NGHIÊN cứu xử TRÍ sản KHOA ở THAI PHỤ VIÊM tụy cấp DO TĂNG TRIGLYCERID

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

ĐẶNG ANH BẮC

NGHIÊN CỨU XỬ TRÍ SẢN KHOA Ở THAI PHỤ
VIÊM TỤY CẤP DO TĂNG TRIGLYCERID
Chuyên ngành : Sản phụ khoa
Mã số
: CK 62721301

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:
TS. NGUYỄN THÀNH KHIÊM
TS. NGUYỄN TOÀN THẮNG

HÀ NỘI - 2019


LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này,
ngoài sự nỗ lực của bản thân, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ tận tình
của các thầy cô và các bạn đồng nghiệp cùng các cơ quan hữu quan.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trường đại học Y Hà Nội,
phòng Sau đại học, Bộ môn Phụ sản trường đại học Y Hà Nội đã quan tâm
giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong quá trình nghiên cứu và học tập.
Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS. Nguyễn Thành
Khiêm và TS. Nguyễn Toàn Thắng, là những người thầy đã tận tình giảng dạy

và hướng dẫn tôi trong suốt quá trình học tập, đã chỉ dẫn cho tôi những ý
kiến quý báu để tôi thực hiện luận văn này.
Tôi không quên sự quan tâm của Ban giám đốc, các anh chị em khoa
Phụ sản Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành khóa học,
nhất là vấn đề thời gian.
Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy giáo, cô giáo trong hội đồng thông
qua đề cương, hội đồng chấm luận văn tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi nhiều
ý kiến quý báu để luận văn được hoàn thiện hơn.
Cuối cùng, tôi xin dành tất cả tình cảm yêu quý và biết ơn tới những
người thân trong gia đình đã chia sẻ buồn vui, động viên và giúp đỡ tôi trong
công việc, đã hết lòng vì tôi trong cuộc sống và học tập.
Tác giả

Đặng Anh Bắc


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Số liệu
trong bản luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa được công bố trong
bất kỳ một công trình nghiên cứu khoa học nào. Nếu sai tôi xin hoàn toàn
chịu trách nhiệm.

Tác giả luận văn

Đặng Anh Bắc

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ARDS

Acute Respirator Disstress Syndrome

ALOB
APACHE II

(Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển)
Áp lực ổ bụng
Acute Physiology and Chronic Health Evaluation

BN
CLVT
CVP
CVVH

(Điểm APACHE II)
Bệnh nhân
Cắt lớp vi tính
Central venous pressure (Áp lực tĩnh mạch trung tâm)
Continuous - veno-venuos - hemofiltration

HATT
ICU
IL
PEX

(Lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch liên tục)
Huyết áp tâm thu
Intensive Care Unit (Đơn vị chăm sóc tích cực)
Interlekin

Plasma exchange (Thay huyết tương )


SOFA
TNF
VLDL

Sequential Organ Failure Assessment (Điểm SOFA)
Yếu tố hoại tử mô (Tumor necrosis factor)
Very low density lipoprotein

LDL
HDL

(Lipoprotein có tỷ trọng rất thấp)
Low density lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng thấp)
High density lipoprotein (Lipoprotein có tỷ trọng cao)

VTC

Viêm tụy cấp

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ..................................................................................................1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. Triglycerid...............................................................................................3
1.1.1. Khái niệm về triglycerid máu............................................................3
1.1.2. Lipoprotein........................................................................................3
1.2. Chuyển hoá triglycerid............................................................................6
1.2.1. Chuyển hoá triglycerid ngoại sinh....................................................6

1.2.2. Chuyển hoá triglycerid nội sinh........................................................7
1.3. Rối loạn chuyển hóa lipid.......................................................................8
1.3.1. Phân loại của Fredrickson.................................................................8
1.3.2. Tăng triglycerid máu.........................................................................9
1.4. Tăng triglycerid ở phụ nữ có thai............................................................9
1.5. Viêm tụy cấp tăng triglycerid ở phụ nữ có thai.....................................12
1.5.1. Sinh bệnh học của viêm tụy cấp tăng triglycerid ở phụ nữ mang thai....12
1.5.2. Chẩn đoán viêm tụy cấp tăng triglyceride ở phụ nữ mang thai......14
1.5.3. Biến chứng của viêm tụy cấp..........................................................19
1.5.4. Điều trị............................................................................................19
1.6. Thay huyết tương..................................................................................22


1.7. Theo dõi và điều trị viêm tụy cấp thai kỳ .............................................23
1.7.1. Bảo tồn, tiếp tục thai kỳ..................................................................23
1.7.3. Đình chỉ thai nghén.........................................................................25
1.7.4. Các phương pháp chấm dứt thai kỳ................................................25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.........27
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................27
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân.............................................................27
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ..........................................................................28
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................28
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu...................................................................28
2.3. Phương tiện và địa điểm........................................................................28
2.4. Các bước tiến hành nghiên cứu.............................................................28
2.4.1. Lập danh sách bệnh nhân có chẩn đoán viêm tụy cấp và tìm hồ sơ
bệnh án.........................................................................................28
2.4.2. Sàng lọc các bệnh nhân đủ điều kiện và đủ thông tin vào phiếu
nghiên cứu....................................................................................28

