Tài liệu Y học hạt nhân: Chương 4- Phần II docx

Y Học Hạt Nhân 2005


Chơng 4 - Phần II:
Ghi hình khối u bằng đồng vị phóng xạ
Mục tiêu:
1. Nắm đợc nguyên lý chung của các pháp ghi hình khối u.
2. Hiểu đợc các ứng dụng lâm sàng và cách đánh giá kết quả của các phơng pháp
ghi hình khối u bằng ĐVPX.

Phơng pháp ghi hình bằng ĐVPX (DCPX - xạ hình) có vai trò quan trọng trong
việc phát hiện các khối u, đặc biệt các khối u ác tính, cũng nh theo dõi ung th tái
phát và đánh giá hiệu quả của các phơng pháp điều trị.
Hiện nay có thể xếp các phơng pháp xạ hình khối u theo 3 nhóm chính nh sau:
- Ghi hình khối u không đặc hiệu, loại này gồm 2 loại xạ hình:
+ Xạ hình (lên hình) bằng tơng phản âm tính (-).
+ Xạ hình (lên hình) bằng tơng phản dơng tính (+).
Có thể ghi hình khối u bằng các máy Scanner, Gamma Camera, SPECT.
- Ghi hình khối u đặc hiệu (ghi hình miễn dịch phóng xạ: Radio Immuno Scintigraphy
- RIS).
- Ghi hình khối u theo nguyên tắc chuyển hoá (bằng kỹ thuật PET).
Thiết bị ghi hình: để ghi hình khối u, hiện nay ngời ta có thể sử dụng nhiều loại
máy nh: Scanner, Gamma Camera, SPECT, PET, PET - CT, SPECT - CT.
1. Một số nguyên tắc chung của ghi hình khối u không đặc hiệu
1.1. Ghi hình khối u theo nguyên tắc tơng phản âm tính
Đây là phơng pháp ghi hình cổ điển và sớm nhất. Trên hình ghi (Scintigram), nơi
tơng ứng với khối u, ta thấy có một vùng khuyết hoặc giảm hoạt độ phóng xạ so với
tổ chức xung quanh. Nghĩa là chất phóng xạ chỉ tập trung chủ yếu trong tổ chức lành
và do đó khối u kém hoạt độ phóng xạ hơn. Nguyên nhân là do có sự thay đổi về mặt
chuyển hoá, phân bố mạch, tổn thơng hoại tử của tế bào ung th nên làm cho tổ chức
ung th giảm (hoặc mất hẳn) khả năng bắt, giữ các chất phóng xạ.

1.1.1. Ung th tuyến giáp:
Nhân ung th là một nhân lạnh (cold nodule). Dựa vào chuyển hoá, hoạt động
chức năng của tế bào ung th kém hơn bình thờng, do vậy chúng mất khả năng bắt
hoạt độ phóng xạ nên tạo ra nhân lạnh. Tuy nhiên cũng cần lu ý là có nhiều nguyên
nhân gây ra nhân lạnh nh: nang giáp, viêm tuyến giáp...
1.1.2. U gan:
Nếu dùng Rose Bengal -
131
I hoặc BSP -
131
I thì những chất màu này sẽ vào đợc
các tế bào nhu mô gan. Khi tế bào gan bị ung th thì chúng mất hoặc giảm hẳn khả
năng bắt giữ các chất màu đánh dấu phóng xạ, do vậy sẽ tạo ra các vùng "giảm" hoặc
khuyết hoạt độ phóng xạ và tạo ra các vùng "lạnh".
Nếu dùng các chất đánh dấu vào hệ liên võng nội mô thì tại vùng có u gan, hệ liên
võng nội mô bị phá huỷ, kết quả là tạo ra các vùng lạnh (khuyết hoặc mất hoạt độ
phóng xạ).
Tuy nhiên, cần lu ý là dù ung th gan nguyên phát hoặc di căn nơi khác vào gan
đều xuất hiện vùng "lạnh" hay còn gọi là tổn thơng "choán chỗ trong không gian".
Ngoài ung th gan còn có nhiều nguyên nhân gây ra các tổn thơng "choán chỗ
trong không gian" nh áp xe gan do amíp, nang, kén...
Y Học Hạt Nhân 2005


