Nghiên cứu xử trí sản khoa ở những sản phụ sinh con từ 3500 gam trở lên tại bệnh viện phụ sản hà nội

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

HOÀNG THU HUYỀN

NGHIÊN CỨU XỬ TRÍ SẢN KHOA Ở NHỮNG
SẢN PHỤ SINH CON TỪ 3500 GAM TRỞ LÊN
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Hà Nội – 2021


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

HOÀNG THU HUYỀN

NGHIÊN CỨU XỬ TRÍ SẢN KHOA Ở NHỮNG
SẢN PHỤ SINH CON TỪ 3500 GAM TRỞ LÊN
TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa: QH.2015
Người hướng dẫn:
PGS.TS. Nguyễn Ngọc Minh
ThS. BS. Trương Quang Vinh

Hà Nội – 2021

LỜI CẢM ƠN

Trong thời gian học tập để trở thành một bác sỹ, em đã rất may mắn được
thực hiện đề tài tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Để hồn thành khóa luận này, ngồi
sự nỗ lực của bản thân, em đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ từ phía thầy cơ, gia
đình và bạn bè. Với lịng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin bày tỏ lời cảm ơn
chân thành tới:
Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Dược - Đại học Quốc Gia Hà Nội, Phịng
Đào tạo và CTHSSV, Bộ mơn Sản phụ khoa đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ

em trong quá trình học tập và nghiên cứu.
Ban Giám đốc, Phịng kế hoạch tổng hợp, Khoa Đẻ – Bệnh viện Phụ Sản
Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ em trong quá hình lấy số liệu và thơng qua hội
đồng đạo đức bệnh viện khi tiến hành nghiên cứu.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn tới PGS.TS. Nguyễn Duy Ánh, Giám đốc Bệnh
viện Phụ sản Hà Nội, Trưởng Bộ môn Sản phụ khoa – Trường Đại học Y Dược đã
hết lòng dạy dỗ và tạo điều kiện thuận lợi để em hoàn thành luận văn này.
Đặc biệt em xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới:
PGS.TS. Nguyễn Ngọc Minh, ThS.BS. Trương Quang Vinh, người đã trực
tiếp hướng dẫn, tận tình chỉ dạy và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất, dành những
quan tâm đặc biệt nhất cho em trong suốt quá trình thực hiện khóa luận này.
Hà Nội, ngày tháng năm 2021

Hoàng Thu Huyền


LỜI CAM ĐOAN
Em là Hồng Thu Huyển, sinh viên khố QH.2015.Y, ngành Y đa khoa,
Trường Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan:

1. Đây là khóa luận do bản thân em trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS.TS. Nguyễn Ngọc Minh và Ths.BS. Trương Quang Vinh.
2. Cơng trình này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được

công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hồn tồn chính xác, trung

thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
4. Em xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày

tháng năm 2021

Người cam đoan

Hoàng Thu Huyền


CÁC
CHỮ

VIẾT TẮT VÀ KÝ HI ỆU
ÂĐ

KS
TC

BHS

S

RC
OG

BMI
TC
CCT
C

TS
M

ĐT
Đ
TK

W
HO

ĐT
Đ
A1
ĐT
Đ
A2
IDI
&
WP
RO

IgG
FIG
O

g
GT
NM
C
Kg
KPC
D


Âm đạo
Băng
huyết
sau sinh
Chỉ số
khối cơ
thể
(Body
Mass
Index)

Hiệp hội đái đường các
nước châu Á
Immunoglobulin G
Hội Sản Phụ khoa
Quốc tế

(Internationnal
Federation of
Gynecology and
Obstetrics)

Gam

Cơn co
tử cung

Gây tê ngồi màng
cứng

Đái
tháo
đường
thai kì

Kilogam

Đái
tháo
đường
điều
chỉnh
chế độ
ăn
Đái
tháo
đường

tiêm
Insulin

Khởi phát chuyển dạ
Kiểm sốt tử cung
Hội Sản Phụ khoa Hoa
Kỳ
(Royal College of
Obstetricians and
Gynecologists)
Tử cung
Tầng sinh môn
Tổ chức Y Tế Thế giới
(World Health
Organization)


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN....................................................................................2
1.1. KHÁI NIỆM THAI TO...................................................................................2
1.2. SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN THAI NHI BÌNH THƯỜNG.............3
1.2.1. Sự hình thành và phát triển bào thai..........................................................3
1.2.2. Sinh lý thai nhi đủ tháng............................................................................4
1.2.3. Dinh dưỡng trong thai kỳ..........................................................................5
1.3. THAI TO VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG.................................................6
1.3.1. Yếu tố từ phía mẹ......................................................................................6
1.3.2. Yếu tố về phía thai....................................................................................9
1.4. CHẨN ĐỐN THAI TO TRƯỚC SINH........................................................9
1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng..................................................................................9