2.4.3. Các chỉ tiêu đánh giá.......................................................................28
2.5. Xử lý số liệu..........................................................................................32
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu.....................................................................32
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU........................................................34
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu................................34
3.1.1. Phân bố theo tuổi.............................................................................35
3.1.2. Đặc điểm về tiền sử bệnh và yếu tố nguy cơ gây viêm tụy cấp tăng
triglyceride ở phụ nữ có thai........................................................36
3.1.3. Đặc điểm về tiền sử thai sản nhóm bệnh nhân nghiên cứu.............37
3.1.4. Tiền sử tái phát viêm tụy cấp tăng triglycerid khi mang thai..........38
3.1.5. Triệu chứng toàn thân.....................................................................39
3.1.6. Triệu chứng cơ năng........................................................................40


3.1.7. Triệu chứng thực thể.......................................................................40
3.1.8. Kết quả xét nghiệm amylase, lipase máu........................................41
3.1.9. Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu...................................................41
3.1.10. Kết quả chẩn đoán hình ảnh..........................................................42
3.1.11. Mức độ nặng của viêm tụy cấp do tăng triglyceride ở phụ nữ có
thai theo Atlanta 2012..................................................................42
3.1.12. Liên quan tăng triglycerid máu với các giai đoạn mang thai........43
3.1.13. Liên quan tăng triglycerid máu với các mức độ nặng của viêm tụy cấp.........43
3.2. Thái độ xử trí sản khoa..........................................................................44
3.2.1. Điều trị nội khoa phối hợp..............................................................44
3.2.2. Kết quả thai nghén sau điều trị phối hợp nội khoa.........................46
3.2.3. Biến chứng thai kỳ..........................................................................46
3.2.4. Tuổi thai khi kết thúc thai kỳ..........................................................47
3.2.5. Các phương pháp kết thúc thai kỳ...................................................47
3.2.6. Phẫu thuật lấy thai kết hợp phẫu thuật xử trí ngoại khoa................48
3.2.7. Chỉ số cận lâm sàng sau khi kết thúc thai kỳ..................................48

3.2.8. Tình trạng sơ sinh sau kết thúc thai kỳ...........................................49
3.2.9. Kết quả điều trị chung sau kết thúc thai kỳ.....................................50
3.2.10. Số ngày điều trị trong bệnh viện...................................................50
Chương 4: BÀN LUẬN.................................................................................51
4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu................................51
4.1.1. Đặc điểm về tuổi.............................................................................51
4.1.2. Đặc điểm về tiền sử.........................................................................51
4.1.3. Tiền sử thai sản...............................................................................52
4.1.4. Tiền sử tái phát viêm tụy cấp tăng triglycerid khi mang thai..........53
4.1.5. Triệu chứng toàn thân.....................................................................53
4.1.6. Triệu chứng cơ năng........................................................................55
4.1.7. Triệu chứng thực thể.......................................................................56
4.1.8. Kết quả xét nghiệm amylase, lipase máu........................................57


4.1.9. Xét nghiệm sinh hóa máu................................................................58
4.1.0. Kết quả chẩn đoán hình ảnh............................................................59
4.1.11. Mức độ nặng của viêm tụy cấp do tăng triglyceride ở phụ nữ có
thai theo Atlanta 2012..................................................................60
4.1.12. Liên quan tăng triglycerid máu với các giai đoạn mang thai........61
4.1.13. Liên quan tăng triglycerid máu với các mức độ nặng của viêm tụy cấp.....62
4.2. Thái độ xử trí sản khoa..........................................................................62
4.2.1. Điều trị nội khoa phối hợp..............................................................62
4.2.2. Kết quả thai nghén sau điều trị phối hợp nội khoa.........................64
4.2.3. Biến chứng thai kỳ..........................................................................64
4.2.4. Tuổi thai khi kết thúc thai kỳ..........................................................64
4.2.5. Các phương pháp kết thúc thai kỳ...................................................65
4.2.6. Phẫu thuật lấy thai kết hợp phẫu thuật xử trí ngoại khoa................66
KẾT LUẬN....................................................................................................67
KIẾN NGHỊ...................................................................................................68

TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1.
Bảng 1.2.
Bảng 1.3.
Bảng 3.2.

Thành phần của các lipoprotein trong máu ...................................5
Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson có bổ xung.............8
Những thay đổi về lipid máu khi mang thai..................................11
Tiền sử và yếu tố nguy cơ gây viêm tụy cấp tăng triglycerid
ở phụ nữ có thai............................................................................36
Bảng 3.3. Tiền sử thai sản.............................................................................37
Bảng 3.4. Tiền sử tái phát viêm tụy cấp tăng triglycerid khi mang thai........38
Bảng 3.5. Triệu chứng toàn thân...................................................................39
Bảng 3.6. Triệu chứng cơ năng......................................................................40
Bảng 3.7. Triệu chứng thực thể.....................................................................40
Bảng 3.8. Kết quả xét nghiệm amylase, lipase máu......................................41
Bảng 3.9. Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu.................................................41
Bảng 3.10. Hình ảnh siêu âm bụng.................................................................42
Bảng 3.11. Mức độ nặng của viêm tụy cấp do tăng triglyceride ở phụ nữ có
thai theo Atlanta 2012...................................................................42
Bảng 3.12. Liên quan triglycerid với các giai đoạn mang thai........................43
Bảng 3.13. Liên quan tăng triglycerid với các mức độ nặng của
viêm tụy cấp theo Atlanta 2012....................................................43
Bảng 3.14. Lượng dịch bù trong ngày đầu của bệnh.......................................44
Bảng 3.15. Sử dụng thuốc kháng sinh theo mức độ nặng viêm tụy cấp.........45

