han gi ùa hai con
đường hoạt hóa bơ thê chu yếu ó kháu hoạt hóa C3. Trong con đường tất. C3
dược hoạt hóa nhờ sự tương tác giữa cac protein tập hợp trong hệ propecdin

với sự tham gia cua cac ion Mg-H- [1 ].[33 ].

Như vậy. dù hoạt hóa bơ thètheocon đường nào thỉ C3 cùng vần lã trung
tam cua qua trinh hoạt hóa bơ thê.

He thống bó die khi dưực hoạt hóa dầy du SC dàn den nhiều hậu qua tiếp
dicn của quá trinh viêm như gi ái phơng cãc chất hóa hưởng dộng, opsonin
hỏa. hoạt hóa dại th tre bảo vả tiêu te bào do tôn thương trực ticp mãng tế bảo

[1 ].[33]. Trẽn thực tế. C3 còn là yểu tổ cỏ hàm lưựng cao dê dịnh lượng. Việc
định lượng sè cho thấy hàm lượng bô thè ưẽn huyềl tương có giam hay

khơng: nếu giam tháp tức dà bị tiêu thụ trong quả trinh vỉẻm [33]. Mặt khác,
mức độ san xuất bô thê từ monocyte cô tương quan den tiến triển cua bỹnh vã

nông dộ tự kháng thê chồng ds-DNA [29].
1.2.3.

RỐI loạn miễn dịch tế bão:

Sau kin nhãn thong tin khang nguyên, te bao T co một loạt phan ứng. bao

gồm: hoạt hóa. tiết ra các cytokine vã sinh khang thè. Dâp ứng này dược thực

•W.-

<€

4» HỄ?


9

hiên bời các dưới nhóm (subset) cùa lympho T (TCD3). bao gồm: ap T chiêm

90-95% và yểu tố ỵ5 T chiếm 5-10%. Ngồi ra cịn các marker khác như
CD;. CD^g. CD-. CD« la các marker chung cua ỉympho T [37].
Nhóm ap T gồm hau dưới nhóm lá TCDj - chức năng chu yếu lã hỏ trợ.

hoặc khởi dộng, kỷ hiệu lã Th vả TCDs vói chửng nâng chù yếu là gảy độc tế
bão và tham gia diều hòa phân ứng miền dịch.
Nhõm ỵổ T là các tế bào T nằm ở hệ thống biêu mô cùa các nicm mạc.

Lympho T tn hồn khơng có marker ỵâ T. ỵổ T hướng nhiêu vảo nhóm
TCDị. có liên quan đến chúc nảng chổng nhicm trùng tại chồ cùa hộ thông

niêm mạc trong cơ the [1 ].[37].

Trong SLE, nguồn gốc cua tồn thương tự miền là do rối loan diều hòa
miền dịch tể bào dần đền không dung nạp miền dịch đối với một khàng
nguyên cua ban thân [1]. sồ lượng lympho TCD4 và TCDs giám nhưng hoạt

tính của lympho T hơ trợ/eam ứng và T ức chể/độc biền dôi theo hai hương
khác nhau Ngun nhản chính cua bệnh, theo nhiều tác giã. có lè xuất phát từ

sự lõi loạn miên dịch nay má chu yêu lá do mãt vai trô cua T ức chê[25J.

Các rói loụn trên cua điều hịa mien dịch té bào dản đèn tâng hoạt tính

lymphoB. san xuất ra các kháng thê chồng cát kháng nguyên khác nhau cua

cư lhê[37]. Tại các cư quan lympho nay cùng phát hiện dược hiên tượng thâm
nhiêm các tế bâo viêm như đại thực báo. monocyte, bạch cẩu hạt trung tính vả

plasmocytc rất dãc trưng cho các tòn thương SLE.
1.3.

BẸNII NGVYÊN
Sau nil nhiều nghiên cứu cùa các nhả khoa học nhưng SLE vẫn lả một bộnh

có ngun nhân chưa rơ ràng dù dỉì dươc chửng minh đáy là bệnh lự mien.

