Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, hình ảnh nội soi hoạt nghiệm thanh quản trên bệnh nhân polyp dây thanh và đánh giá kết quả điều trị bằng phương pháp nội soi ống mềm
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (825.25 KB, 95 trang )
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
ĐẠI HỌC Y DƢỢC
----------***----------
PHÙNG MẠNH ĐỨC
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI, HÌNH
ẢNH NỘI SOI HOẠT NGHIỆM THANH QUẢN TRÊN BỆNH NHÂN
POLYP DÂY THANH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG
PHƢƠNG PHÁP NỘI SOI ỐNG MỀM
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA
HÀ NỘI – 2021
ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
ĐẠI HỌC Y DƢỢC
----------***----------
PHÙNG MẠNH ĐỨC
NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI, HÌNH
ẢNH NỘI SOI HOẠT NGHIỆM THANH QUẢN TRÊN BỆNH NHÂN
POLYP DÂY THANH VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG
PHƢƠNG PHÁP NỘI SOI ỐNG MỀM
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA
KHĨA: QH.2015Y
NGƢỜI HƢỚNG DẪN: TS.BS ĐÀO ĐÌNH THI
TS.BS NGUYỄN TUẤN SƠN
HÀ NỘI – 2021
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu và hồn thành khóa luận này, em đã
nhận đƣợc nhiều sự giúp đỡ của thầy cơ và anh chị. Với lịng biết ơn sâu sắc, em
xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Tai mũi
họng, Đại học Y Dƣợc, Đại học Quốc gia Hà Nội; ban giám đốc bệnh viện,
Phòng Kế hoạch tổng hợp - Bệnh viện Tai mũi họng Trung ƣơng vìđã tạo điều
kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Em xin gửi lời cảm ơn tới các Thầy/Cơ Giáo sƣ, Phó giáo sƣ, Tiến sỹ
trong hội đồng khoa học thông qua đề cƣơng, hội đồng khoa học bảo vệ khóa
luận đã đóng góp nhiều ý kiến q báu cho em trong q trình nghiên cứu, hồn
chỉnh khóa luận tốt nghiệp chuyên ngành y đa khoa.
Em xin gửi lời cảm ơn đến tập thể cán bộ nhân viên khoa Nội soi, Bệnh
viện Tai mũi họng Trung Ƣơng đã tạo điều kiện cho em trong quá trình học tập
và nghiên cứu khóa luận.
Em xin trân trọng bày tỏ lòng cảm ơn đến các bệnh nhân – những ngƣời
đã đóng góp khơng nhỏ cho sự thành cơng của luận văn này.
Em xin tỏ lịng kính trọng và biết ơn tới:
TS. Đào Đình Thi, ngƣời thầy đã tận tâm dìu dắt, giúp đỡ và hƣớng dẫn
em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
TS. Nguyễn Tuấn Sơn, thầy đã ln quan tâm, hết lịng giúp đỡ, chỉ bảo ân
cần trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Cuối cùng em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia
đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong suốt quá trình học tập và nghiên
cứu.
LỜI CAM ĐOAN
Em là Phùng Mạnh Đức, sinh viên khoá QH.2015.Y, ngành y đa khoa, Đại
học Y Dƣợc, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan:
1. Đây là luận văn do bản thân em trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của TS.
Đào Đình Thi và TS. Nguyễn Tuấn Sơn tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ƣơng.
2.
Công trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã đƣợc
công bố tại Việt Nam.
3.
