Đánh giá chỉ số meld trên bệnh nhân xơ gan tại khoa tiêu hóa BV bạch mai năm 20140001

Bộ GIÁO DỤC VẢ ĐÀO TẠO

BỌ Y TÉ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC YIIẢ NỘI

DÀO ANII TUÂN

Dành giá chi 5ố MELD trên bệnh nhản xargan tạĩ khoa tiên hỏa bệnh viỷn
Bạch Mai nảnr 2014

KHÓA LUẬN TÓT NGHIỆP BÁC SỶ Y KHOA
KHÓA 2009-2015

Xgirừi hường dun khoa học:

PGS.TS. NGUN THỊ VÂN HỊNG

HÀ NỘI-2015

LỊI CAM ON

•W.-

<€

4-Hi:


Đè hỗn thảnh luận ván nãy, tơi xin chân thanh cam ơn: Ban giám hiệu,
phỏng Đảo tạo đại học, Bộ mơn Nội

Trưởng Dại học Y Há Nội.

Đặc biệt tịi xin bày to lịng biết on sâu sắc tói PGS.Nguyen Till Vàn

Hồng- Phó trương khoa tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai. giang xiên tụi Bộ mòn
Nội- Trường Đại học Y Há Nội. người dà het lóng dạy bão. diu dat tỏi trong

suốt quá trinh học tập vá trực tiếp hướng dàn tôi hoan thánh luận vản này.
Tôi xin chân thành câm ơn các Thầy, Cò trong Hội dồng chấm luận vãn
đà cho tơi nhiều ý làcn quỷ báu đe hồn thiện ln vàn.

Tịi xin chán thành cảm on các Thầy Cơ giảo Bộ mòn Nội - Trường Đại
học Y Hà Nội đà hết lông dạy dỗ. chi bao tôi trong quả trinh học tập vả thực

hiộn luận vản
Tỏi xin cam em sụ động viên, giúp đờ cua bạn bè trong suốt q trinh
học tập và hốn thành luận vản.
Cuối củng, tơi cùng xin dược bay to long biết ơn chân thành tới gia đinh
va những người thân yêu nhầt đả dành cho tỏi sự u thương, châm sóc tận

tính, dà dộng viên, giúp dờ vã tạo mọi diều kiên thuận lợi cho tơi ưong suỗt
q trinh học tập vã hốn thanh luận vàn.

Hà Nội. ngày thảng nủnt 2015
Dào Anh Tuấn

LỜI C AM ĐOAN

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


TƠI xin cam đoan đây là cơng trinh nghiên cứu của riêng ròi. Các sỗ liệu,

kct qua được nêu trong luận văn này la trung thục và chưa được cõng bõ trong
bẩt kỳ một nghiên cứu não klìãc

Hà Nội. ngày iháng nám 20Ỉ5
Tác gia

Đào Anh Tuấn

DANH MỤC CHỮ VIÉTTÁT

•W.-

<€

4* HỄ?


ALT

: Alanin Amino Tranferase

AST

: Aspartat Amino Transferase

CP

: Child Pugli

HRS

: Hội chửng gan thận
hepatorenal syndrome

INR

: International N orinialized Ratio

MELD

: Mô hĩnh bộnh gan giai đoạn cuối
Model for End stage Liver Disease

NTDCT

: Nhicm tiimg dịch cò tnrờng

TIPS

: Transiugularlntrahepatic Portosystemic Shunt

ƯNOS

: United Network for Organ Sharing

VGB

: Viêm gan B

VGC

: Viêm gan c

XHTH

: Xuất huyết tiêu hóa

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


MỤC LỤC
I)ẠT VÁN DẺ_______

•••••••••• •••<

. 1

!•••<

CHƯƠNG 1: TONG QUAN_________

I. I. f)jnh nghía......................................

3
’• • •••••

••••• ••••••••

• •••

• •••

..3

1.2. Dịch te

1.3. Ngun nhãn gây xơ gan ....

1.3.1. Rượu ...

>••••••

..... 3

4

>•

1.32. Viêm ganC • •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••é • ••••••••••••
1.33. Viêm ganB........

..6

• ••

*••••••••

1.3.4. Nguyên nhàn gày xơ gan ớ Hoa Kỳ....

•••••• 6

•••••• ••••

1» •<

1»

1.3.5. Nguyên nhân xơ gan ờ Việt Nam........

7

••••••

í

1.4. Chần đốn xơ gan ..

1.4.1. Lảm sảng

7

1.42. Cân lãm sảng

••••

• •••

• ••••

1.5. Tiên lượng bệnh .

.8

9

1.5.1. Chi s CHILD PUGH

9

ãããããã

1.52. Chi s MELD

ããããããôãããtã(

ãããããã ã ããã

ã •••

■ •••

1.53. Một sô chi sô khác tiên lượng trong xơ gan (lo rượu

1.6. Biẻn chứng hay gãp trong xơ gan ..

• ••••

10

15
16

••••••

1.6.1. Chây mảu do tâng áp tính tnạch cưa ....

16

1.62. Bệnh lỹ nào gan ..

16

1.63. Hội chửng gan Thõn................................

ãããããããããããôã

ãããããã ãããã

ãããã

17

ãããã

ã ããã

18

1.6.4. C trng ã ããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããããa
1.65. Nhim trỳng djch cơ truớng.................

18

1.6.6. Hạ natri mau

• •••

1.6.7. Hội chửng gan phơi

•W.-

18

• •• •

1.6.8. Ung thư biêu mõ tẽ bào gan............

<€

4* HỄ?

• •••••• ••• •• •

18

••••••

18


CHƯƠNG 2: ĐOI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN củv

2.1. Đối tượng nghiên cứu...............................

• ••• •

• ••••

2.1.1. Tiêu chuắn chân đốn xơ gan............
2.12. Tiêu chuẩn chân đoán nhicm VGB ...
2.13. Tiẽu chuấn chân đỗn nhicm HCV ...

