Khảo sát một số chỉ số sinh hóa máu và nước tiểu ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 có tổn thương thận tại bệnh viện bạch mai

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
ĐẠI HỌC Y DƯỢC

HỒ QUANG NGHĨA

KHẢO SÁT MỘT SỐ CHỈ SỐ SINH HÓA MÁU VÀ
NƯỚC TIỂU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
CÓ TỔN THƯƠNG THẬN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH: BÁC SĨ ĐA KHOA

Hà Nội - 2021


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
ĐẠI HỌC Y DƯỢC

HỒ QUANG NGHĨA

KHẢO SÁT MỘT SỐ CHỈ SỐ SINH HÓA MÁU VÀ
NƯỚC TIỂU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
CÓ TỔN THƯƠNG THẬN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH: BÁC SĨ ĐA KHOA

Khóa: QH.2015.Y
Người hướng dẫn: 1. TS. BS. Đào Huyền Quyên
2.

ThS. BS. Vũ Vân Nga

Hà Nội - 2021


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và thực hiện khóa luận tốt nghiệp, em đã nhận
được sự quan tâm giúp đỡ của các thầy cô, nhà trường, cơ quan, bệnh viện,
gia đình và bè bạn.
Đầu tiên, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc nhất tới TS. BS. Đào Huyền
Quyên, ThS. Vũ Vân Nga đã luôn quan tâm giúp đỡ và hướng dẫn, để em có
thể hồn thành bản khóa luận tốt nghiệp này.
Em trân trọng cảm ơn sự giúp đỡ của các cán bộ, nhân viên Bệnh viện
Bạch Mai đã hết sức hỗ trợ và tạo điều kiện cho tơi thực hiện đề tài này.
Bên cạnh đó, em xin gửi tới các thầy cô Trường Đại học Y Dược - Đại
học Quốc gia Hà Nội, đặc biệt là các thầy cô Bộ môn Y dược học cơ sở lịng
biết ơn sâu sắc. Sự dìu dắt, quan tâm, dạy dỗ, chỉ bảo tận tình và chu đáo của
các thầy cô trong suốt 6 năm học vừa qua đã giúp em có thêm hành trang kiến
thức, bản lĩnh và nhiệt huyết để có thể thực hiện thật tốt cơng tác thực tế sau
này.
Cuối cùng, em xin dành lời cảm ơn của mình tới gia đình và bạn bè,
những người đã luôn ở bên động viên, giúp đỡ và cho tôi sự hỗ trợ tuyệt vời
nhất.
Bản khóa luận cịn có những thiếu sót, em rất mong nhận được sự chỉ
bảo, đóng góp ý kiến của các thầy cơ để đề tài được hoàn thiện hơn.
Trân trọng cảm ơn!
Hà Nội, ngày 26 tháng 5 năm 2021
Hồ Quang Nghĩa
ADA
A1c

A/C
Choles TP


CKD
DN, DKD

ĐTĐ
ESRD
GFR
eGFR
HDL-c

KDIGO

LDL-c

LPL
MAU
NCEPATPIII

UAE
ROS
RLLP
TG
VLDL-c


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chấn đoán đái tháo đường theo ADA 2019............................23

Bảng 2.2. Phân độ giai đoạn tổn thương bệnh thận mạn theo KDIGO 2012...........24
Bảng 2.3. Phân độ albumin niệu theo KDIGO 2012................................................ 24
Bảng 2.4. Đánh giá Rối loạn lipid máu theo NCEP-ATPIII 2002............................25
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi và giới ở nhóm nghiên cứu............................................... 27
Bảng 3.2. Đặc điểm về giới và tuổi ở 2 nhóm có và khơng có tổn thương thận.......28
Bảng 3.3. Nồng độ một số chỉ số sinh hóa máu của 2 nhóm có và khơng tổn thương
thận.......................................................................................................................... 29
Bảng 3.4. Liên quan giữa kiểm sốt đường huyết và tình trạng tổn thương thận.....30
Bảng 3.5. Tỷ lệ rối loạn từng thành phần lipid máu................................................. 31
Bảng 3.6. Liên quan giữa rối loạn lipid máu và tình trạng tổn thương thận.............32
Bảng 3.7. Liên quan giữa bất thường trong xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu với
tình trạng tổn thương thận....................................................................................... 32
Bảng 3.8. Đặc điểm chung về tuổi ở 4 nhóm theo giai đoạn bệnh thận mạn...........33
Bảng 3.9. Nồng độ một số chỉ số sinh hóa máu phân theo 4 nhóm giai đoạn bệnh
thận mạn.................................................................................................................. 35
Bảng 3.10. Liên quan giữa bất thường tổng phân tích nước theo theo 4 giai đoạn
bệnh thận mạn......................................................................................................... 37
Bảng 3.11. Nồng độ một số chỉ số sinh hóa máu ở 5 nhóm đối tượng phân theo giai
đoạn bệnh thận mạn................................................................................................. 38
Bảng 3.12. Mối liên hệ giữa chỉ số sinh hóa máu với xét nghiệm bán định lượng
protein niệu.............................................................................................................. 39


DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Cơ chế xuất hiện protein niệu và giảm GFR trong bệnh thận ĐTĐ...........7
Hình 1.2. Bất thường mô bệnh học trong bệnh thận ĐTĐ (ảnh của Jolanta
Kowalewska)............................................................................................................. 8
Hình 1.3. Sinh bệnh học của RL lipid trong bệnh thận ĐTĐ................................... 12
Hình 1.4. Tình trạng đề kháng insulin dẫn tới sản xuất quá mức VLDL-c và những
thay đổi liên quan đến các lipoprotein khác............................................................. 13

Hình 1.5. Sản xuất quá mức lipoprotein giàu TG tạo ra LDL-c tỷ trọng thấp..........14
Hình 1.6. Bất thường tế bào có chân (podocyte) trong bệnh thận ĐTĐ...................17
Hình 3.1. Tỷ lệ mắc tổn thương thận theo giới và tuổi............................................ 28
Hình 3.2. Mối liên quan giữa kiểm sốt đường huyết và tình trạng tổn thương thận
30
Hình 3.3. Đặc điểm chung về tuổi theo 4 nhóm giai đoạn bệnh thận mạn...............34
Hình 3.4. Tỷ lệ mắc các loại rối loạn lipid máu theo giai đoạn bệnh thận mạn.......36


