Đánh giá kết quả sớm trong điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng bằng phẫu thuật nội soi

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM TRONG ĐIỀU
TRỊ THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI



MỤC LỤC
Trang

TÀI LIỆU THAM KHẢO.
PHỤ LỤC.
DANH SÁCH BỆNH NHÂN.

DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ VÀ
HÌNH
DANH MỤC CÁC BẢNG:
Số bảng

Tên

Trang

4.1.
4.2.
4.3.
4.4.

Bảng 3.19 Mối liên quan giữa thời gian phẫu
thuật với viêm phúc mạc

4.5.

Bảng 3.20 Mối liên quan giữa thời gian trung tiện
sau mổ với các yếu tố

4.6.
4.7.


5

4.1.

4.2.

BẢNG CHỮ VIẾT
TẮT

ASA
4.4.

4.5.

: Bạch cầu

BC
4.6.

4.7.

: Bệnh nhân

BN
4.8.

4.9.

: Bệnh viện đa khoa trung

BVĐK
4.10. uơng. 4.11.
BVĐK
4.12.
4.13.
CTBC
4.14.

: Bệnh viện đa khoa thành phố.
: Công thức bạch cầu.

4.15.

: Dạ dày tá tràng

4.17.

: Điện tâm đồ.

ECG
4.18.

4.19.

: Giải phẫu bệnh.

GPB
4.20.

4.21.

: Huyết áp.

HA
4.22.

4.23.

: Hồng cầu.

HC
4.24.

4.25.

: Hematorite

Hct
4.26.

4.27.

: Helicobacter pylori

H.Pylor
4.28.

4.29.

: Hậu phẫu.

HP
4.30.

4.31.

: Hành tá tràng.

HTT
4.32.

4.33.

: Mạch.

M
4.34.

4.35.

: Non steroidal anti-

DD-TT
4.16.

NS
4.36.
PPNC
4.38.
PPPT
4.40.
TPHC
4.42.
4.44.
TMV

inflamatory drugs.
4.37.
: Phuơng pháp nghiên cứu
4.39.

: Phưomg pháp phẫu thuật

4.41.

: Thành phố Hồ Chí Minh.

4.43.

: Tiền mơn vị.

4.8.

ĐẶT VẤN ĐÈ


6

4.9.

Thủng ổ loét dạ dày tá tràng là một biến chứng thường gặp của

bệnh loét dạ dày tá tràng, chiếm từ 5-10% [8], [26], [29], [31], [32], [42], [43],
[58], đứng hàng thứ ba trong cấp cứu bụng ngoại khoa, đứng thứ hai trong viêm
phúc mạc thứ phát sau viêm ruột thừa. Theo Đỗ Đức Vân, trong thời gian
4.10.

30 năm (1960-1990), tại bệnh viện Việt Đức có 2.480 trường hợp

thủng loét dạ dày tá tràng [5], [6], [35], bình quân mỗi năm có trên 80 trường hợp
thủng ổ loét dạ dày tá tràng. Tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định, TP Hồ Chí Minh
từ tháng 5/1996 đến tháng 5/1997 có 109 trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng
[5]. Riêng tại cần Thơ, số trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng khoảng trên
dưới 100 trường hợp hàng năm.
4.11.

Có nhiều phương pháp điều trị thủng 0 loét dạ dày tá tràng từ điều

trị bảo tồn đến phẫu thuật như cắt dạ dày cấp cứu, khâu lỗ thủng đơn thuần kết
hợp cắt thần kinh X. Hai phương pháp phẫu thuật này rất nặng nề và không phải
cơ sở y tế nào cũng thực hiện được. Khâu lỗ thủng đơn thuần kết hợp điều trị nội

khoa được áp dụng nhiều nhất, bởi đơn giản, dễ thực hiện [12], [20], [25], [27],
[30], [35],
4.12.

Thuốc kháng thụ thể H2, thuốc ức chế bơm proton cho kết quả

điều trị ổn định kéo dài đã tán trợ cho phương pháp khâu lỗ thủng đơn thuần kết
hợp với thuốc chữa loét sau mổ đã được sử dụng rộng rãi.
4.13.

Vài năm gần đây đã có rất nhiều cơng trình chứng minh có sự liên

quan giữa vi khuẩn Helicobacter pylori với bệnh loét dạ dày tá tràng. Theo nhiều
nghiên cứu trong và ngồi nước, Helicobacter pylori có vai trị quan trọng trong
bệnh nguyên loét dạ dày là 70- 85%, trong loét tá tràng là 95 - 100%. Quan điểm
điều trị loét dạ dày tá tràng cũng thay đổi. Điều trị kết hợp thuốc chống tiết và
tiệt trừ Helicobacter pylori đã được áp dụng rộng rãi và thường qui. Nhiều cơng
trình đã cho thấy điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori đã làm giảm đáng kể tỷ lệ
loét tái phát. Theo Trần Ngọc Bảo, tỉ lệ tái phát loét sau một năm điều trị là 4%
nếu tiệt trừ Helicobacter pylori và 76% nếu không tiệt trừ Helicobacter pylori.


7

4.14.

Dựa vào quan điểm này, ngày càng có nhiều cơng trình ủng hộ

phác đồ điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng lành tính là khâu lỗ thủng đơn thuần
kết hợp với điều trị nội khoa tiệt trừ Helicobacter pylori [25], [33], [48], [75],

[76], [86],
4.15.

Thêm vào đó, phẫu thuật nội soi đã thâm nhập vào nhiều lĩnh vực

trong phẫu thuật đuờng tiêu hóa kể cả những phẫu thuật cấp cứu. Trong những
năm qua đã có một sự bùng nổ về việc sử dụng phẫu thuật nội soi do chăm sóc
hậu phẫu rất nhẹ nhàng, thời gian nằm viện ngắn, và đạt yêu cầu thẩm mỹ [2],
[3], [10], [21], [28], [30], [38], [53], [61], [66], [69], [72], [74], [76], [77], [79],
[82], [83], [84],
4.16.

