PHỐI HỢP ĐA MÔ THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP doc

PHỐI HỢP ĐA MÔ THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ UNG
THƯ TUYẾN GIÁP


TÓM TẮT
Mục tiêu: Phương thức cơ bản trong điều trị ung thư tuyến giáp biệt
hóa là phẫu thuật, Iod đồng vị phóng xạ và kích tố tuyến giáp, tuy nhiên áp
dụng cho từng trường hợp cá biệt đôi khi có khác nhau, thậm chí ngược lại
nhau. Ở đây chúng tôi muốn trình bày phương thức thống nhất trong điều trị
ung thư tuyến giáp tại BV Chợ Rẫy trong thời gian gần đây.
Phương pháp nghiên cứu và kết quả: Trong 6 năm (2000-2004) tại
BV Chợ Rẫy, chúng tôi có 247 trường hợp ung thư giáp được mổ trên tổng
số 3862 ca bướu giáp có chỉ định mổ, chiếm tỷ lệ 6,39%. Đại đa số ở lứa
tuổi từ 35-65: chiếm tỷ lệ 60%. Chẩn đoán chủ yếu (62%) dựa vào kết quả
của chọc hút bằng kim nhỏ (FNA), trong đó có đến 21% các trường hợp đã
được cắt thùy giáp ở tuyến trước, nay phải mổ lại cắt trọn trước khi điều trị
phóng xạ Iode
131
. Với chủ trương cắt trọn tuyến giáp kết hợp với phóng xạ
Iode phóng xạ và nội tiết tố ức chế tuyến giáp đã mang lại kết quả mỹ mãn,
không có trường hợp nào tái phát. Ba trường hợp tử vong (chiếm tỷ lệ 1,2%)
vì ung thư giáp to, phải mổ giải ép (một nhiễm trùng nhiễm độc sau mổ; hai
ung thư giáp loại không biệt hóa suy kiệt sau mổ).
Kết luận: Mặc dù gần đây có nhiều phương thức điều trị ung thư biệt
hóa tuyến giáp dựa trên các nhóm nguy cơ khác nhau. Tuy nhiên trong điều
kiện hiện nay của chúng tôi tại BV Chợ Rẫy, với phương thức cắt trọn kết
hợp với điều trị đa mô thức đã mang lại thành công mỹ mãn.
ABSTRACT
Objective: The basics maneuvers of therapy differentiated thyroid
carcinoma were surgery, radioiodine and thyroid hormone, but the
application of these therapies to individual patients make the specific

management at times, quite frustrating. What’s the results? The purpose of
this report was presented the treament of differentiated thyroid carcinoma at
ChoRay hospital in the present time.
Methods and results: During 6 years, between 1/2000 to 10/2005, at
ChoRay hospital, we are 247 thyroid cancer wered operated on 3862 thyroid
surgical management, with 6.39% the ratio. All of them (60%) was 35-65
years old. The diagnosis was based on FNA (Fine Needle Aspiration
Biopsy) preoperative, 21% among of these patients, were resected
(lobectomy) at the other hospital in the past, now they must be reoperated in
our hospital, before indicated radioactive iodine therapy. With the concepts
of total thyroidectomy (associated radioiodine and thyroid hormone therapy)
was well succeeded with no recidivation. Three patients died with enlarged
tumors were operated decopressive (1.2% of all patients): one from
intoxicated condition and cachexia, two cases were anaplastic thyroid
carcinoma with fragile state.
Conclusion: Although many studies were reported about the
treatment of the differentiated thyroid carcinoma, based on risk factors and
risk-groups, In the present condition at the Cho Ray hospital, we apply the
multi modality approach (surgery, radioiodine and thyroid hormone therapy)
which were fully satisfactory results.
PHẦN MỞ ĐẦU
Ung thư tuyến giáp chỉ chiếm từ 10-25% các bướu tuyến giáp được
mổ
(3,14)
, trong đó đại đa số 98% là ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hóa, hay
còn gọi ngắn gọn là carcinôm biệt hóa của tuyến giáp
(16,19)
.
Phương thức điều trị bao gồm: phẫu trị, Iode đồng vị phóng xạ và kích
tố liệu pháp. Mặc dù carcinôm tuyến giáp có tử vong thấp nhưng đi sâu vào