Các số liệu và thơng tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung
thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Hà Nội, ngày 28 tháng 05 năm 2021
Sinh viên
Phùng Mạnh Đức
DANH MỤC VIẾT TẮT
TMH
BN
DT
TQ
ULTDT
PT
LPR
MỤC LỤC
MỤC LỤC............................................................................................................. v
DANH MỤC CÁC BẢNG.................................................................................viii
DANH MỤC HÌNH VẼ VÀ HÌNH ẢNH............................................................. x
ĐẶT VẤN ĐỀ........................................................................................................................................... 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN.................................................................................3
1.1. Giải phẫu và sinh lý thanh quản.................................................................. 3
1.1.1. Giải phẫu thanh quản.............................................................................3
1.1.2. Sinh lý thanh quản.................................................................................7
1.2. Polyp dây thanh........................................................................................... 9
1.2.1. Nguyên nhân..........................................................................................9
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh................................................................................. 10
1.2.3. Mô bệnh học........................................................................................ 10
1.2.4. Triệu chứng lâm sàng.......................................................................... 11
1.2.5. Chẩn đoán xác định............................................................................. 12
1.2.6. Điều trị.................................................................................................13
1.2.7. Tiến triển – tiên lƣợng.........................................................................13
1.2.8. Ảnh hƣởng của polyp dây thanh.........................................................13
1.3. Phẫu thuậtpolyp dây thanh qua nội soi ống mềm......................................14
1.3.1 Lịch sử phƣơng pháp nội soi thanh quản ống mềm.............................14
1.3.2 Quy trình phẫu thuật.............................................................................14
1.3.3 Ƣu, nhƣợc điểm của phẫu thuật nội soi ống mềm...............................15
1.3.4 Chỉ định phẫu thuật phẫu thuật polyp dây thanh bằng nội soi ống mềm
....................................................................................................................... 16
1.4Lịch sử nghiên cứu u lành tính dây thanh....................................................17
1.4.1 Trên thế giới..........................................................................................17
1.4.2 Việt Nam...............................................................................................18
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.................21
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu................................................................................21
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân...........................................................21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ...............................................................................21
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu.............................................................21
2.3. Thiết kế nghiên cứu.................................................................................. 21
2.4. Cỡ mẫu......................................................................................................21
2.5. Các biến số nghiên cứu.............................................................................22
2.6. Qui trình nghiên cứu.................................................................................23
2.7. Phƣơng tiện nghiên cứu........................................................................... 24
2.8. Thu thập và xử lý số liệu.......................................................................... 25
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu........................................................................ 25
2.10. Những biện pháp khống chế sai số và cách khắc phục...........................26
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU...........................................................27
3.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, mô bệnh học polyp dây thanh........27
3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu phẫu thuật polyp dây thanh
bằng ống mềm............................................................................................... 27
3.1.2. Triệu chứng lâm sàng của polyp dây thanh.........................................29
3.1.3. Hình ảnh polyp dây thanh qua nội soi.................................................31
3.1.4 Kết quả nội soi hoạt nghiệm thanh quản.............................................. 33
3.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật polyp dây thanh qua nội soi ống mềm sau 1
tuần................................................................................................................... 35
3.2.1. Đánh giá mức độ cải thiện độ khàn của BN trƣớc và sau phẫu thuật
theo cảm thụ chủ quan...................................................................................35
3.2.2. Đánh giá tổng điểm VHI-30 trƣớc và sau phẫu thuật.........................36