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
ĐẶT VẤN ĐỀ..........................................................................................................1
Chương 1. TỔNG QUAN........................................................................................3
1.1. Tổng quan về bệnh Đái tháo đường type 2................................................... 3
1.1.1. Khái niệm chung.......................................................................................3
1.1.2. Biến chứng................................................................................................4
1.1.3. Điều trị......................................................................................................4
1.2. Biến chứng thận đái tháo đường................................................................... 5
1.3. Nhận định mối liên quan giữa các chỉ số hóa sinh và biến chứng thận đái
tháo đường........................................................................................................... 10
1.3.1. Mối liên quan giữa mức độ kiểm soát đường huyết và tình trạng tổn
thương thận....................................................................................................... 10
1.3.2. Ảnh hưởng của thay đổi lipid máu đến tình trạng tổn thương thận ĐTĐ 12

1.3.3. Sinh hóa nước tiểu và tình trạng tổn thương thận................................... 15
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.......................21
2.1. Đối tượng nghiên cứu................................................................................. 21

2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân............................................................... 21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.................................................................................. 21
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu.............................................................. 21
2.3. Phương pháp nghiên cứu............................................................................ 21
2.4. Xử lý và phân tích số liệu........................................................................... 22
2.5. Các tiêu chuẩn được sử dụng trong nghiên cứu.......................................... 22
2.5.1. Đái tháo đường type 2............................................................................. 22
2.5.2. Bệnh thận đái tháo đường....................................................................... 23


2.5.3. Rối loạn lipid máu................................................................................... 24
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu.......................................................................... 25
2.7. Sơ đồ nghiên cứu........................................................................................ 26
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................................. 27
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu........................................................... 27
3.2. Các chỉ số sinh hóa máu và nước tiểu ở các bệnh nhân nghiên cứu...........27
3.2.1. Khảo sát các chỉ số hóa sinh máu và nước tiểu ở các bệnh nhân chia theo
nhóm có và khơng có tổn thương thận.............................................................. 27
3.2.2. Chia 4 nhóm theo phân độ bệnh thận mạn.............................................. 33
3.3. Mối liên quan giữa giới, nhóm tuổi, tình trạng rối loạn mỡ máu, chỉ số sinh
hóa nước tiểu và tình trạng tổn thương thận......................................................... 37
3.3.1. Mối liên quan giữa chỉ số sinh hóa máu với giai đoạn bệnh thận mạn....38
3.3.2. Mối liên quan giữa các chỉ số sinh hóa máu và tổng phân tích nước tiểu
39
Chương 4. BÀN LUẬN......................................................................................... 40
4.1. Tuổi, tình trạng kiểm sốt đường huyết và tổn thương thận.......................40
4.2. Protein niệu................................................................................................ 42
4.3. Rối loạn lipid máu và bệnh thận ĐTĐ........................................................ 44
4.4. Cải thiện rối loạn lipid máu giúp cải thiện protein niệu và tình trạng tổn
thương thận.......................................................................................................... 45

Chương 5. KẾT LUẬN.......................................................................................... 47
5.1. Khảo sát nồng độ một số chỉ số sinh hóa máu và nước tiểu ở bệnh nhân
ĐTĐ type 2 có tổn thương thận tại Bệnh viện Bạch Mai.....................................47
5.2. Bước đầu đánh giá mối liên quan giữa các chỉ số giới, nhóm tuổi, tình trạng
rối loạn mỡ máu, các chỉ số sinh hóa nước tiểu với mức độ tổn thương thận trên
những bệnh nhân trên.......................................................................................... 47
Tài liệu tham khảo


ĐẶT VẤN ĐỀ
Theo số liệu của Tổ chức Y tế Thế giới (World Health OrganizationWHO), đái tháo đường (ĐTĐ) được coi là một trong ba bệnh có tốc độ gia tăng
nhanh nhất thế giới, đặc biệt là đái tháo đường type 2 với nhiều biến chứng nguy
hiểm. Trên toàn thế giới, trong năm 2015, ước tính có khoảng 415 triệu người
mắc đái tháo đường; đến năm 2040, tỷ lệ hiện mắc được dự báo sẽ tăng lên 642
triệu người, với mức tăng khơng cân đối ở các nước có thu nhập thấp đến trung
bình. Bệnh thận đái tháo đường là một trong những biến chứng mạn tính xảy ra
thường xuyên và nghiêm trọng nhất trên bệnh nhân mắc đái tháo đường, nguyên
nhân do tổn thương vi mạch ở cầu thận và ống thận. Biến chứng này là nguyên
nhân hàng đầu dẫn đến bệnh thận mạn tính (chronic kidney disease-CKD) và
bệnh thận giai đoạn cuối (end-stage renal disease-ESRD) và ảnh hưởng đến 40%
bệnh nhân đái tháo đường type 2.[4]

Biến chứng thận ĐTĐ được ví như một “dịch bệnh” đang lan tràn trên
toàn thế giới. Sự gia tăng tỷ lệ biến chứng này xảy ra song song với sự gia
tăng mạnh mẽ tỷ lệ lưu hành bệnh đái tháo đường. Bệnh thận do đái tháo
đường phổ biến ở người Mỹ gốc Phi, người châu Á và người Mỹ bản địa hơn
người da trắng. Trong số những bệnh nhân bắt đầu điều trị thay thế thận, tỷ lệ
mắc bệnh thận do đái tháo đường đã gia tăng gấp đôi trong giai đoạn 1991–
2001. Gần đây, tốc độ gia tăng biến chứng này đã chậm lại, có thể do việc áp
dụng trong thực hành lâm sàng một số biện pháp sàng lọc góp phần chẩn đốn