.... 19

••
*• •

• ••••

.... 19

• ••• •

.... 19

• ••• •

2.1.4. Tiêu chuẩn chân đoản đo rượu..........

• •<

2.1.5. Tiên lượng mứt. độ nặng cua bệnh ....

• ••• •

.... 19

2.1.6. Tiêu chuân loại trừ bệnh nhan...........

... 20

2.2. Phương pháp nghiên cứu.........................

.. 20

2.2.1. Thiết kề nghiên cứu...........................

20

2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu............

• ••• •

• •••

.... 20

• ••••

2.2 3. Các chi số sử dụng trong nghiên cứu
£
2.3. Xư lỹsị liệu • •••••• •••••••• •••••••• •••••••••••••• ••••••••!

....21
22

CHƯƠNG 3: KÉT QUÁ NGHIÊN cừu • •• •'

23

3.1. Thõng tin chung về đồi tượng nghiên cửu .

23

3.2. Các yếu tố nguy cư gáy xư gan..................
3.3. Sổ ngây điều trị trung binh ........................

• ••• •

«••••

t

3.4. ƠJI sổ MELD vã 1 sỗ yếu tố liên quan ....

26

3.4.1. Cãc chi sề cận làm sang......................

3.42. Chi sổMELD trung binh trong nghiên củu ...

27

3.43. Một số yếu tồ liên quan đền chi sồ MELD ....

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ____________________ __

30

4.1 Đặc diẽni chung cua bệnh nhàn trong nghiên cứu

.... 30

4.1.1. Dặc diêm chung vé tuứi...................................
4.1.2. Đậc diem về giới • •••••••••••••••••••••••■■•••••a •••••••••••!••

4.2. Các yếu tố nguy cư gây xơ gan............................. • •

• •••

• ••••
• ••••

• •••

.... 30
....31

4.2.1. Ycu tố nguy cư đơn thuần..............................

....31

4.22. Phổi hợp các yếu tố nguy cơ ......................... .

.... 32

•W.- .-Tí ca:

<€

4* HỄ?


4.23. Mồi quail hệ giừa giới và các yếu tố nguy cư................................. 32

4.3. Tơng sổ lìgày điều trị trung binh ........................................................... 33

4.4. Chi sổ MELD trong nghiên cứu vã 1 $ồ yếu tồ liên quan.................... 34

4.4.1. So sanh chi so MELD giìra 2 giỏi................................................... 35
4.42. So sanh chi sổ MELD giữa các độ tuồi................................

36

4.43. So sảnh chi sổ MELD giữa cảc yếu tố nguy cơ rượu và viẻm gan

••••

V irus ts.

ãããã ãããããããããããããã*ô... 36

4.4.4. So sanh s ngy iu tr cua các nhóm MELD.............................. 37
4.43. So sánh chi sổ MELD giừa các mức creaũnin................................ 38

KẾT LUẬN___________________________________________________ 39
TÀI LIỆU THAM KHAO
PHI, LỤC

•W.- .-Tí ca:

<€

4* HỄ?


DANH MỤC BÁNG

Bang 3.1: Phân bổ về tuổi cua đổi tượng nghiên cứu..................................... 23

Bang 32: Các yểu tố nguy cơ gây xơ gan ....................................................... 24

Bang 3.3: Phán bỗ sự phối hụp giửa các yếu tố nguy cơ rượu. VGB và VGC
trong mau

.... 26

Bang 3.4: sỗ ngày điều tri trung binh............................................................... 26

Bang 35: Phân bổ chi số MELD trong nghiên cửu............... ..........................27
Bang 3.6: So sánh chi số MELD cùa 2 giới...................................................... 27
Bang 3.7: So sành chi số MELD vả các độ tuổi .............................................28
Bang 3.8: So sánh sổ ngày điều trị cua các nhõm MELD .............................28
Bang 3.9: So sành chi so MELD cua yếu tổ nguy cơ rượu x-ã \iẽm gan virus B
hoặc c trong nhóm yếu tố nguy cơ đơn thuần............................... 28

Bang 3.10: So sảnh chi số MELD cua crcatinin<l 33 vả crcaũnin>l33umol/l ... 29
Bang 3.11: So sánh chi sô MELD cua nhóm I33*'crcatmin<22i và nhom
creatinin>221uinol/l.......

•W.- .-Tí ca:

<€

4* HỄ?


DANH MỤC BIẾƯ ĐÒ

Biêu đồ 3.1: Đặc dicm VC giới cũa đồi tượng nghiên cửu .... ..........................23

Biêu đo 3.2: Phản bồ yểu tố nguy cơ theo giời................................................ 24
Biêu đồ 3.3: Phản bổ các yếu tố nguy cơ đơn thuần: Rượu. VGB
trong nghiên cứu

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?

VGC


DẠT VÁN ĐÈ
Xơ gan lả một bệnh lý phồ biển trẽn thề gjới. là kết qua cua các býnh lý
gan mạn tinh khác. Năm 2010, có 49.500 người tử vong do xơ gan. đó lả

nguyên nhãn thứ 8 gãy tứ vong ơ Hoa Kỳ. là nguyên nhân đứng hãng thứ 3

gày tử vong ơ những người có ti từ 45 đến 64 ơ Hoa Kỳ xũ cỏ khoáng

19.500 người tư vong do ung thư gan. bệnh mà chu yểu phát triền trẽn nền xơ
gan[lj [2].
Có nhiều nguyên nhàn gây xơ gan nhưng 3 nguyên nhân chu yếu la rượu,
viêm gan B vá viêm gan c chiếm tới 90% (3 Ị. Theo thống kẽ cũa tò chức y

tề thế giới, trẽn tồn cầu cỏ khống 350 đến 400 triệu người nhièm VGB màn

tinh ti lệ nhiêm khác nhau ỡ các vùng địa lỷ nhưng chù yếu dao dộng từ 1 đến

20% dãn số Đặc biệt ở Việt Nam ti lệ này lên dền 30% [4], Nfim 2010 ngưởỉ

Việt tiêu thụ 6.6 lít ruợu/nguởi/n&m. ncu chi tinh riêng ở nam giới con số nảy
la 27.4 lít gấp 4 lần trung binh tồn cẩu [5J.