Phẫu thuật nội soi khâu lỗ thủng ổ loét DD-TT đã đuợc áp dụng ở

Việt Nam, cũng nhu ở cần Thơ nhung chua đuợc phổ biến rộng rãi và đồng bộ
nên chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả sớm trong điều trị thủng ổ
loét dạ dày tá tràng bằng phẫu thuật nội soi” nhằm mục tiêu:
1. Xác định đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của thủng 0 loét dạ dày tá
tràng.
4.17.
Đánh giá kết quả sớm trong điều trị khâu thủng ổ
loét dạ dày tá tràng bằng phẫu thuật nội soi tại cần Thơ.


4.18.
4.19.

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1.

Sff lược giải phẫu dạ dày:

4.20.

Dạ dày là đoạn phình to nhất của ống tiêu hóa, phía trên nối với

thực quản và phía dưới nối với tá tràng; có hình dạng giống cái tù và hay hình
chữ J; gồm 2 thành trước và sau, 2 bờ là bờ cong lớn và bờ cong nhỏ [23], [24],
4.21.

[52].

4.45.

4.46.

Hình 1.1: Giải phẫu dạ dày
4.23. “Nguồn: Atỉas giảiphâu người, 1996” [23].


4.24.

Dạ dày được nuôi bởi hệ thống mạch máu phong phú.
4.25.

- Động mạch thân tạng tách ra từ động mạch chủ bụng,

cho nhánh vị trái. Động mạch vị trái nối với động mạch vị phải (từ động
mạch gan riêng) tạo thành vòng nối bờ cong nhỏ.
-

Động mạch vị mạc nối phải là nhánh của động mạch vị tá (từ động mạch
gan chung) thông nối với động mạch vị mạc nối trái từ động mạch lách
tạo thành vòng nối bờ cong lớn.

-

Ngồi ra cịn có động mạch vị ngắn và động mạch đáy vị sau. Cả 2 là
nhánh của động mạch lách. Chúng phân phối máu cho phần trên của dạ
dày [24], [52],
1.2.

Lịch sử phẫu thuật khâu lỗ thủng dạ dày:

-

Năm 1884, Mikulicz lần đầu tiên khâu lỗ thủng nhung thất bại.

-

Năm 1891. Heusner khâu thủng dạ dày thành công lần đầu tiên.

-

Năm 1894, Dean khâu thủng tá tràng lần đầu tiên .

-

Năm 1902, Keetley cắt dạ dày cấp cứu do thủng dạ dày lần đầu tiên.

-

Năm 1944, Taylor đua ra phuơng pháp hút liên tục.
-

Năm 1989, Philippe Mouret khâu thủng dạ dày qua nội soi 0 bụng lần đầu
tiên. [5], [6].
1.3.

Nguyên nhân và yếu tổ thuận lọi gây thủng ổ loét dạ dày tá

tràng:
4.26.

Thủng ổ loét là một biến chứng nặng, chiếm tỉ lệ khoảng 5%-10%

[32] và đứng thứ hai sau biến chứng chảy máu của bệnh loét dạ dày tá tràng.
Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi bao gồm: Vai trò của acid, vai trò của
Helicobacter Pylori và vai trị của NSAID.
1.3.1.

Vai trị của acid chlohydric:
4.27. Acid chlohydric khơng phải là enzym tiêu hóa nhung đóng vai trị

rất quan trọng trong q trình tiêu hóa nhu làm tăng hoạt tính pepsin, sát
khuẩn, tiêu diệt vi khuẩn từ ngồi vào theo đuờng thức ăn, thủy phân
cellulose của ruột non.

4.28. Tuy nhiên khi acid chlohydric tăng tiết hoặc sức đề kháng của
niêm mạc dạ dày giảm thì acid chlohydric phối hợp với pepsin gây phá hủy
niêm mạc dạ dày.[13], [78].
4.29. Từ thế kỷ thứ XIX các nhà sinh lý học đã nghiên cứu về mối liên
quan giữa tăng độ toan dịch vị và sự xuất hiện các ổ loét. Năm 1910,
4.30. Schwartz đã viết “Không acid, không loét”.[14], [19], [31]. Sau đó
rất nhiều cơng trình đã khẳng định luận điểm này và từ thời điểm đó đến
những năm 1980 quan điểm về thuyết acid đã chỉ đạo cho điều trị nội khoa
cũng nhu ngoại khoa của bệnh loét dạ dày tá tràng.
1.3.2

Vai trò của Helicobacter pylori:
4.31. Warren và Marshall đã phát hiện ra H. pylori từ 4/1982.
4.32. Tỉ lệ nhiễm H. pylori là 95%-100% trong loét tá tràng và 75%-

85% trong loét dạ dày [31]. Sự phát hiện này đuợc xem nhu là một cuộc cách
mạng, đem lại sự thay đổi sâu sắc trong quan điểm điều trị. Điều trị tiệt trừ
H.pylori thành công không những chửa khỏi bệnh loét mà còn làm giảm tối
đa tỉ lệ loét tái phát. Sự phát hiện này cũng làm thay đổi cả về chỉ định lẫn
phuơng pháp điều trị bệnh loét dạ dày tá tràng, cũng nhu trong biến chứng
thủng ổ loét dạ dày tá tràng. Riêng trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng tỉ lệ
nhiễm H. pylori là 80%- 96,5%, [31], [86].
4.33. Ngồi ra cịn nhiều cơng trình nghiên cứu trong và ngoài nuớc đã
cho thấy tỉ lệ nhiễm H. pylori trong loét dạ dày tá tràng rất cao. Theo Trần
Kiều Miên, H. pylori có trong loét dạ dày là 70-80%, trong loét tá tràng là 95
- 100% [6]; Dữ liệu đã đuợc tổng hợp qua hơn 20 nghiên cứu tiến cứu, thì
94% loét tá tràng và 84% loét dạ dày có H. pylori [18].
1.3.3

Vai trị của NSAID:
4.34. Ngun nhân dùng NSAID đua đến loét dạ dày tá tràng 15%-

20% và có thể là nguyên nhân đua đến biến chứng chảy máu và thủng DDTT.