sớm và phịng ngừa bệnh thận do đái tháo đường, do đó làm giảm sự tiến triển
của bệnh thận.[14] Tuy nhiên, các biện pháp này vẫn chưa được thực hiện đầy
đủ, đặc biệt ở một nước đang phát triển như tại Việt Nam. Hơn nữa, người
bệnh thường đến viện và được chẩn đoán khi bệnh đã ở giai đoạn muộn, cơ
hội điều trị và chất lượng cuộc sống đã bị ảnh hưởng rất xấu. Do đó, tối ưu
hóa các chiến lược để ngăn ngừa sự phát triển của biến chứng này ở những
người mắc bệnh đái tháo đường là một mục tiêu rất quan trọng.
Về mặt lâm sàng, bệnh thận ĐTĐ đặc trưng với sự tăng albumin niệu,
giảm dần mức lọc cầu thận ước tính (estimated-Glomerular Filltration Rate eGFR), và cuối cùng dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối (end-stage renal disease ESRD). Bên cạnh đó, các yếu tố nguy cơ của biến chứng này bao gồm tuổi
1


tác, chủng tộc, tăng huyết áp, tăng đường huyết không kiểm sốt, giới tính nam,
chủng tộc, hút thuốc, tính nhạy cảm di truyền và rối loạn lipid máu. Việc hiểu rõ
về những thay đổi trên xét nghiệm cùng một số yếu tố nguy cơ liên quan có thể
giúp chúng ta nhận biết được những thay đổi từ sớm, từ đó đưa ra bằng chứng
trong vấn đề sàng lọc biến chứng thận ở bệnh nhân mắc đái tháo đường. Vì vậy,
chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát một số chỉ số sinh hóa máu và nước tiểu ở bệnh
nhân đái tháo đường type 2 có tổn thương thận tại Bệnh viện Bạch

Mai” với các mục tiêu sau:

Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu 1: Khảo sát nồng độ một số chỉ số sinh hóa máu và nước tiểu ở bệnh
nhân ĐTĐ type 2 có tổn thương thận tại Bệnh viện Bạch Mai
Mục tiêu 2: Bước đầu đánh giá mối liên quan giữa các chỉ số giới, nhóm tuổi,
tình trạng rối loạn mỡ máu, các chỉ số sinh hóa nước tiểu với mức độ tổn
thương thận trên những bệnh nhân trên

2

Chương 1. TỔNG QUAN
1.1.

Tổng quan về bệnh Đái tháo đường type 2

1.1.1. Khái niệm chung
Đái tháo đường (ĐTĐ) là tình trạng rối loạn chuyển hóa do nhiều
nguyên nhân, bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính
phối hợp với rối loạn chuyển hóa carbohydrat, lipid và protein do thiếu hụt
của tình trạng tiết insulin, tác dụng của insulin hoặc cả hai [1]. Trong năm
2015, thế giới ước tính có 415 triệu người mắc bệnh tiểu đường; đến năm
2040 tỷ lệ lưu hành dự kiến sẽ tăng lên 642 triệu, với mức tăng không như
nhau ở các nước có mức thu nhập thấp đến trung bình. Động lực đằng sau tỷ
lệ bệnh ĐTĐ leo thang là “đại dịch béo phì” trên tồn cầu [4].
ĐTĐ type 2 đặc trưng bởi tình trạng kháng insulin và tăng đường huyết
xảy ra khi khả năng bài xuất insulin của tế bào beta đảo tụy khơng đáp ứng
đầy đủ nhu cầu chuyển hóa. Thiếu hụt insulin xảy ra sau một giai đoạn tăng
insulin máu nhằm bù trừ cho tình trạng kháng insulin. Suy các tế bào beta tiến
triển trong suốt cuộc đời dẫn đến biểu hiện tiến triển của bệnh. Thiếu hụt
insulin bao gồm tình trạng mất phóng thích insulin pha đầu và mất dạng tiết
dao động của insulin. Ngoài ra, tăng đường huyết còn trực tiếp gây suy giảm
chức năng tế bào beta, quá trình này được gọi là “ngộ độc glucose”. Tăng mạn
tính các acid béo tự do có thể góp phần làm giảm tiết insulin và gây hiện
tượng chết tế bào đảo tụy theo chương trình.
Về nguyên nhân, yếu tố di truyền có vai trị gây ra tình trạng đề kháng
insulin song không phải là nguyên nhân chủ đạo. Béo phì (nhất là béo bụng),
tuổi cao, khơng hoạt động thể lực tham gia một cách có ý nghĩa vào tình trạng
kháng insulin. Ngoài ra, một số cơ chế khác như giảm tiết incretin ở hỗng-hồi

tràng, tăng tiết glucagon và tăng tái hấp thu glucose ở ống thận cũng là một
phần nguyên nhân [1].
Chẩn đoán xác định bệnh theo tiêu chuẩn ADA 2019 (American Diabetic
Association – Hiệp hội ĐTĐ Mỹ).[6] Bệnh khởi phát muộn, diễn biến từ từ và

3


thường phát hiện khi bệnh đã gây ra nhiều biến chứng mạn tính ảnh hưởng
đến nhiều cơ quan bộ phận khác trong cơ thể.
1.1.2. Biến chứng
Biến chứng mạch máu nhỏ là một trong những biến chứng mạn tính
thường gặp nhất ở ĐTĐ type 2. Đặc trưng của tổn thương là sự dày lên màng
đáy các vi mạch gây dễ vỡ thành mạch, chính vì vậy làm chậm dịng chảy các
mạch máu gây tăng tính thấm mao mạch. Trong khi ở ĐTĐ type 1 biến chứng
vi

mạch thường xuất hiện sau 5 năm thì ở các bệnh nhân ĐTĐ type 2 lại khơng

dự đốn được chính xác thời gian có thể xuất hiện biến chứng này. Ở mắt có biến
chứng võng mạc ĐTĐ với 2 thể chính: bệnh võng mạc khơng tăng sinh và bệnh
võng mạc tăng sinh. Ngoài gây tổn thương ở võng mạc, bệnh có thể gây tổn
thương đục thủy tinh thể, glocom, … Một cơ quan khác hay gặp biến chứng

mạch là thận gây ra bệnh cầu thận ĐTĐ. Tổn thương có 2 dạng là xơ hóa ổ
hoặc lan tỏa hoặc phối hợp cả hai, cơ chế do dày màng đáy mao mạch cầu
thận và lắng đọng glycoprotein ở trung mạc. Tổn thương thận sẽ nặng lên do
các bệnh phối hợp như nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát, viêm thận kẽ, … Các
biến chứng thận khác hiếm gặp hơn là viêm hoại tử đài bể thận.
vi