Một nong những chiên lược quan trụng nhất trong đièu tri xơ gan kì tim
và loại bo nguyên nhãn. Tuy nhiên việc diều tri vièm gan B va c mạn cịn

nhiều khó khàn, kèm theo lã những biển chứng nghiêm trọng trong xơ gan

đêu làm tảng nguy cơ lư vong ơ bênh nhân. Khi dó ghép gan là một phương
pháp diều tri hiệu qua dè kéo dái sự sóng cho bộnh nhản, nhưng việc ghép gan
chu yều dược tiến hãnh ơ các nước phát triển. Mỏi nảm cô khoang 6.500 ca

ghép gan dược úẻn hành tại Hoa Kỳ, tuy nhiên con sổ bệnh nhân chớ ghép

lởn him rất nhiều, ước tinh có khoang 17.000 và 12-15% số bệnh nhãn trong
danh sách chừ ghép tứ vong. Diều dó cho (hẩy cần I thang diêm đê tiên lượng

khá nâng tư vong cho bệnh nhãn đề sáp xếp mức độ im tiên cho các bộnh
nhản trong danh sách ghép [6] [7].

•W.-

<€

4* HỄ?


2

Trong suốt hơn 30 nám kê từ khi ra đời thang diem Child Pugh đà dược

sư dụng rộng rài trẽn toan thê giới đè tiên lượng bệnh nhãn xơ gan và lựa
chọn bệnh nhan ghép gan tuy nhiên thang điêni còn nhiều hạn chê. Từ khi ra

đời thang diêm MELD đà cho thấy những ưu diêm hơn so với Child Pugh đặc

biệt trong tiên lượng kha nâng tư vong cùa bệnh nhân xơ gan. Từ nám 2002

đến nay chi số MIÌLD dược sư dụng rộng rài trên tồn câu đê phân loại bệnh
nhản trong danh sách chờ ghép gan. Từ các thực tế trẽn tói tiến hành nghiên
cứu: 'Bánh gỉả clii sổ MELD Iren bịnh nhân xơ gan tại khoa tiên hỏa

bệnh viện Bạch Mai nâni 2014"nhittn mục tiêu:
1.

Bánh giả chi số MELD ờ những bệnh nhàn xơ gan tại khoa tiên

hóa bệnh vtịn Bạch Maỉ nỏm 2014.

2. Một sổ yểu tấ liên quan dền chì sổ MELD ờ nhùng bộnh nhân xơ
gan tại khoa tiêu hóa bộnli viện Bạch Mai nàm 2014.

•KT


3

CHƯƠNG I

TỔNG QUAN
1.1. Định nghía

Xơ gan được định nghía lả một quá trinh xơ hoả lan toã vồ vi sự hĩnh thành

các khổi tâng sinh với các cầu trúc bất thướng. Đây là kcĩ qua cuối cúng cua quã
trình tảng sinh xơ xuất hiộn cùng vởi cac tôn thương gan mụn tinh [3].

1.2. Dịch lễ

Bệnh gan màn và xơ gan gày ra 49.500 ca tư vong mỏi nám. xơ gan là
nguyên nhàn đứng ltang thứ 8 gày tư vong trong các nguyên nhàn do bệnh lý

tại Hoa Kỳ vào nám 2010. Ngồi ra có khoang 19.500 ca tư vong dơ ung thư
gan xay ra trẽn nền xơ gan [ I].

Ước tinh số lượng mắc bệnh càng ngây càng táng do tỉnh trạng lam dụng

rượu bia. và nhiêm viêm gan B và c.
1.3. Nguyên nhân gây xơ gan

Có nhiều nguyên nhãn gáy xơ gan:
• R ượu và đồ uống có cồn
• Viẻm gan virus B. c. D
• Nhiễm khuân: san mãng, giang mai. H1V
• Cảc bệnh chuyên hỏa di truyền: Bỳtih Wilson, viêm gan do thối hố
mờ khơng do rưựu. býnh gan do ứ dụng glycogen, bệnh gan xơ hữá dạng
nang, không dung nạp fructozo. táng galactozo. tâng tyrosin. porphirin

niệu. Mucopolysaccharidosis, tàng abcta lipoprotein.

• Tầc mật trong vả ngoải gan.
• Bệnh tự mien: Xơ gan mật tiên phát, xiêm gan tự mien, viêm dường

mật xơ hố tiên phát.
• Do thuốc và nhiêm độc: Aflatoxin. Isoniazid, methothexat. diclofenac.

•W.-

.?TíCa: <€

4» HỄ?


4

Các nguyên nhàn khác như: suy tim. suy dinh dườĩ£. thiếu máu. sarcoidosis.

Trong đó 2 nguyên nhãn dâu chiêm trên 90% các trường hợp xơ gan. các
nguyên nhan cõ thế la đơn dộc hay phối họp với nhau [3].