từng phương thức điều trị vẫn còn bàn cãi. Trên thực tế, có một số trường
hợp carcinôm biệt hóa của tuyến giáp có diễn biến lâm sàng nhanh và tử
vong sớm, do đó qua các nghiên cứu rộng lớn gần đây, người ta tìm được
các yếu tố dự hậu xấu, và có hướng điều trị ban đầu thích hợp.
Bởi vì có nhiều trường hợp được đánh giá ban đầu là nhóm nguy cơ
thấp, chỉ cắt thùy mà thôi, nhưng lại bị tái phát và di căn hạch vv phải đến mổ
lại lấy tận gốc trước khi điều trị bằng Iode đồng vị phóng xạ tại BV Chợ Rẫy.
Chúng tôi muốn trình bày kết quả quan điểm của chúng tôi trong điều trị kết
hợp đa mô thức trong 5 năm qua tại BV Chợ Rẫy.
ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tiến cứu mô tả cắt ngang không đối chứng.
Bao gồm tất cả các trường hợp ung thư giáp đã được xác định qua
chọc hút sinh thiết (FNA) và các trường hợp đã được mổ ở tuyến trước, phải
mổ lại để cắt bỏ phần giáp còn sót lại, trước khi chỉ định điều trị phóng xạ
I
131
.
Tư liệu nghiên cứu
Trong gần 6 năm (1/2000- 9/2005) BV Chợ Rẫy đã tiến hành mổ 3862
trường hợp bướu giáp (bao gồm 3615 bướu giáp lành tính và 247 ung thư
giáp). Nghĩa là số ung thư giáp được mổ chiếm tỷ lệ 6,39% trên tổng số
bướu giáp có chỉ định mổ tại BV Chợ Rẫy.
Trong 247 trường hợp ung thư giáp có chỉ định mổ thì có đến 52 trường
hợp đã mổ cắt thùy giáp nay có chỉ định điều trị bằng Iode phóng xạ, buộc phải
cắt phần mô giáp còn sót lại, chiếm tỷ lệ 21%.
Tuổi
Trẻ nhất là 20 tuổi và lớn nhất là 79 tuổi. Tuổi trung bình là 47,5.
Đỉnh cao nhất là từ 36-65 tuổi, chiếm tỷ lệ 60%. Sự khác biệt có ý nghĩa
thống kê (P<0,01).
TUỔI SỐ

BN
%
16-25 24 11%
26 – 35 32 13%
36 – 45 50 20%

46 – 55 57 23%

56 - 65 43 17%

66 – 75 33 13%
76 - 85 7 3%
TỔN
CỘNG
247 100%

Giới
Nam: 48 BN, chiếm tỷ lệ 19%.
Nữ: 119 BN, chiếm tỷ lệ 81%.
Nữ gần gấp 4 lần Nam.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P<0,01).
Chẩn đoán lâm sàng
●Chẩn đoán dưới siêu âm: thông thường chúng tôi kết hợp với FNA
Tất cả 247 TH trên đều có siêu âm giáp, nhưng kết quả không nghĩ đến
tình trạng ác tính. Với trình độ siêu âm và máy dò trước đây, chỉ có 193 TH
nghi ngờ là K giáp trên siêu âm, chiếm tỷ lệ 78%.
●Chẩn đoán GPBL và trên đại thể:
- Số BN được xác định trước mổ với FNA: 154 ca. chiếm tỷ lệ 62%.
- Số BN được xác định trong lúc mổ và sau mổ: 27 ca. 11%.
- Số BN được xác định giải phẫu bệnh sau mổ: 14 ca. 6% .

- Số BN được mổ cắt thùy tuyến giáp nay mổ lại: 52 ca 21%.
TỔNG CỘNG: 247 ca 100%.
154 BN được chọc hút sinh thiết bằng kim (fine-needle aspiration biopsy:
FNAB), trước khi chuyển đến để mổ. Trong đó có 2 BN có TC ung thư giáp đa
nhân có chèn ép: gây khó thở trên lâm sàng.
14 trường hợp sau khi cắt thùy, phải mổ lại để cắt phần còn lại tuyến
giáp trước khi điều trị bằng Iode phóng xạ.
Số BN đã được mổ cắt thùy giáp trước đây, phải mổ lại cắt toàn bộ
mô giáp còn sót lại trước khi tiến hành điều trị bằng Iode phóng xạ: 52 ca,
chiếm tỷ lệ 21%. (không kể các BN từ chối mổ lại, buộc phải sử dụng xạ
liều cao).
Kết quả GPBL: kết hợp giữa kết quả FNA với kết quả sau mổ. Tất cả
các mẩu mô cắt ra, đều được gởi xác định tính chất mô học.
CHẨN
ĐOÁN GPBL
S
Ố
BN
%
Carcinôm
d
ạng nhú
(papillary
carcinoma)
235