Bảng 3.16. Kết quả thai nghén sau điều trị phối hợp nội khoa.......................46
Bảng 3.17. Biến chứng thai kỳ........................................................................46
Bảng 3.18. Tuổi thai khi kết thúc thai kỳ........................................................47
Bảng 3.19. Các phương pháp kết thúc thai kỳ................................................47
Bảng 3.20. Phẫu thuật lấy thai kết hợp phẫu thuật xử trí ngoại khoa.............48
Bảng 3.21. Chỉ số cận lâm sàng sau khi kết thúc thai kỳ................................48
Bảng 3.22. Tình trạng sơ sinh sau kết thúc thai kỳ.........................................49
Bảng 3.23. Kết quả điều trị chung sau kết thúc thai kỳ...................................50
Bảng 3.24. Số ngày điều trị trong bệnh viện...................................................50


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1: Số lượng bệnh nhân tham gia nghiên cứu từ 2013-2018...........34
Biểu đồ 3.2: Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân nghiên cứu.................................35


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Phân tử triglycerid .......................................................................3

Hình 1.2.

Cấu trúc lipoprotein .....................................................................4

Hình 1.3.

Sơ đồ chuyển hoá triglycerid .......................................................6

Hình 1.4.

Thay đổi triglycerid trong thời kỳ thai nghén ...........................10

Hình 1.5.

Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp.............................12


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm tụy cấp (VTC) là một quá trình viêm cấp tính của tụy, gần đây có
xu hướng gia tăng, bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng, từ mức độ nhẹ ít biến
chứng, thời gian điều trị ngắn ngày đến mức độ nặng diễn biến phức tạp nhiều
biến chứng [1]. Ở Mỹ hàng năm có khoảng 250.000 trường hợp nhập viện vì
VTC [2]. Ở Việt Nam trong những năm gần đây qua một số nghiên cứu và
thống kê cho thấy viêm tụy cấp ngày càng gia tăng [3].
Viêm tụy cấp trong thai kỳ là một bệnh lý hiếm gặp với tần suất được ghi
nhận từ 1/1.000 đến 3/10.000 [4], [5]. Chẩn đoán viêm tụy cấp trên thai kỳ
thường rất khó khăn, bệnh dễ nhầm với những bệnh lý khác. Bệnh có thể diễn
biến theo nhiều thể từ nhẹ đến nặng với tình trạng hoại tử, nếu không được
chẩn đoán và xử trí kịp thời, bệnh nhân có nguy cơ bị áp xe hay suy đa cơ quan
dẫn đến biến chứng nặng nề cho mẹ và thai nhi. Nguy cơ tử vong mẹ và con
lần lượt là 20% và 50%, trong đó đến 43,5- 62,5% xuất hiện ở 3 tháng cuối thời
kỳ thai nghén [4], [5].
Nguyên nhân viêm tụy cấp trong thai kỳ chủ yếu là sỏi mật và tăng
triglycerid [6], [7]. Phụ nữ mang thai luôn có sự thay đổi về nội tiết, nhất là
các hóc môn sinh dục và đồng thời có sự thay đổi về chuyền hóa trong cơ thể.

Trong ba tháng cuối của thai kỳ, có sự gia tăng gấp ba lần triglycerid huyết
thanh. Điều này được cho là do estrogen gây ra tăng tổng hợp triglycerid [8].
Tăng triglycerid máu có thể nghiêm trọng hơn ở phụ nữ mang thai có tiền sử
tăng lipid máu gia đình [9]. Viêm tụy cấp do tăng triglyceride chiếm khoảng
10% trong tổng số BN bị viêm tụy cấp và lên tới 50% số BN viêm tụy cấp
trong thai kỳ [10]. Báo cáo của Chang: Nguyên nhân gây viêm tụy cấp ở phụ
nữ có thai do tăng triglycerid chiếm 56% [11]. Nghiên cứu của Hoàng Đức
Chuyên: 10,7% số bệnh nhân viêm tụy cấp do tăng triglycerid là phụ nữ có


2

thai [12]. Nghiên cứu Huang: viêm tụy cấp tăng triglycerid ở phụ nữ có thai
chiếm 48% các trường hợp viêm tụy cấp trong thai kỳ [13]. Nghiên cứu của
Trần Phương 2017: Tiền sử có tăng triglycerid và viêm tụy cấp do tăng
triglycerid khi mang thai là 50% [14].
Ngày nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật ứng dụng trong y học
đã giúp cho việc chẩn đoán bệnh, đánh giá mức độ nặng của bệnh viêm tụy
cấp nói chung và viêm tụy cấp do tăng triglycerid ở phụ nữ có thai được thuận
lợi hơn. Do đó điều trị viêm tụy cấp do tăng triglycerid cũng có nhiều tiến bộ
nên việc xử trí về sản khoa cũng được sớm, hạn chế được những biến chứng
cho mẹ và thai nhi.
Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về viêm tụy cấp do tăng triglycerid ở
phụ nữ có thai nhưng chủ yếu là báo cáo các ca bệnh, chùm ca bệnh như của
Huang (2016) [13], Serpytis (2012) [15]. Trong những năm gần đây Bệnh
viện Bạch Mai đã tiếp nhận và điều trị khá nhiều bệnh nhân viêm tụy cấp do
tăng triglyceride ở phụ nữ có thai với các mức độ bệnh khác nhau, ảnh hưởng
đến tình trạng mẹ và thai nhi. Ở Việt nam cũng đã có 1 số nghiên cứu về viêm
tụy cấp do tăng triglyceride ở phụ nữ có thai nhưng chủ yếu nghiên cứu về
điều trị nội khoa. Chính vì vậy tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu xử trí sản