1.3.1. Rưựu
ỉ.3.1.ỉ Cơng thức, hầp thư chuyển hóa
Rượu đè uống lả rượu ethylic (ethanol) cỏ cơng thức hỗ học lảC2H5-OH.
Cách tinh sơ mg rượu trong 100ml là:

Nồng độ rượux 0.78 = mg (ethanol/lOOml)

Rượu hấp thu nhanh qua dường tiêu hoa. sau uống khống 30 phút dọt
nơng độ tồi da trong máu. thức ăn trong dạ dày ruột sỏ làm giám hẩp thu rượu.
Sau hấp thu. rượu dược phàn phoi vào các mô vã dịch cơ thê. Trẽn 90%

lượng rưụu dưục chuyên hoã ở gan. phần con lại sẽ bị dáo thai nguyên dạng
qua hệ hô hàp va tiết niệu.

s ự chuyên hoả ethanol chu yểu Xay ra ớ gan [8 ]

Cỏ 3 hộ thống enzym chuyển hóa rượu trong gan dổ lá
1. alcol dehydrogenase (ADH)

2. ethanol oxidizing system (MEOS)
3. peroxisomal catalase system

Trong đơ chun hố qua ADH lá con dường chinh. Cã 3 hệ thống
enzyni nãy dêu chuyên hóa rượu thanh acetal dehyde. Sau dó acctal dchydc
dươc chuyền thành acid axctic dưói tác dụng cua enzym aldéhyd oxydase. Ở

giai đoạn 3 acid axe tic dược dưa vào chu truth Krebs chuyên hoá tltánli CO;
va H;O. Hựp chất acctal dchydc độc vi vậy sê lãm tôn thương mang tế bào.

biến dổi cẩu chúc chức nùng cua ty thê hoặc chết tế bão gan lảu dần dần dến
gan nhiêm mờ. viêm gan rượu và xơ gan.

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


5

13.1.2. Nghiện rượu

Theo định nghía tơ chức V tê ihẽ giới 1992: ngươi nghiện rượu là người ln

có sự thèm muốn nên địi hơi uống nrụu thường xuyỄn dần đến roi loạn nhản
cách, thôi quen. giam khá nàng lao động sinh Itoụt và ánh hường tới sức khoe.

Trên lam sàng lạm dụng rượu được xác định dựa vào thang diêm AUDIT
nam trái 8 điểm và nữ trên 4 diêm dược coi lã nghiện rượu (phụ lục 2)

13.13 Tiền triên k/ìi sứ dung vượt ngưởng cho phép rượu kẽo dài
Tôn thương của gan do rượu gãy ra lã gan nhiễm mờ, viêm gan, xơ gan,

ung thư gan.
Gan nlúèm mờ phát triển trong khoang trên 90% bênh nhản uổng rượu

nhiêu hơn óOg/ngay [9] Và gan nhiễm mờ có thê hồi phục hồn toán khi dừng

sư dụng rượu trong khoáng 4-6 tuần. Tuy nhiên lien triên xơ hóa va phát triên
cua xơ gan có thê xay ra trong 5-15% sỗ bệnh nhản nãy dù dã bõ rưựu. Neu

tiếp tục sư dụng rượu làm lãng nguy cơ liến ti iên đền xơ gan trong 30% số

bênh nhân [10].

Nguy cơ phát triền xơ gan ơ nam giới tàng khi sứ dụng trài 60-S0g'ngày
trong 10 nám hoặc lâu hơn. và ưẽn 20g'ngáy ỡ phụ nừ. Tuy nhiên, thậm chi
uồng rượu ớ mức độ này. chi có 6-41% phát tricn thành xơ gan.

Một nghiên cửu thuần tập dựa vảo khoáng 7(KM) đắi tượng trong hai

cộng dồng ớ phía bắc Ỷ cho thầy thậm chi ớ bệnh nhãn uống rượu hang ngây

lất cao vởi số lượng (> 120g/ngảy). chi cỏ 13.5% phát lriộn các bệnh gan do
nrợu(ALD) [11] [12] [13].

Do đó. cỏ một sồ yêu tố nguy cơ khác tham gia vào sự phat triền cua bệnh
gan do rượu VI dụ như giời, tuôi dàu tièn klu uống ìưựd. uống rượu láng ngáy,

uống rượu với số lượng cao tụi củng một thòi diem, beo pliL các yếu tồ dinh

dườỉỉg. di truyền, sư dung thuốc la. xi ga. nhiêm cãc bệnh gan màn tuứi kliac
(viêm gan B hoặc viêm gan c. bênh gan nhiẻm mờ khơng do rượu (NAFLD).

•W.- .-Tí ca:

<€

4* HỄ?


6

Đồn? thôi nồng độ rượu khác nhau và kèm theo đó là các hoạt chất khác

có trong rượu khó kiêm soát cỏ thê gây ra sụ phát trièn cua bệnh gan do rượu,
xơ gan nhiều hon dù uống sô lượng rượu ít hon vã sổ nảm sư dụng lì hơn.

1.3.2. ỉỉèntgan c
Trên thể giới, có hơn 170 triệu người nhiem virus viêm gan c man [14]

Mỏi năm có khoảng 30.000 ca nhiêm VGC mởi và 8.000-10.000 người

chềt mòi nãm tại Hoa Kỳ do VGC (15). Tại Hoa Kỳ. 65% sổ người bị nhiêm

VGC ớ độ mỗi 30-49. Những người bị nhi em ở độ tuồi trẻ có tiên lượng tổt
hơn so vói nhùng người bị nhiễm bệnh ư dộ mơi cao hơn. Ti lệ nhiêm dưới 20

tuồi thấp vã phò biến hơn ơ nhùng người ưén 40 tuồi.
Viêm gan c là nguyên nhản chinh gây ném gan mạn tinh vả xơ gan tại
Hoa Kỳ [15].

• Nhiễm VGC gãy nên 20% câc trường bợp viêm gan cấp.
• 80%-85% chuyên thanh mãn tinh. 20-25% những bênh nhàn nhiễm HC V
mạn có the ti en triển thành xơ gan và 5% ung thư gan.

1.3.3. ĩ ĩêmgan B
Trẽn toàn cầu. nhiêm VGB mạn tinh anh hương 350-400.000.000 người,

trong đó sơ tứ vong do cảc bệnh gan liên quan den VGB có thê lẽn đến
500.000 người mỏi nãin [4]. Ờ Việt Nam cơ khống 30% dân số mắc bệnh.