1.1.3. Ung th phổi:
Khi bị ung th, các tế bào ung th sẽ phá huỷ hệ mao mạch chức năng của phổi,
do vậy các hạt keo thể tụ tập của albumin huyết thanh ngời (Macroaggregate Serum
Albumin
131
I: MASA -

131
I hoặc Macrosphere -
131
I) không tới đợc những vùng tổ
chức phổi bị phá huỷ, và kết quả là tại vùng tổn thơng do tế bào ung th sẽ xuất hiện
một vùng "lạnh" hay một vùng tổn thơng "choán chỗ".
Tuy nhiên có nhiều nguyên nhân có thể tạo ra một vùng "lạnh" hoạt độ phóng xạ,
do vậy nếu chỉ dựa vào hình ảnh trên Scintigram thì không đợc phép ghi chẩn đoán
xác định là có ung th hay không.
1.2. Ghi hình khối u theo nguyên tắc tơng phản dơng tính (Positive contrast)
Phơng pháp ghi hình này ngày càng đợc ứng dụng rộng ri hơn. ở nơi tơng ứng
với khối u có vùng tập trung hoạt độ phóng xạ cao hơn tổ chức xung quanh.
1.2.1. U não:
ở ngời bình thờng: Hàng rào máu no nguyên vẹn nên các chất phóng xạ nh
pertechnetat: TcO
4

... không lọt qua đợc, do đó hai bán cầu đại no gần nh không có
hoạt độ phóng xạ.
Khi có khối u: tại đó, hàng rào máu no bị tổn thơng, các dợc chất phóng xạ
dùng để ghi hình no sẽ lọt qua, vào đợc vùng tổn thơng và tạo ra một vùng tập
trung hoạt độ phóng xạ cao hơn tổ chức no xung quanh, nghĩa là tạo thành một vùng
"nóng" trên Scintigram.
1.2.2. U xơng
Tại các vùng xơng bị các tế bào ung th phá huỷ (ung th nguyên phát hoặc di
căn từ nơi khác vào xơng) sẽ tập trung hoạt độ phóng xạ cao hơn các tổ chức xơng
xung quanh. Vì tại nơi ung th xơng đều có sự huỷ xơng và xung quanh vùng bị huỷ
xơng sẽ có sự tái tạo xơng mới nên dợc chất phóng xạ (các chất có chuyển hoá
tơng đồng nh calci...) sẽ tập trung nhiều hơn bình thờng.
1.2.3. Các khối u ở nông:

- Ung th da, ung th vú
- U nhn cầu
1.2.4. Đồng vị phóng xạ để lên hình khối u theo nguyên tắc ghi hình dơng tính:
Hiện có nhiều, trong số đó có Galium - 67 (
67
Ga) dới dạng citrat tiêm tĩnh mạch,
là một chất đợc dùng rất rộng ri, do
67
Ga tập trung tơng đối đặc hiệu ở một số loại
ung th và cho hình ảnh dơng tính nửa đặc hiệu.
Tại các khối u:
67
Ga sẽ tập trung và tích tụ cao đặc biệt với carcinoma, nó tập trung
ở trong bào tơng, nhất là trong nhân tế bào, nơi có nhiều phosphotase acid.
67
Ga tích
tụ trong carcinoma nguyên phát ở phổi, vú, tuyến giáp, gan, tụy, dạ dày, ruột, đờng
tiết niệu, tử cung, tích tụ trong các di bào carcinoma, melanom ác tính, sarcoma
xơng, sarcoma phần mềm, lymphoblastome và tích tụ cả trong u lành, trong viêm cấp
tính và áp xe do vi khuẩn.
Nh vậy, nếu ta dùng
67
Ga - nitrat, nơi có khối u sẽ có sự tích tụ và tập trung chất
này, và sẽ cho một hình ghi "dơng tính" tơng đối đặc hiệu.
Hiện nay, ngời ta coi
67
Ga nh là một chất truy tìm khối u (tumor seeking agent).
2. ứng dụng lâm sàng của phơng pháp Ghi hình Không đặc hiệu
(ghi hình bằng Gamma
Camera và SPECT)

