Đánh giá tình trạng dự trữ sắt qua xét nghiệm sắt và ferritin huyết thanh ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn chưa điều trị thay thế

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Người thực hiện: PHÙNG THẾ THƠNG

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DỰ TRỮ SẮT QUA XÉT NGHIỆM SẮT
VÀ FERRITIN HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN MẮC BỆNH THẬN
MẠN CHƯA ĐIỀU TRỊ THAY THẾ

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
(NGÀNH Y ĐA KHOA)

Hà Nội - 2021


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

Người thực hiện: PHÙNG THẾ THƠNG

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DỰ TRỮ SẮT QUA XÉT NGHIỆM SẮT
VÀ FERRITIN HUYẾT THANH Ở BỆNH NHÂN MẮC BỆNH THẬN
MẠN CHƯA ĐIỀU TRỊ THAY THẾ

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
(NGÀNH Y ĐA KHOA)
Khóa: QH.Y.2015

Người hướng dẫn: TS.BS Nghiêm Trung Dũng
ThS.BS Huỳnh Thị Nhung

Hà Nội – 2021
1


LỜI CẢM ƠN
Trước hết, em xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu cùng thầy cô giảng
viên Đại học Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi
giúp đỡ em trong quá trình học tập và nghiên cứu để em có thể hoàn thành
khóa luận này.
Em xin bày tỏ sự kính trọng, lòng biết ơn chân thành tới TS.BS Nghiêm
Trung Dũng, ThS.BS Huỳnh Thị Nhung – những người Thầy đã trực tiếp
hướng dẫn, tận tình giúp đỡ em rất nhiều trong suốt thời gian thực hiện và
hoàn thành khóa luận.
Em xin cảm ơn chân thành Ban lãnh đạo Bệnh viện Bạch Mai, các cô
chú, anh chị đang công tác tại các khoa phòng, đặc biệt là Trung tâm Thận –
Tiết niệu – Lọc máu đã tạo điều kiện giúp đỡ để em thu thập số liệu cho
nghiên cứu này.
Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới các thầy cô giảng viên Đại học

Y Dược, Đại học Quốc gia Hà Nội đã dạy dỗ, trang bị kiến thức cho em trong
suốt những năm theo học tại trường.
Cuối cùng, em xin cảm ơn gia đình, bạn bè đã luôn theo sát, chia sẻ,
động viên và tạo điều kiện giúp em hoàn thành khóa luận này.
Xin chân thành cảm ơn!


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ....................................................................................................
CHƯƠNG 1........................................................................................................
TỔNG QUAN ....................................................................................................

1.1Định nghĩa bệnh thận mạn. .........................................

1.2Một số thuật ngữ khác. ................................................

1.2.2Bệnh thận giai đoạn cuố
1.2.1. Suy thận mạn. .....................................................................................

1.3Phân loại bệnh thận mạn ..............................................
1.4. Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng bệnh thận mạn. ..................................

1.4.1Biểu hiện lâm sàng ......
1.4.2Biểu hiện cận lâm sàng

1.5Chuyển hóa sắt trong cơ thể .........................................

1.5.1Vai trò và nhu cầu, phân

1.5.2Quá trình hấp thu và vậ

1.5.3Điều hòa chuyển hóa sắ

1.5.4Thiếu máu thiếu sắt tro

1.6Các nghiên cứu đánh giá thiếu máu và dự trữ sắt ở b
thận mạn trên thế giới và trong nước. ...........................................................

1.6.1Các nghiên cứu quốc tế

1.6.2Các nghiên cứu trong n

CHƯƠNG 2......................................................................................................
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .....................................

2.1Đối tượng nghiên cứu ................................................

2.1.1Tiêu chuẩn lựa chọn bệ

2.1.2Tiêu chuẩn loại trừ bện
2.1.3. Tiêu chuẩn đánh giá .........................................................................


2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................19
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.........................................................................19
2.3.2. Cách chọn mẫu................................................................................19
2.4. Công cụ nghiên cứu và kĩ thuật thu thập thông tin................................19
2.4.1. Nội dung nghiên cứu:......................................................................19
2.4.2. Kỹ thuật thu thập thông tin..............................................................20
2.5. Xử lý số liệu.......................................................................................... 20
2.6. Đạo đức nghiên cứu...............................................................................21
CHƯƠNG 3.....................................................................................................23
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................................23
3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu................................23
3.1.1. Đặc điểm tuổi và giới...................................................................... 23
3.1.2 Đặc điểm về tiền sử..........................................................................24
3.1.3. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng.......................................................25
3.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu..................... 26
3.2. Đặc điểm xét nghiệm sắt và ferritine huyết thanh.................................28
3.3. Liên quan giữa nồng độ sắt huyết thanh, ferritine huyết thanh và một số
yếu tố............................................................................................................ 30
3.3.1 Liên quan giữa nồng độ sắt và ferritine huyết thanh........................30

3.3.2 Liên quan giữa nồng độ sắt và nồng độ ferritine huyết thanh và mức
độ thiếu máu..............................................................................................30
3.3.3 Mối liên quan giữa nồng độ sắt, ferritine và một số yếu tố khác.....32
CHƯƠNG 4.....................................................................................................39
BÀN LUẬN.....................................................................................................39
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và sự thay đổi nồng độ sắt, ferritin
huyết thanh ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn chưa điều trị thay thế............39
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới................................................................. 39


4.1.2 Đặc điểm lâm sàng...........................................................................40
4.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng.....................................................................42
4.2. Mối liên quan giữa nồng độ sắt và ferritin huyết thanh với một số yếu tố
khác...............................................................................................................45
4.2.1 Mối liên quan giữa sắt và ferritin huyết thanh................................. 45
4.2.2. Mối liên quan giữa nồng độ sắt, nồng độ ferritin và mức độ thiếu
máu............................................................................................................45
4.2.3 Liên quan giữa nồng độ sắt, ferritin và albumin máu......................46
4.2.4 Liên quan giữa sắt, ferritin huyết thanh và PTH.............................. 47
4.2.5 Liên quan giữa nồng độ sắt, ferritin huyết thanh và ure, creatinine
máu và mức lọc cầu thận...........................................................................48
KẾT LUẬN..................................................................................................... 49
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và sự thay đổi nồng độ sắt, ferritin
huyết thanh ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn chưa điều trị thay thế............49
1.