Tụi Hoa Kỳ. người da đen nhictn VGB có ty lộ cao h»m người da trảng,
nhiem VGB num tinh xay ra ơ nam nhiều hơn o Việt Nam viêm gan B là 1 trong nhùng nguyên nhãn chinh dản tới các

bệnh gan mụn và xơ gan [3], khác với các nước phương Tây chu yếu do viêm

gan c [16].
Viêm gan A và E không gày vièm gan và xơ gan

•W.- .-Tí ca:

<€

4» HỄ?


7

/ J.4. Nguyên nhân gây xơ gan à Hoa Kỳ (6/
• VGC26%
• Bệnh gan rư• VGC - bệnh gan rưụu 15%
• Các bệnh gan nhi cm mị khơng do nn.ni 18%
• VGB có thê kèm theo VGD 15%
• Khác 5%.

1.3.5. Nguyên nhân xơ gan ớ I lệt Nam
• Theo nghiên cứu cua vù Vân Khiên ti lộ câc nguyên nhản gâỵ xơ gan:
Rượu 20%, VGB 55%, VGC 5%, Rượu- VGB 5%. Khác 15% [17).

• Theo nghiên cúu cua Đặng Thi Thúy các VCU tờ nguy cư dẫn tới xơ
gan: Rưọu 37%. VGB 42.9%, VGC 5.8% khac 14.3% Trong đõ ncu

xét về sự phối hợp giữa các nguyên nhãn thi nhõm phối hợp giữa rượu
vã viêm gan B chiếm 72.2%. Nhóm phối hlả 27.8% [18].

1.4. Chồn doán xơ gan

1.4.1. Làm sàng

Xo gan được chia lãm 2 giai đoạn là con bũ va mất bù [3Ị. [19].
• ở giai đoạn cịn bú gan vẫn cõ thế dam nhiệm các chức nàng cua minh

vi vày không biêu hiộn nhiều cảc triệu chứng làm sàng dặc hiệu cho

bệnh má chi biêu hiộn các triệu chứng không dộc hiộu có thè gộp ở bát

cữ bệnh não như mệt moi. chân ản, sút cân. đôi khi đau tức vung hụ
sườn phai, giàn các mao mạch dưới da. khá năng lãm việc cùng như
hoụl động ti nil dục giam sứ.

•

Xơ gan mát bù biêu hiộn bủng hai hội chứng chinh:
Hội chúng suy tề bão gan:

■ Giai đoạn sớm bệnh nhản mệt moi chan ãn. rỗi loan ũeu hoa

•W.-

<€

4* HỄ?


s

■ Muộn him thí sút cân. phủ chân, trân dịch đa mãng, sụm da vảng da.

xuất huyct dưới da. chay mau chân rủng, chay máu cam. sao mạch.

Hội chứng tảng áp lục lính mựch cưa:

■ Cơ trưởng có thê từ mức múc độ vừa dill rất to.

• Lách to các mức độ khác nhau chu yểu là dụ 1 và 2.
■ Tuần hồn báng bệ.

• Giàn tinh mạch thực quan với nhiều mức độ I thường phát hiện qua

nội soi hoậc khi bệnh nhãn bị xuất huyết tiêu hóa).
Cõ khoang 30- 40% số bệnh nhãn xơ gan ớ giai đoạn cịn bù khơng
biêu hiện các triệu chúng lâm sài^. Sự chuyên từ còn bù sang mất bủ ớ nhùng

bệnh nhân xơ gan là khoang 10% một nãm [20Ị.
1.42. cận lãm sàng
• Siêu âm bờ gan khơng đều, gan to hoặc teo nho. khơng có khối u trong
gan. tinh mạch cưa dàn trên 13 mm. lách tâng kích thước, cỏ thê cõ

dịch cơ trướng tụ do.
• Nội soi thực quan dạ dày: giàn nhh mạch thục quan độ 1.2,3.
• Sinh hóa: protid vã albumin mãu giám, ti lệ A'G nhô hơn I. AST. ALT
tàng, billiĩubin tâng ca trực tiếp lản gián tiếp.

• Dơng máu: PTgiàm.
• Cõng thức máu: tiêu cầu giảm, thiếu mâu nhược sẵc.
• Đo độ dàn hoi gan: chỉ sư dụng trong trường hợp chân đoản sớm. nghi

ngờ xơ gan

• Chụp cát lớp vi tinh: vừa cơ giã tri chân đồn vữa có giả tri giúp chân
đốn ung thư gan.

• Sinh Thiết gan: chân dôn xác dinh trong trưởng hợp xơ gan giai đoạn
sớm hay đè phàn biột với ung thư gan [3].

•W.- .TTíCe: <€

4» HỄ?


9

1.5. Tiên lirợng bệnh

1.5J. Chisó CHĨLD PL GỈỈ

Trong rầt nhiêu nãm. công cụ đẻ tiên lượng bệnh nhăn xơ gan được sư
dụng là thang diêm Child - Turootte - Pugli. Nảm 1964 Child và Turcotte giới
thiêu hộ thống lính diem này. nhăm phan tẩng nguy cơ cho bênh nhàn trai qua
phàu thuật giám áp tính mạch cứa. Sau đó 9 nám. tức nâm 1973 Pugh dà bờ

sung albumin dê thay thế cho biển tinh trạng dinh dường. Từ dó den nay

thang diem này vần phô biển rộng rài tại Việt Nam vồ nhiều nước trên the
giới do sự dim giãn. nhụy vả dộ chinh xác cao trong một phố rộng các nguyên

nhãn vã hoàn canh cụ thè dê tiên lượng mức độ nặng và nguy cơ tư vong của

bệnh nhân xơ gan.