3.2.3. Đánh giá hình thái dây thanh qua nội soi thanh quản trƣớc và sau phẫu
thuật...............................................................................................................37
3.2.4. Đánh giá hình hình ảnh nội soi hoạt nghiệm thanh quản trƣớc và sau
phẫu thuật...................................................................................................... 38
3.2.5. Tai biến, biến chứng xảy ra khi phẫu thuật..........................................40
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN..................................................................................41
4.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi ống mềm và nội soi hoạt nghiệm
thanh quản polyp dây thanh..............................................................................41
4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu................................................41
4.1.2 Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu............................................44
4.1.3. Hình thái polyp dây thanh qua nội soi.................................................47
4.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật polyp dây thanh qua nội soi ống mềm.........50
4.2.1. Đánh giá mức độ khàn tiếngtrƣớc phẫu thuật so với sau phẫu thuật dựa
vào cảm thụ chủ quan.................................................................................... 50
4.2.2. Đánh giá thang điểm VHI-30 trƣớc và sau phẫu thuật.......................51
4.2.3. Kết quả thăm khám nội soi và soi hoạt nghiệm TQ sau phẫu thuật....51
4.2.4. Đánh giá các tai biến biến chứng xảy ra khi phẫu thuật:.....................52
5.1. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, hình ảnh nội soi hoạt nghiệm thanh
quản polyp dây thanh:.......................................................................................54
5.2. Đánh giá kết qủa phẫu thuật polyp dây thanh qua nội soi ống mềm.........54
KẾT LUẬN..........................................................................................................54
TÀI LIỆU THAM KHẢO................................................................................... 55
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi............................................................ 27
Bảng 3.2. Phân bố theo giới tính...................................................................... 27
Bảng 3.3. Phân bố theo nghề nghiệp................................................................ 28
Bảng 3.4. Các bệnh tai mũi họng và nội khoa có liên quan..............................28
Bảng 3.5. Mức độ khàn tiếng............................................................................29
Bảng 3.6. Thời gian khàn tiếng.........................................................................29
Bảng 3.7. Các triệu chứng cơ năng khác..........................................................30
Bảng 3.8. Thang điểm VHI-30......................................................................... 30
Bảng 3.9. Hình thái polyp dây thanh................................................................ 31
Bảng 3.10. Vị trí polyp dây thanh (N=32)........................................................31
Bảng 3.11. Tình trạng dây thanh.......................................................................32
Bảng 3.12. Tình trạng mũi, VA, họng...............................................................33
Bảng 3.13. Kết quả nội soi hoạt nghiệm thanh quản........................................33
Bảng 3.14. So sánh mức độ khàn tiếng của BN trƣớc và sau phẫu thuật........35
Bảng 3.15. Tổng điểm VHI-30 trƣớc và sau phẫu thuật..................................36
Bảng 3.16. Hình ảnh nội soi dây thanh trƣớc và sau sau phẫu thuật...............37
Bảng 3.17. Hình ảnh nội soi hoạt nghiệm thanh quản trƣớc và sau phẫu thuật 38
Bảng 3.18. Tai biến và biến chứng................................................................... 40
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Kích thƣớc polyp dây thanh........................................................ 32
DANH MỤC HÌNH VẼ VÀ HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Sụn thanh quản.
Hình 1.2. Cơ thanh quản.
Hình 1.3. Hình ảnh mơ học dây thanh ngƣời lớn.
Hình 1.4. Hình ảnh nội soi polyp dây thanh bên phải.
Hình 1.5. Hình ảnh nội soi tổn thƣơng polyp dây thanh và mạch máu sung huyết.
Hình 1.6. Mơ bệnh học polyp dây thanh.
Hình 2.1. Máy nội soi
Hình 2.2. Bộ nội soi ống mềm
ĐẶT VẤN ĐỀ
Polyp dây thanh là khối u lành tính của dây thanh. Theo các nghiên cứu thì
polyp dây thanh chiếm 22,9% trong các tổn thƣơng lành tính của dây thanh, với
tỷ lệ ngày càng tăng. Bệnh có thể gặp ở cả 2 giới, ngƣời lớn và trẻ nhỏ đều có
thể mắc bệnh[1].
Nguyên nhân gây bệnh polyp dây thanh rất đa dạng gồm có: viêm nhiễm
mũi xoang, họng, thanh quản mãn tính, do trào ngƣợc họng - thanh quản... Đặc
biệt, tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở những nhóm bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ
nhƣ là: lạm dụng giọng trong cơng việc (nói q nhiều, nói q to), nói và hát
khơng đúng kỹ thuật,…[2, 3].
Bệnh làm ảnh hƣởng đến giọng nói của ngƣời bệnh với các biểu hiện
khàn tiếng, nói khơng rõ âm sắc, lâu dần dẫn đến mất giọng gây khó khăn trong
giao tiếp hằng ngày. Điều này tác động không nhỏ đến chất lƣợng cuộc sống của
ngƣời bệnh, nhất là ở những ngƣời thƣờng xuyên sử dụng giọng nói trong cơng
việc nhƣ là giáo viên, ca sĩ, bán hàng[4, 5].
Hiện nay có rất nhiều phƣơng pháp để chẩn đoán polyp dây thanh nhƣ:
soi thanh quản gián tiếp bằng gƣơng, bằng ống nội soi cứng (optic 70 hoặc 90
độ), bằng ống mềm; soi thanh quản trực tiếp và nội soi hoạt nghiệm thanh quản.