4.35. Việc sử dụng NSAID làm phá hủy lớp bảo vệ niêm mạc chống lại
acid nội lòng và pepsin, gây sự chậm lành sẹo của những tổn thuơng ở niêm
mạc. Khi ngừng sử dụng NSAID thì lt có thể khơng tái diễn nữa, sử dụng
NSAID thì loét dạ dày xảy ra gấp 2 lần loét tá tràng [18], [38], [47], [75],
1.3.4

Các yếu tố nguy cơ khác:
4.36. Vai trò của ruợu, thuốc lá,[80], [88], yếu tố di truyền, nhóm máu o

[31], [37], [70], [75]. Cũng đuợc xem nhu là yếu tố nguy cơ gây loét. Các
nguyên nhân khác hiếm gặp như tăng tiết do u gastrioma trong hội chứng
Zollinger Ellison, loét cấp tính curling sau một nhiễm trùng nặng, phỏng hay
chấn thương nặng có thể gây nên loét và biến chứng.
1.4.
1.4.1.

Dịch tể học:
Tần suất bệnh:

4.37. Thủng là một biến chứng của loét dạ dày tá tràng.Tỉ lệ thủng ổ
loét DD- TT là 5%-10%, [31]. Theo Đỗ Đức Vân, trong thời gian 30 năm
(1960 - 1990), tại bệnh viện Việt Đức có 2.481 trường hợp thủng dạ dày tá
tràng, tương ứng hơn 80 trường hợp cho 1 năm. Tại bệnh viện Nhân dân Gia

Định TP.HCM, từ tháng 05/1996 - 05/1997, theo Nguyễn Anh Dũng có 109
trường hợp thủng ổ loét dạ dày tá tràng. Tại bệnh viện cấp cứu Trưng Vương
TP.HCM, từ tháng 12-1995 - 03/1997, có 134 trường hợp thủng loét dạ dày tá
tràng. Tại bệnh viện Chợ Ray, từ tháng 08/1998 - 08/1999 có 170 trường hợp
thủng ổ loét dạ dày tá tràng.[31].
4.38. Theo MC Connel tại bệnh viện cựu chiến binh Mỹ so sánh hai giai
đoạn 1974-1977 và 1984-1987 tỉ lệ biến chứng chảy máu, thủng và hẹp môn
vị vẫn khơng thay đổi [31].
1.4.2.

Giói:
4.39. Tỷ lệ lt dạ dày tá tràng xảy ra ở nam nhiều hơn ở nữ [37], [40],

[57], [58], [84], [87],


4.40. Ở Mỹ: nam/nữ = 2/1 ; Gần đây giảm ở nam và tăng ở nữ. Điều
này có thể lý giải do tăng hút thuốc lá và sử dụng thuốc kháng viêm ở nữ,
cùng với sự phát triển của xã hội, áp lực công việc ở nữ gần giống nam giới.
4.41. Ở Việt Nam, theo Đỗ Đức Vân, tỷ lệ nam / nữ là 15/1 [3 5] trong
giai đoạn 1960 - 1990 và theo Lê Ngọc Quỳnh, bệnh viện Saint Paul Hà Nội
là 12,4/1 trong giai đoạn 1986 - 1993.[31] . Theo Trần Ngọc Thông, Hồ Hữu
Thiện, Phạm Như Hiệp, Lê Lộc « đánh giá kết quả khâu lỗ thủng loét DD-TT
bằng phẫu thuật nội soi và mổ hở tại Bệnh viện Trung ương Huế », được báo
cáo tại Hội nghị Ngoại khoa và Phẫu thuật nội soi Việt Nam 2008, thì tỷ lệ
nam /nữ là 149/10, [30].
1.4.3.

Tuổi:
4.42. Thủng loét dạ dày tá tràng xảy ra ở bất cứ tuổi nào. Lứa tuổi

thuờng gặp trong độ tuổi lao động là 20 - 50 tuổi [12], [28], [29], [37], [39],
[40], [42], [57], [58], [84], [87]. Tuổi trung bình theo Đỗ Đức Vân là 38,85
[31]

, [35]. Ở Mỹ, loét dạ dày tá tràng ít xảy ra ở tuổi truớc 40, nhiều nhất là từ

55 - 65 tuổi, gần đây thấy có tăng lên ở nguời già, [22], Theo Druart và cộng
sự đã phẫu thuật cho 100 bệnh nhân thủng loét dạ dày tá tràng, có tuổi từ 14 92, trung bình 52,5 tuổi, 25% bệnh nhân > 70t, tử vong 5 bệnh nhân (5%), cả
5 bệnh nhân này đều nằm trong nhóm > 70t.
1.4.4.

Nghề nghiệp:
4.43. Loét dạ dày tá tràng thuờng xảy ra ở tầng lớp xã hội thấp, nguời

da màu, phải làm việc nặng nhọc nhu nông dân, công nhân, ngu dân, bốc vác,
[27], [58],
4.44. Theo một số tác giả, biến chứng thủng loét dạ dày tá tràng thuờng
xảy ra ở nguời lao động, do hoạt động nặng, làm tăng áp lực trong 0 bụng
trên bệnh nhân có sẵn 0 loét. Trong 1930 truờng hợp thủng dạ dày tá tràng ở
Scotland, Weir đã nhận thấy tỷ lệ cao nhất ở nguời đánh cá, nông dân và công
nhân làm việc chân tay nặng nhọc. Theo Lê Ngọc Quỳnh, thủng chiếm 43,7%


ở công nhân và nông dân. Theo Trần Thiện Trung, chủ yếu là ở nông dân
55,8%, công nhân 8,1%.[31].
1.4.5

Mùa :
4.45. Ở phuơng Tây , triệu chứng loét và tỉ lệ thủng tăng cao vào mùa

đông, giống nhau ở mùa xuân và mùa hạ.
4.46. Ở Việt Nam: Theo Đỗ Sơn Hà (viện 103- Hà nội 1995) gặp 62% ở
mùa đông-xuân. Nguyễn Cuờng Thịnh( viện 108- Hà nội 1995) cũng nhận
định giống nhu trên và thời gian thủng xảy ra chủ yếu vào lúc sáng sớm là
32% [31],
1.5.
1.5.1.