2.

Mối liên quan giữa nồng độ sắt và ferritin huyết thanh với một số yếu

tố
khác...............................................................................................................49


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Phân loại các giai đoạn bệnh thận mạn tính.......................................4
Bảng 1.2 Dữ trữ sắt trong cơ thể người...........................................................10
Bảng 2.1 Phân loại thiếu máu..........................................................................17
Bảng 2.2 Phân loại tăng huyết áp theo VNHA/VSH 2018..............................18
Bảng 2.3 Phân loại mức độ sắt huyết thanh.....................................................18
Bảng 2.4 Phân loại mức độ ferritin huyết thanh..............................................19
Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi và giới..................................................................23
Bảng 3.2 Đặc điểm về tiền sử điều trị của nhóm bệnh nhân nghiên cứu........24
Bảng 3.3 Đặc điểm các triệu chứng lâm sàng của...........................................25
Bảng 3.4 Phân loại bệnh nhân tăng huyết áp...................................................26
Bảng 3.5 Mức lọc cầu thận của đối tượng nghiên cứu.................................... 26
Bảng 3.6 Các chỉ số máu ngoại vi...................................................................27
Bảng 3.7 Phân bố mức độ thiếu máu theo nồng độ Hemoglobin....................27
Bảng 3.8 Giá trị xét nghiệm nồng độ sắt và ferritine, transferrin, TSAT huyết
thanh theo giới.................................................................................................28
Bảng 3.9 Phân loại nồng độ sắt huyết thanh....................................................28
Bảng 3.10 Phân loại nồng độ Ferritine huyết thanh........................................ 29
Bảng 3.11 Thiếu sắt tương đối và thiếu sắt chức năng....................................29
Bảng 3.12 Mối liên quan giữa nồng độ sắt và ferritine huyết thanh...............30
Bảng 3.13Mối liên quan giữa nồng độ sắt và một số chỉ số huyết học...........30
Bảng 3.14 Mối liên quan của ferritine với các chỉ số huyết học.....................31
Bảng 3.15 Mối liên quan giữa nồng độ sắt và mức độ thiếu máu...................31
Bảng 3.16 Mối liên quan giữa nồng độ ferritine và albumin...........................32
Bảng 3.17 Liên quan giữa nồng đồ sắt và một số chỉ số xét nghiệm khác......33
Bảng 3.18 Mối tương quan giữa nồng độ Ferritine và các chỉ số khác...........36

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Cấu tạo nhân hem trong hemoglobin và myoglobine.........................9
Hình 1.2 Sự hấp thu và vận chuyển sắt trong cơ thể....................................... 12
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1 Đặc điểm về giới..........................................................................24
Biểu đồ 3.2 Đồ thị tương quan giữa sắt và albumin........................................34
Biểu đồ 3.3 Biểu đồ tương quan giữa nồng độ sắt và PTH.............................35
Biểu đồ 3.4 Đồ thị tương quan giữa ferritin và albumin................................. 37
Biểu đồ 3.5 Đồ thị tương quan giữa ferritin và PTH.......................................38

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT
CKD (Chronic kidney disease)

Bệnh thận mạn

EPO

Erythropietin

GRF (Glomerular filtration rate)

Mức lọc cầu thận

IRP (Iron regulatory protein)

Protein điều hòa sắt

TSAT (Transferrine saturation)

Độ bão hòa transferrine

CMP (chronic musculoskelctal pain)

Đau cơ xương mạn tính

THA

Tăng huyết áp

STM

Suy thận mạn


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh thận mạn (Chronic Kidney Disease, CKD) là một trong những bệnh
mạn tính phổ biến, không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe của cộng đồng mà còn
gây tốn kém về kinh tế do chi phí điều trị và theo dõi lâu dài. Bệnh thường ít
được phát hiện hoặc chỉ phát hiện khi đã có triệu chứng trên lâm sàng và ở giai
đoạn muộn. Một trong các biểu hiện trên lâm sàng của bệnh là tình trạng thiếu
máu, suy thận càng nặng thì mức độ thiếu máu càng trầm trọng [1]. Cơ chế
bệnh sinh của thiếu máu trong bệnh thận mạn có thể do giảm khả năng tổng hợp
erythropoietin (EPO), đời sống hồng cầu giảm và sự xuất hiện một số yếu tố ức
chế EPO trong máu… [2]. Tình trạng thiếu máu càng làm tăng tỉ lệ tử vong và
nguy cơ nhiễm trùng [3]. Thiếu máu trong bệnh thận mạn thường kèm theo
thiếu sắt do nhiều nguyên nhân như giảm hấp thu sắt ở đường tiêu hóa, mất máu
do xuất huyết, lấy máu xét nghiệm, tăng nồng độ các yếu tố như hepcidine làm
hạn chế khả năng hấp thu sắt… Việc kiểm soát tình trạng thiếu máu ở bệnh

nhân CKD đòi hỏi một sự cân bằng thích hợp giữa việc kích thích tạo hồng cầu
và duy trì đủ lượng sắt để sản xuất hemoglobin một cách tối ưu