95,2%

Carcinôm
d

ạng nang
(follicular
carcinoma)
9 3,6%
Carcinôm
tế bào Hurthle
1 0,4%
Carcinoma
giáp không bi
ệt
hóa (anaplastic
thyroid cancer)
2 0,8%
TỔNG SỐ

247

100%

Điều trị
Chỉ định mổ
- Chúng tôi có 2 ca phải đặt nội khí quản để mổ bướu cấp cứu vì bướu
giáp quá to gây chèn ép khó thở.
- Các trường hợp còn lại đều được mổ phiên.
Phương pháp mổ
-195 ca cắt trọn tuyến giáp (một thì hoặc hai thì), chiếm tỷ lệ 79%.
Trong đó có 3 TH carcinôm không biệt hóa và carcinôm dạng tủy, phải kết
hợp hóa và xạ trị ngoài.
-52 ca đã được cắt thùy giáp trước đây, nay có chỉ định điều trị phóng
xạ Iode

131
, phải mổ lại cắt lại hết mô giáp, chiếm tỷ lệ 21%
Biến chứng và tử vong
•Trong 216 trường hợp ung thư giáp có kích thước không quá to:
-Có 11 ca bị suy tuyến phó giáp (7 ca bị hạ calci máu thoáng qua và 4
ca vĩnh viễn) (4/216), chiếm tỷ lệ 1,6%.
-Có 19 trường hợp tổn thương thần kinh quặc ngược: (11 ca bị khàn
giọng thoáng qua và 8 ca vĩnh viễn), chiếm tỷ lệ 3,7%.
•Trên 31 trường hợp khối u giáp to độ IV nghĩa là khối bướu giáp chiếm
gần trọn phần cổ trước, thì đã có đến 27 ca bị khàn tiếng trước mổ và 2 ca còn
lại khàn sau mổ. Biến chứng khàn tiếng chấp nhận cao vì khối ung thư đã xâm
lấn vào dây TK quặc ngược.
Tử vong
Trong số 31 u giáp to nêu trên, có 3 tử vong, chiếm tỷ lệ 1,2%
(3/247):
-1 carcinôm tuyến giáp không biệt hóa trên BN biến chứng nhiễm
trùng nhiễm độc.
-2 xin về là các có u giáp rất to, gây chèn ép nặng: 1 ca nặng do bệnh
lý tim mạch, 1 carcinôm tuyến giáp không biệt hóa, quá suy kiệt trước mổ
nhưng phải mổ giải áp.
Kết quả
Tất cả BN ung thư giáp của chúng tôi đều được chuyển xạ trị và sử
dụng levothyroxine liên tục với kết quả mỹ mãn. Trong suốt 5 năm qua chưa
có BN nào phải mổ lại, ngoài 2 ca carcinôm không biệt hóa đã nêu trên. Tuy
nhiên để tính đến kết quả lâu dài hơn, chúng tôi phải kết hợp với kết quả
công trình dài hạn của các tác giả khoa Y học hạt nhân, BV Chợ Rẫy.
BÀN LUẬN
Phân loại và suất độ
Chúng tôi tiến hành phẫu thuật cho 247 trường hợp ung thư giáp trên
3862 trường hợp bướu giáp có chỉ định mổ tại BV Chợ Rẫy, chiếm tỷ lệ