Biến chứng mạch máu lớn cũng hay gặp trên bệnh nhân ĐTĐ type 2
biểu hiện ở tình trạng xơ vữa động mạch sớm, lan rộng ảnh hưởng đến các
mạch máu xa. Người bệnh ĐTĐ type 2 có nguy cơ mắc bệnh mạch vành cao
gấp 2-3 lần người không mắc. Tăng huyết áp cũng thường gặp ở ĐTĐ type 2.
Người bệnh cũng có thể có những biểu hiện bệnh mạch máu ngoại biên như
đau cách hồi, chân lạnh tím, hoại tử. Biến chứng thần kinh hay gặp như viêm
đa dây thần kinh ngoại biên, bệnh lý đơn dây thần kinh và bệnh lý thần kinh
tự động. Biến chứng nhiễm khuẩn và đặc biệt tình trạng bàn chân đái tháo
đường gây suy giảm đáng kể chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân ĐTĐ.
1.1.3. Điều trị
Mục đích điều trị chung trên bệnh nhân ĐTĐ là: giảm các triệu chứng lâm
sàng, đạt mục tiêu kiểm soát đường huyết, đạt cân nặng lý tưởng, làm chậm xuất
hiện các biến chứng cấp và mạn tính, giúp người bệnh có cuộc sống bình thường.
Mục tiêu kiểm sốt đường huyết theo ADA 2019 cụ thể như sau:[17]

4


•

HbA1c < 7% được coi là mục tiêu chung cho cả ĐTĐ type 1 và 2

•

Đường huyết lúc đói nên duy trì 3,9 – 7,2 mmol/L

•

Đường huyết sau ăn 2h < 10 mmol/L (<180 mg/dL)

•

Mục tiêu có thể khác nhau tùy từng bệnh nhân, tuổi, thói quen sinh hoạt
và tuân thủ điều trị

Cần điều trị các yếu tố nguy cơ đi kèm: tăng huyết áp, rối loạn lipid máu.
Chế độ dinh dưỡng rất quan trọng, là nền tảng cơ bản của chế độ điều
trị bệnh ĐTĐ, chế độ này cần phù hợp với từng bệnh nhân và phải thỏa mãn
đầy đủ một số yếu tố cơ bản: đủ chất đạm, béo, bột, đường, vitamin, muối
khoáng và nước với khối lượng hợp lý, không làm tăng đường huyết nhiều
sau ăn, không làm hạ đường huyết lúc xa bữa ăn, duy trì cân nặng ở mức lý
tưởng, giảm cân đến mức hợp lý, không làm tăng các yếu tố nguy cơ: rối loạn
lipid máu, tăng huyết áp, suy thận,… và không nên thay đổi quá nhiều và quá
nhanh cơ cấu cũng như khối lượng các bữa ăn. Vận động thể lực cũng rất
quan trọng trong điều trị ĐTĐ giúp kiểm soát nồng độ đường huyết tốt hơn
trong thời gian dài. Người bệnh được khuyên nên tập đều đặn 30-45 phút mỗi
ngày và nên chọn các môn thể thao phù hợp.[1]
1.2.

Biến chứng thận đái tháo đường

Biến chứng thận đái tháo đường (Diabetic Nephropathy - DN), còn
được gọi là bệnh thận đái tháo đường (diabetic kidney disease - DKD), là sự
mất chức năng thận mạn tính xảy ra ở những người bị đái tháo đường. Mất
protein trong nước tiểu do tổn thương cầu thận có thể trở nên nghiêm trọng và
gây ra tình trạng giảm albumin huyết thanh dẫn đến phù/ hội chứng thận hư.
Tương tự, mức lọc cầu thận ước tính eGFR cũng giảm dần.[10] Bệnh thường
tiến triển chậm qua nhiều năm.[3]
Bệnh có tỷ lệ mắc mới và lưu hành ngày càng gia tăng cả ở VN và trên thế

giới, là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh thận mạn trên thế giới. Biến chứng

mạch này phát triển ở khoảng 30% bệnh nhân mắc bệnh đái tháo đường
type 1 và khoảng 40% bệnh nhân đái tháo đường type 2. Tỷ lệ mắc bệnh thận
ĐTĐ ngày càng tăng song song với sự gia tăng mạnh mẽ của bệnh đái tháo
đường trên toàn thế giới.
vi

5


Chế độ kiểm soát đường huyết kém, huyết áp cao khơng kiểm sốt, tiền
sử gia đình mắc bệnh thận đái tháo đường [7], tăng đường huyết, tăng huyết
áp và khuynh hướng di truyền là những yếu tố nguy cơ chính cho sự phát triển
của bệnh thận đái tháo đường. Lipid máu tăng cao, thói quen hút thuốc, chế
độ ăn uống giàu protein dường như cũng đóng vai trị là yếu tố nguy cơ [34].
Các yếu tố nguy cơ có thể được phân loại thành các yếu tố nhạy cảm (ví dụ:
tuổi, giới tính, chủng tộc/sắc tộc và tiền sử gia đình), các yếu tố khởi đầu (ví
dụ, tăng đường huyết và tổn thương thận cấp) và các yếu tố tiến triển (tăng
huyết áp, yếu tố chế độ ăn uống, và béo phì). Hai trong số các yếu tố nguy cơ
nổi bật nhất là tăng đường huyết và tăng huyết áp.[4]
Nguyên nhân gây ra bệnh thận ĐTĐ như sau: nồng độ glucose trong
máu cao và nồng độ axit béo bão hòa cao tạo ra mơi trường viêm, dẫn đến
kích hoạt hệ thống miễn dịch bẩm sinh gây ra hàng loạt biến đổi trong cấu
trúc và chức năng tại các đơn vị lọc cầu thận (nephron), đặc biệt tại màng lọc
cầu thận. Các yếu tố di truyền, tiền sử gia đình đóng vai trò lớn trong vấn đề
khởi phát bệnh. Các yếu tố kinh tế xã hội, chẳng hạn như chế độ ăn uống,
kiểm soát kém tăng đường huyết, tăng huyết áp và béo phì cũng có vai trị
chính trong sự phát triển của bệnh thận đái tháo đường.[27]
Bất thường sinh lý bệnh bắt đầu từ tình trạng kiểm sốt đường huyết