1.4.2. Chẩn đoán cận lâm sàng.......................................................................... 10
1.5. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA THAI TO........................................................... 10
1.5.1. Đối với sản phụ........................................................................................ 10
1.5.2. Đối với trẻ sơ sinh................................................................................... 12
1.6. XỬ TRÍ THAI TO......................................................................................... 14
1.6.1. Đề phịng thai to...................................................................................... 14
1.6.2. Xử trí thai to trong chuyển dạ.................................................................. 14
1.6.3. Sau sinh................................................................................................... 15
1.7. Một số nghiên cứu liên quan trên Thế giới và Việt Nam...............................15
1.7.1. Trên Thế Giới.......................................................................................... 15
1.7.2. Tại Việt Nam........................................................................................... 15
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU....................16
2.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM, THỜI GIAN NGHIÊN CỨU.............................16
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu:............................................................................. 16
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu:.............................................................................. 16
2.1.3. Thời gian nghiên cứu:.............................................................................. 16
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU VÀ THU THẬP SỐ LIỆU.......................16
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu................................................................................. 16
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu.................................................................................. 16
2.2.3. Công cụ và phương pháp thu thập số liệu................................................ 17
2.2.4. Các biến số nghiên cứu............................................................................ 17


2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU........................................................................................... 21
2.4. MỘT SỐ TIÊU CHUẨN ĐÁNH GIÁ LIÊN QUAN ĐẾN NGHIÊN CỨU . 21

2.5. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU............................................. 22
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.............................................................. 23
3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.......................................... 23
3.1.1. Phân bố theo tuổi mẹ............................................................................... 23

3.1.2. Phân bố theo nơi cư trú............................................................................ 23
3.1.3. Phân bố theo nghề nghiệp của mẹ............................................................ 24
3.1.4. Phân bố theo trình độ học vấn của mẹ..................................................... 24
3.1.5. Tiền sử sản khoa...................................................................................... 25
3.1.6. Tiền sử bệnh lý........................................................................................ 26
3.1.7. Đặc điểm thể trạng................................................................................... 26
3.1.8. Tình trạng khi vào viện............................................................................ 27
3.2.KẾT QUẢ XỬ TRÍ SẢN KHOA................................................................... 28
3.2.1.Phương pháp sinh và một số yếu tố liên quan........................................... 28
3.2.2.Sinh đường âm đạo và một số yếu tố liên quan........................................29
3.2.3.Chỉ định mổ lấy thai................................................................................. 31
3.2.4. Đặc điểm trẻ sơ sinh................................................................................ 32
3.2.5. Tai biến mẹ và con................................................................................... 34
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN...................................................................................... 36
4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.......................................... 36
4.1.1. Tuổi mẹ.................................................................................................... 36
4.1.2. Nơi cư trú................................................................................................ 36
4.1.3. Nghề nghiệp............................................................................................ 37
4.1.4. Trình độ học vấn...................................................................................... 37
4.1.5. Tiền sử sản khoa...................................................................................... 38
4.1.6. Tiền sử bệnh lý........................................................................................ 38
4.1.7. BMI......................................................................................................... 39
4.1.8. Tình trạng vào viện.................................................................................. 40
4.2. KẾT QUẢ XỬ TRÍ SẢN KHOA.................................................................. 40
4.2.1. Phương pháp sinh và một số yếu tố liên quan.......................................... 40
4.2.2. Sinh đường âm đạo và một số yếu tố liên quan....................................... 41
4.2.3. Các chỉ định mổ lấy thai.......................................................................... 42
4.2.4. Đặc điểm trẻ sơ sinh................................................................................ 43

4.2.5. Tai biến mẹ và con................................................................................... 44
KẾT LUẬN............................................................................................................ 48
1. Đặc điểm của những sản phụ sinh con từ 3500 gam trở lên.............................. 48
2. Kết quả xử trí sản khoa ở những sản phụ sinh con từ 3500 gam trở lên...........48
KHUYẾN NGHỊ.................................................................................................... 48


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Cân nặng lúc sinh theo tuổi thai................................................................3
Bảng 1.2. Phát triển thai............................................................................................4
Bảng 1.3. Phân loại BMI...........................................................................................8
Bảng 1.4. Các mức độ tổn thương tầng sinh môn.................................................... 12
Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu........................................................................... 17
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn cho điểm Apgar..................................................................... 22
Bảng 3.1. Tiền sử sản khoa của những sản phụ đẻ con ≥ 3500g..............................25
Bảng 3.2. Tiền sử bệnh lý của các sản phụ đẻ con ≥ 3500g..................................... 26
Bảng 3.3. Đặc điểm thể trạng sản phụ sinh con ≥ 3500g......................................... 27
Bảng 3.4. Tình trạng chuyển dạ khi vào viện.......................................................... 27
Bảng 3.5. Tình trạng ối khi vào viện....................................................................... 28
Bảng 3.6. Phương pháp sinh của những sản phụ sinh con ≥ 3500g.........................28
Bảng 3.7. Phương pháp sinh theo trọng lượng thai.................................................. 29
Bảng 3.8. Phương pháp sinh ở những sản phụ làm pháp lọt ngôi chỏm..................29
Bảng 3.9. Phương pháp sinh ở những sản phụ gây tê ngồi màng cứng..................30
Bảng 3.10. Kiểm sốt tử cung sau sinh.................................................................... 31
Bảng 3.11. Các chỉ định mổ lấy thai của sản phụ sinh con ≥ 3500g........................31
Bảng 3.12. Apgar trẻ sơ sinh.................................................................................... 34
Bảng 3.13. Tai biến của mẹ...................................................................................... 34
Bảng 3.14. Xử trí biến chứng.................................................................................. 35
Bảng 3.15. Tai biến và biến chứng của trẻ sơ sinh................................................... 35
Bảng 4.1. Tỷ lệ mổ lấy thai trong các nghiên cứu................................................... 40