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


10

Tuy vậy SLE có các yêu tố thuận lựi gồm các you tồ: Di truyền, nhiêm
trùng-micn dịch, nội liêt. các di nguyên, strcvss. yếu tó mói truỡng. tia xạ...

Dưới đây là một số yếu tồ thuận lọi cua bệnh SLE.

1.3.1.

Yếu tù di truyền trong bệnh SLE

Theo nhiều nghiên cứu yếu tố di truyền cùng dưực tìm thấy ớ bệnh nhàn

SLE. dây vừa là yểu tố bệnh sinh vừa một trong nhùng yếu tố thuận lợi cùa
bệnh.

Các nghicn cứu di truycn dà xác định dược một số dấu hiệu di truyền và

cãc nghiên cứu sâu lum đang đưực tiến hành dế xác dịnh thèm. Một trong
nhùng yểu tố được đề cập nhiều nhất là yếu lố HLA; ở dây các nhà nghiên

cứu dà chì ra ràng dụng đơn gcn cua HI.A k'yp II bao gồm HLA DỌ 0: *0301,
*0302; HLA DR2. DR3; HI.A B8 lã nguy cơ gãy bệnh SI.E (cãc yểu tố nãy
cũng gặp ờ một so bệnh mien d|ch khác) (28J.J3 lị.
Các yêu lõ quyct dinh nguy cơ mâc SLE qui dinh cho một đoạn
chromosome I gồm nhiêu gen. trong dó có gcn mả hóa interleukin lơ. ncu I

người mang 2 gcn này thí nguy cơ bị SLE là rất cao. Và nghiên cứu cùng xác

dịnh sự mà hóa VC mật di truyền cua 11.10 trong gia dính lá rất rò ràng [31].
Yếu tổ di truyền được mõ ta rơ nhất là tính trạng thiếu hụt câc nhân tố bổ
the. đặc biệt sự thiếu hụt hoàn toàn C2. C4 quy định bộ gcn đổng hợp tứ gây

ra nguy cơ SLE rat cao dà dược chứng minh trẽn lâm sàng thực nghiệm. Cịn

nếu sự thiều hụt này là khơng hồn toán quy đinh trên bộ gen dị hợp thi làm
táng nguy cơ SLE ị28],[31].
Trên thực tế. sụ xuắt hiộn cùa SLE trên các thân nhân họ hang cua các

bênh nhãn lá ít thấy nên vần dề dãl ra lá các yếu tó kích thích vá các yếu lồ
mịi trướng khác cỏ vai trị gí trong vice khơi phát cua bệnh nãy [31].

1.32. Yếu tố mói trướng trong bỳnh SI.E

•W.' .-Tí Ca:

<€

4» HỄ?


11

Tia cực tun là một tác nhân nôi bặt cua yếu lố nun trường kích thích sự

hoại động cua bệnh SLE trên lãm sang bệnh nhận SLE có triệu chúng nhụy

cam VỚI anh sáng. Cư chê được các nhá nghiên cúu đưa ra là: tia cục tim gảy
ra sự cam ứng epitop KN trong da. sự giai phóng các thành phàn nhãn khi lể

báo da bị huy hoại hoặc là sự rói loạn kiêm sối cua các tế bào mien dịch

trong da.
Ngoải ra các nghiên cứu còn dưa ra cãc loại thuốc gây SLE hay hội chứng
tương tự như SLE dược gọi chung lã SI-E do thuốc. Một số loại thuốc được

đẻ cộp như procainamide, hvdrala/ine. các loại thuốc chống co giội và đôi khi

là các loại thuốc chừa thấp thế hệ mới [31].
Các loụi hóa chát cùng có thê gày ra các hội chứng giông SLE.
Khi so sánh nhùng người tre tưôi b| lupus VỚI nhưng người lãnh thi thây

tân suàt huyết thanh nhicm Epstein*Barr tàng lẽn rõ rệt. Giả tliiềt coi virus
như một ycu lổ khới phát gcn có thè gày rối loạn hệ miền dịch.