khoa ở thai phụ viêm tụy cấp do tăng triglycerid” với hai mục tiêu sau:
1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm tụy cấp do tăng
Triglycerid ở phụ nữ có thai.

2.

Nhận xét xử trí sản khoa viêm tụy cấp do tăng Triglycerid ở phụ nữ có
thai tại Bệnh Viện Bạch Mai từ năm 2013 - 2018.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN

1.1. Triglycerid
Triglycerid là một dạng lipid dự trữ chủ yếu của cơ thể, tồn tại trong cơ
thể với lượng thay đổi. Lipid dự trữ được tạo thành một phần do thức ăn, một
phần do nguồn gốc nội sinh bởi quá trình tổng hợp từ glucid hoặc protid.
1.1.1. Khái niệm về triglycerid máu
Triglycerid là ester của glycerol và 3 axit béo, là chất trung tính.
Triglycerid được tổng hợp ở gan và mô mỡ qua con đường glycerolphosphat,
triglycerid ở gan sẽ được phóng thích vào huyết tương dưới dạng VLDL. 90%
triglycerid trong huyết tương có nguồn gốc ngoại sinh. Sau bữa ăn triglycerid
dưới dạng chylomicrons sẽ tăng cao trong 1- 2 giờ đầu cao nhất sau 4-5 giờ sau
đó sẽ được chuyển hóa hết sau 8 giờ [16], [17].

3 A xít béo + Glycerol

Hình 1.1. Phân tử triglycerid [17]
1.1.2. Lipoprotein
Trong máu tuần hoàn cơ thể người, để lipid có thể vận chuyển được
trong dòng máu, nó phải được kết hợp với protein đặc hiệu tạo nên lipoprotein
tan trong nước, các protein này được gọi là “apolipoprotein” hay “apoprotein”.
Albumin là chất vận chuyển chính của các acid béo tự do, các lipid khác được
lưu hành trong máu dưới dạng các phức hợp lipoprotein [18].


4

1.1.2.1. Cấu trúc lipoprotein

Hình 1.2. Cấu trúc lipoprotein [18]
Lipoprotein là những phân tử hình cầu, bao gồm phần nhân không phân
cực chứa đựng triglycerid và cholesterol ester, xung quanh được bao bọc bởi
phần vỏ phân cực, ưa nước và bao gồm phospholipid, cholesterol tự do, các
protein gọi là apolipoprotein.
Apolipoprotein có một số chức năng: Nhận biết các receptor đặc hiệu trên
màng tế bào, điều hòa hoạt động một số enzym, là chất cộng tác của các
enzyme và giúp các lipoprotein được vận chuyển trong máu và bạch huyết.
Khi tính hoà tan của các lipoprotein bị rối loạn hoặc sự vận chuyển
chúng trong máu bị chậm trễ sẽ dẫn đến tình trạng ứ đọng các phân tử có chứa
nhiều lipid, đó là một trong những yếu tố gây bệnh lý về mạch máu.


5

1.1.2.2. Phân loại lipoprotein [17]

Chylomicron: Là lipoprotein lớn nhất với đường kính dao động từ 80 1200 nm và tỷ trọng < 0,96g/ml. Chylomicron chứa 85-95% triglycerid. Chức
năng chính của chylomicron là vận chuyển triglycerid ngoại sinh.
Lipoprotein có tỷ trọng rất thấp (Very Low Density Lipoprotein
-VLDL): Có đường kính dao động từ 40 - 80 nm, tỷ trọng từ 0,96- 1,006 g/ml.
Giống như chylomicron, VLDL cũng giàu triglycerid 50-65%. Chức năng
chính của VLDL là vận chuyển triglycerid nội sinh.
Lipoprotein tỷ trọng thấp (Low Density Lipoprotein - LDL): Là loại
lipoprotein chứa nhiều cholesterol nhất. Đường kính của LDL dao động từ 1830 nm với tỷ trọng từ 1,006- 1,063 g/ml.
Lipoprotein tỷ trọng cao (High Density Lipoprotein - HDL): Là
lipoprotein nhỏ nhất với đường kính dao động từ 5-12 nm, tỷ trọng từ 1,0641,21g/ml. HDL vận chuyển cholesterol thừa từ tổ chức ngoại vi về gan. Vì
vậy HDL là yếu tố bảo vệ chống xơ vữa động mạch.
Bảng 1.1. Thành phần của các lipoprotein trong máu [17]
Triglycerid
(%)

Cholesterol
(%)

Phospholipid

Protein

(%)

(%)

Chylomicrons

90

5

4

1

VLDL

65

20

10

5

LDL

10

50

20

20

HDL

5

20

50

25


6

1.2. Chuyển hoá triglycerid
Nằm trong quá trình chuyển hóa lipid, có thể chia chuyển hoá
triglycerid thành 2 phần: chuyển hóa ngoại sinh và chuyển hoá nội sinh.