Bảng 4.2. Tỷ lệ BHSS ở nhóm con từ 4000g trở lên............................................... 45


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi của những sản phụ đẻ con ≥ 3500g...............23
Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nơi cư trú của những sản phụ đẻ con ≥ 3500g...............23
Biểu đồ 3.3. Phân bố theo nghề nghiệp của những sản phụ đẻ con ≥ 3500g...........24
Biểu đồ 3.4. Phân bố trình độ học vấn của những sản phụ đẻ con ≥ 3500g.............24
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ các sản phụ sinh con ≥3500g được gây tê ngoài màng cứng......30
Biểu đồ 3.6. Phân bố theo tuổi thai.......................................................................... 32
Biểu đồ 3.7. Phân bố theo giới tính trẻ sơ sinh........................................................ 33
Biểu đồ 3.8. Phân bố trọng lượng trẻ sơ sinh........................................................... 33


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Vỡ tử cung............................................................................................... 11
Hình 1.2. Mắc vai.................................................................................................... 14


ĐẶT VẤN ĐỀ
Thai nghén và sinh đẻ là chức năng sinh lý quan trọng của người phụ nữ.
Trọng lượng trẻ sơ sinh có ảnh hưởng rất lớn tới sự phát triển về thể chất và tinh
thần của trẻ ngay khi cịn ở trong tử cung cũng như q trình phát triển sau này. Vì
vậy các nhà khoa học và các bác sĩ sản khoa, nhi khoa rất coi trọng 3000 ngày đầu
cuộc đời của mỗi con người [1]. Trọng lượng trung bình của trẻ sơ sinh Việt nam là
3000g ± 200g. Ngày nay, thai to được xác định khi trọng lượng thai ≥ 3500 gam [4]
Sinh thai to được coi là một yếu tố nguy cơ bất lợi cho cả sản phụ và trẻ sơ sinh
[5]. Những tháng gần sinh, thai phụ mang thai to tăng nguy cơ mệt mỏi, khó thở, phù chân

do chèn ép vào tĩnh mạch vùng chậu, đau do căng dãn tĩnh mạch chi dưới. Các biến chứng
trong chuyển dạ bao gồm chuyển dạ kéo dài, băng huyết sau sinh, rách tầng sinh môn phức
tạp, tăng sang chấn cho thai nhi, … Hơn nữa, trẻ sơ sinh nặng cân dễ suy hô hấp do chậm
trưởng thành phổi, hạ đường huyết, khi lớn lên dễ bị béo phì, đái tháo đường thiếu nhi…
Do vậy, cần phải đánh giá trọng lượng thai to một cách chính xác để lựa chọn phương pháp
theo dõi và can thiệp tốt nhất, phòng tai biến cho mẹ và con.

Trong bối cảnh phát triển kinh tế xã hội, đời sống sức khỏe của người dân ngày
càng được nâng cao, ngành sản khoa đang phải đối mặt với tỷ lệ sinh thai to rất cao.
Trên thế giới, thai to là từ 4000 gam trở lên, không phân biệt con so hay con rạ [34]. Ở
Việt Nam, theo Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản 2016
[6], với con so chẩn đoán thai to khi trong lượng thai từ 3500 gam trở lên. Gần đây, một
số sách giáo khoa của các trường đại học ở Việt Nam quan đưa ra quan điểm con so thai
to là từ 3700 gam. Ngành sản khoa cần chẩn đốn chính xác trọng lượng thai để chọn
cách sinh thường hay sinh mổ cho hợp lý. Đơi lúc, một số nơi chẩn đốn chưa chính
xác để lại những tai biến cho mẹ và cho con thật đáng tiếc. Xuất phát từ tình hình thực
tế và tầm quan trọng của vấn đề này, với mục tiêu chăm sóc sức khoẻ sinh sản dành ưu
tiên cho bà mẹ và trẻ em, giảm nguy cơ tai biến sản khoa của thai to, cũng như giảm tỷ
lệ mổ lấy thai khơng đáng có - chính là giảm tai biến và những hệ luỵ lâu dài của mổ
lấy thai, chúng tơi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu xử trí sản khoa ở những sản phụ
sinh con từ 3500 gam trở lên tại bệnh viện Phụ Sản Hà Nội", với 2 mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm ở những sản phụ sinh con từ 3500 gam trở lên tại

Bệnh viện Phụ sản Hà Nội.
2. Nhận xét kết quả xử trí sản khoa ở những sản phụ được nghiên cứu.