6,39% (247/3862).
So với các tác giả
(8,15,16,18)
khác thì tỷ lệ ấy cao hơn, từ 10-25%. Điều
này cũng dễ hiểu, bởi vì BV chúng tôi không phải là bệnh viện ung thư, chỉ
định phẫu thuật trên tuyến giáp còn có nhiều yếu tố khác, ngoài lý do thẫm
mỹ và chỉ định khi mổ khẩn khi có chèn ép.
Phương tiện chẩn đoán ung thư tuyến giáp
Chẩn đoán ung thư tuyến giáp trước mổ luôn là vấn đề khó. Theo
DeMay
(8)
, hiện nay có khoảng 5% dân số Mỹ được phát hiện trên LS, nghĩa
là có khoảng 10 triệu người Mỹ trưởng thành có bướu giáp và gấp 10 lần số
đó có bất thường trên tuyến giáp được phát hiện qua siêu âm. Vây làm sao
phân biệt được u tuyến giáp lành hay ác để phẫu thuật đúng đắn
(3,6,12,13,14)
.
Lâm sàng đóng vai trò rất quan trọng
Ngoài phương pháp thăm khám đúng đắn giúp phát hiện tính cứng
chắc, ngày này chúng ta còn dựa trên các phương tiện khác như siêu âm,
chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ trước mổ, nhất là khảo sát trong lúc mổ.
Các trường hợp khó khăn đặc biệt, chúng tôi phải dùng đến phương pháp xạ
hình tuyến giáp.
Siêu âm tuyến giáp
Trong 6 năm qua, chúng tôi chỉ có 78% K giáp được chẩn đoán được
trên siêu âm.
Ngày nay, với tần số siêu âm 7,5 Mhz thường được áp dụng để
phân biệt nhân đặc, nang hoặc dạng hổn hợp. Vai trò của siêu âm ngày
càng được khẳng định trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp nói riêng, bệnh
bướu giáp nói chung. Hình ảnh siêu âm dạng đặc có độ ác cao (28,5%) so

với dạng hổn hợp (9,6%)
(8)
. Với một nhân giáp có Echo kém, bờ không
đều hoặc tính chất vôi hóa gợi ý một ác tính.
Một nghiên cứu cho thấy hạt giáp gợi ý một ác tính tương đương với
hiện tượng vi vôi hóa trên siêu âm (80,5%)
(8)
. Dấu hiệu vi vôi hóa trên siêu
âm tương ứng với Psammoma bodies trên vi thể, tuy dấu hiệu này không
luôn luôn có trong K giáp dạng nhú, nhưng là dấu hiệu hết sức quan trọng
gợi ý ung thư giáp. Khác với tổn thương lành tính (thường chỉ có vôi hóa ở
ngoại biên, hoặc bao quanh toàn bộ hạt giáp (vôi hóa dạng vỏ sò).
Ngày nay với tiến bộ của siêu âm có đầu dò với độ ly giải cao giúp dễ
dàng tìm được hạt giáp tiền lâm sàng (41-49% trong quần thể)
(8)
. Từ đó
dùng để tầm soát và phát hiện sớm ung thư giáp.
Xạ hình tuyến giáp
Sử dụng I
131
với thời gian bán hủy 8 ngày. Gần đây, người ta thường
dùng I
128
, I
132
, Technecium, có thời gian bán hủy ngắn hơn giúp tình trạng
nhiễm xạ được giảm đi. Xạ hình tuyến giáp giúp thăm dò chức năng tuyến giáp
và tiên đoán một phần nào tính chất ác dựa vào “nhân lạnh”, “nhân nóng”.
Ngày nay với phương tiện chẩn đoán chính xác, rẻ tiền hơn, xạ hình
tuyến giáp không còn giá trị nhiều trong chẩn đoán ung thư giáp trước mổ.

Xạ hình chỉ còn được chỉ định trong một số trường hợp đặc biệt như đánh
giá “nhân độc” (nodular toxic) hoặc để truy tìm ổ di căn xa trong ung thư
tuyến giáp. Vì vậy trong 10 năm gần đây, xạ hình tuyến giáp không còn là
xét nghiệm thường quy trước mổ.
Chẩn đoán tế bào học qua chọc hút kim nhỏ
(FNA: Fine Needle Aspiration Biopsy)
Đây là phương pháp đơn giản nhưng rất giá trị để chẩn đoán sớm,
cũng như phân biệt được u tuyến giáp biệt hoá và không biệt hoá, qua đó
tiên lượng được diễn tiến của bệnh. Với độ 95,1% độ nhậy và 97,4% độ
chuyên
(6)
, ngày nay FNA được chỉ định gần như bắt buộc cho tất cả bướu
tuyến giáp, trước khi có quyết định phẫu thuật.
Qua FNA, kết quả lành hoặc ác tính rõ ràng giúp người thầy thuốc
định hướng xử trí chính xác ngay từ đầu. Những trường hợp kết quả nghi
ngờ, tổn thương dạng nang được xác định chẩn đoán trong lúc mổ bằng
phương pháp sinh thiết lạnh. Từ đó quyết định mức độ rộng của phẫt thuật.
62% các trường hợp của chúng tôi được xác định trước mổ với FNA.
Ngoài các phương tiện trên, chúng tôi dựa vào quan sát đại thể tổn thương
và chẩn đoán trong lúc mổ. Bởi vì tỷ lệ đáng kể của các hạt giáp tiềm ẩn,
không sờ thấy trên lâm sàng, có diễn tiến mạnh (xâm lấn ra khỏi vỏ bao
tuyến giáp phát hiện trong lúc mổ), cần được phẫu thuật rộng, mặc dù kích
thước nhỏ.
Điều trị ung thư tuyến giáp
Phẫu thuật là phương thức điều trị cơ bản, tốt nhất là cắt bỏ toàn phần
tuyến giáp, kèm theo lấy đi toàn bộ hạch di căn. Mặc dù phẫu thuật cắt toàn
bộ tuyến giáp, nhưng trên thực tế có đến 98% các trường hợp vẫn còn bỏ sót
trên xạ hình tuyến giáp
(13,14,17,19)
. Vì lẽ đó sau mổ, nên kềt hợp điều trị đa mô

thức.
Nếu thyroid carcinoma xâm lấn, có thể phải cắt khí quản nối tận tận,
tuy nhiên, nếu là carcinôm tuyến không biệt hóa thì chống chỉ định cắt, bởi
vì sự tái phát rất nhanh và nguy cơ cao ngoài dự đoán
(11)
. Chúng tôi không
có TH nào
Phẫu trị carcinôm biệt hóa tuyến giáp
Với ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú: khi u còn nhỏ, chưa xâm lấn
ra vỏ bao, chưa có hạch vùng, chưa có di căn xa, dưới 40 tuổi thì phẫu
thuật cắt thùy là đủ. Trên thực tế, carcinôm thể nhú thường đa ổ, có các tổn
thương vi thể mà mắt thường không thấy được (microcarcinoma). Hơn nữa
tình trạng đến muộn của BN chúng ta, cho nên tốt nhất vẫn là phẫu thuật
triệt để (cắt giáp toàn phần và nạo vét hạch cổ tận gốc). Mổ lấy triệt để như
thế rất có lợi cho xạ trị với Iod phóng xạ sau này. Vì có cắt lấy sạch, thì
Iod
131
mới tập trung cao, tiêu diệt được các tổ chức di căn còn sót lại mà BN
khỏi phải chịu một liều phóng xạ lớn, không cần xạ trị nhiều lần và tránh các
di chứng và biến chứng do bức xạ
(4,10,11,14)
.
Vấn đề cắt toàn bộ tuyến giáp
Từ các thống kê của các tác giả, đa số các BN carcinôm biệt hóa tuyến
giáp có dự hậu tốt, nhưng trong số này có một số BN có dự hậu sau cùng
xấu. 21% các trường hợp của chúng tôi, đã được cắt thùy từ tuyến trước,
thuộc nhóm này (được xếp loại nguy cơ thấp), nay đã có di căn hạch hoặc
tiến triển theo chiều hướng xấu, chuyển đến BV Chợ Rẫy để điều trị phóng
xạ Iode
131

buộc phải mổ lại để cắt toàn bộ mô giáp. Có phải chăng trong lúc
mổ lần đầu, các phẫu thuật viên không đánh giá được hết tiêu chuẩn của
từng nhóm nguy cơ chăng ? Hoặc vì tính đột biến khiến một số nhỏ tiến triển
không thuận lợi với phương thức điều trị phẫu thuật cắt thùy hoặc cắt nhân
giáp đơn thuần? Đây là bài toán khó khiến chúng tôi phải suy nghĩ lại để có
thể đáp ứng kịp thời với tình huống hòng cứu sống BN trong điều kiện có
được hiện nay.
•Một số tác giả chủ trương cắt giới hạn (cắt thùy giáp hoặc cắt eo
giáp) với lập luận như sau:
-Chưa thấy lợi ích của việc cắt toàn phần giáp với nhóm có nguy cơ thấp
bởi vì tính đa ổ của carcinôm dạng nhú không biểu hiện quan trọng trên lâm
sàng. Mặc dù tính đa ổ cao (60-80%) nhưng mức độ tái phát trên LS chỉ có từ
5-10%. Trên thực tế có đến 30% đa ổ 2 thùy và 50% đa ổ 1 thùy
(19)
. Tuy nhiên,
cũng theo các tác giả này thì suất độ chuyển thành dạng không biệt hóa rất
hiếm.
-Tránh tai biến cắt TK quặc ngược (1-8% các trường hợp). Tránh
nguy cơ cắt tuyến cận giáp (4-9%). Tránh phải dùng nội tiết tố tuyến giáp
thay thế lâu dài
(19)
.
•Chủ trương cắt toàn bộ tuyến giáp đối với ung thư tuyến giáp bất
chấp tính chất mô học đã được nhiều tác giả đồng tình
(4,5,6,10,12,13,14,19)
với
các lý do sau:
-Suất độ đa ổ vi thể cao đối với carcinôm dạng nhú tuyến giáp.
-Trong tất cả các trường hợp phải điều trị phóng xạ với Iode
131

nếu cắt
trọn sẽ giúp giảm liệu phóng xạ đáng kể. Như vậy sẽ giảm đi tác dụng phụ
của xạ
(4,10,11,12,13,14)
.
-Khi đã cắt trọn, công việc theo dõi bằng thyroglobuline sau mổ sẽ rất
thuận lợi.
-Và đặc biệt nhất, các ổ carcinôm vi thể này có thể chuyển dạng thành
thể không biệt hóa (có tính ác và mức độ lan nhanh khó lường được)
(19)
.
Vì các thực tế vừa nêu ở trên, chúng tôi đồng thuận với chủ trương cắt
giáp toàn phần, kếp hợp với điều trị đa mô thức trong tình huống hiện nay.
Điều trị bằng đồng vị phóng xạ kết hợp
Vì tế bào ung thư biểu mô tuyến biệt hoá cũng hấp thu Iod đồng vị
phóng xạ (I
131
) như tế bào tuyến giáp bình thường. Vì thế, đã từ lâu, phóng
xạ dùng để rà tìm di căn xa (qua xạ hình toàn thân)
(2,6,9)
trong chẩn đoán.
Ngày nay điều trị phóng xạ I
131
sau mổ nhằm mục đích
(2)
:
-Hủy hết tất cả mô giáp (mô bướu lần mô bình thường) còn sót lại.
-Tiêu diệt tất cả các ổ ung thư vi thể.
-Diệt các di căn xa như tại phổi, xương
-Bảo đảm giá trị của xét nghiệm định lượng thyroglobuline trong máu

trong quá trình theo dõi sự tái phát và di căn sau này.
Vấn đề cần bàn là có phải tất cả các trường hợp carcinôm biệt hóa của
tuyến giáp đều phải điều trị bằng Iod phóng xạ hay không ? Dựa vào các
bằng chứng lâm sàng hiện nay, nhiều tác giả chủ trương các carcinôm biệt
hóa - nguy cơ thấp có thể điều trị hiệu quả bằng phẫu thuật hạn chế, mà
không cần điều trị hỗ trợ bằng Iod phóng xạ liệu pháp. Trái lại, các BN
thuộc nhóm nguy cơ cao hoặc có di căn xa, rõ ràng có lợi khi cắt giáp toàn
phần, kết hợp với điều trị hỗ trợ Iod phóng xạ. Với nhóm nguy cơ trung
gian, nên được dựa theo các yếu tố nguy cơ cụ thể
(17)
. Tất cả các BN sau mổ
của chúng tôi đều được chuyển đến khoa Y học hạt nhân và được xạ trị với
Iode phóng xạ.
Điều trị hỗ trợ bằng kích tố đè nén
Sau khi dùng Iod phóng xạ liệu pháp, bắt buộc phải điều trị kích tố
đè nén (T
3
hoặc T
4
) suốt đời còn lại, trừ phi phải ngưng tạm thời để kiểm
tra xét nghiệm.
Điều trị hỗ trợ bằng thyroxine để duy trì nồng độ kích tố kích thích
tuyến giáp TSH ở mức tối thiểu cần thiết. Mục đích là đè nén hoạt động của
mô giáp thông qua cơ chế phản hồi ngược của trục tuyến giáp- hạ đồi-tuyến
yên.
Cummingham và cộng sự
(15)
cho thấy có sự cải thiện rõ rệt trên BN có
điều trị hỗ trợ bằng thyroxine. Trên y văn hiện nay đều thống nhất rằng điều
trị bằng kích tố đè nén rất hiệu quả đối với các trường hợp carcinôm biệt hóa

tốt của tuyến giáp. Mazzaferri
(20)
đã chứng minh rằng tỷ lệ tái phát giảm ở
mức có ý nghĩa ở các BN có dùng kích tố đè nén, so với nhóm không điều
trị. Đa số các tác giả đều đồng ý sử dụng levothyroxine (LT
4
) và cho thấy
mức độ tái phát thay đổi theo độ đè nén TSH. TSH càng giảm thì tái phát
càng ít.
•Tùy thuộc vào sự đánh giá lượng mô giáp còn lại mà liều phóng xạ
khác nhau. Như vậy nếu không tiến hành cắt triệt để phần giáp còn sót lại,
thì bắt buộc phải dùng liều xạ cao hơn. 11% đã được cắt thùy, trong số BN
của Trịnh thị Minh Châu và cộng sự có chỉ định xạ nhưng không đồng ý mổ
lại để cắt trọn. Và như vậy BN phải chấp nhận phản ứng phụ của xạ nhiều
thêm.
Với chủ trương phải mổ lại lấy cho bằng hết càng nhiều càng tối mô
giáp còn sót lại, cho nên liều xạ tại BV Chợ Rẫy đã hạ thấp có ý nghĩa. Cụ
thể với các trường hợp đã nạo sạch mô giáp liều xạ chỉ 30mCi, ngược với
liều 100-150 mCi, nếu còn hạch di căn
(4,10,11)

•Trịnh thị Minh Châu, Trương Quang Xuân
(10)
và cộng sự trong một
công trình nghiên cứu trong 10 năm (1994-2004) trên nhóm BN không có di
căn xa thì tỷ lệ sống còn trên 5 năm là 100% nếu không kể 4 BN không mổ
được do khối ung thư xâm lấn khí quản. So với nhóm BN có di căn xa thì tỷ
lệ sốn còn chỉ 76,5% mà thôi.
•Nhóm BN có di căn hạch: di căn hạch cổ là biểu hiện thường gặp đối
với ung thư tuyến giáp dạng nhú. Trong một thống kê của BV Chợ Rẫy cho

thấy có đến 94% dạng này có di căn hạch cổ.
Tùy thuộc vào phẫu thuật có nạo hết hạch cổ hay chưa (qua kiểm tra
trên lâm sàng, siêu âm và định lượng thyroglobulin, kết hợp với xạ hình
tuyến giáp). Từ đó quyết định liều Iode phóng xạ.
Đánh giá tỷ lệ sống còn sau điều trị Iod phóng xạ
Với nhóm BN chưa có di căn xa, tỷ lệ sống còn sau điều trị bằng Iod
phóng xạ là 100% nếu được mổ cắt trọn và 76,5% cho nhóm BN có di căn xa.
Nếu so sánh với Paryani, tỷ lệ sống còn sau 5 năm là 97%. Với Mazzaferri thì
tỷ lệ sống còn chung cho tất cả các trường hợp là 76%. Trái lại nếu đáp ứng với
xạ hoàn toàn thì tỷ lệ sống sau 15 năm là 89%
(10,20)
.
Biến chứng và tử vong
Không kể các trường hợp ung thư giáp nhỏ, trên 31 trường hợp khối u
giáp to độ IV nghĩa là khối bướu giáp chiếm gần trọn phần cổ trước, thì biến
chứng khàn tiếng chấp nhận chiếm tỷ lệ 3,7% (8/ 247) và chưa đến 2%
nhược cận giáp vĩnh viễn. Tỷ lệ này thấp hơn báo cáo của các tác giả
(6,9,19,20)
.
KẾT LUẬN
Điều trị ung thư tuyến giáp thành công không chỉ phụ thuộc vào trình
độ và kỹ thuật mổ mà còn phụ thuộc vào kiến thức về diễn tiến và bản chất
mô học của bệnh. Phương thức tốt nhất trong điều trị ung thư biểu mô tuyến
biệt hóa là sự phối hợp giữa các nhà phẫu thuật ung thư, các thầy thuốc y
học hạt nhân và các nhà nội tiết học.
Phẫu thuật cắt bỏ toàn phần tuyến giáp, lấy hết hạch di căn, nhất là
hạch cổ nhóm IV, III và II; phối hợp với điều trị hỗ trợ Iode
131
và kích tố liệu
pháp là mô hình điều trị hữu hiệu, an toàn và cho kết quả cao nhất hiện nay.