1.33.

Yếu tu nội tiết trung bệnh SLE

Tý lệ mác SLI: cao hơn ơ phu nừ dặc biệt là độ luôi sinh dc. mang thai. Từ
đó có cãc nghiên cứu về vấn dề nãy [28],[311. Kct quá cua câc nghiên cửu này
lien quan den sư vượt trội dáng ke cũa các estrogen vã sư thiếu hụt androgen

trong sinh bệnh hợc cùa SLE 128].[31].
Các honnon giới tinh điêu hịa miễn dịch cua estrogen có tác dụng kích

thích mien dịch và tạo nên sự hình thành phức họp miên dịch dồng thời có tác
dụng trẽn hệ thong miên dịch te bào.
Tính trạng tàng estrogen, sự giam tháp cua androgen cữ thê dàn den SI.E.

các múc độ lãng hoặc giam hormone giới linh có thê anh hướng den sự hoại

dộng vả biêu hiên cua bệnh thòng qua tac dộng dicu lièt miễn dịch [31].

1.34.

Yếu tu tâm thần kinh (rung SI.E

•W.-

<€

4» HỄ?


12

Anh hương cùa stress và yếu tổ tàm thân kinh không chi lá hậu qua cùa
SLE mà cỏ thê la tác nhàn tham gia gây bệnh SLE. Sự tôn tại mối quan hệ

sinh lý chặt chẽ giữa nội tiết thăn kinh vá hệ thống mien dịch đã được xác

định đầy đu.

•W.' .-Tí Ca:

<€

4» HỄ?


13

1.4.

TIÊU CHN CHÁN ĐỐN

Chính do các triệu chửng bệnh lý cùa SLE rất da dạng và phong phú nên

việc chân dốn SLE hồn tồn khơng díĩn gian
Nảm 1968. Hội khớp hục Hoa Kỳ ARA dà dê ra ticu chuẩn chân đốn SLE

bao gơm 14 chi liêu nhung bang tiêu chuẩn này vẫn cịn một só nhược diêm.
Đen nãm 1982. ARA sau khi thực hiện nghiên cứu 177 hô sư cua 18 trung

lain sức khoe Bắc Mỹ với 162 hồ sơ cua nhỏm chứng (2/3 viêm khớp dạng
thấp) dà dưa ra tiêu chuẩn chân đoán bao gồm 11 chi tiêu:
1. Ban hình cánh bướm ờ mật: Ban dơ cố định trên gị má qua sống mùi

khơng xâm phạm vào rành mùi mả. hồi phục khơng dê lai sẹo.

2. Ban dạng đìa: Ban do nôi cao cỏ vây sừng, cỏ thê dè lại sẹo teo da
3. Nhạy cam ánh sáng: Các ban trên da xuất hiện hoặc trơ nên nặng khi
tiếp xúc VỚI ánh sáng

4. Loét niêm mục miệng hoặc hầu họng: các vết loét này thưởng không

dau (trường hợp hiêm bệnh nhân vần cỏ đau).
5. Viêm đa khớp: khơng có trựt loét, ư hai hay nhiều khớp ngoại biên,
không cớ biển dang cứ thê có sưng và tràn dịch.

6. Viêm da màng: viêm mang phôi khi cứ du triộu chứng lâm sàng

vàXquang, chợc hút dịch máng phơi; viêm màng ngối tim với cãc triệu
chửng lâm sàng dicn hình nều trân dịch nhiều, thtrờng dũng kỳ thuật

siêu ảm tim với câc thê nhẹ vả thỏ tiềm tàng: viêm màng bụng với dấu
hiệu ha dộng, phát hiện cơ trướng bang các nghiêm pháp kinh diên và

siêu ảm ó bụng.