1


CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. KHÁI NIỆM THAI TO
Có hai khái niệm về thai to:
Tính theo giá trị tuyệt đối, định nghĩa thai to khi trọng lượng thai vượt
quá một giá trị cân nặng tuyệt đối bất kể tuổi thai. Ở các nước phát triển, giá
trị cân nặng tuyệt đối này thường là 4000g hoặc 4500g ở trẻ đủ tháng [42]. Ở
Việt Nam, giá trị này hiện vẫn chưa thống nhất, theo Hướng dẫn quốc gia về
các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ sinh sản 2016 thai to khi trong lượng thai từ
3500g trở lên [6].
Thai to phân ra làm 2 loại [3]:
-

Thai to tồn bộ ( thai mập): các kích thước của thai đều tăng một cách cân đối.

-

Thai to từng phần: chỉ một phần nào đó của thai phát triển quá mức như
đầu to, bụng to… Loại này thường do các bệnh lý dị dạng trầm trọng
của thai như não úng thủy, bụng cóc…

Nếu quan tâm đến sự phân bố trọng lượng thai theo tuần tuổi lúc sinh, và chọn
mốc khi đối chiếu cân nặng với đường bách phân vị, ta sẽ có định nghĩa [37]:
-

Sơ sinh cân nặng phù hợp với tuổi thai: có cân nặng tương xứng với

-

tuổi thai từ đường bách phân vị 10th đến 90th.
Sơ sinh cân nặng lớn hơn so với tuổi thai: có cân nặng trên đường bách

-

phân vị 90th.
Sơ sinh cân nặng nhỏ hơn so với tuổi thai: có cân nặng dưới đường
bách phân vị 10th.

2


Bảng 1.1. Cân nặng lúc sinh theo tuổi thai [31]

Tuổi thai (tuần)

37
38
39
40
41
Phân bố tỷ lệ thai to cũng khác nhau giữa các nước. Tỷ lệ thai ≥ 4000g ở các
nước phát triển lớn hơn ở các nước đang phát triển. Tỷ lệ thai to gặp nhiều ở các
nước phát triển như Canada với 10%, Đan Mạch với 15% [32] và ít gặp ở các nước
đang phát triển như Ấn Độ với 3,67% [32]. Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của một
số tác giả thì tỷ lệ thai ≥ 4000g là 1% theo Nguyễn Hữu Cần (1991-1992) [16],
2,6% theo Lê Thị Yến (2002) [11].
1.2. SỰ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN THAI NHI BÌNH THƯỜNG
1.2.1. Sự hình thành và phát triển bào thai
Trong nửa đầu chu kỳ kinh nguyệt, các nang noãn trong buồng trứng phát
triển, được chọn lọc, trưởng thành. Đến ngày 14 của chu kỳ kinh 28 ngày, hiện
tượng phóng nỗn xảy ra và được hút vào vịi tử cung. Ở đó, nỗn có thể gặp tinh

trùng và thụ tinh. Sau khi thụ tinh thường xảy ra ở 1/3 ngoài vịi tử cung, trứng tạo
thành sẽ phát triển thành phơi nang tự do di trú trong vòi tử cung. Buồng tử cung sẽ
là nơi phôi nang đến làm tổ và phát triển [5]. Tồn bộ q trình phát triển của thai kể
từ khi thụ tinh chia thành 2 giai đoạn chính:
-

Giai đoạn phát triển phơi

Bắt đầu tính từ khi thụ tinh đến tuần thứ 8 (hay tuần 10 khi tính theo kì kinh
cuối). Đây là giai đoạn đặc trưng bởi sự tạo ra các mầm cơ quan dẫn đến sự hình
thành và biệt hóa các bộ phận. Đây cũng là giai đoạn tăng cân ít.
-

Giai đoạn phát triển thai


3


Bắt đầu tính từ tuần thứ 9 đến tuần thứ 40. Đây là giai đoạn các mô và cơ quan
tiếp tục phát triển, trưởng thành và biểu hiện hoạt động chức năng.
Bảng 1.2. Phát triển thai [31]

Tuổi thai

Cân nặn

(tuần)

(g)

10

5

12

14

16

110

20

300

24

630

28

1100

32

1800

36

2500

40

3100

Theo dõi diễn tiến về trọng lượng và chiều dài của thai nhi theo tuần tuổi tính
từ kinh cuối để hình dung ra quy mô và tốc độ phát triển của một thai nhi.
1.2.2. Sinh lý thai nhi đủ tháng
Thai sống trong tử cung phụ thuộc hoàn toàn vào thai phụ qua hệ tuần hồn tử
cung rau, vì vậy sinh lý bộ máy hơ hấp, tuần hồn có những điểm khác biệt so với
người lớn. Thai đủ tháng có cân nặng trung bình 3000g±200g, có chiều dài trung
bình 48-50 cm [4]. Các kích thước, trọng lượng, tư thế của thai nhi trong tử cung là
những yếu tố ảnh hưởng tới cuộc đẻ [16].

