Lec 18 thuốc điều trị đau thắt ngực và bệnh mạch vành

THUỐC ĐIỀU TRỊ
ĐAU THẮT NGỰC VÀ
BỆNH MẠCH VÀNH
Nguyễn Phương Thanh
ThS, BS
Bộ môn Dược Lý
Đại học Y Hà Nội
Email:

1


MỤC TIÊU
1. Phân biệt được vị trí tác dụng chủ yếu của các nhóm
thuốc được sử dụng để điều trị đau thắt ngực và bệnh
mạch vành
2. Trình bày được cơ chế tác dụng, dược động học, tác
dụng dược lý và tác dụng khơng mong muốn của nhóm
thuốc nitrat, thuốc chẹn beta giao cảm và thuốc chẹn
kênh calci trong điều trị đau thắt ngực và bệnh mạch
vành.

2


CÁC PHẦN TRÌNH BÀY
 Mục tiêu
 I. Tổng quan Đau thắt ngực và bệnh mạch
vành
 II. Nitrat và nitrit
 III. Thuốc điều trị củng cố

 IV. Một số thuốc khác

3


Bệnh mạch vành (coronary artery
disease - CAD) là gì?

4


I. TỔNG QUAN
 Cơn đau thắt ngực (angina)?:
 Xảy ra khi tim thiếu oxy đột ngột do mất thăng
bằng nhu cầu oxy và khả năng cấp oxy của mạch
vành.
 Các loại:
 CĐTN ổn định (stable): Lúc gắng sức
 CĐTN không ổn định (unstable).
 Prinzmetal (co thắt vành)
 Nhồi máu cơ tim (infarction).
5


I. TỔNG QUAN






Nguyên tắc điều trị CĐTN:
Tăng cung cấp oxy cho tim
Giảm nhu cầu oxy của tim
Phân bố lại tưới máu vùng dưới nội mạc
Giảm đau

6


I. TỔNG QUAN
 Các thuốc điều trị CĐTN:
 Loại chống cơn: nitrat
 Loại điều trị củng cố: beta blocker, chẹn
kênh calci, nitrat
 Một số thuốc khác:
– Chống đông và chống kết tập tiểu cầu: aspirin,
clopidogrel
– Thuốc ức chế enzym chuyển (ACE): captopril,
enalapril, perindopril
– Thuốc hạ lipid máu: statin (simvastatin)
– Thuốc bảo vệ tế bào cơ tim khi bị thiếu máu:
trimetazidin (Vastarel)

7


II. NITRAT VÀ NITRIT

8

CẤU TRÚC HÓA HỌC
 acid nitơ- este nitrat (CONO2) và este nitrit
(CONO) :
Nitroglycerin

9


DƯỢC ĐỘNG HỌC
 Uống: sinh khả dụng thấp (?)
 Ngậm dưới lưỡi: tác dụng nhanh, ngắn
 Chất chuyển hóa cịn hoạt tính.

10


CƠ CHẾ TÁC DỤNG
 Giải phóng nitric oxyd (NO) nhờ hệ enzym
 Cơ chế giống EDRF: Endothelium- derived
relaxing factor.
 Một số chất nội sinh gây giãn mạch cũng tác
động thông qua EDRF.

11


CƠ CHẾ TÁC DỤNG

12


TÁC DỤNG
• Mạch:
 Giãn mạch: TM > ĐM > MM
  tiền gánh & hậu gánh   công năng &  sử
dụng O2 cơ tim
 Giãn mạch vành   cung cấp oxy cho cơ tim
 Giãn mạch   sức cản ngoại vi   HA
 Phân bố lại máu cho vùng dưới nội tâm mạc
• Cơ trơn: Giãn tất cả các cơ trơn.
13


TÁC DỤNG KHƠNG MONG MUỐN
•
•

Giãn mạch  Nhức đầu, Hạ HA, ngất, nhịp tim
nhanh.
Quen thuốc (Nitroglycerin).
Nitroglycerin