[3] [4]. Bổ sung sắt không đúng đôi khi dẫn đến tình trạng quá tải sắt và các
bệnh lí khác. Như vây, đánh giá tình trạng dự trữ sắt ở bệnh nhân mắc bệnh
thận mạn tính là rất cần thiết.
Ở
Việt Nam, trên thực hành lâm sàng, việc đánh giá thiếu sắt ở bệnh
nhân mắc bệnh thận mạn thường sử dụng các chỉ số như sắt huyết thanh,
ferritin huyết thanh và transferrin huyết thanh. Ngoài ra một số các chỉ số
khác như độ bão hòa transferrin cũng đã được Hội Thận học Hoa Kỳ khuyến
cáo sử dụng, đặc biệt là ở nhóm bệnh nhân mắc bệnh thận mạn giai đoạn
cuối điều trị thiếu máu bằng các chế phẩm của EPO kết hợp bổ sung sắt.
Trên thế giới và ở Việt Nam đã có nhiều nghiên cứu về đánh giá tình trạng
dự trữ sắt nhưng chủ ́u ở nhóm đới tượng bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính
giai đoạn cuối đã điều trị thay thế bằng các phương pháp thận nhân tạo chu kì
hay lọc màng bụng. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh
1


giá tình trạng dự trữ sắt qua xét nghiệm sắt và ferritin huyết thanh ở bệnh
nhân mắc bệnh thận mạn chưa điều trị thay thế” với mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và sự thay đổi
nồng độ sắt, ferritin huyết thanh ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn
chưa điều trị thay thế.
2. Tìm hiểu mối liên quan giữa nồng độ sắt và ferritin huyết
thanh với một số yếu tố khác.

2

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1 Định nghĩa bệnh thận mạn [5].
Bệnh nhân được chẩn đoán mắc bệnh thận mạn khi thỏa mãn mợt trong hai
tiêu chuẩn dưới đây:
•
Có những tổn thương về cấu trúc và chức năng thận kéo tồn tại
kéo dài

≥ 3 tháng, kèm theo hoặc không kèm theo giảm mức lọc cầu thận,
biểu hiện bằng:
Tổn thương nhu mô thận được phát hiện qua sinh thiết thận.
Có bằng chứng tổn thương thận qua xét nghiệm máu, nước tiểu,
hoặc bằng chẩn đoán hình ảnh.
•
Mức lọc cầu thận (GFR) giảm < 60ml/phút/1,73 m2 da, kèm
theo hoặc không kèm bằng chứng của tổn thương thận.
Những bệnh nhân sau khi đươc ghép thận cũng được xếp loại là mắc
bệnh thận mạn tính, được thêm ký hiệu T (Transplantion) trong khi tiến hành
phân loại.
1.2 Một số thuật ngữ khác.
1.2.2 Bệnh thận giai đoạn cuối
Bệnh thận giai đoạn cuối (End Stage Renal Disease – ESDR) được coi là
giai đoạn nặng nhất của bệnh thận mạn. Bình thường một số các độc tố được đào
thải qua thận. Khi thận suy yếu, các chất này tích tụ lại trong máu cùng với nước
và tình trạng rối loạn điện giải. Trên lâm sàng biểu hiện hậu quả cuối cùng là hội
chứng ure máu cao (Uremic Syndrome). Hội chứng ure máu cao là một hội
chứng lâm sàng và cận lâm sàng, thể hiện tình trạng rối loạn chức năng tất cả các
cơ quan có liên quan đến chức năng thận khi bị suy giảm cấp hoặc mạn.

3


1.2.1. Suy thận mạn.
Cần phân biệt rõ bệnh thận mạn tính và suy thận mạn. Suy thận mạn là
tình trạng suy giảm chức năng thận mạn tính không hồi phục theo thời gian
nhiều tháng, nhiều năm, do tổn thương không hồi phục các nephron về cả số
lượng và chức năng. Như vậy định nghĩa bệnh thận mạn tính đã bao hàm cả
suy thận mạn. Suy thận mạn tương ứng bệnh thận mạn ở các giai đoạn III, IV
và V (mức lọc dưới 60ml/phút).
1.3 Phân loại bệnh thận mạn
Sau khi chẩn đoán xác định cần chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn để
có thể đưa ra chiến lược điều trị cho người bệnh, đồng thời có thể theo dõi và
đánh giá quá trình tiến triển của bệnh. Việc chẩn đoán giai đoạn cần tiến hành
khi chức năng thận thường đã ổn định hoặc không/ít thay đổi trong vòng 3
tháng.
Hội Thận học Hoa Kì chia mức độ của bệnh thận mạn ra làm 5 mức độ dựa
trên mức lọc cầu thận:
Bảng 1.1 Phân loại các giai đoạn bệnh thận mạn tính
Giai đoạn
I
II
III
IV
V
1.4. Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng bệnh thận mạn.
1.4.1 Biểu hiện lâm sàng [2, 5]
Các nephrone khi bị tổn thương nặng sẽ không đảm bảo được chức năng
sinh lý, bất kể tổn thương khởi phát ở cầu thận hay hệ mạch thận, tổ chức ống

4


kẽ thận… Số lượng các nephrone nguyên vẹn còn lại sẽ thực hiện chức năng
thận. Khi có quá ít các nephrone tham gia dẫn đến việc thực hiện chức năng
thận không đảm bảo, xuất hiện rối loạn hằng định nội môi như rối loạn nước
và điện giải, các triệu chứng ở các cơ quan khác tuần hoàn, hô hấp, về tiêu
hóa, thần kinh.
1.4.1.1 Các triệu chứng do rối loạn tái hấp thu và bài tiết ở ống thận
Đái nhiều do số lượng nephrone còn lại quá ít, mỗi nephrone phải chịu
một tải thẩm thấu quá cao gây đái thẩm thấu.
Phù trong bệnh thận mạn có thể do giữ natri hoặc do nhiều yếu tố kết hợp
như suy tim, ảnh hưởng của hội chứng thận hư hoặc các yếu tố nội tiết khác

[6]. Trong bệnh thận mạn do viêm thận – bể thận mạn tình trạng phù xuất
hiện ít hơn, thường ở những bệnh nhân suy thận nặng.
Các triệu chứng hạ natri máu do giảm tái hấp thu ở ống thận, xuất hiện
khi mức lọc cầu thận dưới 20ml/phút, bệnh nhân biểu hiện các triệu chứng
như nôn hoặc buồn nôn, mệt mỏi, dau đầu, u ám…Các triệu chứng này cũng
thường xuất hiện khi bệnh nhân có hợi chứng ure máu cao, do đó cần đặt ra
chẩn đoán phân biệt để có thể điều trị cho bệnh nhân một cách phù hợp.
Tăng kali máu là rối loạn điện giải hay gặp nhất ở bệnh nhân mắc bệnh
thận mạn, nguy cơ tăng kali máu tăng lên khi bệnh nhân có mức lọc cầu thận
2

suy giảm, bắt đầu từ GFR <75 mL/phút/1,73 m . Kali máu tăng cao đe dọa
nghiêm trọng đến tính mạng bệnh nhân do xuất hiện các biến chứng về nhịp tim.
Nguyên nhân chủ yếu của tình trạng tăng kali máu là do giảm mức lọc cầu thận,
do tăng nhập kali, toan chủn hóa, sử dụng các th́c làm tăng kali máu như ức
chế men chuyển, ức chế thụ thể angiotensin II, thuốc lợi tiểu giữ kali

[7].
Đối với CKD tiến triển thì lại thấy tần suất xảy ra ít hơn, chỉ
khoảng 1,8%

ở những bệnh nhân có mức lọc cầu thận <30 mL/phút/1,73 m 2, tuy nhiên
trong một nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tăng kali máu nặng có
thể lên tới 34,5% [8, 9].

5


Tăng nồng độ ion H+, pH máu giảm dấn đến tình trạng nhiễm toan
chuyển hóa, nguyên nhân chủ yếu do khả năng đào thải các acid cố định của
thận giảm cùng với dự trữ kiềm giảm. Nhiễm toan chuyển hóa ở bệnh nhân
CKD thường nhẹ đến trung bình, nồng độ bicarbonate (HCO3 -) huyết thanh
dao động trong khoảng 12 đến 23 mEq/L [10]. Bệnh nhân mắc bệnh thận
mạn có nhiễm toan chuyển hóa mãn tính thường có mức lọc cầu thận thấp
hơn so với bệnh nhân khơng có nhiễm toan chuyển hóa [11].
1.4.1.2 Thiếu máu
Tình trạng này thường xuất hiện sớm trong suy thận mạn, chức năng
thận càng suy giảm thì mức độ thiếu máu càng nặng. Nguyên nhân là do khả
năng tổng hợp EPO suy giảm, đời sống hồng cầu giảm, xuất hiện các yếu tố
làm ức chế hoạt tính của EPO, mất sắt do chảy máu mạn tính liên quan đến
rối loạn chức năng tiểu cầu…[12, 13]
1.4.1.3 Tăng huyết áp
Mối liên hệ giữa bệnh thận mạn và tăng huyết áp rất phức tạp và làm
tăng khả năng xuất hiện các biến chứng về tim mạch và mạch máu não Tăng
huyết áp không được kiểm soát làm quá trình suy thận mạn xảy ra nhanh hơn,
mặt khác chính bệnh thận mạn lại là một trong những nguyên nhân phố biến
gây ra tăng huyết áp. Sinh lý bệnh tăng huyết áp trong trường hợp này do

nhiều yếu tố với các cơ chế bệnh sinh khác nhau: thừa dịch ngoại bào làm
tăng thể tích tuần hoàn, tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm, suy giảm chức
năng nội mạch, thay đổi hoạt tính hoạt động hệ renin – angiotensin –
aldosterone, cường cận giáp thứ phát hoặc tăng nồng độ các độc tố trong máu
do suy thận mạn tính…[2, 14]
1.4.1.4 Suy tim
Suy tim thường xuất hiện ở giai đoạn cuối của bệnh thận mạn, do tình
trạng tăng huyết áp, giữ muối nước và thiếu máu. Nhiều năm gần đây suy tim
6


trở thành nguyên nhân gây tử vong cho bệnh nhân CKD hàng đầu và sớ
lượng bệnh nhân CKD có suy tim đang tăng dần lên [15, 16].
1.4.1.5 Cường cận giáp trạng thứ phát
Các triệu chứng cường cận giáp trên lâm sàng thường rất khó phát hiện,
có thể có mợt sớ triệu chứng như xương dễ vỡ hoặc dễ gãy do loãng xương,
đau xương hoặc đau khớp, nôn, buồn nôn, mệt, suy yếu nhiều, sỏi thận…Cơ
chế chính là do thận giảm sản xuất 1,25 – dihydroxycholecalcierol làm giảm
calci và tăng phospho máu [2]. Điều trị cường cận giáp thứ phát ở bệnh nhân
mắc bệnh thận mạn chủ yếu là biện pháp dinh dưỡng, bổ sung các chất chứa
phosphate, vitamin D, thuốc calcimimetic…với mục đích là ức chế hoạt động
của hormone PTH tuyến cận giáp [17, 18].
1.4.1.6 Các biểu hiện lâm sàng khác
Ngoài ra bệnh nhân mắc bệnh thận mạn còn một số triệu chứng khác
như viêm thần kinh ngoại vi, xuất huyết, ngứa…
1.4.2 Biểu hiện cận lâm sàng
Công thức máu: Các chỉ số như số lượng hồng cầu, nồng độ hemoglobin
huyết thanh tùy thuộc vào tình trạng thiếu máu và giai đoạn suy thận.
Mức lọc cầu thận giảm: Mức lọc cầu thận giảm từ từ theo thời gian, mức độ
suy thận càng nặng thì mức lọc cầu thận càng giảm.

Sinh hóa máu
o

Nitơ phi protein máu tăng: Ure và creatinine máu phản ánh mức

độ suy thận. Ure máu thường phụ thuộc chế đợ ăn và quá trình thoái
hóa

protein trong cơ thể nên creatinin máu thường được xem là một chỉ
số đáng tin cậy hơn. Ngoài ra acid uric máu cũng tăng.
o

Kali máu tăng: Đợt cấp của bệnh thận mạn tính làm cho khả

năng đào thải kali kém dẫn tới kali máu tăng. Trên lâm sàng cần xác
định rõ tình trạng tăng kali máu vì đây là một cấp cứu nội khoa, ảnh
hưởng nghiêm trọng đến tính mạng người bệnh.
7


o Rối loạn canxi và phospho máu: Mức độ suy thận càng nặng thì
nồng

độ phospho máu càng tăng và canxi máu càng giảm; khi phát hiện
tăng canxi máu cần phải xem bệnh nhân có khả năng mắc cường cận
giáp trạng thứ phát hay không.
o

pH máu giảm: pH máu ở những bệnh nhân mắc bệnh thận mạn sẽ

giảm, dự trữ kiềm giảm, kiềm dư giảm, biểu hiện của toan máu. Xuất
hiện những biểu hiện này bệnh nhân có chỉ định lọc máu cấp cứu.
o Thể tích nước tiểu: Đái ít hoặc vô niệu thường gặp trong đợt cấp
hoặc

giai đoạn cuối của bệnh thận mạn.
o

Protein niệu: Thường phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh thận

mạn. Nếu do viêm thận bể thận mạn thì protein niệu chỉ trên dưới 1g/24h
trong khi do viêm cầu thận mạn thì protein niệu thường cao hơn, trong
khoảng 2-3 g/24h. Đặc biệt trong bệnh thận mạn kèm hội chứng thận hư
thì

protein niệu sẽ tăng cao.
o

Hồng cầu trong nước tiểu: Đái máu thường do sỏi thận tiết niệu.

Một nguyên nhân khác là viêm cầu thận mạn cũng có hồng cầu trong
nước

tiểu nhưng khi đã có suy thận mạn thì tỷ lệ đái máu ít hơn.
o Ure và creatinin niệu giảm: Bệnh thận mạn tiến triển càng về
những giai đoạn cuối thì nồng độ ure và creatinin niệu càng thấp.
1.5 Chuyển hóa sắt trong cơ thể
1.5.1 Vai trị và nhu cầu, phân bố của sắt trong cơ thể [19]
Con người đã biết sắt có những vai trò quan trọng đới với sức khỏe và
bệnh tật từ rất lâu. Năm 1932, sắt đã được chứng minh qua thực nghiệm có vai

trò với quá trình tổng hợp hemoglobin và vận chuyển oxy. Ion Fe được tạo phức

ở trung tâm Protoporphyrine IX và luôn luôn ở trạng thái Fe2+, liên kết với O2
hoặc CO2 và vận chuyển chúng đến nơi cần trao đổi khí [20].


8


Hình 1.1 Cấu tạo nhân hem trong hemoglobin và myoglobine [21]
Ngoài ra sắt còn có vai trò quan trong trong hoạt động của ty thể, tổng
hợp và sửa chữa vật chất di truyền như DNA [22].
Nhu cầu sắt trong cơ thể phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác nhau: tuổi, giới,
trạng thái sinh lý như kinh nguyệt… Người trưởng thành tích trữ trung bình
khoảng từ 1 – 3 g sắt trong cơ thể và nhu cầu sắt để tạo hồng cầu trung bình 20
– 25 mg/ngày. Lượng sắt mất qua các đường mồ hôi, chất thải như phân và
nước tiểu, các tế bào biểu mô da và niêm mạc bong ra ước tính khoảng 1
mg/ngày. Đặc biệt đối với phụ nữ tiền mãn kinh, lượng sắt mất thêm trong chu
kì kinh nguyệt khoảng 2 mg/ngày. Tuy nhiên, cơ thể có thể tái sử dụng một
lượng lớn sắt từ việc phân hủy hồng cầu già; lượng sắt còn lại được cung cấp
bởi quá trình tiêu hóa thức ăn mặc dù nó chiếm tỷ lệ thấp chỉ khoảng 5 – 35%
tùy thuộc vào dạng sắt [20] [23].
Sự phân bố của sắt trong cơ thể con người được thể hiện trong Bảng 1.2.

9


Bảng 1.2 Dữ trữ sắt trong cơ thể người [24]

Khoảng 30% sắt được dự trữ ở trong ferritin và hemosiderin trong hệ liên

võng nội mô tại gan, lách, tuỷ xương ...Ferritin là mợt protein có cấu trúc đa phân
tử, trọng lượng 480kDa, chứa trung bình khoảng 2500 nguyên tử sắt dưới dạng
hydroxit sắt III. Ferritin có khuynh hướng hình thành các oligomer ổn định. Khi
hiện diện quá nhiều trong tế bào của cơ quan dự trữ, nó có khuynh hướng cô đạc
lại hình thành hemosiderin, một dạng dự trữ sắt ít gặp hơn.

1.5.2 Quá trình hấp thu và vận chuyển sắt [20] [25].
Quá trình hấp thu sắt bắt đầu tại dạ dày nhưng chủ yếu diễn ra tại hành
tá tràng và ở mức độ ít hơn tại đoạn đầu ruột non. Sắt trong thức ăn khi xuống
niêm mạc đường tiêu hóa được hấp thu dưới hai dạng: dạng gắn với hem và
dạng khơng gắn hem trong đó dạng sắt khơng liên kết thường bị ảnh hưởng
bởi các chất khác trong thức ăn như các chất xơ, oxalate, phosphate. Acid dạ
dày cũng có vai trò quan trọng trong việc hấp thu sắt ở niêm mạc ruột do làm
giảm độ pH ở đoạn tá tràng và các chất khử sắt có điều kiện chuyển Fe 3+
thành Fe2+, sau đó vận chuyển qua màng tế bào niêm mạc ruột.
Sắt gắn dạng hem ở trong thức ăn cũng được vận chuyển qua mảng đỉnh tế
bào niêm mạc ruột, cơ chế hiện nay chưa rõ. Trong tế bào ṛt, hem được chủn
2+

hóa bới emzyme heme – oxygenase 1 và giải phóng ion Fe . Quá trình
10


hấp thu sắt dưới dạng này không bị ảnh hưởng bởi lượng acid dạ dày hay các
chất ức chế như polyphenol, phytate. Ở màng đáy tế bào niêm mạc ruột,
protein ferroportin-1 vận chuyển sắt vào máu [26].
Sắt được vận chuyển bởi transferrine – một loại protein do gan sản xuất.
Trong nhiều năm, transferrine huyết tương được biết đến như một nhân tớ trung
tâm trong quá trình chủn hóa và cung cấp nó đến các mơ cơ quan khác trong
cơ thể. Gần đây có nhiều nghiên cứu cho rằng chúng phới hợp với hepcidine

(mợt peptide khác có nguồn gớc từ gan) để điều hòa lượng sắt toàn cơ thể [27].

Transferrine có trọng lượng phân tử khoảng 76 kDa, thời gian bán hủy
khoảng 8 - 10 ngày; mỡi phân tử transferrine có thể gắn 2 nguyên tử sắt và có
khả năng gắn với nguyên tử mới sau khi giải phóng sắt cho mô hoặc cơ quan.
Lượng transferrine bão hòa sắt trong huyết thanh chiếm khoảng 30 – 35%
lượng tranferrine của cơ thể và tỷ lệ này có thể thay đổi tùy theo tình trạng
bệnh lý khác nhau.
Transferrine vận chuyển sắt được giải phóng từ hoạt đợng của đại thực
bào tiêu hủy các hồng cầu già ở hệ liên võng nội mô và lượng sắt còn lại được
hấp thu từ đường tiêu hóa. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng đại thực bào giải
phóng sắt có quy luật trong ngày [28]. Nguyên hồng cầu thông qua hệ thống
receptor của transferrine trên bề mặt tế bào để lấy sắt tổng hợp hemoglobin.
Một số tế bào khác lấy sắt để tổng hợp nên các enzyme cần có coenzyme chứa
sắt như catalase, peroxidase, monooxygenase, dioxygenase.

11


Hình 1.2 Sự hấp thu và vận chuyển sắt trong cơ thể [29]
1.5.3 Điều hịa chuyển hóa sắt [30] [31] [32]
Tình trạng thừa sắt có thê gây nguy hiêm cho môt số cơ quan
khác như tim, gan và các cơ quan nôi tiết như tụy. Do đó, điêu
hòa cân bằng sắt trong cơ thê cần đươc kiêm soát chặt chẽ ở ca cấp
đô tế bào và hệ thống. Môt số nghiên cưu chỉ ra vai trò này đươc thực
hiện bởi protein hepcidine và hệ thống protein điêu hòa sắt IRP1, IRP2
(IRP – iron regulatory protein). Hepcidine đươc kích thích bởi sự tăng hấp
thu sắt và tình trạng nhiễm trùng hoặc viêm cấp, dẫn đến sự ưc chế tái
hấp thu, sử dụng sắt tại hệ liên võng nôi mô thông qua tương tác với
ferroportin ở màng đáy niêm mạc ruôt [33]. Khi cơ thê bị tan máu

hoặc thiếu máu thì protein này bị ưc chế, sắt đươc hấp thu trở lại đê phục
vụ nhu cầu tạo hồng cầu. IRP là trung gian điêu hòa sau phiên mã của
các gen có liên quan đến quá trình hấp thụ, dư trư và giai phóng sắt; các
gen này tổng hơp đoạn mARN chưa các yếu tố liên quan đến sắt (iron‐
responsive elements: IREs) [34, 35] .

12


1.5.4 Thiếu máu thiếu sắt trong bệnh thận mạn [19, 36]
Có nhiều ́u tớ gây ra tình trạng thiếu máu ở bệnh nhân mắc bệnh thận
mạn trong đó sự giảm sản xuất erythropoietin của thận đóng vai trò trung tâm.
Bệnh thận mạn ảnh hưởng đến nhiều cơ quan, trong đó có cơ quan tiêu hóa và
tủy xương khiến cho quá trình hấp thụ, vận chuyển, dự trữ sắt bị rối loạn. Ngoài
ra, các nguyên nhân khác gây ra tình trạng thiếu máu như giảm đáp ứng của tủy
xương với EPO, sự gia tăng nồng độ các chất ức chế hấp thụ sắt trong máu, tình
trạng cường cận giáp thứ phát [37]… Do bệnh thận mạn tiến triển trong một thời
gian dài cùng với chế độ ăn hạn chế protein nên bệnh nhân thường đi kèm nguy
cơ thiếu các chất dinh dưỡng là nguyên liệu tổng hợp hồng cầu như protein, sắt,
axit folic, vitamin B12…Biến chứng của bệnh thận mạn như tình trạng x́t
hút tiêu hóa cũng là ́u tớ dẫn đến thiếu tháu thiếu sắt [38].

Thiếu máu thiếu sắt tăng khi mức đợ suy thận tăng. Người bệnh thường
có các triệu chứng như da xanh, niêm mạc nhợt, mệt mỏi, giảm sút các hoạt
động chức năng.
Cần phân biệt giữa thiếu máu thiếu sắt tuyệt đối (dự trữ) và thiếu máu
thiếu sắt tương đối (chức năng). Thiếu sắt tuyệt đối xảy ra khi cơ thể bị mất
máu (ure huyết cao gây rối loạn chức năng tiểu cầu, tổn thương niêm mạc ruột
mạn tính…) hoặc giảm hấp thu sắt ở đường tiêu hóa dẫn đến kho dự trữ sắt
trong cơ thể bị cạn kiệt và hệ quả là sự tổng hợp hồng cầu giảm. Nguyên nhân

của thiếu máu thiếu sắt tương đối là “sự phong tỏa sắt” của hệ thống liên võng
nội mô được kích hoạt bởi tình trạng nhiễm trùng, viêm cấp…Việc sử dụng
EPO ngoại sinh cũng gây bất tương xứng giữa nhu cầu sắt để tổng hợp hồng
cầu và lượng sắt mà các kho dự trữ trong cơ thể có thể giải phóng, dẫn đến
thiếu sắt tương đới [29, 39]

❖

Các marker đánh giá tình trạng dự trữ sắt tại Việt Nam hiện nay bao gồm:

- Nồng độ sắt huyết thanh: xét nghiệm sắt huyết thanh cho biết lượng
sắt
đang lưu hành trong máu, tuy nhiên nó lại khơng phản ánh chính xác lượng
sắt dự trữ trong cơ thể. Nồng độ sắt thay đổi trong ngày và ảnh hưởng bởi

thời gian nhịn ăn khi lấy mẫu xét nghiệm. Nồng độ sắt cao nhất vào buổi
13


sáng và thấp nhất vào buổi chiều do ảnh hưởng bởi chu kỳ đại thực bào
giải phóng sắt từ hệ liên võng nội mô. Thông thường, lấy máu sau ăn
khoảng 5 – 9 giờ có thể cung cấp thơng tin về nồng độ sắt trong huyết
thanh bệnh nhân một cách tin cậy trong khi nhịn ăn từ 12 giờ trở lên có
thể làm giá trị nồng đợ sắt cao hơn mức bình thường [40]. Giới hạn bình
thường ở nam là 8,1 – 28,6 µmol/L, ở nữ là 5,4 – 28,6 µmol/L.
- Nồng độ ferritine huyết thanh: Ferritine là protein dự trữ sắt chính
trong cơ thể. Xét nghiệm ferritine trong máu là chỉ số chính thường được
dùng trong đánh giá thiếu sắt tuyệt đối. Tuy nhiên, sử dụng riêng lẻ xét
nghiệm này có giá trị chẩn đoán hạn chế do chúng bị ảnh hưởng bởi tình
trạng viêm của cơ thể. Trên lâm sàng, nồng độ ferritine huyết thanh

thường được kết hợp với độ bão hòa transferrine để chẩn đoán thiếu sắt
tuyệt đối hay thiếu sắt chức năng. Giá trị ferritine được khuyến cáo đo 3
tháng/1 lần ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn [41].
- Nồng độ transferrine: phản ánh tình trạng vận chuyển sắt trong cơ thể.
Khoảng 3 mg sắt (0,1% tổng lượng sắt dự trữ trong cơ thể) lưu thông
trong huyết tương và liên kết với transferrin. Xét nghiệm này thường tăng
khi nhu cầu sử dụng sắt tăng (phụ nữa có thai) hoặc khi cơ thể thiếu sắt
(chế đợ ăn thiếu sắt, bệnh lý dạ dày gây giảm hấp thu sắt…), giá trị này
giảm khi cơ thể thừa sắt hoặc rối loạn phân bố sắt. Giá trị bình thường
trong máu trong khoảng 204 – 360 mg/dL [41, 42].
-

TSAT (Transferrin saturation, độ bão hòa transferrine): là tỷ số giữa sắt

huyết thanh và tổng khả năng gắn sắt, trong đó tổng khả năng gắn sắt được
tính bằng nồng độ transferrin nhân với hằng số 1389, giá trị bình thường của
TSAT nằm trong khoảng giới hạn 20 – 50%. TSAT thấp (<20%) kết hợp với
ferritin huyết thanh thấp được chẩn đoán là thiếu sắt tuyệt

đối. TSAT thấp kết hợp với ferritin huyết thanh bình thường hoặc tăng
cao là chẩn đoán thiếu sắt chức năng [43].

14


1.6 Các nghiên cứu đánh giá thiếu máu và dự trữ sắt ở bệnh nhân mắc
bệnh thận mạn trên thế giới và trong nước.
1.6.1 Các nghiên cứu quốc tế.
Theo nghiên cứu của Tadashi Sofue và cộng sự (2020) tiến hành trên
31082 bệnh nhân bệnh thận mạn điều trị ngoại trú cho kết quả nồng độ

hemoglobin trung bình là 11,4 ± 2,1 g/dl ở bệnh nhân CKD giai đoạn 4 và
11,2 ±1,8 g/dl ở bệnh nhân CKD giai đoạn 5. Tỷ lệ thiếu máu là 40,1% ở bệnh
nhân CKD giai đoạn 4 và 60,3% ở bệnh nhân CKD giai đoạn 5 [44].
Israa Burhan Raoof và cộng sự (2020) nghiên cứu bệnh – chứng giữa 20
bệnh nhân chạy thận nhân tạo và 30 bệnh nhân nhóm chứng. Kết quả cho thấy
nồng đợ sắt huyết thanh trung bình của nhóm bệnh là 11,6 ± 7,94 µmol / L (so
với nhóm chứng là 21,3 ± 2,98 µmol / L; p = 0,021); ferritine huyết thanh trung
bình 809,271 ± 281,44 ng/mL (so với nhóm chứng là 65,142 ± 12,253 ng/mL,
p<0,001); khả năng gắn sắt toàn phần (Total iron-binding capacity, TIBC) trung
bình là 38,5 ± 7,84 µmol/L (nhóm chứng 57,4 ± 6,19 µmol/L; p = 0,001) [45].

Năm 2017, mợt nghiên cứu trên nhóm thuần tập kéo dài 5 năm gồm
81864 bệnh nhân chạy thận nhân tạo của Kim Taehee với độ tuổi trung bình là
62 ± 15; kết quả nồng độ hemoglobin trung bình Hb (g/L) 112,4 ± 11,5; nồng
độ ferritine trung bình là 268 (156–458) ng/mL. Khả năng gắn sắt toàn phần
(Total iron-binding capacity, TIBC) trung bình 226,81 ± 47,36 mg/dL. Trong
đó nhóm bệnh nhân có nồng đợ ferritine cơ bản dưới 200 ng/mL chiếm
35,58% tổng số đối tượng nghiên cứu; nồng độ hemoglobin 113,5 ± 11 g/L và
ferritine huyết thanh trung bình là 126 (86–163) ng/mL, TIBC trung bình
247,59 ± 44,34 mg/dL với p < 0,001 [46].
Năm 2009, Lillian A. Rocha và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu trên 96
bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kì, trong đó có 87% bệnh nhân đang điều trị
các yếu tố kích thích sinh hồng cầu và 50% sớ bệnh nhân trong sớ đó được bổ
sung sắt đường tĩnh mạch. Nghiên cứu cho thấy nồng độ ferritin trung bình
15


609 ± 305 ng/ml, trong đó có 1 bệnh nhân có nồng đợ ferritin < 100 ng/ml, 42%
đới tượng nghiên cứu có nồng đợ ferritin từ 100 – 500 ng/ml và 57% bệnh nhân
có chỉ sớ này > 500 ng/ml. Nghiên cứu này cũng cho kết quả mối tương quan

giữa nồng độ ferritin huyết thanh với CRP (r=0.28, p=0.006) [47].

1.6.2 Các nghiên cứu trong nước
Nguyễn Thị An Thủy và cộng sự (2014) nghiên cứu 120 bệnh nhân mắc
bệnh thận mạn giai đoạn 5 chưa điều trị thay thế cho kết quả nồng đợ sắt trung
bình là 13,87 ± 9,01 µmol/L. Tỷ lệ BN có nồng đợ sắt hút thanh giảm là
17,5%. Nồng đồ ferritin trung bình là 583,08 ± 375,8 ng/ml. Có 13,3% BN có
dự trữ sắt thấp (nồng đợ ferritin < 200 ng/mL). Nồng độ sắt và ferritin huyết
thanh có mới tương quan tḥn mức đợ vừa theo phương trình tuyến tính:
Ferritin = 10,739 * sắt + 434,175 với r = 0,349 và p< 0, 001 [48].
Hoàng Trung Vinh và cộng sự (2012) tiến hành nghiên cứu trên 131
bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ và điều trị EPO kết
hợp bổ sung sắt đường tĩnh mạch với độ tuổi trung bình là 44,7; kết quả cho
thấy nồng độ ferritin huyết thanh trung bình là 538,73 ± 423,07 ng/ml trong
đó có 22,1% BN có giảm dự trữ sắt [49].
Năm 2013, Lâm Thành Vững nghiên cứu trên 44 bệnh nhân suy thận
mạn lọc máu bằng thận nhân tạo chu kỳ, điều trị thiếu máu với EPO kết hợp
bổ sung sắt sucrose truyền tĩnh mạch. Kết quả cho thấy thiếu máu trên cận lâm
sàng là 72,7%, nồng độ hemoglobin máu trungbình: 10,6 ± 1,77 g/dl. Dự trữ
sắt giảm, ferritin huyết thanh là 256,6 ± 295,9 ng/mL, tỉ lệ thiếu sắt (ferritin <
100 ng/mL) là 56.8% [50].
Năm 2010, Nguyễn Văn Tuyên tiến hành nghiên cứu trên 63 bệnh nhân
suy thận mạn chưa điều trị thay thế cho thấy giá trị nồng độ sắt trung bình là
12,93 ± 7,14 µmol/l, nồng độ ferritin huyết thanh trung bình là 575,14 ±
292,77 và thấy có mới tương quan giữa homocystein và sắt huyết thanh với r
= 0,37 và p < 0,05.
16