Hình 1.3. Sơ đồ chuyển hoá triglycerid [20]
1.2.1. Chuyển hoá triglycerid ngoại sinh
Đây là con đường chuyển hoá các lipid từ thức ăn. Các triglycerid,
cholesterol, phospholipid từ thức ăn được hấp thu vào niêm mạc ruột non
chuyển thành chylomicron, rời khỏi tế bào ruột qua cơ chế ẩm bào ngược.
Chylomicron được vận chuyển qua hệ thống bạch huyết vùng bụng rồi vào vòng
tuần hoàn và được đưa tới tất cả các mô trong cơ thể, trong đó mô mỡ là nơi tiếp
nhận chính. Tại mô, chylomicron được thuỷ phân thành các acid béo tự do và
glycerol nhờ enzym lipoprotein lipase khu trú trên bề mặt tế bào nội mạc mao
mạch, các a xít béo tự do và glycerol đi vào tế bào cơ và tham gia vào quá trình
sinh năng lương, một phần đi vào các tế bào mỡ và tái tạo triglycerid dự trữ.
Chylomicron mất dần triglycerid và mất apoC trả về cho HDL rồi trở thành


7

chylomicron tàn dư được vận chuyển về tế bào gan. Tế bào gan hấp thu các

chylomicron tàn dư nhờ các receptor đặc hiệu. Đời sống của chylomicron rất
ngắn chỉ vài phút trong huyết tương. Tại gan, cholesterol được chuyển thành
acid mật, muối mật và đào thải theo đường mật xuống ruột non, một phần
cholesterol và triglycerid tham gia tạo VLDL. VLDL rời gan vào hệ tuần hoàn
để bắt đầu con đường vận chuyển hay chuyển hoá lipid nội sinh.
1.2.2. Chuyển hoá triglycerid nội sinh
Chuyển hoá triglycerid nội sinh liên quan chủ yếu tới chuyển hoá
triglycerid có nguồn gốc tại gan dưới dạng VLDL.
VLDL được tổng hợp chủ yếu tại gan (90%) và một phần ở ruột non
(10%). VLDL được đưa vào vòng tuần hoàn của cơ thể và được vận chuyển
tới các mô trong cơ thể. Tại mô dưới tác dụng của enzyme lipoprotein lipase
khu trú trên bề mặt tế bào nội mạc mao mạch thủy phân triglycerid thành
glycerol và các a xít béo tự do. Các glycerol và các a xít béo tự do sẽ được
phân hủy thành các a xít amin và được đưa vào trong các tế bào cơ để tạo
năng lượng, một phần dư thừa được chuyển vào các mô mỡ để tái tạo và tổng
hợp triglycerid dự trữ. VLDL sau khi giải phóng triglycerid, nhận cholesterol
ester và mất đi apoC tạo thành VLDL tàn dư.
Các VLDL tàn dư tồn tại rất ngắn, nhanh chóng được trở lại gan, một
phần gắn vào các receptor đặc hiệu ở màng tế bào và chịu tác dụng của lipase
gan, một phần lưu hành trong máu, các apoE được tách ra và trở thành LDL.
LDL là chất vận chuyển cholesterol chính trong máu. LDL được đưa vào các
tế bào nhờ apoB-100 và thoái hóa trong lysosome giải phóng cholesterol tự do
gây tích trữ cholesterol trong tế bào.
HDL được tổng hợp tại gan (HDL mới sinh) hoặc từ sự thoái hoá của
VLDL và chylomicron ở tuần hoàn ngoại vi. Trong hệ tuần hoàn, HDL được
làm giàu cholesterol tự do trên màng của các tế bào khác nhau. HDL có vai
trò quan trọng vì nó đưa cholesterol tự do ở mô ngoại vi trở về gan.


8

1.3. Rối loạn chuyển hóa lipid
Ở cơ thể bình thường, nồng độ các lipid máu tồn tại ở dạng cân bằng
động bằng sự điều hoà của nhiều cơ chế. Khi có rối loạn cân bằng động này
sẽ dẫn tới các rối loạn lipid máu. Rối loạn chuyển hoá lipid máu có thể gây ra
bởi đặc điểm di truyền, do chế độ ăn không hợp lý hoặc do rối loạn thứ phát
từ các quá trình bệnh lý khác [17], [18].
1.3.1. Phân loại của Fredrickson
Bảng 1.2. Phân loại rối loạn lipid máu theo Fredrickson có bổ xung

Type

I

IIa

IIb

III

IV

V

Cholesterol









/



Triglycerid













Lipoprotein

CM

LDL

LDL
VLDL

IDL

VLDL

VLDL
CM

Chú thích:  bình thường,  tăng.
Năm 1965, Fredrickson căn cứ vào kỹ thuật điện di và siêu ly tâm
đối với các thành phần lipid huyết thanh đã phân loại hội chứng tăng
lipid máu làm 5 typ dựa trên những thay đổi của thành phần lipoprotein.
Bảng này trở thành phân loại quốc tế của WHO từ năm 1970.