Thơng số

ld

2d

3d

Khơng

ít

Vừa

Hội chứng nào gan

GđO

Gđ 1 hoặc 2

Gđ 3 hoặc 4

Bilirubin máu (uniol 1)

<35

35-50

>50

>35

28-35

<28

55-100

45-55

<45

Cổ trướng

Albumin máu(g'l)
|pT%

Child Pugh A: 5-6d tiên lượng tốt
Child Pugh B: 7-9d tiên lương dẻ dặt
Child Pugh C: 10-15d liên lượng xâu

Trung binh ti lệ sống sau 1 năm với Child Pugh A. B. c lần lưụt là 95%.
80%. và 45%. Tương tự. kha nảng sống sau 2 nđm cưa làn lirợt là 90%. 70%
va 38% (21]

Tuy nhiên thang diêm con 1 vãi hạn chế co thê lam anh hướng tới việc

tiên lượng;

•W.- .-Tí ca:

<€

4* HỄ?


10

• Thứ nhất, thang diem này chứa các chi sổ liên quan tới các biền chu

quan được đánh giã bới các hác sì*lảm sang như cị trường va hội chứng
nào gan. siêu ảm cũng rầt nhạy trong việc xác định tinh trạng cô trướng

nhưng đê phù hợp VỚI thang diêm thí cùng khơng có một quy định rõ
rang trong khi cô trướng va hội chứng nào gan lại dề thay dôi khi diều

tri như sư dụng lợi tiêu, tiuycn albumin, và dung các thuốc nhuận trang.
• Thử 2 nỏ được phát tri en dưa trên kinh nghiệm và các chi số năm ưong 1

khoang có nghía là 2 mức bilirubin cõ thê khác nhau nit lởn nhưng đtrọc
cùng một sổ diêm, không nhừng vậy dựa trên số diêm CP bệnh nhân dược

phân loại vảo 3 mức A. B, c do dó khơng thê phân biệt được mức độ
nghiêm trụng hơn nữa cua các bệnh nhản ưong củng 1 lớp.

• Cuối cúng nó ko bao gom chức năng thận. 1 dấu hiệu liên lượng quan

trọng trong xo gan [22], [23].
1.S2. Chi sổ MELD

ỉ.5.2.1. Lịch sư rư dời và cóng thức tinh
Chi sỗ MELD được phat triên nhờ sừ dụng dừ liệu cua 231 bênh nhãn xơ

gan dà trãi qua phầu thuật TIPS ơ 4 trung tám ớ Hoa Kỳ. Trong số dị dà có
110 bệnh nhản chềt trong q trinh theo dổi với 70 ca tư vong nong võng 3

tháng sau thú tìiuật. Vã chi sổ MELD dà sư dụng dừ liệu náy dè dự đoản xảc
suắt sting sót cua bênh nhãn trong vòng 3 thảng.

Ban dầu chi sỗ MELD dược tinh theo công thức:
MELD - 3.8x[I.n bilirubin (mg/dl)Ị +11.2* Ịl.n INRỊ + 9.6X (Lncreatinin

(ing dl)l + 6.4X I nguyên nhan]

Neu nguyên nhan lả ứ mật hoặc do rượu thi sẽ nhàn với 0. Neu nguyên

nhân kliãc thi sẽ dược I diêm. Bênh nhân với xo gan thứ phát hoỹc có ngun
nhãn do rượu hoặc ứ mật thí có tiên lượng tốt hon I chút so vỡi bệnh nhàn xơ
gan do virus hoẠc ngun nhãn khác.

•W.- .-Tí ca:

<€

4* HỄ?


lỉ

Sau đó I vẩn dề phát sinh lã khi tinh chi số NÍELD như trên thi* làm the

nào dê phản loại bộnh nhàn nều xơ gan có nhiều nguyên nhân. Vả việc sửa
đòi cách tinh chi số MELD bảng cách loụi di nguyên nhân gây bệnh đã không

anh hương nhiều tới việc dự đốn kha nâng sồng sót cua bệnh nhãn trong 3
tháng (24] vi vậy chi sổ MELD được tính tlteo cõng thức:
3IELD ■ 3.8 X [Ln bilirubin (mg dL)]+ 11.2XỊLU I.XRỊ + 9.6xịLn creatinin
(mg dL)] +6.4

Với trê cm dưới 12 tuôi nên dũng chi số PHD được tinh theo cõng thúc:
PELD = 4.80 X Ln (bilirubin toàn phần mg dL) + 18.57 XLn (I.XR) - 6.87
X Ln (albumin g dL) + 4.36 (nếu bệnh nhãn nhó hơn 1 tuổi) hoặc + 6.67

(ncu bệnh nhân chậm phát trỉên)

Ncu bộnh nhản tứ 12 đến 17 tuổi mã kèm theo rối loạn chu trinh urẽ.
toan chuyên hỏa thi chi số MEI.D nên dược thiết lụp ở diêm 30.

L5.2.2. ừng dụng trong ghép gan

Sô lưựng bệnh nhân cằn ghép gan táng nhanh trong khi sô lượng gan

ghép thi thắp, sự mất tương xứng này dời hoi cẩn có 1 thang điểm đê cõ thê
lựa chọn người ghép gan phú hợp không lãm lãng phi nguồn gan ghép cùng

như giúp nhùng người có bênh gan nặng cô the kêo dãi sự sống.
ớ 1 nghiên cúu trẽn 3437 bệnh nhân dược liột vảo danh sách ghêp gan
từ nảm 1999 đến năm 2001 (25] dă có 412 ngưửỉ chết trong võng 3 thảng. Ti

lệ tư vong này đổng biền vởi sỗ diêm NÍELD tụi thịi diêm hiện tọỉ cua bệnh

nhãn. Ti lệ tư vong lã 2.9% chơ số diêm MELD nho hon 9 va la 81% khi

MELD lớn lum hoặc bang 40.
Thống ke cho thầy kha năng dự đốn chính xác li lệ tư vong cua MELD
trong 3 thang cua các bènh nhàn trong danh sách chờ ghép lả 0.83 trong khi

cua hê thống CP la 0.76. Do dó tháng 2 nam 2002 ƯNOS dà chính thức sư dụng
hệ thồng lính diem MF.LD lam thang điếm cơ sờ cho việc phản bỏ gan từ người

•W.-

<€

4* HỄ?