kém trong thời gian dài, sau đó là sự thay đổi trong các đơn vị lọc cầu thận.
Ban đầu có sự co thắt của các tiểu động mạch đi và giãn ra của các tiểu
động mạch đến, dẫn đến tăng huyết áp mao mạch cầu thận và tăng mức lọc cầu
thận theo thời gian. Đồng thời có những thay đổi trong chính cầu thận bao gồm:
sự dày lên của màng đáy, mở rộng khe hở của các tế bào có chân (podocytes),
tăng số lượng tế bào gian mao mạch và bào tương của nó. Bào tương xâm lấn
các mao mạch cầu thận và tạo ra các cặn gọi là nốt Kimmelstiel-Wilson. Chúng
có thể dần dần mở rộng ra tồn bộ cầu thận, cuối cùng q trình lọc dừng lạ i.[31]
Ngồi ra, những thay đổi quan trọng về chuyển hóa phần nào đó cũng khiến thay
đổi huyết động học tại thận, thúc đẩy q trình viêm và xơ hóa trong bệnh thận
ĐTĐ, các rối loạn chuyển hóa trên bao gồm: tăng aminoacid máu, các yếu tố
thúc đẩy tăng lọc cầu thận và tăng tưới máu, tăng đường huyết.[4]

6


Hình 1.1. Cơ chế xuất hiện protein niệu và giảm GFR trong bệnh thận ĐTĐ.
[16]
Bệnh thận ĐTĐ có những đặc trưng về bất thường cấu trúc và chức
năng. Về thay đổi cấu trúc, có sự phì đại cầu thận, dày màng đáy cầu thận, xơ
hóa cầu thận dạng nốt, xơ hóa cầu thận lan tỏa, teo ống thận và xơ hóa mơ kẽ.
Về mặt chức năng, có sự thay đổi về mức lọc cầu thận (GFR) cụ thể là tình
trạng tăng mức lọc cầu thận ở giai đoạn đầu, xuất hiện protein niệu ở những
giai đoạn sau, cùng với đó là tăng huyết áp động mạch, cuối cùng thận mất
chức năng khi GFR giảm dần.[29]
Song song với những thay đổi về sinh lý bệnh là những biến đổi về mặt
mô bệnh học. Cấu trúc bao Bowmann với tế bào nội mơ, tế bào có chân và tế
bào gian mao mạch, cả ba đều bất thường trong bệnh thận ĐTĐ [31] và được
mơ tả trong hình ảnh dưới đây.

7


Hình 1.2. Bất thường mơ bệnh học trong bệnh thận ĐTĐ (ảnh của
Jolanta Kowalewska)
Cấu trúc cầu thận bình thường. (b) Cầu thận trong bệnh thận
ĐTĐ, thay đổi tại cầu thận gồm sự dày lên của lớp màng đáy và xâm lấn của
tế bào gian mao mạch (do xâm lấn của bào tương và phì đại của tế bào gian
mao mạch). Diện tích lọc do đó cũng giảm đi dẫn tới giảm mức lọc cầu thận.
Tế bào có chân (podocyte) cũng biến đổi khi số lượng bị giảm đi. (c) Kính
hiển vi quang học thể hiện thay đổi ở tế bào gian mao mạch. Chúng bị ly giải
làm phá hủy cấu trúc tế bào gian mao mạch bình thường. Tiêu chuẩn vàng là
sự gia tăng cục bộ protein chất nền ngoại bào hình thành nên các nốt (gọi là
nốt Kimmelstiel-Wilson). Ngồi ra, các tiểu động mạch bị thối hóa hyalin
làm thu hẹp lịng mạch. (d) Kính hiển vi điện tử cho hình ảnh các nốt
Kimmelstiel-Wilson xâm lấn tới lịng mao mạch. Cấu trúc mao mạch vốn
được giữ vững nhờ các tế bào gian mao mạch, nay hình thành bất thường vi
phình mạch. (e) Kính hiển vi điện tử thể hiện hình ảnh màng lọc cầu thận với
sự dày lên của lớp màng đáy và sự mất chân của các tế bào podocyte.[16]
(a)

8


Bệnh thông thường bắt đầu sau 5 đến 10 năm mắc đái tháo đường type
1 nhưng không rõ ràng thời gian xuất hiện ở type 2, có lẽ do quá trình khởi
phát bệnh từ từ và khó nhận biết hơn ở ĐTĐ type 2.[7] Triệu chứng sớm hay
gặp nhất là đi tiểu thường xuyên vào ban đêm. Các triệu chứng khác bao gồm
mệt mỏi, đau đầu, cảm giác mệt mỏi, buồn nôn, nôn, đi tiểu ban ngày thường
xuyên, chán ăn, ngứa da và phù chân.[7] Lâm sàng bệnh thận ĐTĐ biểu hiện

với albumin niệu, giảm dần mức lọc cầu thận ước tính (eGFR), và cuối cùng
dẫn đến bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD). Bệnh tiến triển một cách âm thầm,
khó nhận biết nên thường phát hiện khi đã ở giai đoạn muộn.
Tình trạng bệnh thận ĐTĐ có thể được theo dõi bằng cách đo hai giá
trị: lượng protein trong nước tiểu và xét nghiệm creatinine huyết thanh.
Lượng protein niệu phản ánh mức độ phá hủy đối với các cầu thận cịn chức
năng trong khi giá trị creatinine huyết thanh có thể được sử dụng để tính tốn
mức lọc cầu thận ước tính (eGFR), từ đó phản ánh tỷ lệ phần trăm cầu thận
khơng cịn chức năng. 2 xét nghiệm nêu trên đơn giản, dễ thực hiện và khá
phổ biến ở hầu hết các phòng khám, bệnh viện trên cả nước; do vậy biến
chứng thận ĐTĐ hồn tồn có thể tầm soát và chẩn đoán sớm một cách dễ
dàng cho tất cả bệnh nhân ĐTĐ.
Bệnh thận đái tháo đường được đặc trưng bởi:
•