Giải phẫu bệnh:
Đặc điểm:

4.47. Thủng ổ loét là khi thương tổn loét xuyên thủng qua lớp thanh
mạc. Thủng hầu như chỉ có một lỗ và có thể xảy ra trên nền một ổ loét non,
mềm mại hay trên một ổ loét xơ chai. Đỗ Đúc Vân, trên 2481 trường hợp,
thủng ổ loét non là 26% và xơ chai là 74%. Trần Thiện Trung , trên 115
trường hợp, thủng ổ loét non là 28% và xơ chai là 72% [31].
1.5.2.

Vị trí lỗ thủng:
4.48. Thủng loét tá tràng thường gặp chiếm 70-80%, thủng dạ dày

chiếm 20- 30% [14], [51]. Theo Trần Thiện Tmng, trên 115 trường hợp thì
thủng loét tá tràng là 96,5% và dạ dày là 3,5%. Theo Nguyễn Cường Thịnh,
thì trong 163 trường hợp thì thủng loét tá tràng là 90,8% và dạ dày là 7,4% và
thủng loét miệng nối là 1,8%.[29], [31].
4.49. Trong đa số trường hợp, vị trí ổ loét được xác định dễ dàng trong
mổ. Tuy nhiên, một số ít trường hợp, ổ loét thủng phù nề, co kéo, viêm dính,
làm thay đổi liên quan giải phẫu nên khó xác định vị trí.
4.50. Hầu hết thủng xảy ra ở mặt trước tá tràng hoặc dạ dày gây nên

viêm phúc mạc, hiếm khi thủng ở mặt sau [26], nếu ở tá tràng thường dính
vào các tạng lân cận, hoặc kèm theo biến chứng chảy máu. Trường hợp ổ loét
đối nhau, thường gặp thủng kèm theo chảy máu.


4.51. Trong trường hợp ổ loét đối nhau, theo Debas và Mulvihill chiếm
tỉ lệ 5%-10% trường hợp, gặp ở bệnh nhân thủng kèm theo chảy máu, nếu
khơng xử trí kịp thời thì tỉ lệ tử vong có thể lên tới 50% [31].
1.5.3.

Kích thước lỗ thủng:
4.52. Đa số là thủng 1 lỗ [22],
4.53. Kích thước lỗ thủng thay đổi tùy theo vị trí, thường lỗ thủng ở tá

tràng nhỏ hơn ở dạ dày [51]. Ở tá tràng thường nhỏ hơn lcm, ở dạ dày thường
to, có khi 2-3cm [26], [31] .Trường hợp lỗ thủng ở dạ dày cần phân biệt lành
hay ác tính. Lỗ thủng ác tính thường có bờ dốc, gồ cao, cứng và cần phải dựa
vào giải phẫu bệnh để chẩn đốn chính xác.
1.5.4.
-

Bờ lỗ thủng:
Xơ chai: bờ lỗ thủng thường rắn và sượng, khi khâu dễ bị rách, dễ bục
[26], [34]. Theo Đỗ Đức Vân thủng ổ loét xơ chai chiếm 74% [35]. Theo
Trần Thiện Trung là 72% [31].

-

Ổ loét non mềm mại, khâu dễ dàng [26], [34], Theo Đỗ Đức Vân nghiên
cứu trên 2.481 trường hợp, thủng ổ loét non chiếm 26%. Theo Trần Thiện

Trung nghiên cứu trên 115 trường hợp thủng ổ loét non chiếm 28% [31].
1.6.

Tình trạng ổ bụng:

4.54.

Dịch tiêu hóa thốt qua lỗ thủng vào ổ bụng, ban đầu theo rãnh

đại tràng phải xuống chậu hơng, nếu khơng được xử trí chúng tiếp tục lan vào
tiểu khung, bụng trái và khắp bụng. Nếu lỗ thủng ở mặt sau dạ dày thì dịch tiêu
hóa chảy vào hậu cung mạc nối, qua khe Winslow để vào ổ bụng.
4.55.

Ngay sau khi thủng, dịch dạ dày- tá tràng, dịch tràn vào xoang

bụng và trong những giờ đầu gây nên viêm phúc mạc hóa học. Khi chưa nhiễm
khuẩn thì dịch trong xoang bụng có màu đục, xanh xám hay vàng nhạt do có lẫn
dịch mật, khơng mùi và hơi chua, dịch hơi sánh và nhơn nhớt, có thể có thức ăn
nát vụn như cơm, rau... chưa tiêu hóa hết. về sau xoang bụng bị nhiễm khuẩn,
phúc mạc bị viêm , hay gặp ở bệnh nhân đến muộn, ổ bụng có nhiều giả mạc
dính nhiều ở lỗ thủng, giữa các quai ruột [26], [34],


4.56.

Thời gian để viêm phúc mạc hóa học trở thành viêm phúc mạc vi

khuẩn có thể trên 12 giờ [22], [32] hoặc 18-24 giờ sau khi thủng [31], [51]. Tình
trạng xoang bụng liên quan đến thời gian từ lúc thủng đến lúc mổ cũng như

lượng thức ăn từ dạ dày đổ vào xoang phúc mạc [5]. Theo nhiều cơng trình
nghiên cứu của nhiều tác giả khác như Boey (1982), Hugh (1989) cho thấy
khơng có vi trùng trong ổ bụng trong vòng 6 - 1 2 giờ đầu sau khi thủng. Hardy
(1961) và Mark (1969) ghi nhận 65 - 72% trường hợp thủng tá tràng có kết quả
cấy vi trùng âm tính trong giờ đầu; Greco (1974), tỷ lệ âm tính giảm dần theo
thời gian và sau 96 giờ thì tỷ lệ cấy vi trùng dương tính 100%. Boey (1982),
trong 195 trường hợp thủng tá tràng được mổ trong 48 giờ đầu, khơng có bệnh
nhân nào bị áp xe tồn lưu mặc dù những bệnh nhân này bị viêm phúc mạc nặng
[6].
1.7.
1.7.1.