12

hiến dà tu vong cho nhìmg ngi trên 18 ĩi [26]. Chi sơ MELD ban đâu có thè

nhận giá tr Ị âm nhưng trên lãm sàng chu yêu nhận gia tĩị tù () đèn 60.

ƯNOS dã sưa cách tính chi số MELD dè loại bo các chi số ảm bằng cách
thiết lộp den l các giả tĩ| nho hon I. do đó các bệnh nhãn với INR <1.

creatinin = I mg 1 tương đương 88.4 umol '1. bilirubin = I mg 'dl lương dương 17.1 umol/l)
và có chi sỗ MELD lả 6. Đồng thời creatinin huyct thanh tối da cùng được

thiết lập đến 4 mg dl (tương đương 353.6 umohl) vã đó cùng lã giá trị dược

gán cho bộnh nhàn có chạy thận nhản tạo chu kí. Do dó chi sổ NÍELD thấp
nhất lã 6 và trẽn lảm sàng thường gộp từ 6 đến 40.

Theo các nghiên cứu kha năng tư vong cua bộnh nhàn trong vòng 3

tháng với kết qua tương ưng cua MELD la như sau [6 Ị:
• MELD < 9 ti lệ tư vong là 2.9%
• MELD từ 10 - 19 ti lệ tử vong lả 7.7%
. MELD từ 20 - 29 ti lệ tư vong là 23.5%

• MELD tứ 30-39 ti lộ tư vong lã 60%
• NÍEL.D trên 40 ti lệ tử vong là 81 %.

Neu chi tinh riẽiig chi số MELD cho thây khi XĨELD >18 là chi định
ghép gan là cần thiết đặt ra; ncu MELD > 11 bụnh nhân can được dưa vào
danh sách chờ ghép [27],

Trong ghép gan người ta tin rãng nếu chi sỗ MELD trên 15 thi lựi ich
cua ghép gan lá lớn hơn nguy cơ [28].

Trong 1 nghiên cứu trên 1130 bệnh nhàn thi kha nâng sống sau I nảnt
ghép được chimg minh là hiệu quả với các bệnh nhãn có MELD trẽn 15 [29],

Ti lộ sống cua bộnh nhãn trong danh sảdt chờ ghép so vói bệnh nhãn sau

ghép 1 năm là:

•W.- .-Tí ca:

<€

4* HỄ?


13

• MELD =10: 90% bệnh nhàn trong danh sách chờ sóng so với S3 % sau

I năm ghép.
• MELD=15: 81% so vời 80%
• MELD=20: 63%SO vói 78%
• MELD=25: 42% so voi 74%
• MELD=30: 21% so với 71% [29],
/.5.23. Tức động cùa HELD trong ghép gan

Một nghiên cừu sư dụng dừ liộu từ ƯNOS 30 sánh kết qua cùa ghép gan

trong thời kỳ tiển-MEI.D (2/27/01 dển 2'26/02. thời kí I) dền thịi kỳ hậuMELD (2'27/02 đến 2 / 26'03. thời kì 2) [30]

Trong thời kỳ hậu-MELD (thời kì2) đà giam được 12% sồ lượng bệnh
nhắn mời dược xểp váo danh sách chờ ghep gan. kết qua la sỗ diêm MELD
dưực chi định cho ghép gan ờ thời kì 2 cao hơn so vơi l và thởi gian trung

binh chị dựi dè ghép gan cùng giam tứ 656 ngay ơ thời kí I đến 416 ngày ư
thin ki 2. tức lá giam 240 ngày chừ gliép [31 ]
Tàng 10% số lượng ca ghép gan từ người cho gan dà chết, giâm 3.5 % số

ca tử vong trong danh sách chờ đụả ghép trong thòi ki 2.
/.5.2 4. Các ứng dụng khác của MELD

Dủng trong tiên lượng. lựa chim bệnh nhân ừ phẫu thuật TIPS tạo shunt
cưa chu trong gan qua dường tình mạch canh.

Ngoai ra số MELD còn giúp tiên lượng kha nảng sống của bệnh nhãn xơ
gan cô thê kem tlieo nhicin trúng, xuầt huyết tiêu hóa cũng như bệnh Ilium suy
gan cấp vả viêm gan do rượu. hoặc sau 1 ph.ni thuật can thiệp.

Trong 1 nghiên cứu VC bệnh nhân xơ gan trai qua các phau thuật tiêu
hỗ. tạo hình hỗc pỉìàu thuật tim mach. mồi liêu quan giừa chi SO MELD

trước phảu thuật và ti lệ tư vong sau phầu thuật là như sau [32]:

•W.-

<€

4* HỄ?


14

MELD <7: 5.7% tử vong
MELD 8-11: 10.3% từ vong
MELD 12-15: 25.4% tư vong
MELD 16-20: 44% tư vong
MELD 21-25: 53.8% tư vong
MELD > 26 : 90% tư x ong

Trong 1 số trường hợp như bệnh nhân bị ung thư biêu mô tề bào gan

HCC, hội chứng gan phôi, hay các bệnh chuyên hỏa gây ra các bệnh gan màn

tinh sê lâm giam kha năng sồng cua bệnh nhân nhưng chi sổ MELD khơng
tảng ví vậy cân lim ý trong liên lượng cho nhừng trường hợp náy. Đồng thòi
vái nhùng bệnh nliản suy gan cấp được ƯNOS xép vào nhóm I trong ưu tiên
ghép gan chứ không dùng MELD đè pliãn loại mức mi tiên ghép

ỉ.5.2.5. Một sổ cãi tiền cho títang íĩiẽìỉi MELD
Chi sổ MELD tiếp tục dược cai tiến thêm nhiều với mục đích giúp tâng
kha nàng giúp dự bảo chinh xác ti lệ tư vong ơ các bệnh nhãn xơ gan và bệnh

gan màn giai doạn cuối tù dó góp phàn vào việc lựa chọn bõnh nỉiãn ghép
gan. điền hình như chi số MELD Na. và MELD sưa dồi.