9

1.3.2. Tăng triglycerid máu
Tăng triglycerid máu phụ thuộc vào cân bằng giữa sự tổng hợp và dị
hóa của các lipoproteins [17].
1.3.2.1. Tăng triglycerid máu nguyên phát: là một dạng bệnh di truyền hiếm gặp,
viêm tụy cấp thường xảy ra ở type I, IV, V. Trong đó viêm tụy cấp do tăng
triglycerid xảy ra tự phát ở type I và IV, ở type V cần có yếu tố thúc đẩy.
Bệnh chylomicron máu gia đình, di truyền gen lặn, viêm tụy cấp có thể
xảy ra từ lúc nhỏ (tăng lipid máu type I). Bệnh tăng triglycerid máu gia đình,
di truyền gen trội, viêm tụy cấp xảy ra ở tuổi trưởng thành (tăng lipid máu
type IV), và bệnh tăng lipid máu hỗn hợp gia đình (tăng lipid máu type V).
1.3.2.2. Tăng triglycerid thứ phát: Có nhiều nguyên nhân gây tăng
triglycerid máu thứ phát: Đái tháo đường không được kiểm soát, nghiện
rượu, dùng hormon (oestrogen), do thuốc (thiazides, sulfonamides, ACE-I,

NSAIDS, azathioprine, b-Block), có thai, suy giáp.
1.4. Tăng triglycerid ở phụ nữ có thai
Nồng độ lipid trong huyết tương thường thay đổi trong môi trường nội
tiết tố của thai kì nhưng rất hiếm khi gây hậu quả trên lâm sàng. Trường hợp
ngoại lệ là tăng triglycerid trong thai kì gây ra những biến chứng như viêm
tụy cấp, hội chứng tăng độ nhớt máu và có thể cả tiền sản giật, đe doạ tính
mạng sản phụ, tuy nhiên vấn đề này hầu như có thể phòng tránh được nếu can
thiệp kịp thời [19]. Nồng độ triglycerid huyết tương thường tăng từ 2-4 lần
vào cuối thai kì không có biến chứng sản khoa, nhưng với hầu hết sản phụ có
mức triglycerid nền và con đường chuyển hoá bình thường thì lượng tăng này
sẽ được dung nạp tốt. Tuy nhiên, trong một vài trường hợp hiếm gặp, đôi khi
kết hợp với sự biến đổi gen mà ảnh hưởng tới sự trao đổi chất quan trọng
trong cơ thể sản phụ có thể hình thành tình trạng tăng triglycerid. Đặc biệt, ở
sản phụ có tăng triglycerid nặng (Triglycerid huyết tương lớn hơn 11.3
mmol/l (1000 mg/dL)), sẽ tăng nguy cơ gặp các biến chứng cấp tính và tăng
lipid máu về sau [8], [20].


10
mg/dL

Hình 1.4. Thay đổi triglycerid trong thời kỳ thai nghén [27]
Trong suốt quá trình thai nghén chuyển hoá lipoprotein có nhiều biến
đổi đặc trưng. Sinh lí học ở phụ nữ không mang thai, vận chuyển và chuyển
hoá triglycerid gồm cả 2 con đường nội sinh và ngoại sinh, các chuỗi acid béo
gắn apolipoprotein (apo) B, cholesteryl esters, retinyl esters, phospholipids,
và cholesterol tạo nên chylomicrons ngoại sinh (apo B-48) hoặc lipoproteins
trọng lượng phân tử rất thấp nội sinh (VLDL) (apo B-100). Apo E, C-I, C-II,
và C-III, được tổng hợp chủ yếu ở gan, cũng tham gia cấu thành VLDL, mỗi
loại đóng vai trò riêng ở từng bước trong con đường chuyển hoá triglycerid.

Nồng độ của tất cả các loại lipoprotein tăng sinh lí trong quá trình thai nghén.
VLDL cholesterol và triglycerid tăng khoảng 2,5 lần, và LDL cholesterol tăng
khoảng 1,6 lần, tất cả đạt đỉnh lúc sinh. HDL cholesterol đạt đỉnh ở giữa thai
kì tăng khoảng 1,5 lần và giảm xuống tới mức tăng 1,2 lần lúc sinh. Những
thay đổi sinh hoá chủ yếu biểu hiện qua hormone (Bảng 1.3). Trong 2 quý
đầu, sự thay đổi của hormone ảnh hưởng trực tiếp đến lipid dự trữ cho thời kì
sau. Trong quý thứ 3, estrogen kích thích sản xuất VLDL của gan, giảm loại
bỏ triglycerid nhờ LDL trong gan và mô mỡ, giảm hoạt động phân giải mỡ
của heparin [20]. Ngược lại, triglycerid nội sinh, acid béo tự do và sự phân
giải lipid tại mô mỡ được tăng cường bởi lactogen nhau thai. Tăng triglycerid
ngoại sinh làm tăng cảm giác thèm ăn nên cũng góp phần gây tăng triglycerid