Chẩn đoán:
Triệu chứng lâm sàng:

4.57. Thường chẩn đoán thủng dạ dày tá tràng khơng khó. Chỉ với lâm
sàng thì cũng có thể chẩn đốn xác định ngay trong lần thăm khám đầu tiên
với các triệu chứng sau:
1.7.1.1 Cơ năng:
•

Đau bụng dữ dội và đột ngột, có thể vài ngày, vài giờ trước khi thủng,
trên nền đau bụng lâm râm, nhưng thường xảy ra đột ngột dữ dội như
dao đâm. Thường gây cho bệnh nhân cảm giác nhớ rất rõ giờ đau. Lúc
đầu đau ở vùng thượng vị. Sau đó lan khắp bụng. Đau là triệu chứng
gặp trong 100% trường hợp [26], [31],

[32]

, cũng là lý do đưa bệnh nhân đến bệnh viện. Ngay con đau đầu

tiên có khoảng 70% bệnh nhân có thể xuất hiện tình trạng sốc. Sốc
thường xuất hiện thoáng qua vài phút đến nửa giờ với các biểu hiện:
mặt tái nhợt, sợ hãi, tốt mồ hơi lạnh, hạ thân nhiệt, huyết áp giảm
nhẹ. Sau đó tồn thân trở về bình thường, nếu bệnh nhân đến muộn sẽ
biểu hiện nhiễm trùng, nhiễm độc do viêm phúc mạc.


•

Nơn: Là triệu chứng khơng đặc hiệu, ít khi nơn, nếu có nơn thường ở
giai đoạn trễ do phúc mạc bị kích thích.

•

Bí tmng đại tiện: Gặp trong 85% trường hợp. Thường ở giai đoạn trễ
do viêm phúc mạc gây liệt ruột [31].

I.7.I.2. Thực thể:
•

Nhìn: Bệnh nhân nằm im, khơng dám cử động mạnh vì sợ đau, thở
bằng ngực, nhịp thở nhanh nông, bụng không lên xuống theo nhịp thở.
Ở giai đoạn muộn có thể thấy bụng chướng. Ở bệnh nhân trẻ, khỏe
mạnh, có thể thấy 2 cơ thẳng to nổi hằn rõ trên thành bụng.

•

Sờ nắn:
■ Bụng gồng cứng như gỗ. Trong thủng dạ dày tá tràng, gồng cứng

ở mức độ cao nhất so với tất cả các cấp cứu khác của ổ bụng. Co
cứng thường xuyên và ấn rất đau. Đây là dấu hiệu rất có giá trị khi
bệnh nhân đến sớm. Theo Trần Thiện Trung, có 90% bệnh nhân co
cứng thành bụng [26], [31].
■ Gõ: Bệnh nhân nằm ngửa, đầu hơi cao. Khi gõ sẽ có mất vùng đục
trước gan. Đây là triệu chứng tốt nhưng không phải lúc nào cũng
phát hiện được dễ dàng. Theo Trần Thiện Trung, có 83,5% mất
vùng đục trước gan [26], [31].
■ Thăm trực tràng - âm đạo: Đau ở túi cùng Douglas, đây là dấu
hiệu của viêm phúc mạc nói chung và là động tác không thể thiếu
được khi các triệu chứng ở thành bụng khơng rõ ràng, khó chẩn
đốn.

1.7.1.3.

Triệu chứng tồn thân:
4.58.

Nếu nhập viện sớm, bệnh nhân thường khơng có sốt,

mạch, huyết áp gần như bình thường. Có khoảng 30% bị sốc trong những
giờ đầu sau khi thủng, biểu hiện bằng vẻ mặt xanh, nhợt nhạt, vã mồ hôi,
lo âu, sợ hãi, lạnh đầu chi, thân nhiệt hạ, huyết áp giảm, mạch nhanh. Tình
trạng sốc chỉ thống qua sau đó trở về bình thường.


4.59.

Nếu bệnh nhân đến muộn, ở giai đoạn phúc mạc nhiễm

khuẩn, bệnh nhân có sốt cao, mạch nhanh nhẹ, có dấu hiệu nhiễm trùng,
nhiễm độc, mơi khơ, lưỡi dơ, có thể hơn mê. Bệnh nhân có thể tử vong 4-5
ngày sau khi thủng[26], [31].
1.7.1.4.

Tiền sử loét dạ dày tá tràng.
4.60.

Có 70-80% [27], [31], [32] bệnh nhân bị thủng dạ dày tá

tràng có tiền căn đau bụng vùng trên rốn từ vài tháng đến vài năm trước
đó. Trong số đó có bệnh nhân đã được chẩn đoán loét dạ dày tá tràng bằng
nội soi, x-quang. Theo Đỗ Đức Vân, tiền căn đau là 65% và Trần Thiện
Trung là 70%. 30%-33% trường hợp khơng có tiền căn đau và thủng là
dấu hiệu đầu tiên của bệnh loét DD-TT (Trần Thiện Trung, Đỗ Sơn Hà)
[31].
1.7.2.

Triệu chứng cận lâm sàng:

1.7.2.1.
•

Xét nghiệm:

Máu:
■ Bạch cầu tăng:

>10.000 - 20.000 / mm3 [31].

■ Bạch cầu đa nhân trung tính tăng.
■ Hct tăng.
•

Xét nghiệm khác:
■ Creatimin ,urê: đánh giá trình trạng thận.
■ lon đồ và Hct đánh giá tình trạng mất nuớc và điện giải, cần thiết
cho công tác hồi sức truớc, trong và sau mổ.

1.7.2.2.

X-quang bụng không sửa soạn:
4.61.

Trên phim chụp bụng không sửa soạn ở tu thế đứng nếu

tình trạng bệnh nhân cho phép hoặc ở tu thế nửa nằm nửa ngồi. Liềm hơi
duới cơ hoành thấy trong 80-90% truờng hợp. [26], [31], [32], [51], [66],
[70], [86], Theo Phan Thanh Minh (Hà Nội- 2000), tỉ lệ này là 87,4% [31]
và theo Trần Thiện Trung là 90,3% [31]. Khi nghĩ đến thủng loét DD-TT


mà x-quang khơng có liềm hơi duới hồnh, khơng đuợc loại trừ chẩn đốn
[26].
4.62.