• MELD Na: giảm Na lã một vấn dề ờ bệnh nhãn xơ gan tiến niên, mức
giâm Na câng nhiều đông nghfa vin mức độ nạng cua xơ gan cáng lâng.

Hạ natri mâu cỏ liên quan tới rồi loạn chức năng thần kinh, trân dich
rnat§ bụng, hội chủng gan thận vả tư vong do bệnh gan. Nhiều nghiên
cừu chi ra ràng việc bố sung chi sỗ Na vào cách tinh MELD làm tâng

kha nông dự báo chinh xác cho MELD (33]

MELDNa Score ■ MELDScore - SerumNa

(0.0 25XMELDS core X

(140 - SerumNa)) + 140
• ChisỗMELDsưadói

MELD sưa đơi dà cai thiơn kha nàng dự đốn cua MELD lên hơn 0.85

•W.-

<€

4* HỄ?


15

ReFl tMELD= 4.082* ln(l»lli nibin) -t 8.48* - ln(creati nine)i 10.671 xlnfiNR) 17.432

1.53. Một sổ chi sổ khúc tiên lượng trong xơ gan do rượu

1.5.3.1. Chi so Maddrey

Chi sổ nhản) đánh giá kha nâng tư vong ơ bệnh nhân viêm gan IUỌU và
bệnh nhân xơ gan nói chung được tính theo cõng thức
DF= 4.6 X [PT bệnh nhàn(s) - PT chững] + billirubin (mg/dl)
Kill chi số Maddrey >28 co chi định điều tri' iêm gan rưụụ klu Maddn?y>32
nếu không diều tri 50% sổ bệnh nhản sè tư vong trotig vông 2 thảng.

Khi kết họp giừa 2 chi số MELD và Maddrey thi giá ữi trong việc tiên
lượng bệnh nhân viêm gan và xơ gan đo rưựư tâng cao: độ nhay có thê lẽn tới
80-90% và độ đậc hiệu từ 60-80% [27],

1.53.2 Chi só Glasgow
1(1

2d

3d

Tuổi

<50

>50

-

SẲ bạch cảu

<15

>15

•

ITeOmnoLI)

<5

>5

•

PT(S)

<1.5

1.5-2

>2

Bilirubin

<7.3

7.3-14.6

>14.6

Tính diem từ ngày 1 cho tỡi ngày 7 khi nhập viên nếu diẩn trên 8 thi là tiên
lượng xấu. Chi sổ Glasgow chi nhạy trong giai đoạn dầu khi nhập viên [27],

1.53.3. Chi ĩố Lille
Khả nâng sống trên 6 tháng vói Lille>0.45 là khoang 25%; vói LiHe<0.45
lả khoang 85%. hùng dè đánh giả dap úng diều tii bảng corticoid sau 7 ngáy dối

VỚI viêm gan vả xơ gan dơ rượu tiêu I .illc >0.45 lã khơng đáp ứng.

•W.- .-Tí ca:

<€

4* HỄ?

16

Lille score = 3.19- 0.101 X tuổi + 0.147X albumin ( g 1 ngày 0)4- 0.0165*($ự
thay dồl cua bilirubin mmol 1)

0.206 x( 1 nếu cỏ suy thận. 0 nếu khòng

suy thận)-0.0065*billnibin (ininol l ngày 0)-0.0096* PT($) [34]
ỉ.6. Biến chứng has gặp trong xơ gan

1.6.1. Chay máu ih/ tùng áp tính mạch cuu
Chảy máu do lăng áp lực linh mạch cưa là biên chứng hay gặp nhất, hay
tãi phát và dẻ gãy tư song cho bệnh nhản.Thường gập là do giàn vở tinh mạch

thực qn, tính mạch phình vị.
Xảy ra ở 25-40% bệnh nhận xơ gan vói ti lệ tử vong dao dộng từ 10-50%
tùy thuộc vảo mức độ náng cua xơ gan [35].

Hơn 1/3 sổ bệnh nhàn qua khơi sè xuàt huyết lụi trong vòng 6 tuần vả
khoang 60% sau 2 nảm.

Bệnh nlràn chay máu có CP A ti lệ tư vong gân 0% CP B xấp XI 1 w/o và

CP c thì khoang 1/3 tư vong [2].
1.6.2. Bịnh ỉỹ nàơ gan
Lã biến chứng thường gập và dược xcm như là sự thay đỏi chức náng

thằn kinh, tâm thần trên bệnh nhãn xơ gan với vai ừò quan trọng cua tảng
amoniac trong mâu.
Bệnh lý nào gan là biển chửng thưởng gập trong 10-14% bộnh nhân xư

gan vã 16-21% ư nhùng người xơ gan mất bũ [36].
Với các biêu hiện lảm sảng nhọ như các thay đôi vẻ nhản cách (thớ ư. dẻ

cáu. thay dõi tính cách hãnh si klỉõng phú hợp), run cơ... thường dược phát

hiện với các bác SI* tâm lý hoặc thần kinh. Các biêu hiện nàng hơn mat phương
hường mất nhận thức không gian, then gian, co cac hãnh si khơng phũ hụp.

rói lo
•W.-

.?TíCa: <€

4» HỄ?