2.1. Khối u hệ thần kinh trung ơng:
Một số loại khối u trong no nh u thần kinh đệm (Gliomas), u màng no
(Meningiomas), các khối u ở hố sau (Posterior fossa tumors), các khối u di căn trong
Y Học Hạt Nhân 2005


sọ có thể phát hiện đợc bằng phơng pháp xạ hình no với một số loại DCPX nh:
99m
Tc,
99m
Tc - DTPA (diethylenetriamine pentaacetic acid) hoặc glucoheptonate,
99m
Tc
- HMPAO (hexamethyl propylene amine oxine)... Việc sử dụng các DCPX này tuỳ
thuộc vào từng loại khối u.
2.2. Khối u đầu và cổ
Các khối u vùng đầu - cổ thờng gặp là loại carcinoma dạng vảy (squamous
carcinoma) kém biệt hoá, tiếp đến là các u lympho (lymphoma). Các DCPX thờng
dùng để ghi hình là
67
Ga,
99m
Tc- V DMSA (dimercaptosuccinic acid hoá trị 5)...
2.3. Khối u tuyến nội tiết
2.3.1. Tuyến giáp:
a. Ung th giáp thể nhú (papillary carcinoma), ung th giáp thể nang (Follicular
carcinoma):
Xạ hình tuyến giáp giúp chúng ta đánh giá đợc các nhân cả về hình ảnh giải
phẫu và hình ảnh chức năng. Có thể sử dụng
99m

Tc để ghi hình. Vùng khối u thể hiện là
một vùng giảm hoặc không bắt hoạt tính phóng xạ (vùng không có chức năng), tơng
ứng trên siêu âm là một nhân đặc (solid).
131
I thờng đợc dùng để đánh giá tổ chức giáp còn sót lại sau phẫu thuật cắt bỏ
tuyến giáp. Xạ hình toàn thân với
131
I có tác dụng đánh giá ung th giáp tái phát hay di
căn... cần lu ý phải dừng uống thuốc thyroxin trớc khi ghi hình 4 - 6 tuần. Có thể
dùng Thyrogen (TSH tái tổ hợp, ngoại sinh) thì không cần ngừng thyroxin.

Hình 4.78: Xạ hình toàn thân
với
131
I. Bệnh nhân ung th giáp
thể biệt hoá, ghi hình sau uống
liều điều trị
131
I (150 mCi). Tăng
tập trung hoạt độ phóng xạ tại
cổ bên phải, trung thất, phổi
trái.
Mặt
trớc
Mặt
sau
Hình 4.79: Ung th giáp thể biệt hoá
a. Xạ hình toàn thân với
131
I, sau điều
trị
131
I: Không thấy hình ảnh di căn.
b. Xạ hình với Tc- 99m - MIBI: Nhiều
ổ di căn ở phổi

a b
Y Học Hạt Nhân 2005

b. Ung th giáp thể tủy (Medullary carcinoma):
99m
Tc - V DMSA để ghi hình tuyến giáp nhằm phát hiện các khối ung th giáp
nguyên phát hoặc tái phát với độ nhạy có thể đạt tới 65%. Loại dợc chất phóng xạ
này còn có thể tập trung không đặc hiệu tại gan, tuỷ xơng...
131
I - MIBG cũng đợc sử dụng để ghi hình ung th giáp thể tuỷ, nhng có độ nhạy
thấp trong việc phát hiện ung th nguyên phát hoặc tái phát.
201
Tl cũng đợc dùng để
ghi hình cho các thể ung th tuyến giáp bao gồm cả thể tuỷ.

c. Ung th giáp thể thoái biến ( Anaplastic thyroid cancer):
99m
Tc,
201
Tl thờng đợc sử dụng để ghi hình. Đối với loại ung th này, tổ chức
giáp di căn không hấp thụ
131
I nên nó không dùng để ghi hình.
2.3.2. Khối u tuyến cận giáp (Parathyroid tumors):
99m
Tc và
201
Tl thờng đợc sử
dụng để ghi hình tuyến cận giáp.
2.3.2. Khối u tuyến thợng thận (Adrenal tumors):
a. Khối u vỏ thợng thận: Có thể sử dụng
75
Se - Seleno - cholesterol để ghi hình
khối u vỏ thợng thận.
b. Khối u tuỷ thợng thận:
131
I MIBG thờng đợc dùng để ghi hình khối u tuỷ
thợng thận. SPECT cũng làm tăng độ đặc hiệu của ghi hình với
131
I - MIBG. Ngoài ra
ghi hình với
123
I- MIBG cũng làm tăng thêm độ nhạy và độ đặc hiệu.
2.4. Ung th phổi

67
Ga thờng đợc sử dụng rộng ri để ghi hình khối u phổi, các khối u vùng trung
thất. Mức độ tập trung
67
Ga ở khối u là rất khác nhau theo các thể tế bào học. Độ nhạy
của xạ hình trong ung th phổi đạt đợc khoảng từ 85 ữ 95%. Giá trị dự báo dơng
tính đối với ung th phổi nguyên phát đợc ghi hình bằng
67
Ga là khoảng 91%, giá trị
dự báo âm tính khoảng 76%.
201
Tl cũng đợc sử dụng nh là một loại dợc chất phóng xạ truy tìm khối u cho
các bệnh nhân có khối u ở phổi. Các adenocarcinoma ở phổi có khả năng tập trung
201
Tl mạnh hơn
67
Ga.



Hình 4.80: Xạ hình với
131
I, hình ảnh ung th
tuyến giáp di căn lan
toả 2 phổi.

Hình 4.81: Xạ hình tuyến giáp với Tc - 99m
- V DMSA
Bệnh nhân nam, 65 tuổi có tiền sử 5 năm
ung th giáp thể tuỷ, có tăng nồng độ

calcitonin, đ phẫu thuật cắt bỏ khối ung
th nguyên phát tại tuyến giáp. Xạ hình TG
với Tc - 99m - V DMSA phát hiện ổ di căn
tại hố thợng đòn phải.

Y Học Hạt Nhân 2005

2.5. Ung th gan
2.5.1. Ung th gan nguyên phát:
Siêu âm gan kết hợp với xạ hình gan sử dụng các chất keo đánh dấu
99m
Tc thờng
đợc sử dụng cho sàng lọc để phát hiện các khối u nguyên phát ở gan.
Khoảng 73% các bệnh nhân ung th gan có hình khuyết hoạt độ phóng xạ trên xạ
hình, điều này có thể phân biệt với xơ gan hoặc di căn ung th gan. Các khối u ung
th gan thờng bắt và tập trung
67
Ga khá cao, với khoảng trên 90% các trờng hợp.
Các ổ khuyết hoạt độ phóng xạ (âm tính) khi xạ hình bằng
99m
Tc sulfua keo nhng sẽ
bắt xạ (dơng tính) khi xạ hình bằng
67
Ga.

2.5.2. Ung th di căn vào gan:
Độ nhạy của xạ hình khối u gan với các chất keo đánh dấu
99m
Tc khoảng 75 - 85%.
Ghi hình với SPECT có thể làm tăng độ nhạy lên khoảng 10%.




Hình 4.82:
Xạ hình phổi với
67
Ga.

Hình 4.83: Ung th phổi trái (hầu hết phổi trái không tập trung hoạt độ phóng xạ)
Y Học Hạt Nhân 2005

2.6. Ung th vú
Ghi hình phóng xạ không có vai trò trong chẩn đoán khối u ung th vú nguyên
phát nhng nó lại có vai trò quan trọng trong việc phát hiện và theo dõi ung th vú di
căn vào xơng và một số nơi khác...