11

huyết tương. Thông thường, mức tăng triglycerid sinh lí này ở thời kì sau của
thai kì không có biểu hiện lâm sàng nào. Tuy nhiên, tăng sản xuất triglycerid
giàu lipoprotein do một yếu tố nội sinh hay con đường chuyển hoá bị tổn hại có
thể gây tăng triglycerid nặng đặc biệt là trong giai đoạn sau của thai kì đe doạ
tính mạng sản phụ. Tăng triglycerid nặng đặc trưng bởi tăng chylomicron trong
máu lúc đói và tăng lên đáng kể sau bữa ăn. Chylomicrone trong máu khi đói
ngoài thời kì thai nghén đôi khi do đột biến gen các đoạn mã hoá quan trọng
trong chuyển hoá triglycerid, bao gồm đột biến mất chức năng lớn gặp ở
Lipoprotein lipase. Một số nguyên nhân thứ phát như tiểu đường, nghiện rượu,
hội chứng chuyển hoá, bệnh thận và các điều trị khác như liệu pháp estrogen
đường uống, lợi tiểu thiazide, dẫn xuất retinoic acid, thuốc chẹn beta không chọn
lọc trên tim, thuốc chống thải ghép và corticoid có thể làm tăng tính nhạy cảm
của các yếu tố di truyền với hội chứng tăng triglycerid. Tuy nhiên, ngoại trừ tiểu
đường, các yếu tố thứ phát này thường không góp phần gây nên tăng triglycerid
nặng trong quá trình mang thai.

Bảng 1.3. Những thay đổi về lipid máu khi mang thai [8]
Thay đổi nội tiết sinh dục
Q1 và Q2 tăng progesterone

Q2 và Q3 tăng estrogen

Kết quả lâm sàng hay sinh hóa
Tăng sự thèm ăn, tăng cân và lắng đọng
chất béo
- Tăng tiết lipoprotein giàu triglyceride
- Hoạt động HL bị ức chế, LDL và HDL
giàu triglycerid.
Đề kháng insulin ngoại vi:

Q2 và Q3 tăng lactogen nhau
thai

- Ức chế hoạt động của Lipoprotein lipase
huyết tương.
- Tăng chuyển hóa axit béo tự do từ gan.

Chú thích: Q1, Q2, Q3: ba tháng đầu, ba tháng giữa, ba tháng cuối thai kỳ
HL (hepatic lipase): lipase gan

1.5. Viêm tụy cấp tăng triglycerid ở phụ nữ có thai


12

Trong những năm gần đây có nhiều nghiên cứu, báo cáo về ca bệnh viêm

tụy cấp tăng triglycerid ở phụ nữ có thai, và các phương pháp điều trị (chế độ ăn,
thuốc hạ triglycerid, thay huyết tương) như: Whitten (2011) [24], Serpytis (2012)
[15], Basar (2013) [25], Huang (2016) [13].
Năm 2011 Nguyễn Thị Vân Hồng khoa tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai
nghiên cứu về đặc điểm rối loại lipid máu ở bệnh nhân viêm tụy cấp tại khoa tiêu
hóa, cho thấy tỉ lệ rối loại lipid máu ở bệnh nhân viêm tụy cấp 52,4%, chủ yếu là
tăng triglycerid máu 81,9%. Tăng triglycerid rất cao chiếm 30,3% [26].
Năm 2012 Hoàng Đức Chuyên nghiên cứu về đặc điểm viêm tụy cấp tăng
triglycerid, tỉ lệ viêm tụy cấp tăng triglycerid ở phụ nữ mang thai 10,7% [13].
1.5.1. Sinh bệnh học của viêm tụy cấp tăng triglycerid ở phụ nữ mang thai
Viêm tụy cấp tăng triglycerid ở phụ nữ mang thai nằm trong bệnh cảnh
cơ chế chung của viêm tụy cấp.
1.5.5.1. Cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp

Hình 1.5. Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh sinh của viêm tụy cấp (Frossard J.L) [27]
Diễn biến của viêm tụy cấp bao gồm ba giai đoạn liên tiếp nhau: viêm


13

tại chỗ ở tụy, một phản ứng viêm có tính chất hệ thống, và giai đoạn cuối
cùng là suy đa tạng [38].
Giai đoạn đầu tiên của viêm tụy cấp được gây ra bởi sự hoạt hóa
trypsinogen thành trypsin ngay trong các tế bào tuyến, trypsin lại tiếp tục
hoạt hóa các enzym khác như elastase, phospholipase A2 và hệ thống bổ
thể, hệ thống kinin. Sau khi trypsinogen hoạt hóa thành trypsin, một phản
ứng viêm tại chỗ được hình thành dẫn đến sự giải phóng tại chỗ của các
chất trung gian viêm, các cytokin như Interleukin -1(IL1), IL6, IL8, IL10,
các chất gây giãn mạch hệ thống và yếu tố hoại tử mô (TNFα), c ùng với sự
hoạt hóa của các tế bào viêm như bạch cầu trung tính, đại thực bào và các