Albumin niệu kéo dài (> 300 mg/ngày hoặc > 200 µg/phút) được xác
nhận ít nhất 2 lần cách nhau 3-6 tháng

•

Giảm mức lọc cầu thận (GFR) khơng ngừng

•

Huyết áp động mạch tăng cao

Rõ ràng, bệnh thận đái tháo đường có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ
tử vong nói chung, đặc biệt từ bệnh tim mạch[24] và bệnh thận giai đoạn cuối
(ESRD) – những nguyên nhân chính gây tử vong đối với bệnh nhân ĐTĐ.
Tuy vậy, biến chứng thận trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 lại khó dự đốn hơn vì

sự khởi phát bệnh ĐTĐ khơng được phát hiện tốt, bệnh nhân thường đến viện
lần đầu khi đã có tổn thương tại thận.
Ngồi ngun tắc điều trị chung của bệnh ĐTĐ, ở những bệnh nhân mắc
biến chứng thận, việc cần thiết là phải làm chậm sự tiến triển của tổn thương

9


thận và kiểm soát các biến chứng liên quan. Thuốc ức chế men chuyển được
coi là phương thuốc hữu hiệu trong q trình điều trị bệnh.[21] Vấn đề kiểm
sốt huyết áp và duy trì đường huyết trong giới hạn mục tiêu, cũng như giảm
lượng muối ăn và hạn chế phốt pho, kali cũng cần đặc biệt quan tâm. Tóm lại,
mục tiêu cần đạt được kiểm soát đường huyết tốt nhất (HbA1c <7%), điều trị
tăng huyết áp (<130/80 mmHg hoặc <125/75 mmHg nếu protein niệu > 1,0
g/24 giờ và tăng creatinine huyết thanh), sử dụng thuốc có tác dụng ức chế
trên hệ renin-angiotensin-aldosterone và điều trị rối loạn lipid máu (LDL-c
cholesterol <100 mg/dL) là những chiến lược hiệu quả để ngăn ngừa sự phát
triển của microalbumin niệu, trong việc trì hỗn sự tiến triển của bệnh thận và
giảm tỷ lệ tử vong do bệnh tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ type 1 và 2.[34]
1.3.

Nhận định mối liên quan giữa các chỉ số hóa sinh và biến chứng
thận đái tháo đường

1.3.1. Mối liên quan giữa mức độ kiểm soát đường huyết và tình trạng tổn
thương thận
Yếu tố nguy cơ quan trọng nhất tới sự phát triển của biến chứng thận
ĐTĐ là tình trạng tăng đường huyết kéo dài, còn được gọi là gánh nặng tăng
đường huyết. Kiểm sốt đường huyết khơng tốt đã được chứng minh là yếu tố
chính dẫn đến sự phát triển và tiến triển của bệnh thận ĐTĐ.

Tăng đường huyết gây ra nhiều thay đổi tại thận do rối loạn điều hòa yếu
tố dịch thể, yếu tố tăng trưởng và cytokine dẫn đến sự thay đổi về cấu trúc và
chức năng. Tăng đường huyết mạn tính kích hoạt một loạt các thay đổi phức tạp
trong quần thể tế bào ở thận. Sự tiếp xúc của nội mô mạch máu với nồng độ
glucose cao dẫn đến việc các tế bào này không thể điều chỉnh các chất vận
chuyển glucose dẫn đến việc tăng nồng độ glucose trong tế bào. Dòng glucose đi
vào quá mức sản sinh ra các chất trung gian độc hại, đặc biệt là các loại oxy phản
ứng ty thể (Reactive oxygen species - ROS) và superoxide. Kết hợp với nhau,
những thay đổi này dẫn đến rối loạn chức năng tế bào, viêm, chết tế bào theo
chuơng trình (apoptosis) và xơ hóa trong các tế bào tiếp xúc với q trình tăng
đường huyết. Ở các mơ hình động vật, việc hạn chế tạo ROS và sử dụng

10


chất chống oxy hóa đã được chứng minh giúp làm giảm sự phát triển bệnh
thận ĐTĐ.[32]
Kiểm soát đường huyết chặt chẽ là một phương thức hiệu quả để phòng
ngừa ban đầu bệnh thận ĐTĐ, đặc biệt là để ngăn ngừa sự phát triển và tiến
triển của albumin niệu. Nhiều bằng chứng cho thấy việc kiểm sốt đường
huyết “chặt” có thể làm chậm quá trình mất chức năng thận tiến triển thành
bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD). Lợi ích của việc kiểm soát đường huyết
chặt chẽ đối với các dấu hiệu tổn thương thận là rõ ràng nhất khi áp dụng cho
bệnh nhân giai đoạn đầu của biến chứng thận. Tuy nhiên có nhiều lo ngại về
biến chứng có thể xảy ra khi siết chặt mục tiêu kiểm soát đường huyết ở bệnh
nhân ĐTĐ type 2, đặc biệt là nguy cơ hạ đường huyết. Dù vậy nhiều nghiên
cứu đã cho thấy rằng có thể nhắm đích kiểm sốt glucose chặt chẽ hơn ở bệnh
nhân ĐTĐ type 2 có biến chứng thận mà không làm tăng nguy cơ tử vong do
mọi nguyên nhân.[22]
Tuy nhiên, không phải tất cả những bệnh nhân kiểm soát đường huyết

kém đều tiến triển tới bệnh thận, và những người được kiểm sốt đường huyết
tích cực mặc dù tuân thủ tốt chế độ y tế cũng có thể phát triển biến chứng này.
Trong khi lý do chính xác của mâu thuẫn này vẫn chưa được biết rõ, đã có gợi
rằng nguyên nhân đến từ cách chúng ta đánh giá việc kiểm sốt đường huyết
của bệnh nhân.
ý