2.7. Ung th xơng
Ung th xơng nguyên phát thờng hiếm gặp nhng các ung th khác di căn
vào xơng thì lại thờng gặp. Những tổn thơng ác tính ở xơng thờng tăng tập trung
hoạt độ phóng xạ và tăng dòng máu tới đó.
2.7.1. Sacom mô tạo xơng (osteogenic sarcoma):
Xạ hình xơng là phơng pháp có độ chính xác cao trong việc phát hiện mức độ
lan rộng của khối u (thờng chiếm tới 50% các bệnh nhân đợc xạ hình xơng).
Vai trò chính của xạ hình xơng đối với bệnh nhân Sarcom mô tạo xơng là phát
hiện các di căn xa. Xạ hình với
18
F thờng đợc tiến hành để đánh giá hiệu quả của xạ

trị cho các bệnh nhân osteocarcinoma. Độ tập trung của
18
F thờng giảm xuống ở
những bệnh nhân đáp ứng với xạ trị, nhng lại tăng độ tập trung ở những bệnh nhân bị
ung th tái phát hoặc nhiễm trùng tại chỗ.
Hình 4.84: - Hình bên trái (I): Khối u ung th thận di căn vào gan (vùng
khuyết HĐPX: vùng màu trắng). Ghi hình với chất keo sulphur -
99m
Tc.
- Hình bên phải (II): Hình ảnh ung th trực tràng di căn nhiều ổ vào gan
(vùng tổn thơng tơng ứng với những vùng khuyết HĐPX).

I
A P
RL
II

Hình 4.85: Hình ảnh xạ hình vú, ghi hình với
99m
Tc - SetaMIBI
- A: Hình ảnh bình thờng
-
B: Hình ảnh ung th vú.

A
B
Y Học Hạt Nhân 2005


2.7.2. Sacom sụn (chondrosarcoma):

Vùng tổn thơng trên xạ hình xơng của những bệnh nhân sacom sụn thờng đợc
thể hiện là những vùng tăng tập trung hoạt độ phóng xạ (HĐPX), tuy nhiên mức độ
tăng tập trung HĐPX không phải là yếu tố giúp phân biệt u lành hay ác tính.
2.7.3. Đa u tuỷ xơng (Multiple myeloma):
Chụp X quang thờng quy thờng khó phát hiện đợc các tổn thơng nhng xạ
hình thờng phát hiện tốt các tổn thơng bất thờng.
67
Ga là đồng vị phóng xạ thờng
đợc sử dụng để xạ hình cho các bệnh nhân đa u tuỷ xơng.
2.7.4. Di căn xơng (Skeletal metastates):
Di căn xơng chiếm hơn 50% các trờng hợp ung th xơng ác tính. Các ung th
thờng di căn tới xơng thờng là ung th tiền liệt tuyến, vú, tuyến giáp, thận và phế
quản...
Xạ hình xơng khá đặc hiệu và kinh tế, nên có thể trở thành một phơng pháp
sàng lọc cho bệnh nhân ở thời điểm chẩn đoán ban đầu, hoặc giúp nghiên cứu các hội
chứng đau và sự ác tính cũng nh đánh giá hiệu quả điều trị với các di căn đ biết.
Độ nhạy của xạ hình xơng cao hơn rất nhiều X quang thờng quy đối với việc
phát hiện các di căn. Tỷ lệ âm tính giả của xạ hình cho di căn xơng thờng dới 3%.
Các di căn của hầu hết các khối u thờng có hiện tợng tăng hoạt động của các
nguyên bào và tăng tích luỹ diphosphonat ở nhiều ổ và không đối xứng.

Hình 4.86: Hình ảnh ung th phổi di
căn vào xơng, ghi hình với Tc - 99m
- MDP, bằng máy SPECT 2 đầu.

Hình 4.87: Hình ảnh Osteocarcinoma,
ghi hình với Tc - 99m. Nhiều ổ tập trung
HĐPX, (đ phẫu thuật cắt 1 chân trái).