4


1.2.2.1. Tuần hồn
Tim có 4 buồng nhưng 2 tâm nhĩ thông nhau bởi lỗ Botal, động mạch phổi
thông với động mạch chủ bởi ống động mạch. Máu trong thai nhi là máu pha trộn,
nồng độ bão hòa oxy thấp. Sau khi thai nhi sổ ra ngoài được gọi là trẻ sơ sinh, khi
cuống rốn được cắt thì rau đình chỉ chức phận của nó. Trẻ sơ sinh bắt đầu thở, phổi
bắt đầu hoạt động, tiểu tuần hoàn bắt đầu làm việc, lỗ Botal đóng lại, ống động
mạch dần teo đi, các mạch máu rốn và ống Arantius thôi làm việc. Trẻ sơ sinh bắt
đầu sống với hệ tuần hoàn vĩnh viễn giống như người lớn [1].
1.2.2.2. Hơ hấp
Trao đổi khí O2 và CO2 của thai nhi qua tuần hoàn rau thai. Phổi chưa hoạt
động nên xẹp, đặc, thả xuống nước thì chìm. Máu từ tĩnh mạch rốn đến thai nhi có

oxy nên mang màu đỏ, trái lại máu ở động mạch rốn thì đen vì có chứa carbonic. Sự
trao đổi oxy và carbonic qua gai nhau do sự chênh lệch nồng độ giữa máu thai phụ
và máu con quyết định, khi sản phụ bị ngạt, thai nhi có thể nhường oxy cho thai phụ
và có thể tử vong trước. Nhưng thai nhi sử dụng ít oxy nên khả năng chịu đựng
thiếu oxy của thai nhi khá cao. Máu động mạch của thai thường chỉ bão hòa khoảng
75% oxy [1]
Tuy vậy, nếu thai nhi bị thiếu oxy thì sẽ có những hậu quả sau:
- Đầu tiên là toan khí do ứ đọng carbonic, sau đó bị toan chuyển hóa do thừa

acid lactic.
- Thiếu oxy sẽ gây hiện tượng tập trung tuần hoàn co mạch ngoại biên và nội

tạng để tập trung máu vào những tạng quan trọng như não, tim. Tình trạng thiếu oxy
làm tăng nhu động ruột và tống phân su vào nước ối. Vì vậy, nước ối có lẫn phân su
là triệu chứng quan trọng của suy thai [1]
1.2.2.3. Tiêu hóa
Thai nhi nhận những chất dinh dưỡng của thai phụ từ bánh nhau, thẩm thấu
qua thành của gai nhau. Bộ máy tiêu hóa cũng có hoạt động chút ít. Trong ống tiêu
hóa có phân su là chất dịch sánh đặc, có chứa chất nhầy của niêm mạc dạ dày, ruột,
mật, nước ối do thai uống vào và ít tế bào bong từ đường tiêu hóa [5].
1.2.3. Dinh dưỡng trong thai kỳ
1.2.3.1. Hoạt động trao đổi chất của bánh rau

5


Sự vận chuyển các chất từ thai phụ vào thai trước tiên phải đi từ khoảng gian
gai nhau vào hợp bào ni. Đó là oxy và các chất dinh dưỡng. Đào thải các chất
chuyển hóa cũng theo đường này với hướng ngược lại. Các gai nhau và khoảng gian
gai đóng vai trị như là phổi, hệ tiêu hóa và thận của thai.

Khuếch tán là phương cách trao đổi chất qua nhau đơn giản nhất. Hầu hết các
chất có khối lượng phân tử dưới 500 Dalton dễ dàng khuếch tán qua gai nhau. Khuếch
tán đơn giản là cơ chế vận chuyển oxy, carbonic, nước, hầu hết chất điện giải.
Ngoài ra, những chất có nồng độ thấp trong huyết tương thai phụ nhưng quan trọng
cho sự tăng trưởng của thai, ví dụ là acid ascorbic và sắt là do vận chuyển chủ động.

Insulin, hormon steroid, hormone giáp đi qua nhau rất chậm. Hormon được tổng
hợp trong nguyên bào nuôi sẽ đi vào tuần hồn cả thai phụ lẫn con nhưng khơng đều.
Những chất trọng lượng phân tử cao thường không qua nhau, nhưng có một ngoại trừ
quan trọng là IgG (160.000) đi qua nhau nhờ thụ thể trong nguyên bào nuôi [2].

1.2.3.2. Dinh dưỡng thai
Bởi vì, trứng người chỉ có một lượng nhỏ nỗn hồng nên sự phát triển của
phơi thai rất sớm lệ thuộc vào dưỡng chất lấy được từ thai phụ. Vài ngày đầu sau
khi làm tổ, dinh dưỡng của phôi nang (blastocyte) đến từ dịch kẽ của nội mạc tử
cung. Tuần thứ 3 sau thụ tinh, mạch máu thai xuất hiện trong gai nhau. Tuần thứ tư
một hệ thống tim mạch hình thành. Tuần hồn thật sự đã xác lập và nuôi dưỡng
phôi. Cuối cùng các bữa ăn của thai phụ cung cấp tất cả chất dinh dưỡng tới thai.
Nội tiết giúp cho chương trình dự trữ là insulin có liên quan mật thiết tới chuyển
hóa các chất dinh dưỡng hấp thu từ ruột thai phụ [2]
1.3. THAI TO VÀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG
Trong số những yếu tố có thể dẫn đến thai to thì đái tháo đường và béo phì đang
là những yếu tố thời sự nhất hiện nay. Các yếu tố khác như tuổi thai phụ, tiền sử sinh
con to, thể trạng của thai phụ và chồng thai phụ, chủng tộc, con rạ, tăng cân thai phụ
trong thai kỳ quá mức, thai quá ngày sinh, giới tính cũng được cho là nguyên nhân
[29].
Thai nhi sống và phát triển trong buồng tử cung phụ thuộc hoàn toàn vào thai phụ
qua tuần hồn thai. Vì vậy, tình trạng sức khỏe của sản phụ khi mang thai có tác động
rất lớn đến sự phát triển của thai và ảnh hưởng đến cân nặng của trẻ lúc sinh [1]

1.3.1. Yếu tố từ phía mẹ
1.3.1.1. Tuổi của mẹ
6


Kết quả nghiên cứu cho thấy các bà mẹ dưới 20 tuổi và trên 35 tuổi có nguy
cơ đẻ con nhẹ cân hơn so với nhóm tuổi từ 21 – 34. Ở một số nghiên cứu thấy tỷ lệ
thai ≥ 4000g thường gặp ở những bà mẹ cao tuổi, điều này do phối hợp một số yếu
tố thuận lợi con rạ, tiền sử đẻ thai to [41] .
1.3.1.2. Dinh dưỡng của mẹ khi mang thai
Thai nhi sống và phát triển trong buồng tử cung phụ thuộc hoàn toàn vào
người mẹ qua tuần hồn rau thai. Vì vậy, chế độ dinh dưỡng của mẹ trong thời gian
mang thai có tác động rất lớn và được coi là những yếu tố liên quan đến sự phát
triển của thai và ảnh hưởng đến cân nặng của trẻ lúc đẻ
1.3.1.3. Tăng cân của mẹ trong quá trình mang thai
Ở Mỹ, Hytten [33] đưa ra tiêu chuẩn tăng cân sinh lý bình thường của một thai

phụ trong một thai kỳ là 12,5kg. Trong đó, khoảng 9kg là để tạo lập ra thai, nhau,
nước ối, phát triển vú, tử cung, gia tăng lượng máu và giữ nước. Cịn 3,5kg góp
phần vào kho mỡ dự trữ của thai phụ.
Ảnh hưởng của tăng cân thai phụ lên trọng lượng thai cịn tùy thuộc vào tình
trạng dự trữ của thai phụ trước lúc mang thai. Dự trữ này phản ánh qua chỉ số khối
cơ thể (BMI). Chỉ số khối càng cao tức là thai phụ ở tình trạng béo phì thì ảnh
hưởng của sự tăng trọng thai phụ lên trọng lượng thai càng lớn [40].
Nghiên cứu năm 2006 của Nguyễn Thị Tuyết Anh [18] tại bệnh viện Đại học Y
dược, đã chứng minh sự tăng cân thai phụ trong thai kỳ có liên quan với trọng lượng
trẻ sơ sinh với hệ số tương quan R = 0,84 và một thai phụ tăng hơn 16kg lúc mang
thai có trọng lượng con trung bình là 3800g.
Nghiên cứu của Phạm Thị Quỳnh Hoa năm 2007 [19] cho thấy nhóm thai phụ
tăng trên 12kg đặc biệt tăng trên 18kg trong suốt thai kỳ có nguy cơ sinh thai to tăng

so với nhóm thai phụ tăng ≤ 12kg. Bergmann [29] so sánh nhóm thai phụ tăng cân
trong thai kỳ ≥ 16kg thấy tăng nguy cơ thai to gấp 3 lần so với nhóm thai phụ tăng
cân trong thai kỳ < 10 kg.
1.3.1.4. BMI thai phụ

7


Bảng 1.3. Phân loại BMI theo chuẩn chung của tổ chức Y tế thế giới (WHO), và
chuẩn dành riêng cho người châu Á (IDI&WPRO) [44]
Phân loại

Cân nặng thấp (gầy)
Bình thường
Thừa cân
Tiền béo phì
Béo phì độ I
Béo phì độ II
Béo phì độ III
Nhiều nghiên cứu đã tìm thấy mối liên hệ giữa sản phụ béo phì và mang thai
con to. Sản phụ có BMI càng cao thì khi mang thai có nguy cơ cao huyết áp do thai
và thai to càng tăng. Sản phụ đái tháo đường làm tăng dự trữ mỡ ở thai, làm tăng
kích thước chu vi vai và chi trên của thai nên làm tăng nguy cơ sinh kẹt vai. Trái lại,
sản phụ béo phì khơng phải là yếu tố làm tăng nguy cơ này [36].
1.3.1.5. Chiều cao của mẹ
Theo nghiên cứu của Phan Văn Quý năm 1995 thì mối tương quan giữa
chiều cao của mẹ với cân nặng của trẻ sơ sinh khi đẻ là chặt chẽ với hệ số tương
quan r = 0,03 và cho biết mẹ càng cao thì đẻ con càng nặng cân [20].
1.3.1.6. Khoảng cách giữa 2 lần sinh của mẹ
Những bà mẹ có thai lại trong vịng 2 năm sẽ khơng có đủ dự trữ năng lượng

cho thai phát triển bình thường, dẫn đến hậu quả là không đủ dinh dưỡng cho phát triển
bào thai lần sau và gây nguy cơ cao đẻ con nhẹ cân. Vì vậy khoảng cách giữa hai lần
sinh hợp lý sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của thai trong tử cung. Tỷ lệ đẻ
thai ≥ 4000g cao hơn ở nhóm có khoảng cách giữa hai lần sinh trên 5 năm, tuy nhiên
một số tác giả cho rằng mối tương quan này chưa có ý nghĩa thống kê [36].

1.3.1.7. Đái tháo đường
8


Đái tháo đường ở sản phụ là một yếu tố quan trọng gây ra thai to. Nhiều
nghiên cứu cho thấy tác động này là do tăng Insulin và các yếu tố tăng trưởng (IGFI) trong thai [39]. Theo phân loại White, đái tháo đường thai kỳ được phân thành 2
loại: (A1) điều trị bằng chế độ ăn, và (A2) phải điều trị với Insulin.
Ngoài ra, biến động bất lợi của đường huyết của thai nhi có mẹ bị ĐTĐTK
cịn bao gồm: thai chậm tăng trưởng trong tử cung do suy chức năng rau, chậm
trưởng thành các cơ quan như phổi dẫn đến suy hô hấp, hạ Canxi máu, tăng
bilirubin.., hạ đường huyết. Đặc biệt cuộc chuyển dạ với thai to tiềm ẩn nhiều nguy
cơ, trong đó nặng nề nhất là mắc vai, tổn thương đám rối thần kinh cánh tay gây liệt
Erb và liệt Klumple.
1.3.2. Yếu tố về phía thai
1.3.2.1. Tuổi thai khi sinh
Thai lớn dần lên trong tử cung theo tuổi thai, nếu khơng có các dấu hiệu bệnh
lý về phía mẹ và thai. Tốc độ phát triển cân nặng thai nhi trong tử cung tăng nhanh
từ tuần 28, sau tuần 40 cân nặng thai nhi vẫn tiếp tục tăng. Theo nghiên cứu của và
Lê Thị Yến [11], tỷ lệ đẻ con ≥ 4000g ở tuổi thai trên 40 tuần cao hơn tỷ lệ thai to ở
nhóm tuổi thai dưới 40 tuần.
1.3.2.2. Giới tính thai
Các nghiên cứu trong và ngoài nước đều cho cùng một nhận xét: tỷ lệ thai ≥
4000g ở trẻ sơ sinh trai cao hơn trẻ sơ sinh gái. Nhiễm sắc thể giới Y có ảnh hưởng
tích cực đến sự phát triển của bào thai.

1.4. CHẨN ĐOÁN THAI TO TRƯỚC SINH
Ước lượng trọng lượng thai trong những trường hợp thai to thường khó khăn
vì những lý do: thai phụ béo phì, bất thường về nước ối, ngôi thai. Thách thức này
buộc các thầy thuốc phải phối hợp nhiều phương pháp như thăm khám lâm kết hợp
cận lâm sàng giúp họ đưa ra được chẩn đoán đúng, chỉ định can thiệp điều trị lâm
sàng kịp thời góp phần giảm tỷ lệ các biến chứng và tử vong cho cả sản phụ và con.
1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng
Để ước tính trọng lượng thai trước sinh trên lâm sàng các thầy thuốc phải dựa
vào các số đo chiều cao tử cung và vịng bụng [5]:
ọ

ượ

( )=

[

ử

(

9

)+ ị

ụ

(

)] ×

Ngồi ra có thể dùng cơng thức MacDonald [5]:
Ối cịn: Trọng lượng thai = (Cao tử cung -11) x 155
Ối vỡ: Trọng lượng thai = (Cao tử cung -10) x 155.
1.4.2. Chẩn đoán cận lâm sàng
Siêu âm cho phép đo các kích thước các phần của thai để xác định trọng
lượng thai trong tử cung, như các phương pháp: đo đường kính lưỡng đỉnh, chu vi
đầu, chiều dài đầu mơng, đường kính ngang bụng, chu vi bụng, đường kính trung
bình bụng, chiều dài xương đùi....
Về lý thuyết, chụp cộng hưởng từ (MRI) là một kỹ thuật tối ưu để đánh giá
thai to vì nó đánh gia mơ mỡ tốt hơn so với siêu âm. Tuy nhiên MRI nên hạn chế vì
MRI tốn nhiều chi phí hơn siêu âm và khơng phải cơ sở nào cũng có MRI.
1.5. CÁC BIẾN CHỨNG CỦA THAI TO
1.5.1. Đối với sản phụ
Thai kỳ con to làm tăng nguy cơ sinh mổ, tăng các biến chứng khi sinh
đường âm đạo cũng như nguy cơ sinh thủ thuật.
Các biến chứng đối với sản phụ bao gồm đờ tử cung (ĐTC), băng huyết sau
sinh (BHSS), tổn thương nặng vùng tầng sinh môn (TSM), vỡ tử cung (VTC).
 Tăng tỷ lệ sinh mổ, sinh thủ thuật:

Thai to được coi là một yếu tố nguy cơ của đẻ khó. Khi thai càng to thì quá trình

chuyển dạ, sinh đẻ bằng con đường tự nhiên càng khó khăn. Do bất tương xứng đầu
chậu, đầu không lọt, thai không sổ được ra ngoài dẫn đến tăng tỷ lệ mổ lấy thai.
Kèm theo đó là một số biến chứng có thể gặp khi mổ lấy thai và những hệ lụy lâu
dài của mổ lấy thai.
Một số trường hợp khác, thai to đầu đã lọt nhưng do cuộc chuyển dạ kéo dài,
mẹ rặn yếu, bác sĩ có thể chỉ định đẻ thủ thuật (forceps, giác hút) [5].
 Băng huyết sau sinh và đờ tử cung

BHSS là 1 cấp cứu sản khoa, là 1 trong 5 nguyên nhân hàng đầu gây tử vong
mẹ ở các nước đang phát triển. Băng huyết sau sinh do chuyển dạ kéo dài, sinh thủ
thuật, đờ TC hoặc tổn thương TSM. Băng huyết sau sinh tăng tỷ lệ thuận với cân
nặng thai nhi.

10


BHSS được định nghĩa là mất máu trên 500 ml đối với sinh âm đạo hoặc ≥
1000 ml đối với mổ lấy thai [6]. Nguyên nhân thường gặp nhất của BHSS là đờ TC,
chiếm 80% các trường hợp.
 Vỡ tử cung:

Vỡ tử cung là một tai biến sản khoa. Vỡ tử cung trong thai kỳ ít gặp hơn vỡ
tử cung trong chuyển dạ. Nếu khơng được xử trí kịp thời, sẽ đe dọa tính mạng của
cả mẹ và con. Ngồi ra, tình trạng này cịn gây ra các vấn đề nghiệm trọng khác cho
người mẹ như: Sốc do mất máu, rách bàng quang, tổn thương tử cung. Và đe dọa sự
sống của đứa bé do bị thiếu oxy trong tử cung. Thai to dễ có tình trạng bất tương
xứng đầu chậu, ngôi thai bất thường làm cho cuộc chuyển dạ kéo dài, đặc biệt là
những thai trên 4000g là những yếu tố nguy cơ của vỡ tử cung. Bên cạnh đó việc
can thiệp các thủ thuật sản khoa như đẻ forceps, giác hút và đẩy bụng trong giai
đoạn rặn sổ,… cũng là nguy cơ gây vỡ tử cung [5].

Hình 1.1. Vỡ tử cung [3]
 Tổn thương tầng sinh môn phức tạp

11

Bảng 1.4. Các mức độ tổn thương tầng sinh môn theo RCOG 2007 [38]
Độ tổn thương TSM
1
2

3

4
Tổn thương phức tạp vùng TSM: độ 3 hoặc độ 4. Nguy cơ rách tầng sinh
môn tăng gấp 1,5 đến 2 lần trong các trường hợp sinh thai to [43].
1.5.2. Đối với trẻ sơ sinh
Sản phụ bị đái tháo đường, nếu kiểm soát đường huyết khơng tốt, thai có
nguy cơ chết lưu. Theo Mondestin (2002) tỷ lệ thai lưu tăng gấp đơi ở nhóm sản
phụ sinh con to [26]. Ngoài ra, trẻ sơ sinh thai to có nguy cơ mắc vai, chấn thương,
Apgar thấp, ngạt lúc sinh, nhập ICU. Các nguy cơ này liên quan trực tiếp đến trọng
lượng trẻ sơ sinh, và tăng đáng kể khi trọng lượng vượt quá 4000g.
 Ngạt sơ sinh và Apgar thấp

Mulik và cộng sự [35] cho biết tỷ lệ nhập viện NICU cao hơn ở trẻ sơ sinh có
trọng lượng khi sinh cao hơn 4500 gam so với trẻ sơ sinh có trọng lượng khi sinh ít
hơn 4000 gam (9,3% so với 2,7%). Việc đánh giá trẻ sơ sinh sau sinh dựa vào thang
điểm Apgar. Điểm Apgar được chấp nhận và thuận tiện để đánh giá tình trạng của
trẻ sơ sinh ngay sau khi sinh và sự đáp ứng của trẻ sơ sinh với hồi sức. Điểm số
được báo cáo ở phút 1 phút và 5 phút sau khi sinh cho tất cả trẻ sơ sinh và ở khoảng
cách 5 phút sau đó cho đến 20 phút đối với trẻ sơ sinh có điểm ít hơn 7.
Điểm Apgar 1 phút thấp có thể cho biết trẻ cần chăm sóc ngay về mặt y khoa
nhưng khơng có nghĩa trẻ sẽ có vấn đề sức khoẻ lâu dài, đặc biệt là khi có cải thiện

12