7. Các triệu chửng bệnh lý tòn thương thận: viêm cầu thận, hội chứng
thận hư. xét nghiệm nước tiêu có Protein niệu trên O,5g/24h. có cặn tê

báo hống cầu. có trụ hụt hoặc trụ hỏn hợp.

•W.- .tF’.Ca:

<€

4* HỄ?


14

8. Các triệu chưng thân kinh, lảm thân: co giậl

dộng kinh sau khi đà loại

trử các nguyên nhân khác; Rổi loạn tâm thần với trạng thái trầm cam.

hoang tương... trong điều kiện đã loọi trứ các nguyên nhãn khác.
9. Các triệu chứng bệnh lý hệ thống huyết học: thiếu mâu tan máu táng
hồng cầu lưới; giam bạch cầu dưới 4G/L trong hai hoặc nhiêu lằn xét

nghiệm; giam lympho dưới I.5G/L; giám tiêu cầu dưới IO0G L khi

khơng có sai lâm do dùng thuốc diều trị.

10. CỎ triệu chửng rối loạn hệ miền dịch: tế bào LE (+) hoặc xuất hiện KT

kháng DNA hoặc KT Sm hoặc kiêm tra huyết thanh cỏ phàn ứng (+)
gia đói với giang mai.
1 l.Xuài hiộn kháng thè khang nhân: nòng độ KTKN cao bàt thường trong
kỳ thuật mien dịch huỳnh quang hay một xét nghiệm khác lương dương

ma bệnh nhàn không dùng thuốc cỡ liên quan tới "Lupus dơ thuốc”.

Một người được COI la mac SLE khi có >4/11 chí tiêu trẽn riêng rè hoặc
đồng thời trong khoang thôi gian quan sát.

Qua nghiên cứu đánh giá bang tiêu chuẩn chẩn đoản này có độ nhạy và độ

dặc hiệu là 96%. Tuy nhiên cho den nay vần chưa có bâng tiêu chn nào
chân đốn chinh xác 100%, các nhả làm sàng cùng dưa ra nhiều ticu chuãn de
chân doán khác nhau
Hiện nay. các nhã lãm sàng dà đưa ra tiêu chuân mởi SLICC 2012
(Systemic International CllaboratingClinis) gồm:

r Tiêu chuán lãm sang:
1. Lupus da cấp
2. Lupus da man

3. Lt miệng hay mùi
4. Rụng tóc khơng SCO

5. Viêm khớp

•W.-

<€

4* HỄ?


15

6. Viêm thanh mục
7. Thận

8. Thần kinh
9. Thiêu máu tan huyết
10. Giam bạch cầu

11. Giam tiều cầu (<100.000'mnr;).
> Ticu chuán miền dịch:
1. ANA

2. Anti-DNA

3. Anti-Sm
4. KT anti-phospholipid

5. Giam bô the (C3.C4)
ó. Test Coombs trực tiẽp (khơng được tính khi sự tồn tại cua thiều

máu tan huyết).

Chân đoản lupus ban do hộ thống khi cỏ > 4 liêu chuần (có 11 nhất I

tiêu chuẩn lâm sàng vá I tiêu chuẩn cận lâm sàng) hoặc bệnh nhân lupus
dược chứng minh trên sinh thiết kẽm theo với AN A hoặc anti

1.5.

DNA.

TÔN THƯƠNG IIẸ HVYỂT IIỌC

Bất thưởng về huyết hoe rất hay gặp ờ bệnh nhân SLE. Dây cũng lá một

(rong những tiêu chuãn giúp chân đoán xác dinh bệnh lupus. Tốn thương
huyết học bao gồm Thiểu máu. giam bạch cẩu. giâm bạch cầu lympho, giam

tiêu câu. rịi loạn dơng câm mâu.

1.5.1.