tế bào lympho. Các hóa chất trung gian, các cytokin, hoại tử mô được giải
phóng trong quá trình viêm đi theo đường máu gây nên hậu quả tại chỗ như
áp xe tụy, nang giả tụy, hoại tử tụy và các biến chứng toàn thân như sốc,
ARDS, suy thận,... [39].
1.5.5.2. Cơ chế viêm tụy cấp do tăng triglyceride
Cơ chế của viêm tụy cấp do tăng triglycerid nằm trong bệnh cảnh
chung của cơ chế viêm tụy cấp. Viêm tụy cấp do tăng triglycerid xảy ra khi
nồng độ triglycerid vượt quá 1000 mg/dL sẽ gây ra tình trạng viêm tụy cấp
được giải thích với 2 cơ chế chính.
- Do sự gia tăng nồng độ chylomicrons trong máu
Chylomicrons thường được tạo thành 1-2 giờ sau khi ăn, tăng cao nhất sau
4-5 giờ và được dọn sạch trong vòng 8 giờ. Khi có sự bất thường về cấu trúc
lipoprotein và men lipoprotein lipase làm cho nồng độ chylomycrons tăng cao
trong máu. Khi lượng triglycerid vượt quá 1000mg/dL (>11,3mmol/L),
chylomicrons hầu như hiện diện thường xuyên trong các mao mạch. Các phần tử
tỷ trọng thấp này kích thước rất lớn có thể gây tắc nghẽn các mao mạch tụy dẫn


14

đến thiếu máu gây hoại và toan hóa máu. Trong môi trường a xít các a xít béo tự
do gây hoạt hóa trypsinogen gây nên viêm tụy cấp.
- Phân hủy triglycerid thành acid béo tự do ở tụy
Khi nồng độ chylomicron tăng cao làm cho triglycerid tiếp xúc với men
lipases của tụy ở xung quanh tụy (men tụy thấm rỉ ra xung quanh) tạo thành a
xít béo tự do với nồng độ cao. Sự thoái biến của triglycerid thành các a xít béo
tự do với nồng độ cao sẽ dẫn đến tổn thương nhiễm độc tế bào tuyến tụy, gây
thêm tổn thương tại chỗ, làm tăng các chất trung gian của phản ứng viêm và
các gốc tự do, biểu hiện cuối cùng bằng viêm tụy.
1.5.2. Chẩn đoán viêm tụy cấp tăng triglyceride ở phụ nữ mang thai

Viêm tụy cấp tăng triglycerid có bệnh cảnh lâm sàng như viêm tụy cấp
do các nguyên nhân khác, tuy nhiên triệu chứng thường nhẹ hơn và có một
vài đặc điểm riêng. Đặc điểm quan trọng nhất triglycerid máu tăng rất cao
(Triglycerid ≥ 11.3 mmol/L) [28], [29].
1.5.2.1. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng lâm sàng của viêm tụy cấp xảy ra cấp tính, đột ngột và
diễn biến phức tạp, có thể có các dấu hiệu ngoại khoa xen lẫn, đặc biệt là
trong viêm tụy cấp thể hoại tử [30].
* Triệu chứng cơ năng:
- Đau bụng xuất hiện gần như 100% các trường hợp. Điển hình là cơn đau
bụng xuất hiện đột ngột, dữ dội, ở vùng thượng vị, lan lên ngực, đau lan vòng
theo bờ sườn bên trái lan vòng ra sau lưng. Đau chói, đau đâm xuyên sâu, đau
liên tục thường không có khoảng nghỉ. Viêm tụy cấp tăng triglycerid tính chất
cơn đau thường không qua dữ dội như các trường hợp do sỏi [31].


15

- Nôn: nôn xuất hiện cùng với đau, xảy ra ở khoảng 85% các trường
hợp, sau nôn đau vẫn không thuyên giảm [31].
- Bí trung đại tiện do tình trạng liệt ruột cơ năng.
- Khó thở: Do đau, do tràn dịch màng phổi, màng bụng.
* Triệu chứng thực thể:
- Bụng chướng: Thường chướng hơi căng tức và ấn đau có thể gặp cả
các dấu hiệu như phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc. Ở giai đoạn
muộn có thể gặp dấu hiệu bụng chướng hơi và kèm cổ chướng. Mức độ cổ
chướng đôi khi có thể gặp rất nhiều làm bệnh nhân thấy bụng căng tức, khó
thở. Tình trạng tụ dịch trong ổ bụng có thể lan tỏa thể tự do hay khu trú. Viêm
tụy cấp khu trú vùng đầu tụy dịch thường đọng nhiều sang bên phải bụng,
viêm tụy cấp khu trú vùng đuôi tụy dịch thường đọng bên trái. Dịch đôi khi

còn khu trú khoang sau phúc mạc làm bệnh nhân rất đau và khó chịu.
- Tràn dịch màng phổi một bên hay hai bên, hay gặp bên trái, thường
tràn dịch màng phổi số lượng ít hay trung bình.
- Có thể gặp mảng bầm tím ở hai bên mạng sườn (dấu hiệu Grey Turner) hay ở vùng quanh rốn là (dấu hiệu Cullen). Hai dấu hiệu này thường
là hiếm gặp nhưng nếu có là biểu hiện của chảy máu ở vùng tụy và quanh tụy
và là dấu hiệu của viêm tụy cấp nặng [31].
- Lấy ống máu để ra ngoài thấy huyết tương đục như sữa.
* Triệu chứng toàn thân:
- Sốt: Bệnh nhân thường có sốt nhẹ, song có thể sốt cao vì viêm nhiễm
đường mật, hoại tử tụy rộng.
- Mạch, huyết áp: Đa số bệnh nhân thể nhẹ thì mạch, huyết áp ổn định.
Với những trường hợp viêm tụy cấp thể nặng, bệnh nhân có tình trạng sốc: