Các rối loạn thăng bằng acidbase

Các rối loạn thăng bằng
acid-base


Mục tiêu
1.
2.
3.
4.

Xét nghiệm khí máu động mạch và cách tiến hành
Cách đọc rối loạn thăng bằng acid-base cơ bản
Nguyên nhân của các rối loạn thăng bằng acid-base
Ca lâm sàng khí máu


I.Xét nghiệm khí máu động mạch
• Mục đích:
+Đánh giá tình trạng hơ hấp và tình trạng toan kiềm trong cơ thể
+Xác định nguyên nhân của các rối loạn thăng bằng kiềm toan
+Kiểm tra nồng độ oxy trong máu

•
•
•
•
•

pH
PaCO2
HCO3SaO2

PaO2


Kỹ thuật lấy khí máu động mạch
• Vị trí lấy khí máu động mạch
o Động mạch quay
o Động mạch cánh tay
o Động mạch bẹn
• Động mạch quay: được ưu tiên lựa chọn vì
o Nơng nhất
o Dễ tiếp cận
o Dễ cố định
o Có tuần hồn bàng hệ tốt
o Đỡ đau hơn

Vị trí nào an tồn nhất?
Vị trí nào dễ lấy nhất?


Kỹ thuật lấy khí máu động mạch
• Chống chỉ định:
+Test Allen (-) hoặc động mạch sau nơi có shunt giải phẫu (bệnh nhân
chạy thận nhân tạo chu kỳ)
+Rối loạn đông máu
+Đang dùng các thuốc chống đông hoặc tiêu sợi huyết


Nghiệm pháp Allen
• Bước 1: hướng dẫn bệnh nhân nắm chặt tay định chọc động mạch lấy
máu làm xét nghiệm

• Bước 2: thầy thuốc ép chặt vào 2 động mạch quay và trụ của bệnh
nhân
• Bước 3: hướng dẫn bệnh nhân mở các ngón tay ra, bàn tay của bệnh
nhân sẽ trắng nhợt do thiếu máu
• Bước 4: thầy thuốc giải phóng động mạch trụ (quay)
Test (+): bàn tay hồng trở lại < 10 giây
Test (-): bàn tay hồng trở lại > 10 giây


Nghiệm pháp Allen


II. Đọc kết quả khí máu động mạch
• Trả lời 3 câu hỏi:
1. Toan hay kiềm?
2. Hô hấp hay chuyển hóa?
3. Cịn bù hay mất bù?
• Các chỉ số bình thường:
o pH = 7,4 (7,35 – 7,45)
o PaCO2 = 40 mmHg (35 – 45)
o HCO3- = 24 mEq/L (22 -28)


Acid-Base Equation
CO2 + H2O <--> H2CO3 <--> H+ + HCO3pH

pCO2

HCO3-

Toan hơ hấp

↓

↑

↑ (bù trừ)

Kiềm hơ hấp

↑

↓

↓ (bù trừ)

Toan chuyển hóa

↓

↓ (bù trừ)

↓

Kiềm chuyển hóa

↑

↑ (bù trừ)

↑

Nhớ:
• Hơ hấp: pH và pCO2 (hoặc HCO3-) ngược chiều
• Chuyển hóa: pH và pCO2 (hoặc HCO3-) cùng chiều



Quy luật bù trừ
• Rối loạn chuyển hóa  bù trừ = hơ hấp  ngay lập tức
• Rối loạn hơ hấp  bù trừ = chuyển hóa  cần thời gian
• Cơ thể khơng bao giờ bù trừ q mức
Nếu có bù trừ quá mức: phải nghĩ đến rối loạn hỗn hợp
• CO2 và HCO3- thường đi theo cùng một hướng
Nếu đi khác hướng, nghĩ đến rối loạn hỗn hợp


Cơng thức tính bù trừ
1.
2.
3.
4.

Toan chuyển hóa
Kiềm chuyển hóa
Toan hơ hấp cấp và mạn tính
Kiềm hơ hấp cấp và mạn tính


1.Toan chuyển hóa

• pH ↓, HCO3- ↓
• Hơ hấp bù trừ bằng cách tăng thơng khí để làm ↓CO2
• Cơng thức Winter:
• Ví dụ:

pCO2 = 1,5 x [HCO3-] + 8

PCO2= 1,5 x 14 + 8 = 29
 Nhiễm toan chuyển hóa bù trừ
bằng hơ hấp


2.Kiềm chuyển hóa
• pH ↑, HCO3- ↑
• Hơ hấp bù trừ bằng cách giảm thơng khí để ↑CO2
• HCO3- cứ tăng 1 mmol/L  hô hấp sẽ bù trừ bằng cách tăng 0,7
mmHg pCO2
• Giá trị bình thường: HCO3- = 22-28  HCO3- = 24 mEq/L
CO2 = 35 – 45  CO2 = 40 mmHg
• Cơng thức:
pCO2 = 40 + (HCO3- - 24) x 0,7
pCO2 = 40 + (44 – 24) x 0,7 = 54
 nhiễm kiềm chuyển hóa được bù
trừ bằng hô hấp


3.Toan hơ hấp cấp và mạn tính
3.1 Toan hơ hấp cấp – SHH cấp (chưa bù)
• pH ↓, PCO2 ↑
• Ví dụ: BN khó thở gây ứ đọng CO2

• Chuyển hóa bù trừ bằng tăng tái hấp thu HCO3- tại ống thận
• pCO2 cứ tăng 10 mmHg  HCO3- sẽ tăng 1 mmol/L HCO3• Cơng thức:
HCO3- = 24 + (pCO2 – 40)/10


3.Toan hơ hấp cấp và mạn tính
3.2 Toan hơ hấp mạn– SHH mạn (bù)
• pCO2 cứ tăng 10 mmHg  HCO3- sẽ tăng 4 mmol/L
• Cơng thức:
HCO3- = 24 + 4x (pCO2 – 40)/10
Cấp tính: HCO3- = 24 + (80 – 40)/10 = 28
Mạn tính: HCO3- = 24 + 4 x (80 – 40)/10 = 40
 Toan hô hấp cấp


4.Kiềm hơ hấp cấp và mạn tính
4.1 Kiềm hơ hấp cấp (chưa bù)
• pH ↑, PCO2 ↓
• Ví dụ: Bệnh nhân tăng thơng khí  mất nhiều CO2
• pCO2 cứ giảm 10 mmHg  HCO3- sẽ giảm 2 mmHg
• Cơng thức:
HCO3- = 24 – 2x (40 – pCO2)/10


4.Kiềm hơ hấp cấp và mạn tính
4.2 Kiềm hơ hấp mạn tính (đã bù)
• pCO2 cứ giảm 10 mmHg  HCO3- sẽ giảm 5 mmHg
• Cơng thức:
HCO3- = 24 – 5 x (40 – pCO2)/10
Cấp tính: HCO3- = 24 – 2 x (40 – 20) / 10 = 20

Mạn tính: HCO3- = 24 – 5 x (40 – 20) / 10 = 14
 Kiềm hơ hấp cấp tính



Rối loạn Acid-base

Cơng thức bù trừ

Toan chuyển hóa

Cơng thức Winter: pCO2 = 1,5 x [HCO3-] + 8

Kiềm chuyển hóa

Cơng thức: pCO2 = 40 + (HCO3- - 24) x 0,7

Toan hô hấp

Cấp tính: HCO3- = 24 + (pCO2 – 40)/10
Mạn tính: HCO3- = 24 + 4x (pCO2 – 40)/10

Kiềm hô hấp

Cấp tính: HCO3- = 24 – 2x (40 – pCO2)/10
Mạn tính: HCO3- = 24 – 5 x (40 – pCO2)/10


III.Nguyên nhân của các rối loạn thăng bằng
acid - base

Toan hơ hấp
(Tăng CO2)

Kiềm hơ hấp
(Giảm CO2)

Toan chuyển hóa
(Tăng H+, giảm HCO3-)

Kiềm chuyển hóa
(Mất H+, tăng HCO3-)

Suy hơ hấp

Lo âu

Toan ceton do ĐTĐ

Nôn

Phù phổi cấp

Sốt

Toan acid lactic

Sử dụng lợi tiểu quai, lợi
tiểu thiazide

Tắc nghẽn đường thở

Lên cao

Ngộ độc methanol,
ethanol

Cường Aldosterone tiên
phát

COPD, hen

Tiêu chảy

Hạ K+

Rối loạn thần kinh cơ

Toan hóa ống thận


Khoảng trống anion


Khoảng trống anion
• Bình thường trong cơ thể, số anion cân bằng với số cation
Na+ + Ca2+ + K+ + Mg2+ = Cl- + HCO3- + (phosphate + proteins + sulfate + lactate)
• Bằng cách hốn vị chúng ta có:
Na+ - (Cl- + HCO3-) = (phosphate + proteins + sulfate + lactate) – (Ca2+ + Mg2+ + K+)
• Khoảng trống anion chỉ là một khoảng trống lý thuyết.
• Tăng acid cố định  Tăng khoảng trống anion

• Thay đổi Cl- hoặc HCO3-  Sẽ có sự bù trừ  Khoảng trống anion không đổi



IV. Case lâm sàng
• Case 1: Bệnh nhân nam, 14 tuổi, tiền sử đái tháo đường typ1, đang điều trị bằng
insulin, 2 ngày nay, BN sốt cao, không ăn, không tiêm insulin, vào viện trong tình
trạng lơ mơ, thở chậm sâu, tiểu nhiều, mất nước. KQ khí máu động mạch:
• pH = 7,2
• pCO2 = 30
• HCO3- = 12