Dự trữ cystein
Nitrat

Cystein cạn kiệt
Nitrosothiol
Nitric oxyd (NO)

GMPv

• Met hemoglobin
• Kích ứng tại chỗ: dạng mỡ bôi, dán qua da.
14


ÁP DỤNG ĐIỀU TRỊ
CHỈ ĐỊNH:
 Đau thắt ngực:







Cắt cơn ĐTN
ĐTN ổn định, không ổn định, Prinzmetal
Nhồi máu cơ tim

Suy tim.
Kiểm soát huyết áp trong phẫu thuật.

15


ÁP DỤNG ĐIỀU TRỊ
CHỐNG CHỈ ĐỊNH:
 Giảm HA nghiêm trọng, giảm thể tích tuần hồn



Thiếu máu



Tăng áp lực nội sọ (do CTSN hoặc chảy máu não).



Glaucom góc đóng: thận trọng.



Mẫn cảm

16


CHẾ PHẨM
CHỐNG CƠN:
-

Ngậm dưới lưỡi

-

Phun mù

17

CHẾ PHẨM
CĐTN ỔN ĐỊNH:
Tác dụng kéo dài
Myonit SR

18


CHẾ PHẨM
CĐTN không ổn định:

Truyền tĩnh mạch: 5 – 10 mcg/phút
19


III. THUỐC ĐiỀU TRỊ CỦNG CỐ

20


1. THUỐC CHẸN BETAADRENERGIC
 Cơ chế: Ức chế thụ thể beta 1 adrenergic trên
tim.
 Tác dụng: Làm giảm công năng tim, giảm nhịp
tim và giảm nhu cầu oxy của cơ tim.
 Chỉ định: CĐTN ổn định, không ổn định, CĐTN
không đáp ứng nitrat, trong và sau khi NMCT.
 Thận trọng: Suy thất trái, không ngừng thuốc

đột ngột.
 Thuốc: Timolol, metoprolol, atenolol và
propranolol.
21


2. THUỐC CHẸN KÊNH CALCI
 Kênh hoạt động điện áp:
 Týp L : Có ở thành động mạch (đặc biệt ở các
tiểu động mạch), cơ tim. Ngoài ra: phế quản,
dạ dày-ruột, tử cung...
 Týp T: Có ở tế bào thần kinh tự động của tim,
đặc biệt ở nút xoang và nút nhĩ thất.
 Týp P: Mạng Purkinje.
 Týp N: Mô thần kinh.
 Kênh receptor, kênh dò.
22


Ca++

Thuốc chẹn kênh calci

(-)

Ngoài tế bào

(-)

Trong tế bào

Ca++

Ca++ - Troponin (Calmodulin)
Myosin-LC-Kinase
(MLCK)

MLCK*
Myosin-LC

Myosin-LC-PO4
Actin

Giãn

Co bóp
23


CƠ CHẾ TÁC DỤNG
 Gắn chủ yếu vào kênh L (cơ tim, thành mạch) Ngăn cản dòng calci vào tế bào:
 Thành mạch: Giảm tác dụng của calmodulin - Giãn.
 Cơ tim: Giảm tác dụng của troponin - Chậm dẫn
truyền.

 Ngồi ra, DHP có thể làm tăng nucleotid vịng,
gây giãn cơ trơn.
 Kênh T và N rất kém nhạy cảm - nên nơron
và các tuyến tiết ít chịu ảnh hưởng của thuốc
này.

24


PHÂN LOẠI
Nhóm dẫn xuất

Thế hệ 1

Thế hệ 2

Dihydropyridin
(DHP)

Nifedipin

Nicardipin,
nimodipin,
isradipin,
felodipin….

Benzothiazepin

Diltiazem

Clentiazem

Phenylalkylamin

Verapamil

-

Thế hệ 3

Amlodipin

25