Tài liệu GIÁO TRÌNH BỆNH ÁN VỀ THẬN pptx

BỆNH ÁN VỀ THẬN
BỆNH ÁN
I-HÀNH CHÁNH.
1.họ tên bn: H.T.BÍCH, giới tính: nữ, tuổi: 34
2.địa chỉ
3.nghề nghiệp: làm ruộng
4. ngày vào viện: 15 giờ 35 phút ngày 20/9/2008.
II-CHUYÊN MÔN.
1. lý do vào viện: phù toàn thân
2. bệnh sử:
1) Tổng quát:
Bệnh khởi phát cách nhập viện # 1 tháng lúc đầu phù 2 mi mắt có điều trị
bác sĩ tư 1 ngày (thuốc không rõ loại), bệnh không giảm phù đến ngày thứ 2 phù
nhiều hơn, phù toàn thân kèm theo tiểu ít # 500ml/ ngày, màu vàng hơi lợn cợn, ăn
uống kém, mệt mỏi. BN có uống thuốc nam không giảm phù nhập viện điều trị tại
BV X được 4 ngày (thuốc không rõ) bệnh không giảm phù -> bệnh trốn viện về
nhà 1 ngày thấy phù nhiều hơn nhập BV Y điều trị 10 ngày có sử dụng thuốc uống
12 viên/ngày vào buổi sáng bệnh có giảm phù và được xuất viện uống tiếp tục
thêm 6 ngày BN ngưng thuốc chuyển qua uống thuốc bắc 3 ngày không giảm phù.
Cùng ngày nhập viện bệnh sốt kèm lạnh run, khó thở, phù nhiều hơn -> nhập viện
BV Z.
2) tình trạng lúc nhập viện: phù toàn thân. DHST: M 80, HA 150/100,
Nhiệt 37oC, NT 20 l/p.
3) diễn tiến bệnh phòng: từ ngày 20/9 đến 1/10: Qua 11 ngày điều trị bệnh
giảm phù, hết sốt. Tiểu # 800ml màu vàng trong, ăn uống kém, nôn ói sau khi ăn.
4) tình trạng hiện tại: ngày 1/10/2008
Bệnh tỉnh, ăn uống kém. Còn đau âm ỉ vùng thượng vị. Ho khan.
3. Tiền sử: bản thân và gia đình - khỏe.
III-KHÁM THỰC THỂ: ngày 1/10/2008, ngày thứ 11 của bệnh.
1. Tổng trạng:
- Bệnh tỉnh táo

- Da niêm hồng nhạt
- Phù nhẹ toàn thân, tiểu # 800ml màu vàng trong
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm.
- DHST: M 90, HA 120/80, T 37, NT 20.
2. Tiêu hóa
- Nhìn: bụng căng nhẹ, rốn phẳng
- Nghe: nhu động ruột 8 lần/phút
- Gõ: gõ đục vùng thấp
- Sờ: gan lách sờ không chạm.
3. Hô hấp
- Nhìn: lồng ngực cân di động đều theo nhịp thở
- Sờ: rung thanh giảm 2 đáy phổi
- Gõ: gõ đục 2 đáy phổi
- Nghe: rì rào phế nang mất 2 đáy phổi.
4.Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
IV-TÓM TẮT BỆNH ÁN.
BN nữ 33 tuổi vào viện vì phù toàn thân. Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và khám
lâm sàng ghi nhận:
1. hội chứng nhiễm trùng
1. phù toàn thân: phù nhanh và nhiều
2. Tiểu ít # 500ml/ ngày, vàng lợn cợn
3. Triệu chứng hô hấp: hội chứng 3 giảm ở 2 đáy phổi
4. Đau thượng vị, nôn ói.
Tiền sử:
5. HA 150/100 mmHg (lúc vào viện, cách 11 ngày).
V-CHẨN ĐOÁN
@ Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi Hội chứng thận hư nguyên phát không thuần
túy.
@ Chẩn đoán phân biệt: Viêm cầu thận cấp.
VI-BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN

tathata tóm lược ý chính của người trình bày B.A:
1. Nghĩ đến HCTH vì BN phù toàn thân, phù nhiều dữ dội
2. Nguyên phát vì không bệnh lý kèm theo
3. Không thuần túy vì có tiểu vàng lợn cợn -> không loại trừ tiểu máu
4. HA cao: không loại VCTC.
VII-ĐỀ NGHỊ CLS
a. xét nghiệm thường quy: Tổng phân tích nước tiểu, SHM, CTM.
b. giúp chẩn đoán xác định: đạm niệu 24h.
c. giúp chẩn đoán phân biệt: nội soi.
d. giúp tầm soát nguyên nhân: LE - cell, Anti HCV, HbsAg, IDR, Anti
HIV.
e. giúp theo dõi điều trị: đạm niệu 24h, ion đồ (K+), albumin.
VIII-KẾT QUẢ CLS
1. TPTNT: 5g/L, tế bào: 10
2. Đạm niệu 24h: 3g/24h
3. SHM:
- pro TP 40 g/L
- albumin 24 g/L
- Cholesterol TP 20.6
- Triglycerid 3.1
- HDL-c 0.8
- LDL-c 12.3
- Na+ 130
- K+ 2.7
- AST 19
- ALT 24
- ure 5.9
- creatinin 114
- Glucose 14.4
4. Nội soi:

- viêm trợt hang vị mức độ trung bình
- viêm hành tá tràng.
5. CTM:
- BC 13.400, N 75.5%, L 15.8%
- HC 4.4
- Hb 12.2
- MCV 81.4
- MCH 27.3
6. Xét nghiệm tầm soát nguyên nhân
- Tầm soát lupus: LE-cell (-)
- Tầm soát viêm gan: Anti HCV (-), HbsAg (-)
- Tầm soát Lao: IDR (-)
- Tầm soát HIV: Anti HIV (-).
IX-CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: HCTH nguyên phát không thuần túy.
X-ĐIỀU TRỊ
1. Endoxan 50mg 1 viên x 2 (u)
2. Adacton 25mg 1 viên (u)
3. Aprovel 150mg 1 viên (u)
4. Simlor 20mg 1 viên (u)