Khơng có trường hợp hai bệnh nhân ĐTĐ hoàn toàn giống nhau về việc
kiểm sốt đường huyết, tức là họ có thể có cùng giá trị A1C trung bình nhưng
mức độ kiểm sốt đường huyết lại khác nhau. Sự dao động ngắn hạn, hàng
ngày của đường huyết có thể góp phần phát triển các biến chứng vi mạch
thông qua việc tạo ra ROS như đã được đề cập ở trên. Điều quan trọng cần
lưu ý là A1C không phản ánh dao động ngắn hạn của đường huyết (hàng giờ
đến hàng ngày), và tác động của sự biến đổi A1C đối với stress oxy hóa và tạo
ROS vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ. Tuy nhiên cho đến hiện tại, chưa có
sự nhất trí về cách đo sự thay đổi đường huyết trong ngắn hạn, dài hạn cũng
như còn thiếu các dữ liệu về tác động của sự thay đổi glucose hàng ngày đến
sự phát triển biến chứng thận ĐTĐ.[32]

11

1.3.2. Ảnh hưởng của thay đổi lipid máu đến tình trạng tổn thương thận ĐTĐ


Đã có những bằng chứng cho thấy rằng rối loạn lipid máu là một trong
những yếu tố nguy cơ gây tiến triển và thoái lui của bệnh thận đái tháo
đường.[33] Cơ chế sinh bệnh học của bệnh khá phức tạp và cịn nhiều tồn tại
chưa rõ ràng, song có thể khái quát hóa ở những vấn đề sau:
Mối liên hệ giữa Rối loạn lipid và Bệnh thận ĐTĐ

Angiotensin II
gây tăng áp
lực mao mạch

Lan tràn của các
tế bào gian mao
mạch và bào
tương của nó

Hình 1.3. Sinh bệnh học của RL lipid trong bệnh thận ĐTĐ.[29]
ĐTĐ thường liên quan tới bất thường chuyển hóa lipid. Với ĐTĐ type 2
(ĐTĐ khơng phụ thuộc insulin), sự gia tăng glucose và acid béo thúc đẩy gan
tăng tạo triglycerid và VLDL-c, kết quả là sự gia tăng LDL-c và đường hóa
LDL-c. Với ĐTĐ type 1 (ĐTĐ phụ thuộc insulin), lipoprotein lipase (LPL)-


12


phụ thuộc insulin bị ức chế khiến dị hóa VLDL-c bị ngừng lại dẫn tới tăng
lipid máu cùng với tăng chylomicron và TG. Chúng là những nguy cơ quan
trọng dẫn tới xơ hóa cầu thận ĐTĐ và xơ vữa động mạch.[30] Nhiều nghiên
cứu quan sát đã chỉ ra vai trò của nồng độ lipid huyết thanh tăng cao trong sự
phát triển của albumin niệu và sự tiến triển của bệnh xơ cứng cầu thận.

Hình 1.4. Tình trạng đề kháng insulin dẫn tới sản xuất quá mức VLDL-c và
những thay đổi liên quan đến các lipoprotein khác.[15]
Nồng độ lipid máu của những người mắc biến chứng thận ĐTĐ được
đặc trưng bởi sự gia tăng nồng độ lipoprotein cholesterol tỷ trọng rất thấp
(VLDL-c), lipoprotein cholesterol tỷ trọng thấp (LDL-c), lipoprotein

cholesterol tỷ trọng trung bình (IDL-c) và triglyceride (TG), cùng với nồng độ
lipoprotein cholesterol tỷ trọng cao (HDL-c) ở mức thấp, cũng như có sự gia
tăng nồng độ apolipoprotein (apo) trong huyết tương (apo B, apo C-III và apo
a). Các đặc trưng nói trên được gọi là rối loạn mỡ máu ĐTĐ (diabetic
dyslipidemia) và chủ yếu gặp trên những bệnh nhân mắc ĐTĐ type 2. Ngồi
ra, bệnh cịn đặc trưng bởi lượng lớn LDL-c và HDL-c phân tử nhỏ đi cùng
với sự tăng quá mức lipid sau ăn, là kết quả của việc tăng VLDL-c và
chylomicron “dư”. Sự gia tăng hoạt động lipase ở gan và giảm tỷ lệ
lipoprotein lipase sau huyết tương (LPL) cũng đã được ghi nhận.[29]

13


Sự thay đổi lipid bắt nguồn từ tình trạng kháng insulin và tác dụng của
insulin bị khiếm khuyết trong quá trình chuyển hóa lipoprotein. Kết quả cuối
cùng bao gồm tăng giáng hóa lipid với sự gia tăng tiếp theo của axit béo tự do và
tổng hợp VLDL-c, khiếm khuyết trong hoạt động LPL dẫn đến tăng đời sống
chylomicrons và VLDL-c trong hệ tuần hoàn, tăng chuyển este cholesterol dẫn
đến LDL-c giàu triglyceride, và cuối cùng là sự gia tăng của triglyceride và giảm
tỷ số LPL / lipase gan gây ra sự phân hủy nhanh của HDL-c.[29]

Hình 1.5.Sản xuất quá mức lipoprotein giàu TG tạo ra LDL-c tỷ trọng thấp.
[15]
Điều thú vị là các bất thường lipid đã nói ở trên lại liên quan đến sự xấu đi
của chức năng thận và xuất hiện albumin trong nước tiểu (albumin niệu).[29]
Các nghiên cứu thực nghiệm khác nhau đã chỉ ra mối liên quan giữa vấn đề tăng
lipid máu và xơ hóa cầu thận. Xơ hóa cầu thận đái tháo đường kéo theo sự gia
tăng của chất nền cạnh mao mạch với nhiều điểm tương đồng với sinh lý bệnh
học được thấy trong chứng xơ vữa động mạch. Do đó, có khả năng xơ hóa cầu
thận có thể là biểu hiện thận của xơ vữa động mạch, và do đó góp phần vào sinh

bệnh học của bệnh thận ĐTĐ. Rối loạn mỡ máu cũng có thể làm trầm trọng thêm
bệnh thận ĐTĐ bằng cách tạo ra sự thay đổi trong hệ thống đông máufibrinolytic, thay đổi tính thấm của màng và tăng xơ vữa động mạch.[29] Để
ngăn chặn vấn đề này, rối loạn lipid máu nên được kiểm sốt cẩn thận vì đây là
một trong những yếu tố nguy cơ quan trọng. Statin và fibrate là những thuốc