Thiểu máu

Dó la một sự bất Ihuởng VC huyết hoe phô biên trong bênh lupus ban đo
được dinh nghía là mức độ hemoglobin <12 g dL đối vứi phụ nừ và

<13.5g'dL đối với nam giới. Thiêu máu dược phân loai như sau: thiếu mảu
mạn tính hay gặp nhẩt (60% -80%). thiếu máu thiếu sât thiều máu tan máu tự

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


16

miễn, và thiểu máu do suy tlìận mụn tinh. Trong một nghiên bao gồm 132

bệnh nhân b| thiếu máu với SLE, dã dược tim thấy 37,1% thiêu mau mạn tinh.
35.6% thiêu mau thiếu sẩt. 14.4% thiếu máu tan máu thụ mien và các nguyên
nhàn khác gãy thiều mâu la 12.9% bệnh nhãn (II).

Thiều máu mạn tính lã hậu qua cua hống cầu bi tiêu huy thứ cap do quả

trinh viêm mạn tính (normocytic vá normochromic, với một số lượng hồng

cầu lưởi tương đói thấp, sắt huyết thanh bỉnh thường) [12]. Sự giâm thấp cùa
erythropoietin do viêm mạn tính hoặc suy thận và sự hiện diên cua khảng the

anti-erythropoietin theo thang diêm ECLAM (European Consensus Lupus

Activity Measurement) tiìng cao dược tìm thấy trong một sổ bệnh nhàn ịl 1]
[13].

Thiêu máu thiêu sảt dược định nghía bơi ferritin huyẽt thanh dưới 20

mg/dL [11] va phố biên, cớ thê là két qua cua rong kinh hay do xuất huyết
tiêu hóa. do sứ dụng lâu dài thuốc corticosteroid [1l].[12].

Thiếu máu tan máu tự miễn được đặc trưng bơi sổ lượng hong cầu lưới
láng cao. hemoglobin thẩp. táng nồng dộ bilirubin gián liếp và trực liep. test

Coombs dương tính [II]. Thiếu máu tan máu lự inicngặp khoang 10% bệnh
nhản $LE. Sự xuất hiện cua thiêu mâu tan huyết có thê di kèm với một số

triệu chứng nặng cua bệnh như tôn thương thận, thẩn kinh vả viêm đa

màng. Sự kết hợp cua immunoglobulin vả bò thè trong hồng cầu thưởng dưực
biêu hiện với một sỗ mức độ tán huyết, trong khi vái sụ hiện diện bố thê (C3
va hoặc (4) thướng không hên quan den tan mau [II],

('ác thiều mau khác trong bệnh lupus ban do lã rắt hiếm. HỘI chửng bẩt

san hông cầu. thiêu máu ác tính, và thiều máu bất san dã được bao cáo ơ
những bênh nhân này. Hội chứng bắt san hông câu dược đặc tiling bời khang

thê irung hỏa erythropoietin hoặc erythroblasts tuy xương, thiếu máu bất sán

qua trung gian kháng thề tự động chống lại các tiền chầt tũy xương [ 11 ].[12].

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


17

Thiểu máu lân huyết: hổng câu bị biển dạng trên lam máu ngoại vi và
lactate dehydrogenase, bilirubin trong huyết thanh. Nhiều bệnh nhân bị anh
hưởng cùng có giam tiều cầu. kèm theo tốn thương thận, sốt và các triệu

chứng thằn kinh. Những triệu chứng này phú hợp với chân đoán huyết khồi

xuất huyết giam tiêu cầu. Tuy nhiên, cơ chế bệnh sinh cua huyết khối xuất

huyết giam tiêu cầu ơ những bệnh nhãn có thê khơng dồng nhất, ví nó cùng có
thê phan ánh viêm mạch hoặc hội chửng kháng phospholipid [12],
1.52. Giâm bạch cầu
Giâm bạch cầu rất thường gập ở Sl.E có thê giam bạch cẩu lympho dàn
đến giám bạch cầu hoặc là giam ca hai.Giam bạch cầu lympho hay gặp trong
SLE khoang 20-81% vả cỏ thê phán ảnh mức dộ các triệu chứng bệnh. Ca