Trong đó, phƣơng pháp nội soi hoạt nghiệm thanh quản đƣợc đánh giá cao vì có
khả năng chiếu ánh sáng nhấp nháy, đánh giá đƣợc sự di chuyển của sóng niêm
mạc dây thanh, độ phóng đại ảnh lớn và ghi lại hình ảnh dây thanh khi phát
âm[6].
Điều trị polyp thanh quản, hiện nay thƣờng áp dụng các ký thuật sau: điều
chỉnh hành vi-giọng nói hoặc phẫu thuật hoặc phối hợp cả 2 phƣơng pháp. Trong
các phƣơng pháp phẫu thuật đã áp dụng, nội soivi phẫu thanh quản bằng ống soi
1
mềm có nhiều ƣu điểm nổi bật: thời gian phẫu thuật và nằm viện ngắn, không
cần gây mê, dễ áp dụng trong các trƣờng hợp có bất thƣờng giải phẫukhoang
miệng, khớp cắn, hạ họng….Do đó, khoảng chục năm trở lại đây, phƣơng pháp
ngày càng đƣợc áp dụng rộng rãi để điều trị bệnh lý u lành tính thanh quản nói
chung và polyp thanh quản nói riêng[7].
Hiện nay, theo tìm hiểu của nhóm nghiên cứu, chƣa có nhiều cơng trình
đánh giá tồn bộ q trình chẩn đốn, kết quả điều trị polyp thanh quản bằng
phƣơng pháp nội soi vi phẫu ống mềm. Vì vậy, chúng tơi tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi, hình ảnh nội soi hoạt
nghiệm thanh quản trên bệnh nhân polyp dây thanh và đánh giá kết điều trị
bằng phương pháp nội soi ống mềm” với 2 mục tiêu:
1.
Mô tả triệu chứng lâm sàng, hình ảnh nội soi, hình ảnh nội soi thanh
quản trên bệnh nhân polyp dây thanh.
2.
Đánh giá kết quả điều trị sau phẫu thuật trên bệnh nhân polyp dây
thanh bằng phƣơng pháp nội soi ống mềm.
2
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu và sinh lý thanh quản
1.1.1. Giải phẫu thanh quản
- Thanh quản là đƣờng dẫn khí nằm giữa hầu và khí quản và là cơ quan phát
âm chính[8].
-
Ở ngƣời lớn, thanh quản nằm lộ ở phần trƣớc cổ, đối diện với các đốt
sống cổ III, IV,V và VI[8].
-
Nó mở thơng phía trên với họng miệng và phía dƣới là khí quản[2].
-
Thanh quản cấu tạo bởi bộ khung sụn đƣợc nối liên kết nhau bằng các dây
chằng, các khớp và vận động bởi các cơ[8].
1.1.1.1. Sụn thanh quản
Hình 1.1. Sụn thanh quản[8]
- Sụn giáp là sụn đơn với cấu trúc hình quyển sách mở ra, là sụn lớn nhất của
cơ thể. Sụn giáp có chức năng bảo vệ mặt trƣớc của thanh quản[8].
-
Sụn nhẫn là một sụn đơn hình nhẫn nằm dƣới sụn giáp, bao quanh khí
quản. Nó đóng vai trị chính cho thanh quản hoạt động[8].
3
-
Sụn phễu là sụn đôi đứng thẳng, gối đầu lên bờ sau của sụn nhẫn. Khi sụn
phễu quay lên, thanh mơn sẽ mở ra hay khép lại vì vậy nó có vai trị quan trọng
trong việc phát âm và chức năng của thanh quản[8].
-
Sụn thƣợng thiệt hay sụn nắp thanh quản là sụn đơn hình chiếc lá mà
cuống lá dính vào góc giữa hai mảnh sụn giáp, khi hạ xuống nó sẽ đậy thanh
quản lại[2].
-
Ngồi ra cịn các sụn nhỏ khơng quan trọng nhƣ: sụn Santorini, sụn
Wrisberg[2].
1.1.1.2.Các cơ
Hình 1.2. Cơ nội tại thanh quản[8]
-
Cả khối thanh quản đƣợc vận động bởi 2 nhóm cơ gồm có: cơ ngoại lai cơ
nội tại[2, 9].
-
Cơ ngoại lai bao gồm cơ trên móng và các cơ dƣới móng. Chúng có tác
dụng nâng, hạ và cố định thanh quản[8].
4
-
Cơ nội tại là các cơ có cả 2 đầu bám vào sụn thanh quản với chức năng cử
động các sụn. Về chức năng chia làm 3 nhóm[8]:
+
Cơ mở dây thanh.
+
Cơ khép dây thanh.
+
Cơ căng dây thanh.
1.1.1.3. Các màng và dây chằng
-
Nối các sụn với nhau và các tổ chức xung quanh chủ yếu là:
+
Màng giáp móng: nối sụn giáp và xƣơng móng.
+
Màng giáp nhẫn: nội sụn nhẫn và sụn giáp.
+
Dây chằng nhẫn – phễu: nối sụn phễu và sụn nhẫn.
1.1.1.4. Cấu trúc trong thanh quản
-
Toàn bộ niêm mạc thanh quản cấu trúc biểu mơ trụ giả tầng có lơng
chuyển, riêng bờ tự do dây thanh thì niêm mạc có cấu trúc biểu mơ lát tầng
khơng sừng hố giống biểu mơ miệng, thích nghi với những điều kiện đặc biệt
(cọ xát, rung động khi phát âm).
-
Ổ thanh quản tƣơng đối hẹp và khơng tƣơng xứng với hình thể ngồi, bị
các nếp tiền đình và nếp thanh âm chia ra làm 3 tầng [2, 9]:
-
Tầng thƣợng thanh mơn: là tiền đình thanh quản, giới hạn trƣớc bởi sụn
nắp, ở sụn sau bởi các sụn phễu, hai bên bởi các nếp đi chếch xuống từ sụn nắp
tới sụn phễu, thanh quản mở rộng nhƣ một cái phễu thơng với họng.
+
Phía dƣới tiền đình là băng thanh thất: hai nẹp nhỏ hơn dây thanh,
nằm song song với dây thanh.
+
-
Buồng Morgagni: là khoảng rỗng giữa dây thanh và băng thanh thất.
Tầng thanh môn: gồm hai dây thanh, mấu thanh âm và khe thanh môn.
5
+
Dây thanh: là một cái nẹp đi từ cực trƣớc chỗ góc sụn giáp ra cực
sau thanh quản là sụn phễu. Cấu tạo gồm 3 lớp: lớp niêm mạc là lớp tế bào
Malpighi mỏng bám sát vào dây chằng, không có mạch máu, lớp cân và lớp cơ.
+
Thanh mơn: là khoảng cách hình tam giác giữa hai dây thanh. Đầu
trƣớc của thanh môn gọi là mép trƣớc, đầu sau gọi là mép sau. Thanh môn là nơi
hẹp nhất của thanh quản.
-
Tầng hạ thanh mơn: từ phía dƣới dây thanh đến hết bờ dƣới sụn nhẫn, là
phần thơng với khí quản.
1.1.1.5. Mạch và thần kinh
- Động mạch: thanh quản đƣợc cáp máu bở động mạch thanh quản trên và
động mạch thanh quản dƣới[2, 10, 11].
-
Tĩnh mạch: đi kèm với các động mạch tƣơng ứng.
-
Bạch mạch: gồm hai mạng lƣới phân bố rõ rệt phân biệt bới dây thanh là
mạng lƣới thƣợng thanh môn và mạng lƣới hạ thanh môn.
-
Thần kinh vận động: tất cả các cơ nội tại thanh quản (trừ cơ nhẫn giáp)
đều do thần kinh thanh quản quặt ngƣợc là nhánh của thần kinh X chi phối.
Riêng cơ nhẫn giáp do nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên chi phối[2, 10,
11].
-
Thần kinh cảm giác: Cảm giác phần thanh quản trên nếp thanh âm do thần
kinh thanh quản trên chi phối. Phần thanh quản dƣới nếp thanh âm do thần kinh
quặt ngƣợc chi phối[2, 10, 11].
1.1.1.6. Mô học thanh quản
-
Về cấu tạo mô học thanh quản đƣợc cấu tạo từ ngồi vào bởi các sụn trong,
sụn chun, mơ liên kết thƣa, những bó cơ vân và niêm mạc với nhiều tuyến.
6
-
Cấu trúc mô học dây thanh
(thuộc phần niêm mạc) theo Hirano
[25]
từ nông vào sâu gồm các lớp:
+
Lớp biểu mô
+
Lớp màng đáy
+
Lớp giữa màng đáy
+
Lớp sâu màng đáy
+
Cơ dây thanh
Hình 1.3. Mô học dây thanh người
lớn [12, 13].
1.1.2. Sinh lý thanh quản
Thanh quản có 2 chức năng quan trọng là[2]:
1.
Chức năng hô hấp: thở và bảo vệ đƣờng hô hấp dƣới.
2.
Chức năng nói và phối hợp trong phản xạ nuốt.
1.1.2.1.Hơ hấp
- Khi thơ hai dây thanh
̉
đƣơcc̣ mởrôngc̣ đểkhông khiđ́ i qua [2].
-
Động tác trên đƣơcc̣ thƣcc̣ hiêṇ bởi cơ mở(cơ nhâñ phêũ ).
-
Hai dây thanh mởra vàkhép laịtheo nhipc̣ thởđƣơcc̣ điều chinh̉ bởi hành
tủy.
1.1.2.2.Nói
Lời nói phát ra do luồng khơng khit́ hởra tƣƣ̀ phổi tác đơṇ
thanh âm, gồm có 3 hoạt động[2]:
7
g lên các nếp
-
Thổi: nhờcósƣ c̣cƣ̉ đơngc̣ của lồng ngƣcc̣ , tạo nên một luồng khơng khí đi
từ phổi, khí, phếquản lên , tạo ra luồng khơng khí có áp lực và trong khoảng thời
gian nhất đinḥ .
-
Rung
+
Hai dây thanh đƣơcc̣ khép laị.
Niêm macc̣ dây thanh rung đôngc̣ nhờluồng khíthổi taọ áp lƣcc̣
dƣới thanh môn đa ̃gây nên đô c̣căng dây thanh .
+ Độ căng dây thanh do các cơ căng dây thanh mà chủ yếu là là cơ
+
giáp-phêũ.
+ Các âm thanh trầm hoặc bổ ng phu c̣thuôcc̣ đô c̣căng nhiều hay it́ của
dây thanh[14].
- Côngc̣ hƣởng : nhờvào các hốc trên thanh môn (thanh quản , họng, miêngc̣,
mũi).
1.1.2.3. Bảo vệ đường hô hấp dưới
Thanh quản thực hiện chức năng bảo vệ đƣờng hô hấp dƣới nhờ 2 phản
xạ:
-
Phản xạ co thắt thanh quản ngăn dị vật di chuyển xuống sâu trong đƣờng
thở[15].
-
Phản xạ ho tống xuất dị vật ra khỏi đƣờng thở[15].
1.1.2.4. Nuốt
Khi nuốt, thanh quản đƣợc đậy lại bởi phần phễu nắp thanh mơn của cơ
phểu chéo, do đó thức ăn không xâm nhập đƣợc vào đƣờng thở. Khi cơ chế
nàyrối loạn thì thức ăn rất dễ vào đƣờng thở.
8
1.2 Polyp dây thanh
Polyp dây thanh là một trong những loại u lành tính hay gặp nhất ở thanh
quản.
Hình 1.4.Hình ảnh nội soi polyp dây
Hình 1.5. Hình ảnh tổn thương
thanh bên phải [16]
polyp dây thanh và các mạch máu
sung huyết[16]
1.2.1. Nguyên nhân
Các nguyên nhân thƣờng đƣợc đề cập tới [17].
-
Lạm dụng tiếng nói: những ngƣời sử dụng giọng nói một cách khơng
thích hợp, nói q nhiều hoặc ở cƣờng độ cao có nguy cơ thay đổi hình thái dây
thanh, từ đó tạo điều kiện cho các tổn thƣơng xuất hiện[4].
-
Các viêm nhiễm: viêm họng, viêm thanh quản, viêm amidal, viêm hệ
thống xoang sau.
-
Hút thuốc lá: mối quan hệ của hút thuốc lá và polyp dây thanh đã đƣợc
nghiên cứu rộng rãi. Một số tác giả coi hút thuốc là yếu tố chính cho sự phát triển
của polyp thanh quản. Theo Effat và cộng sự, polyp dây thanh ở ngƣời hút thuốc
lớn hơn ở ngƣời khơng hút thuốc vì thuốc lá làm tổn thƣơng biểu dây
thanh và làm tăng thối hóa hyaline trong polyp[18, 19].
9
- Chứng liệt dây thanh một hoặc cả hai bên: có thể tạo ra lực q mức tạicác
cơ khơng bị ảnh hƣởng để hồn tồn đóng thanh mơn, do đó gây ra chấn thƣơng
cơ học cho các dây thanh [20].
-
Trào ngƣợc họng-thanh quản cũng đƣợc cho là một yếu tố nguy cơ phát
triển polyp dây thanh. Một nghiên cứu với 32 bệnh nhân đến phẫu thuật dây
thanh để sinh thiết polyp dây thanh điều tra pepsin bằng phƣơng pháp nhuộm
hóa mô miễn dịch cho thấy sự hiện diện của pepsin cao hơn đáng kể (75%) ở
những bệnh nhân có polyp dây thanh khi so sánh với nhóm chứng (31,25%)[21].
Ngồi ra cịn có một số yếu tố thuận lợi nhƣ: stress, rƣợu, cơ địa dị ứng,
bệnh lõm dây thanh, bệnh hệ thống, protein ADAM33[22].
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh
Từ những tổn thƣơng tại chỗ nứt, chỗ đứt của các mao mạch nhỏ ở khoảng
Reinke, sự thoát quản của các tế bào máu và huyết tƣơng gây nên sƣng phù cục
bộ, tạo sự phù gian bào ở khoảng Reinke. Kết quả cuối cùng tổ chức tạo thành
polyp[23, 24].
1.2.3. Mô bệnh học
Polyp dây thanh thƣờng là khối lồi ở một bên dây thanh với khá nhiều
dạng cấu trúc giống nhau, từ chảy máu tới phù, có cuống tới khơng cuống, từ
dạng gelatin, tới hyalin.
Mơ học: polyp gồm có[25]:
-
Niêm mạc: chứa chất phù dạng nhày màu hồng nhạt với rải rác tế bào và
mạch máu trong mơ đệm niêm mạc.
-
Dƣới niêm mạc: xơ hố vừa phải với các tế bào hình thoi hoặc hình bầu
dục.
10
+
Các mạch máu giãn, có hoặc khơng có chảy máu.
+
Các tế bào nội mạc thƣờng nổi rõ với những khoảng lắng đọng dạng
tơ huyết, thƣờng có nhiều ở cả trong lịng mạch lẫn ngồi thành mạch.
-
Dịch phù cũng nhƣ tơ huyết thƣờng tập trung ở khoảng Reinke. Chất tơ
huyết có thể đƣợc mơ hố giống nhƣ trong huyết khối.
Polyp dây thanh có 5 giai đoạn tiến triển từ giai đoạn sớm đến giai đoạn muộn
nhƣ sau:
-
Giai đoạn phù: phù mơ đệm (giai
đoạn này có phù tồn bộ khoảng
Reinke).
-
Giai đoạn mạch: tăng sinh mạch
máu trong mô đệm phù.
- Giai đoạn hyalin: giàu chất
protein ƣa toan làm cho mô đệm giống
hyalin.
-
Giai đoạn hỗn hợp phù - mạch.
-
Giai đoạn hỗn hợp hyalin -
Hình 1.6. Mơ bệnh học polyp
dây thanh [25]
mạch.
1.2.4. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng cơ năng:
-
Khàn tiếng: là dấu hiệu chính, bệnh nhân khơng nói to và nói lâu đƣợc, có
khi nói giọng đơi, ít khi bệnh nhân mất tiếng hẳn[5].
-
Nói mệt, phải dùng sức nhiều hơn khi nói [2].
-
Đau họng.
11
-
Hiện tƣợng khó thở ít thấy, chỉ gặp khi polyp có kích thƣớc to, làm hẹp
thanh mơn.
-
Khơng có nuốt khó, ho ít gặp [17].
Thang điểm khiếm khuyết giọng nói VHI-30
VHI-30 là thang điểm đánh giá chủ quan giọng nói và tác động của rối
loạn giọng nói đối với cuộc sống theo cảm nhận của ngƣời bệnh. Thang điểm
gồm có 30 câu hỏi chia thành 3 nhóm: chức năng (F), cơ năng (P) và cảm xúc
(E). Mỗi câu hỏi sẽ đƣợc chấm điểm từ 0-4 theo các mức độ 4 là luôn luôn, 0 là
không bao giờ và 1-3 là các mức độ còn lại. Điểm số này đƣợc sử dụng làm
thƣớc đo chất lƣợng cuộc sống trƣớc và sau điều trị.
Triệu chứng thực thể:
-
Nội soi thanh quản thấy: thấy có u màu hồng nhạt hoặc đỏ sẫm, to bằng
hạt gạo hoặc hạt ngô mọc ở dây thanh hoặc băng thanh thất. U có thể có cuống
hoặc khơng cócuống có khi ở bờ tự do dây thanh gây khàn tiếng hoặc mặt nằm
dây thanh, có khi nằm ở mặt dƣới dây thanh ít gây khàn tiếng hơn. Nếu là u nhỏ
và cứng thì có thể gây ra dầy dây thanh bên đối diện và gây ra sung huyết niêm
mạc xung quanh khối u [2, 25].
- Nội soi hoạt nghiệm thanh quản: giảm biên độ sóng, mất cân xứng sóng ở 2
bên dây thanh, bình diện khép chênh lệch, thanh mơn pha đóng khơng kín.
Thơng thƣờng vận động mở khép dây thanh bình thƣờng, ít khi có co thắt [26,
27].
1.2.5. Chẩn đốn xác định
-
Dựa vào thăm khám lâm sàng, nội soi, nội soi hoạt nghiệm thanh quản. Có
polyp dạng nang, mạch hay xơ [28].
-
Mơ bệnh học có hình ảnh polyp dây thanh.
12
1.2.6. Điều trị
-
Nội khoa: chủ yếu làm giảm sung huyết bằng kháng sinh, chống viêm,
corticoidít có kết quả. Điều trị hành vi, giọng nói có vai trị quan trọng, bao gồm
cả việc ngăn ngừa polyp tái phát.
-
Ngoại khoa: khi điều trị nội bảo tồn khơng có kết quả phải can thiệp lấy bỏ
khối u. Gồm có: cắt polyp qua soi thanh quản gián tiếp, nội soi vi phẫu dây thanh
qua soi thanh quản trực tiếp (soi treo thanh quản), cắt polyp bằng pince vi phẫu,
bằng laser CO2,…
-
Liệu pháp giọng nói: điều trị hành vi, giọng nói có vai trị quan trọng, bao
gồm cả việc ngăn ngừa polyp tái phát.
1.2.7. Tiến triển – tiên lượng
-
Hiếm khi ác tính hố.
-
Nếu q to có thể gây khó thở, ảnh hƣởng tới tính mạng.
-
Ảnh hƣởngnhiều đến nghề nghiệp, giao tiếp.
1.2.8. Ảnh hưởng của polyp dây thanh
Polyp dây thanh làm hạn chế khả năng rung của dây thanh, dây thanh rung
không đều. Polyp dây thanh còn ảnh hƣởng đến tần số rung của dây thanh, ảnh
hƣởng đến tần số thanh cơ bản (Fo) và ảnh hƣởng đến cách thức rung của dây
thanh làm cho đặc trƣng của chất giọng bị thay đổi.
Ảnh hƣởng của polyp dây thanh đến chất thanh polyp ở trên dây thanh
làm dây thanh nặng hơn, dày hơn không căng lên đƣợc rung không đều làm ảnh
hƣởng tới sự nhiễu loạn về tần số (chỉ số Jitter), ảnh hƣởng tới sự nhiễu loạn về
13