Truờng hợp bệnh nhân có thể trạng kém, không thể đứng

đuợc, nên chụp ở tu thế Mondor, có thể thấy hơi giữa gan và thành bụng.
4.63.

Trong truờng hợp khó chẩn đốn, có thể chụp phim dạ dày

tá tràng có bơm thuốc cản quang hịa tan trong nuớc. Hình ảnh rị thuốc
cản quang vào trong phúc mạc cho phép chẩn đốn thủng dạ dày tá tràng.
Ngồi ra, nó cịn giúp xác định những truờng hợp thủng bít để có thể chọn
phuơng pháp điều trị thích hợp [31].
1.7.2.3.

Siêu âm bụng:
4.64.

Siêu âm trong cấp cứu đuợc áp dụng rộng rãi trong những

năm gần đây vì dễ thực hiện, rẻ tiền. Siêu âm bụng có thể cho thấy những
dấu hiệu gián tiếp: có hơi tự do, dịch trong ổ bụng.
I.7.2.4.

Chụp cắt lớp điện tốn:
4.65.

Có thể cho thấy hình ảnh hơi và dịch tự do trong ổ bụng.

Nhưng trong cấp cứu, để chẩn đốn thủng ổ lt dạ dày tá tràng thì
thường không cần thiết. Hơn nữa, chúng đắt tiền và không phải cơ sở y tế
nào cũng có được.
1.8.

Các phưong pháp điều trị:

4.66.

Nguyễn Đình Hối, điều trị thủng ổ loét dạ dày tá tràng bao gồm:

Điều trị lỗ thủng và các biến chứng của chúng, kết hợp với điều trị tiệt căn bệnh
loét dạ dày tá tràng. Trong điều trị thủng có 2 phương pháp chính là phẫu thuật
và khơng phẫu thuật.
1.8.1.

Điều trị không phẫu thuật:
4.67. Phương pháp bảo tồn không mổ được báo cáo thành công lần đầu

tiên của tác giả Redwood vào năm 1870, tiếp theo là Wangensteen vào năm
1935.
4.68. Năm 1944, Taylor đưa ra phương pháp hút liên tục ống thông mũi
dạ dày để điều trị thủng dạ dày tá tràng và đã được một số tác giả ủng hộ.


Phương pháp này làm trống dạ dày, không cho dịch thoát thêm vào ổ bụng và
giúp làm lành lỗ thủng mà khơng giải quyết được tình trạng viêm phúc mạc.
Chính vì vậy, phương pháp này chỉ áp dụng cho một số trường hợp hạn chế
như: bệnh nhân đến sớm, thủng khi đói, lượng hơi tự do trong 0 bụng ít và
đòi hỏi phải theo dõi thật chặt chẽ.
4.69. Chỉ định của phương pháp này chưa có sự thống nhất cao của các
tác giả và số liệu cũng không nhiều. Theo Beme, trong 9 năm (1979 -1988),
có 12% (35/294) trường hợp thủng loét hành tá tràng và tiền môn vị được
điều trị bằng phương pháp hút liên tục, kết quả không mổ lại, tử vong 3% so
với 6,2% trong nhóm mổ 88% (259/294) [33].
4.70. Theo Greco, 341 trường hợp thủng loét tá tràng trong 43 năm
(1928- 1971), có 7,9% (27/341) được điều trị bằng phương pháp hút liên tục

so với 87,1% (297/341) được điều trị bằng phương pháp khâu lỗ thủng
[33]

,
4.71. Theo Seeley trên 139 trường hợp thủng loét DD-TT được điều trị

bằng phương pháp hút liên tục trong 08 năm (1945-1953), tỷ lệ tử vong là 5%
(7/139), biến chứng là 18% (24/132) [33].
4.72. Theo Perrotin, 117 thủng loét DD-TT từ năm 1963 - 1979, có
68,4% (80/117) được điều trị bằng phương pháp Taylor. Kết quả tốt là 39, và
các trường hợp không kết quả phải chuyển sang điều trị phẫu thuật trong
vòng 24 - 48 giờ [32], [33].
1.8.2.

Điều trị phẫu thuật:

1.8.2.1,

Cắt dạ dày cấp cứu:
4.73.

Phẫu thuật cắt đoạn dạ dày tá tràng được dùng để điều trị

thủng 0 loét DD-TT từ năm 1940. Từ đó về sau có nhiều chủ trương điều
trị cắt DD-TT để điều trị thủng, và được nối vị tràng theo phương pháp
Billroth I, Billroth II. Tuy nhiên, cắt dạ dày cấp cứu là một phẫu thuật lớn,
có nhiều tai biến, địi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm và cơ sở vật
chất tốt. Tỷ lệ tử vong cao (3%) [12], [32],

4.74.

Trong nước, theo Đỗ Đức Vân (Bệnh viện Việt Đức - Hà

Nội), trên 2.481 trường hợp thủng do loét (1960 - 1990), cắt dạ dày cấp
cứu chiếm tỷ lệ 15% [31], [35]. Kết quả lâu dài khá tốt là 85%, trung bình
13%, xấu 2% và tử vong của phương pháp là 1,3% [32], [33].
4.75.

Các tác giả nước ngoài, theo Jordan trong 24,5 năm (1949

- 1973), cắt dạ dày cấp là 38,3%, tử vong của phương pháp là 2,14% và
loét tái phát sau cắt dạ dày là 6,9% (Billroth I; 16% và Billroth II: 5%).
Theo McDonough, trên 210 trường hợp thủng do loét, cắt dạ dày cấp cứu
là 2,85% và tử vong của phương pháp là 33,3% [32], [33].
4.76.

Tỷ lệ tử vong là mối quan tâm hàng đầu khi sử dụng

phương pháp này khi cấp cứu.
4.77.
-

Theo:

Yudin (1934) nghiên cứu 121 BN, tử vong 6,6%.
4.78.

(1942) nghiên cứu 1.019 BN, tử vong 7%.

-

Noordyck (1933) nghiên cứu 2.551 BN, tử vong 12,5%.