lympho T vá lympho B giâm, trong khi hiện tượng chết tế bão theo chương

truth thường tâng ị 12). Biêu hiện giam các protein CD55 vá CD59 trên bề mặt
te bào đà dược tím thấy o những bệnh nhan SLE [I4].[I5]. Ngày câng cỏ

nhiều bảng chững cho thấy sán xuất nội sinh cua loại I Interferon (IFNs)dang

là nguyên nhản gây giam bạch cẩu vã bạch cầu lympho trong SLIÌ. Mức độ
IFN-atrong huyết thanh cùa SLE ti lệ nghịch với số lượng bạch cầu [16],[17].

Câc thuốc ức chc mien dịch như azathioprinc hoặc cyclophosphamide cỏ
khã năng giam bạch cầu ác tính qua việc ửc chế tuy xương nhưng lì gặp lum.

Giảm bạch cẩu trung tính: dó là một triệu chứng phó biến cua bênh lupus
ban do. VỚI ly lộ 47%. nó cỏ thê được trung gian bởi các kháng thê chóng
bạch câu trung tính Các nguyên nhãn khác cho sự giam bạch câu ở SI.E được

gây ra như như thuốc ữc chè mien dịch, corticosteroid hoặc NSAIDs 119).
Giam bạch cầu ái toan và ưa kiềm: diều trị steroid có the gáy ra bạch cầu

ai toan và mono tương dối thấp. Bạch càu ưa kiêm cùng co thê giam trong
SLE. dặc biột là trong giai đoạn bệnh hoạt dụng [12].

•W.- .-Tí ca:

<€

4* HỄ?


18

1.53. Giâm tiểu cầu
Khoang 7-30% hệnh nhân SLE có xuất huyết giam tiêu can [17], Tâng phá
huy tiêu cầu ngoọi vi và sụ hiện diện cua kháng thè chống tiêu cầu. lá cơ chế

có khã năng gày hộnh nhát. Sụ hiện diện của kháng thê anti-phopholipid ở
inột sổ bệnh nhân có một vai trờ nhắt định. Kháng thê chổng lại

thrombopoietin, các thụ thè thrombopoietin C-MPL vá CD40L đà được tím
thấy ơ một sỗ bệnh nhân giam lieu cầu trưng SLE (17].
Giam tiêu cằu trưng bênh lupus ban do cứ the khới phát cẩp tính và cực kỳ

nghiêm trọng má thưởng lien quan den hoạt động của bệnh và đáp ứng tốt với
corticosteroid. Các dang mạn lính hà phơ biến hơn vả ít có khã nàng liên quan

đến hoạt động bệnh, nó thường ít dãp ứng vời diều trị steroid.

Giâm tiêu cầu miễn dịch có thê có trước bệnh SLE ly lẹ này lên đền 16%

bệnh nhân, xuất hiện trước đến 10 nãm khi SI.E trớ nèn rỗ ràng trẽn làm sáng

[17].[20J.
Giam lieu câu lã một yểu tố nguy cơ độc lập với lý lộ tử vong tảng lên
trong SLE. Trong một nghiên cữu hối cứu 126 bệnh nhãn SLE. khởi phát

muộn giam tiêu câu cỏ liên quan den ti lè tư vong tăng [38].Trong một nghiên
cứu hồi cứu gần đây hơn 632 bệnh nhân SLE. các lảc gia cho thầy ty lè giam

tiều cầu là 58% tai thời diem chân đoán [21].

Huyết khối trong xuất huyết giam tiều cầu lả một biến chửng hiếm gặp
nhưng đe dụa cuộc sồng trong SI. 1' Những triệu chứng này có the có một

trong SLE Tải phát. Đicu quan trụng đe phân biệt giửa hai bệnh này giúp cho
việc diều tri lã phát hiộn các tế hão hổng cầu ngoai vi phàn manh giúp chẩn

đốn sớm.

•W.' .-Tí Ca:

<€

4» HỄ?