Tài liệu ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU (PHẦN 6) ppt

ÔN THI TỐT NGHIỆP NỘI KHOA – ICU
(PHẦN 6)

13. CHOÁNG - HÔN MÊ
* Sốc Tim:
I.ĐẠI CƯƠNG:
Sốc tim là tình trạng sốc có nguyên nhân từ tim.
Tổn thương tim dẫn đến sốc có thể ở cơ tim, van tim, buồng tim hay loạn nhịp
tim.
1. Cơ tim:
- Nhồi máu cơ tim cấp.
- Bệnh cơ tim dãn nở.
- Suy sụp cơ ti do sốc nhiễm trùng.
2. Cơ học:
- Hở van 2 lá cấp.
- CIV mắc phải.
- Thứ phát thấp.
- Nghẽn đường ra thất trái: hẹp đọng mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại.
3. Loạn nhịp tim: ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp
- 80% nguyên nhân sốc tim do tổn thương cơ tim.
- 20% do yếu tố cơ học.
II.CHUẨN ĐOÁN:
1. Các biểu hiện lâm sàng giống nhau (các loại sốc).
- Huyết áp thấp: Huyết áp trung bình < 60 mmHg
40 mmHg so với huyết áp trước sốc≥Hay huyết áp giảm
- Tim đập nhanh trên 100 l/phút.
- Tiểu ít.
- Tay chân lạnh, nổi bông.
- Tri giác giảm.
2. Đặc điểm huyết động của sốc tim:
- Huyết áp tâm thu < 90 mmHg kéo dài trên 30 phút.

- Chỉ số cung lượng tim < 1.8 l/phút/m2.
- Aùp lực đổ đầy thất trái < áp lực bít mao mạch phổi > 20mmHg.
3. Lâm sàng:
- Đau ngực do nhồi máu cơ tim cấp hay tiền sử nhồi máu cơ tim cấp.
- Tiền sử suy tim mãn.
- Tiền sử ngất do nghẽn đường ra thất trái.
- Nghe tim : Aâm thổi của hở van 2 lá
T3 hay âm thổi do tim khác.
4. Cận lâm sàng : ECG
ECHO tim
Đo CVP
X-Quang tim phổi tại giường
Khí máu động mạch –Ion đồ
Lactate máu
Chức năng thận
Siêu âm 2D Doppler màu rất cần thiết trong chuẩn đoán
5. Chuẩn đoán phân biệt: chuẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác:
- Sốc do tắc nghẽn ngoài tim:
Chèn ép tim.
Thuyên tắc động mạch phổi nặng.
Tăng áp động mạch phổi nặng.
- Sốc do giảm khối lượng tuần hoàn.
- Sốc do rối loạn phân phối:
Sốc nhiễm trùng
Ngộ độc
Sốc phản vệ
Sốc thần kinh
Sốc do nội tiết
III.ĐIỀU TRỊ:
Sốc tim là cấp cứu nội khoa, bệnh nhân cần được điều trị trong phòng cấp cứu

tập trung hay ICU.
Phương thức điều trị bao gồm:
Các biện pháp điều trị chung cho mọi loại sốc nguyên nhân khác nhau.
Làm các xét nghiệm –khám nghiệm giúp lượng giá độ nặng và tìm nguyên
nhân.
1. Phương pháp điều trị chung: Bao gồm 3 biện pháp chính : VIP
Thông khí: V
Truyền dịch: I
Đảm bảo chức năng của tim: P
Thông khí:
Oxy 6 l/phút, nếu bệnh nhân vật vã PaO2 <60, PaCO2>60 ---> Đặt NKQ thở
máy.
Truyền dịch:
Dựa vào chức năng thất trái.
Trường hợp không có suy chức năng bơm của tim có thể theo dõi và điều chỉnh
lượng dịch theo dữ kiện CVP.
Khi có suy chức năng tim trái, cần đặt ống Swau-Gauz để theo dõi người bệnh.
Dựa vào nguyên tắc F3 đó là truyền từ 100-200 ml/10 phút.
PCWP: < 3 mmHg có thể truyền tiếp.
PCWP: 3-7 mmHg ngưng truyền tiếp.
PCWP: >7 mmHg ngưng truyền tiếp.
---> Rối loạn chức năng tâm thu hoặc tâm trương thất trái.
Bảo đảm chức năng bơm của tim:
Cần ghi ECG để có dữ kiện chuẩn đoán và theo dõi ECG liên tục. Tuỳ trường
hợp, có thể dùng tăng sức co bóp cơ tim, thuốc co mạch để cải thiện chức năng bơm
của tim.
Dopamin: 1-10 mcg/kg/p
Nor-adrenalin: 2-8 mcg/p
Dobutamin: 1-10 mcg/kg/p
Isoproterenol: 1-4 mcg/p

Adrenalin: 1-8 mcg/p
2. Thủ thuật – xét nghiệm: Film lồng ngực, ECG, huyết đồ, Hct, KMĐM,
Ionđồ, ure, creatinin. Cần theo dõi monitor SaO2.
3. Điều trị chuyên biệt: Sốc tim do nhồi máu cơ tim.
- Biện pháp điều trị ngoại khoa đã được đề cập.
- Thuốc vận mạch.
- Thuốc tan cục máu.
- Nong động mạch vành.
- Mổ bắt cầu.
Nong động mạch vành trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp có thể sử dụng vào
các thời điểm khác nhau của quá trình điều trị:
a- Nong trực tiếp hay nong tiên khởi nhằm tái lưu thông máu ngày 1 (2 giờ đầu
sau nhồi máu cơ tim cấp).
b- Nong ngay khi cho thuốc tan cục máu.
c- Nong sau khi thuốc tan cục máu không hiệu qủa.
d- Nong vào ngày thứ 2-7 trên tất cả bệnh nhân.
e- Chỉ nong bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu cơ tim sau khi tái lưu thông máu.

* Hôn Mê Do Tăng áp Lực Thẩm Thấu Máu:
I.ĐẠI CƯƠNG:
Là tình trạng cấp cứu trong bệnh tiểu đường, được đặc trưng bởi:
• Glycemie tăng cao thường trên 600 mg%
• Áp lực thẩm thấu máu trên 320 mOsmol/l
• PH máu > 7.2
• Nhiễm ceton không có hoặc không đáng kể
II.CHUẨN ĐOÁN:
A.Bệnh sử: Tiền căn tiểu đường type 2
Có thể chưa được chuẩn đoán
Tiểu nhiều kéo dài nhiều ngày, nhiều tuần –nhập viện
B.Lâm sàng:

• Dấu mất nước rất nặng : rất khát, rất mệt, mạch nhanh HA hạ, tĩnh mạch cổ
xẹ, lượng nước tiểu giảm, da niêm khô, nhãn cầu lõm sâu.
• Rối loạn tri giác từ từ đi vào hôn mê
• Có thể có dấu thần kinh định vị như : giảm cảm giác, liệt nhẹ một bên, bán
manh cùng bên.
• Có thể tắc mạch do tăng độ nhớt máu, viêm tụy cấp đi kèm
• Có thể có xuất huyết do đông máu nội mạch lan tỏa
• Nhiệt độ cơ thể thường tăng dù không có nhiểm trùng
• Thở nhanh sâu do nhiểm acid lactic
C.Cận lâm sàng:
• Đường huyết > 600 mg% có thể 2400 mg%
• Đường niệu > 2000 mg%
• Thể ceton (-) hoặc (+) nhẹ
• Áp lực thẩm thấu tăng cao:
ALTT=2[Na+ + K+ (mEq/l)} + Glycemie (mg%) /18 + BUN (mg%) /2.8
• Na máu bình thường hoặc tăng
• K máu bình thường hoặc giảm hoặc tăng
• Dự trử kiềm > 15 mEq/l
• Hct, đạm máu tăng do cô máu
III.ĐIỀU TRỊ:
A.Mục tiêu điều trị:
• Na+: 136-146 mEq/l
• Áp lực thẩm thấu máu 275-295 mOsmol/l
• Glycemie khoảng 250 mg%
• PH > 7.3
B.Điều trị cụ thể:
1.Truyền dịch: lượng nước mất trung bình 10-18 lít
• NaCl 0.9% 2-3 lít/1-2 giờ đầu (không có bệnh lý tim mạch)
• NaCl 0.45% các giờ sau
• Glucose 5% phối hợp khi glycemie 200-300 mg%

• Lượng dịch bù 6lít/12 giờ đầu
• Tốc độ truyền tuỳ tình trạng bệnh nhân, CVP
2.Insulin (tác dụng nhanh):
• 20 UI (TM)
• Truyền TM 5-10 UI/ giờ, duy trì glycemie khoảng 250 mg%/24 giờ đầu để
tránh phù não.
3.Điều chỉnh rối loạn điện giải:
• Kali 10-20 mEq/ giờ truyền TM (bù ngay khi có nước tiểu hoặc Ionđồ).
• Bicarbonate: nếu có nhiểm acid lactic (khi pH < ?) nên truyền dung dịch
NaHCO3 14%
4.Kháng sinh nếu có nhiễm trùng

* Hôn Mê Do Nhiễm Ceton Acid:
I.ĐỊNH NGHĨA:
- Hôn mê do nhiễm ceton acid đựơc đặc trưng bởi:
+ Đường huyết tăng cao, thường trên 300mg%
+ PH máu < 7.2
+ Dự trữ kiềm < 15 mEq/L
- Do sự xuất hiện thể ceton trong máu vì thiếu Insulin tuyệt đối hoặc tương đối
trầm trọng.
- Có thể xãy ra trên mọi type nhưng thường gặp nhất là type 1
- Nếu bệnh nhân chưa được chuẩn đoán thì hôn mê xảy ra khi insulin trong cơ
thể cạn kiệt.
- Trên bệnh nhân đã được chuẩn đoán và điều trị, hôn mê thường xảy ra khi
ngưng insulin đột ngột hoặc gặp tình trạng Stress như nhiễm trùng, chấn thương, sanh
nở, cường giáp …
II.CHUẨN ĐOÁN:
A.Triệu chứng: 2 giai đoạn
1.Giai đoạn tiền hôn mê:
Lâm sàng:

Aên nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, gầy sút rõ.
Mệt mõi, kém chán ăn, buồn ói, ói, đau bụng, có thể nôn ra dịch đen như bả
cafê do loét dạ dày.
Thở nhanh, có dấu mất nước
Cận lâm sàng:
Đường huyết tăng cao
Thể ceton /máu (+) mạnh
Dự trữ kiềm không giảm nhiều
2.Giai đoạn hôn mê do nhiễm ceton acid:
Lâm sàng:
Mất nước rõ rệt: Da niêm khô
Mạch nhanh, HA hạ, hạ HA tư thế
Tĩnh mạch cổ xẹp
Lượng nước tiểu giảm
Nhưng rất ít khi choáng, nếu có nên tìm thêm yếu tố thuận lợi: NMCT, viêm
tuỵ cấp, choáng nhiễm trùng.
Thở nhanh sâu kiểu kussmall và mùi ceton trong hơi thở, trường hợp toan máu
quá nặng pH < 7.1 có thể không còn thở nhanh do hô hấp bị ức chế.
Tri giác thay đổi, lú lẩn, hôn mê, không có dấu thần kinh định vị.
Nhiệt độ thường thấp nếu không có nhiễm trùng.
Cận lâm sàng:
Đường niệu > 20 g/l.
Ceton niệu (+++).
Đường huyết 300-800 mg%