14


đại diện điều trị rối loạn lipid máu. Bên cạnh việc giảm mức cholesterol huyết
tương, chúng được cho là có nhiều tác dụng bao gồm cải thiện chức năng nội
mô và giảm phản ứng viêm. Tuy nhiên, điều trị bệnh nhân rối loạn lipid máu
rất phức tạp vì đây khơng phải là rối loạn chuyển hóa đơn giản mà liên quan
mật thiết đến lối sống của bệnh nhân. Vì lý do này, việc giảm mức cholesterol
sẽ không phải lúc nào cũng dẫn đến giảm rủi ro.[33]
1.3.3. Sinh hóa nước tiểu và tình trạng tổn thương thận
1.3.3.1. Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu
Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu là một nhóm các xét nghiệm được
thực hiện thường xuyên trên hầu hết các bệnh nhân đến khám bệnh. Xét
nghiệm này được thực hiện thường quy như một phương pháp đơn giản để
phát hiện, đánh giá, quản lý bệnh tật cũng như hiệu quả trong điều trị, đặc biệt
với nhóm bệnh lý thận tiết niệu.[5]
thơng số hố sinh nước tiểu được xét nghiệm bán định lượng bằng
thanh giấy thử sử dụng kỹ thuật đo phản quang, hiện nay đang được thực hiện
trên máy Urisys 2400. Riêng xét nghiệm tỷ trọng được đo bằng khúc xạ kế và
kết quả có giá trị định lượng. Mẫu nước tiểu bệnh nhân thường được lấy vào
buổi sáng, bảo quản ở nhiệt độ 2-8 độ C và được phân tích trên máy phân tích
tự động Urisys 2400 theo chương trình của máy.
10

Nhận định kết quả 10 thơng số hóa sinh nước tiểu:

-

Tỷ trọng: bình thường từ 1,014 - 1,028. Tỷ trọng tăng trong bệnh ĐTĐ,
giảm trong bệnh đái tháo nhạt. Tỷ trọng thấp kéo dài cũng thường gặp
trong suy thận.

-

pH: bình thường pH từ 5 - 6. pH axit gặp trong ĐTĐ khơng kiểm sốt,
mất nước, đói lả. pH kiềm khi có nhiễm khuẩn tiết niệu
Protein: bình thường nước tiểu có chứa một lượng nhỏ Protein nhưng
khơng đủ để tạo ra phản ứng dương tính trên giấy thử. Protein niệu dương
tính trong bệnh thận, nhiễm trùng tiết niệu, ngộ độc thai nghén, …

-

-

Glucose: bình thường khơng có trong nước tiểu, dương tính gặp trong
ĐTĐ, Stress, Viêm tuỵ cấp, Cushing, sau gây mê...

15


-

Các chất cetonic bình thường khơng có trong nước tiểu, khi chúng xuất
hiện thì có thể người bệnh mắc bệnh đái đường có biến chứng toan
ceton, người bệnh nhịn đói lâu ngày, nôn mửa kéo dài hoặc trong một
vài trường hợp ngộ độc.

-

Hồng cầu niệu: bình thường khơng có hồng cầu trong nước tiểu. Hồng
cầu còn nguyên vẹn trong nước tiểu gặp trong sỏi thận, lao thận, ung
thư thận, viêm thận. Hồng cầu bị vỡ trong các trường hợp tan máu, ngộ
độc photpho…

-

Bilirubin: bình thường khơng có mặt trong nước tiểu, dương tính khi có
tổn thương của gan hoặc đường dẫn mật.

-

Urobilinogen: bình thường có ít trong nước tiểu, tăng trong bệnh gan
hoặc trường hợp tan huyết, nếu tắc mật hồn tồn thì khơng có
Urobilinogen trong nước tiểu.

-

Nitrit và Bạch cầu niệu: bình thường khơng có trong nước tiểu, dương
tính thường gặp trong nhiễm trùng tiết niệu.[2]

1.3.3.2. Cơ chế xuất hiện protein niệu trong bệnh thận ĐTĐ
Dấu hiệu lâm sàng của bệnh thận ĐTĐ là protein niệu, xét nghiệm đánh
giá mức độ nghiêm trọng của bệnh và được sử dụng trên lâm sàng để can
thiệp điều trị. Protein niệu đóng vai trò trung tâm trong cơ chế bệnh sinh của
rối loạn chức năng thận tiến triển. Việc xuất hiện protein trong nước tiểu chủ
yếu do các rối loạn ở màng lọc cầu thận, bao gồm tế bào nội mô, màng đáy

cầu thận và tế bào có chân.
Lớp nội mơ cầu thận: là loại mao mạch có cửa sổ đường kính 60–100 nm
phục vụ cho quá trình siêu lọc, được phủ bề mặt bởi các tế bào glycocaly nội mô
bao gồm một mạng lưới các proteoglycan với chuỗi bên glycosaminoglycan tích
điện âm tạo thành chất nền ngoại bào. Tổn thương tế bào nội mơ biểu hiện với
tình trạng tăng tính thấm, suy giảm sản xuất oxit nitric, tăng điều hòa các phân tử
kết dính và phát triển kiểu hình tiền huyết khối. Mặc dù vậy, tổn thương nội mô
không phải là đặc điểm nổi bật của bệnh trên sinh thiết. Lớp màng đáy cầu thận
có cấu trúc gel dày 300-400 nm (90% là nước), hình thành từ sự hợp nhất của hai
màng đáy riêng biệt (một có nguồn gốc từ nội mô cầu thận và màng khác từ biểu
mô cầu thận). Sự dày lên của lớp màng đáy là một dấu hiệu đặc
16