-

De Bakey (1940) nghiên cứu 2.394 BN, tử vong 13 %.

-

Siegrist (1957) tử vong 5%.

-

Desmont (1957) tử vong 1,8%.

-

Việt Đức - Hà Nội (1957) tử vong 13%.

-

Hoyer (1957) nghiên cứu 1071 BN, tử vong 10,8%.
-

Hội phẫu thuật Địa Trung hải (1971), nghiên cứu 162 BN, tử vong
4,9%.

-

Bonomo (1972) nghiên cứu 306 BN, tử vong 4%

-

Jordan (1974) nghiên cứu 535 BN, tử vong 2,4%

-

V.D.Thanh (1974) tử vong 2,2%.

-

Herrington (1982) nghiên cứu 106 BN, tử vong 2,8%.

-

Goffrini (1984) nghiên cứu 124 BN, tử vong 10%.
4.79.

Tỉ lệ tử vong trung bình là vào khoảng 8% và tỷ lệ các

biến chứng là vào khoảng 12% [15], [56], [81], [87].


1.8.2.2.

Khâu lỗ thủng kết họp cắt thần kỉnh X:

-

Cắt dây thần kinh X toàn bộ đuợc Dragstedt đề xuất năm 1943 [14].

-

Cắt dây thần kinh X chọn lọc đuợc Jackson đề xuất năm 1947 và
Franckson thực hiện năm 1948 [14], [19].

-

Cắt dây thần kinh X siêu chọn lọc đuợc Holle và Hart đề xuất năm
1967 [14],
4.80.

Trong hơn 30 năm qua, nguời ta đã sử dụng phuơng pháp

này để điều trị biến chứng thủng ổ loét DD-TT. Tuy nhiên, đây cũng là
một phẫu thuật nặng nề, đòi hỏi phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm và
cơ sở vật chất tốt.
-

Cắt thần kinh X và mở rộng môn vị: theo Đỗ Đức Vân, trong 2.481
thủng loét DD-TT, cắt thần kinh X và mở rộng môn vị là 24/52 truờng
hợp theo dõi đuợc. Kết quả tốt là 83%, xấu 4,5% và tử vong 0%. Theo
Favre, cắt thần kinh X và mở rộng môn vị có tỷ lệ tái phát trong
khoảng 7,5-15% [32].

-

Cắt thần kinh X chọn lọc cao: theo Đỗ Đức Vân, cắt thần kinh X chọn
lọc cao ở 135/147 theo dõi được. Kết quả tốt là 82%, xấu 9% và tử

vong 0%. Theo Ahallat, 32 trường hợp được cắt thần kinh X chọn lọc
cao, tái phát 6,2% và tử vong 0% [32], [33].

-

Cắt thần kinh X theo phẫu thuật Taylor so với phẫu thuật Hill Baker:
theo Đỗ Xuân Hùng (Bệnh viện Việt Đức - Hà Nội), tác giả so sánh 55
trường hợp cắt thần kinh X theo phẫu thuật Taylor và 54 trường hợp
khác theo phẫu thuật Hill Baker. Kết quả xa sau mổ: tỷ lệ khỏi bệnh
sau phẫu thuật Taylor là 60% so với 90% sau phẫu thuật Hill Baker, tỷ
lệ loét tái phát là 38% so với 10%, và phải mổ lại cắt dạ dày sau phẫu
thuật Taylor là 47% [32], [33].

I.8.2.3.

Khâu lỗ thủng đơn thuần:
4.81.

Phương pháp khâu lỗ thủng DD-TT được Mickulicz thực

hiện lần đầu tiên năm 1897 [15], [32],


4.82.

Là một kỹ thuật đơn giản, nhẹ nhàng, ít biến chứng và là

phương pháp được áp dụng nhiều nhất, [42], [43], [48], [60], [61]. Nhược
điểm của phương pháp này là không điều trị tiệt căn bệnh loét, tỷ lệ tái
phát của phẫu thuật lại cao. Phương pháp khâu lỗ thủng chiếm 90% trong

các phương pháp xử lý [14].
4.83.

Kỹ thuật phương pháp này đơn giản, dùng chỉ silk không

tiêu 2.0, 3.0 hoặc chỉ tiêu chậm như Vicryl 2.0 , 3.0 để khâu lỗ thủng,
[28], [54], [90],
4.84.

Khâu chữ X áp dụng cho trường hợp lỗ thủng nhỏ, mơ

chung quanh lỗ thủng cịn mềm mại. Đối với lỗ thủng to, ổ loét xơ chai,
khâu bằng mũi đơn, rời, có thể đắp thêm mạc nối [34], [54],
4.85.

Có nhiều phương pháp đắp mạc nối, tùy quan điểm của

từng phẫu thuật viên.
4.86.

Khâu cách bờ lỗ thủng lcm và lấy hết các lớp [22], [90].

4.87.

Phương pháp này cũng có nhiều biến chứng, như xì chổ

khâu, hẹp mơn vị, áp xe tồn lưu.
4.88.

Theo Đỗ Đức Vân, trong 31 năm trên 2.481 trường hợp

thủng loét DD-TT là 67% [35]. Tỷ lệ này tại Bệnh viện Nhân dân Gia
Định, theo Nguyễn Anh Dũng, trên 109 trường hợp (1996- 1997) là 97%.
Tại Bệnh viện Chợ Ray, theo Trần Thiện Tmng (1998 - 1999), trên 170
trường hợp là 97,05%. Các tác giả nước ngồi có tỷ lệ khâu thủng từ 35,2
- 89,5%. Tử vong theo phương pháp từ 1,6 - 13,5% [32],
4.89.

Theo Lê Ngọc Quỳnh, trong 360 trường hợp khâu lỗ thủng

có 33,5% BN phải mổ lại [33].
4.90.

Theo Đỗ Sơn Hà, tỷ lệ bệnh nhân phải phẫu thuật lại sau

khâu thủng là 28,4% (48/169): trước 6 tháng là 23% (11/48), từ 6 tháng
đến 1 năm là 35,4% (17/48), và từ 1 đến 3 năm 31,2% (15/48), trên 3 năm
là 10,4% (5/48) [33],


4.91.

Theo Phan Thanh Minh, tại Bệnh viện Việt Đức, Bạch

Mai, Saint paul - Hà Nội trong 5 năm (1995 - 1999), có 621 BN thủng
loét DD- TT, trong số này có 524 thủng tá tràng, tỷ lệ khâu chiếm 74,8%.
Kết quả sau mổ theo dõi được trên 154 BN, tỷ lệ mổ lại là 9,1% (14/154),
và thời gian mổ lại dưới 1 năm trong 14 trường hợp là 50%, và từ 1- 2
năm là 42,9% [33].
4.92.

Chung cho mọi ổ loét sau khâu thủng, triệu chứng của

bệnh loét vẫn tiếp tục diễn biến trong khoảng 50-70% trường hợp và có
khoảng 40- 50% phải mổ lại để cắt dạ dày. Tỷ lệ này theo Jordan là 34,9 40%, theo Jarrett là 40%. Tỷ lệ phải mổ lại trong năm đầu sau khâu thủng
theo Đỗ Sơn Hà là 35,4% [12] và sau 1-2 năm theo Đỗ Đức Vân là 68%
[32],
1.8.2.4.

Phẫu thuật nội soi ồ bụng:
4.93.

Từ năm 1989, sau Philippe Mouret, nhiều tác giả thực hiện

thành công phẫu thuật nội soi trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng, [10],
[50].
4.94.

Ở Việt Nam, nhiều cơ sở y tế trung uơng cũng nhu các tỉnh

thành đã áp dụng phuơng pháp này [2].
*

Chỉ định:
4.95.

Phẫu thuật nội soi trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng, việc

chọn lựa bệnh nhân phụ thuộc nhiều vào thời gian bắt đầu thủng và tình
trạng lâm sàng của bệnh nhân. Điều trị bằng phẫu thuật nội soi thích hợp

cho những bệnh nhân viêm phúc mạc sớm, theo đa số các tác giả thì thời
gian này nên truớc 24 giờ, [5], [8] , [30] , [36].
4.96.

Các tác giả đánh giá tình trạng nặng của bệnh, dựa vào

cách tính điểm ASA. Thang điểm ASA đơn giản, dễ thực hiện trong cấp
cứu nên đuợc nhiều tác giả áp dụng với ASA I, II là an tồn trong phẫu
thuật nội soi. Đuờng kính lỗ thủng lớn hơn 10 mm và vị trí lỗ thủng ngồi
vùng mơn vị gây khó khăn hoặc khơng thực hiện đuợc động tác khâu.


Hẹp mơn vị, xuất huyết tiêu hóa đi kèm hoặc tình trạng viêm phúc mạc
muộn là chống chỉ định trong phẫu thuật nội soi.
*

Dụng cụ:
4.97.

Phẫu thuật nội soi đã có nhiều tiến bộ, trong đó, việc phát

minh ra những dụng cụ đã góp phần rất lớn cho thành cơng.
1. Sự phát minh bóng đèn đốt nóng bằng dây tóc của Thomas Edison và
sự phát triển hệ thống thấu kính dùng cho kính soi.
2. Sự phát minh ra hệ thống thấu kính hình que của Hopkins.
3. Sự phát triển của các mini camera có vi mạch điện tốn [7], [46].
4. Bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi chuẩn bao gồm: camera, màn hình,
nguồn sáng, máy bơm khí, máy hút rửa, kim veress, trocar các cỡ, ống
soi, kẹp, kéo, móc đốt, ... [17].
*

Vô cảm trong phẫu thuật nội soi:
4.98.

Những kết quả đuợc ghi nhận từ nghiên cứu cho các phẫu

thuật nội soi có nhiều uu điểm, tỷ lệ biến chứng ít, giảm thời gian nằm
viện. Tuy nhiên, kỹ thuật này cũng gây ra những biến loạn về huyết động
học, hô hấp [1], [4]; trong đó tình trạng thiếu oxy và uu thán có thể xảy ra
ngay cả ở giai đoạn sau mổ vì sự hấp thu khí CO 2 sẽ tăng trong giai đoạn
thốt khí từ trong ổ phúc mạc, do vậy, chỉ định của nó cịn giới hạn ở
nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao và bệnh có tiền sử về tim mạch mạn tính.
Gây mê trong loại phẫu thuật này có thể áp dụng gây mê tồn thân và gây
tê vùng. Tuy nhiên, gây mê tồn thân duới nội khí quản là một kỹ thuật
đuợc ua chuộng nhất [1], [4],
4.99. * Kỹ thuật:
4.100.

Bệnh nhân nằm ở tu thế Trendelenbourg đầu thấp

15 độ, [4], [6].
-

Vị trí phẫu thuật viên: Tùy theo thói quen và kinh nghiệm của từng
phẫu thuật viên mà vị trí đứng của phẫu thuật viên khác nhau. Tác giả
Matsuda của Nhật áp dụng vị trí phẫu thuật viên chính bên phải bệnh


nhân, các tác giả nhu Philippe Mouret lại thích đứng giữa 2 chân bệnh
nhân, các tác giả khác nhu Lau.WY, Siu WT lại thích vị trí bên trái

bệnh nhân.
-

Số luợng và vị trí ngõ vào: Đa số tác giả sử dụng 4 ngõ vào. Ông soi
đuợc đặt qua lỗ trocar thứ nhất ngay rốn, 2 trocar khác đuợc đặt trên
đuờng giữa đòn 2 bên rốn để thao tác khâu cột đuợc thuận lợi. Trocar
thứ tu đuợc đặt ngay duới mũi ức để nâng gan và hút rửa, [5], [6], [8],
[62], [63], [71], [79], [85],

-

Kỹ thuật đặt trocar: Có nhiều cách đặt trocar, số luợng và vị trí các
trocar tùy theo tác giả. Đặt trocar thứ nhất theo phuơng pháp mở của
Hasson hoặc có thể bơm hơi 0 phúc mạc nhờ kim Veress, [63], [71],

-

Kỹ thuật bơm hơi phúc mạc: