Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nam giới ung thư tuyến giáp

ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

VŨ THỊ NIÊN

NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
VÀ CẬN LÂM SÀNG
CỦA BỆNH NHÂN NAM GIỚI UNG THƯ TUYẾN GIÁP

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA

HÀ NỘI – 2021


ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NHẬN XÉT MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
VÀ CẬN LÂM SÀNG
CỦA BỆNH NHÂN NAM GIỚI UNG THƯ TUYẾN GIÁP

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC
NGÀNH Y ĐA KHOA

Khóa: QH.2015.Y

Người hướng dẫn:
TS.BS NGUYỄN QUANG HÙNG
THS.BS. LÊ VĂN LONG

HÀ NỘI – 2021


ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư tuyến giáp (UTTG) chiếm tỉ lệ 90% trong các loại ung thư tuyến nội tiết
và chiếm khoảng 1% trong số các loại ung thư. Theo GLOBOCAN 2020, ung thư tuyến
giáp đứng thứ 10 về tỉ lệ mắc mới và thứ 25 về tỉ lệ tử vong trên toàn thế giới. Cũng theo
GLOBOCAN 2020, ung thư tuyến giáp đứng thứ 10 về tỉ lệ mắc mới và đứng thứ 22 về
nguyên nhân tử vong riêng tại Việt Nam [36]. Tỉ lệ mắc mới UTTG ở nam giới ở mức
tương đối thấp. Trên thế giới có khoảng 3,1 nam giới/ 100000 dân mắc UTTG trong khi

ở Việt Nam, tỉ lệ này là 1,9/ 100000, thấp hơn nhiều lần so với ở nữ giới (10,1/ 100000
trên thế giới và 7,6/ 100000 ở Việt Nam) [36]. Tuy nhiên nam giới thường chủ quan
không để ý những triệu chứng bệnh cho nên thường thăm khám phát hiện muộn và có
tỉ lệ chữa khỏi thành cơng thấp hơn nữ giới.
Chẩn đốn UTTG dựa vào các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và mơ bệnh
học, trong đó mơ bệnh học là tiêu chuẩn vàng. UTTG thường tiến triển thầm lặng, biểu
hiện bằng khối u giáp ở giai đoạn sớm hay chỉ là hạch cổ di căn đơn độc, hoặc một ung
thư biểu hiện rõ trên lâm sàng với đầy đủ tính chất ác tính. Nhưng thực tế hiện nay, vẫn
cịn khơng ít bệnh nhân (BN) đến khám ở giai đoạn muộn khi khối u đã phá vỡ vỏ xâm
lấn tổ chức xung quanh và di căn xa, điều này làm ảnh hưởng đến kết quả điều trị .
Điều trị UTTG gồm phẫu thuật (PT), điều trị iod phóng xạ, điều trị đích và điều
trị hormon thay thế... Trong đó PT là phương pháp cơ bản đóng vai trị quyết định, các
phương pháp khác chỉ có vai trị bổ trợ.
UTTG gặp ở nam giới khá ít, vậy liệu ở nam giới, các triệu chứng lâm sàng và
cận lâm sàng của UTTG có khác biệt? Với lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu
đề tài: “Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nam
giới ung thư tuyến giáp” với 2 mục tiêu:
1.

Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nam giới ung thư

tuyến giáp tại Trung tâm Y học hạt nhân (YHHN) và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai.

2.

Đánh giá một số kết quả điều trị sau phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân trên.

1


CHƯƠNG 1: TỔNG
QUAN 1.1. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ mắc UTTG
UTTG có thể gặp ở mọi lứa tuổi mà hay gặp nhất trong khoảng 40-65 tuổi. UTTG
xuất hiện ở phụ nữ nhiều gấp 2,9 – 3,1 lần so với nam giới [29][32] . Theo GLOBOCAN
2020, ung thư tuyến giáp đứng thứ 10 về tỉ lệ mắc mới và thứ 25 về tỉ lệ tử vong do ung
thư trên tồn thế giới. Cịn tại Việt Nam, cũng theo GLOBOCAN 2020, ung thư tuyến giáp
là nguyên nhân tử vong thứ 22 và đứng thứ 10 về tỉ lệ mắc mới ung thư. Tỉ lệ mắc

ở nữ giới cao hơn ở nam giới. Trên thế giới, tỉ lệ mắc mới ung thư tuyến giáp ở nữ giới
là 10,1/ 100000 dân trong khi ở nam giới là 3,1/ 100000; ở Việt Nam thì các tỉ lệ này
tương ứng là 7,6 và 1,9/ 100000 dân [36].

Hình 1.1. Tỉ lệ mắc mới ung thư ở 2 giới trên mỗi 100000 dân tại Việt Nam [36].
Trong phần lớn các trường hợp (80-90%) UTTG khơng tìm được ngun nhân
bệnh sinh. Tuy nhiên người ta thấy có một số yếu tố nguy cơ sau có liên quan đến tỉ lệ
mắc bệnh UTTG [5][37]:
Thiếu iod và bướu cổ địa phương phối hợp với các yếu tố nguy cơ UTTG và
sarcoma mạch.
Những bệnh nhân xạ trị vùng đầu cổ từ lúc cịn nhỏ có nguy cơ mắc UTTG

cao hơn 33-37% so với trẻ bình thường, đặc biệt là trẻ nhỏ.
-

Những bệnh nhân được dùng

thư hóa. Với liều điều trị,
cũng hiếm gặp.

131

131

I để chẩn đoán và điều trị ít có nguy cơ bị ung

I sẽ hủy diệt tế bào tuyến giáp nên nguy cơ gây đột biến

2


Một số bệnh lý tuyến giáp cũng là yếu tố nguy cơ cho UTTG như: basedow,
viêm tuyến giáp, suy giáp, …
UTTG có liên quan đến yếu tố di truyền, nhất là ung thư thể tủy ở người trẻ
tuổi. Khoảng 3% bệnh nhân UTTG có tiền sử gia đình.
-

Người ta cũng nhận thấy ở những quốc gia mà hàm lượng iod trong lương thực,

thực phẩm đầy đủ thì có trên 80% là UTTG thể biệt hóa trong đó 60- 80% là thể nhú.

1.2. Sự tiến triển của UTTG

UTTG có tốc độ phát triển rất chậm với thời gian nhân đôi trên 1 năm, tiến
triển tự nhiên trong nhiều thập kỉ. Phân tích tỉ lệ sống tồn bộ khơng có di căn xa ban
đầu thấp hơn có ý nghĩa so với tỉ lệ của dân số nhóm chứng, điều đó chứng tỏ rằng
bệnh nhân có thể chết do UTTG [4].
UTTG phát triển tại chỗ, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp và các cấu trúc xung
quanh như thực quản, khí quản, thanh quản, xâm nhiễm da [4].
Di căn: UTTG có nhiều loại mơ học khác nhau, với mỗi loại thường có vị trí di
căn khác nhau. Di căn hay gặp nhất là xương và phổi. Di căn xương với tính chất tiêu
hủy gây ra đau xương hoặc gãy xương tự nhiên; ở cột sống sẽ gãy lún đốt sống, có khi
ép tủy. Di căn phổi thường âm thầm, gặp thể kê nhiều hơn là thể nốt. Di căn não, gan,
buồng trứng ít gặp hơn, hầu như chỉ gặp ở loại ung thư biểu mô tủy giáp trạng.
Tái phát tại chỗ: nguyên nhân của tái phát tại chỗ là sự hoạt động trở lại của tế
bào u ban đầu do điều trị không loại bỏ được hồn tồn.
1.3. Phân loại mơ bệnh học UTTG
Hầu hết UTTG đều xuất phát từ tế bào biểu mô và do đó thuộc loại ung thư biểu
mơ. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) mô bệnh học UTTG được chia ra như sau [35]:
Ung thư dạng nhú: phát triển từ các tế bào sản xuất các hormon tuyến giáp
chứa iod, đây là thể hay gặp nhất, chiếm 60-80% các loại UTTG, thường gặp ở những
bệnh nhân dưới 40 tuổi, chủ yếu gặp nhiều ở phụ nữ, tiến triển chậm, tiên lượng tốt.
-

Ung thư dạng nang: cũng phát triển từ các tế bào tạo hormon chứa iod, ít gặp hơn,

chiếm khoảng 10-20% các loại UTTG, thường gặp ở người lớn tuổi hơn, ở nữ nhiều hơn
nam; gặp nhiều hơn ở vùng thiếu hụt iod và có bướu cổ lưu hành. Tiên lượng xấu

3


hơn thể nhú. Có khoảng 20% UTTG thể hỗn hợp nhú – nang, tiên lượng gần như thể

nhú.
Ung thư tế bào Hurthle: thường được xếp vào cùng với ung thư thể nang,
nhưng đây là một loại tế bào khác. Loại này có cả u lành tính và u ác tính, phải có kết
quả mơ bệnh học sau phẫu thuật mới xác định được ác tính hay lành tính. Ung thư tế
bào Hurthle hay gặp ở người lớn tuổi, trung bình là 55 tuổi. Loại này ít khi lan ra hạch
bạch huyết nhưng có thể tái phát tại chỗ (10%) và di căn vào phổi hoặc xương.
UTTG thể tủy: các khối u dạng tủy ảnh hưởng các tế bào tuyến giáp sản xuất
hormon không chứa iod. Loại này chiếm 5-10% các loại UTTG. Mặc dù những khối u
này phát triển chậm nhưng chúng khó kiểm sốt hơn so với u dạng nang và u dạng nhú.
Bệnh thường có tính chất gia đình.
UTTG thể khơng biệt hóa: chiếm khoảng 15% các trường hợp UTTG, thường
gặp ở người cao tuổi (từ 70-80). Đây là loại tăng trưởng nhanh nhất trong tất cả các
loại UTTG. Bệnh xuất hiện với một khối u to nhanh, kèm theo khàn giọng, khó nuốt,
khó thở. Về mơ học chia làm 2 loại: loại tế bào nhỏ và loại tế bào khổng lồ. Loại tế bào
khổng lồ có độ ác tính cao nhất, khoảng 50% bệnh nhân tử vong trong 6 tháng.

Hình 1.2. Hình ảnh một số thể mơ bệnh học UTTG [11].
1.4. Chẩn đoán ung thư tuyến giáp
1.4.1. Chẩn đoán lâm sàng
a.
Triệu chứng cơ năng

4


Giai đoạn đầu: các triệu chứng cơ năng thường nghèo nàn, ít có giá trị. Bệnh
nhân thường đi khám bệnh vì sờ thấy khối u giáp hay hạch cổ di căn đơn độc hoặc một
ung thư biểu hiện trên lâm sàng với đầy đủ tính chất ác tính [8] nhưng cũng có thể tình
cờ phát hiện khi đi khám một bệnh khác.
Giai đoạn muộn: u to lên, xâm lấn các tổ chức xung quanh, biểu hiện các triệu

chứng thường gặp như nuốt vướng, khó thở, khàn tiếng [8].
b. Triệu chứng thực thể
U tuyến giáp: thường biểu hiện là tuyến giáp to, có một hoặc nhiều nhân, cứng,
bờ rõ, bề mặt nhẵn hay gồ ghề, di động theo nhịp nuốt. U giáp có thể có ở một bên
hoặc cả hai thùy hoặc ở vùng eo tuyến [5]. Da vùng trên u có thể đỏ, sùi loét, chảy
máu, sưng đau. Khi nhân lớn, có thể u cứng, kém di động [5] .
Hạch cổ có khi là triệu chứng giúp bệnh nhân phát hiện bệnh, có thể xuất hiện
đồng thời với một nhân giáp sờ thấy mà trước đó khơng để ý và thường cùng bên với
nhân giáp. Hạch lớn nhưng không đau. Tuy nhiên hạch cổ có thể là biểu hiện đầu tiên,
đơn độc của ung thư giáp, đặc biệt là ở trẻ em và người trẻ tuổi. Các hạch, hoặc chỉ có
một hạch, có thể ở các vị trí vùng động - tĩnh mạch cảnh, cơ thanh quản (cơ nhị thân,
cơ trâm) mặt trước, hoặc cơ trên đòn [8].
Đánh giá lâm sàng cần quan tâm tới một số yếu tố nguy cơ có khả năng ung thư:
−

U giáp lớn nhanh

−

Mật độ cứng khi khám

−

Dính vào các cấu trúc lân cận

−

Tiền sử gia đình có ung thư tuyến giáp

−

Khàn tiếng

−

Khó nuốt, nuốt vướng do u chèn ép

−

Da vùng cổ có thể bị thâm nhiễm hoặc sùi loét chảy máu

−

Có u giáp kèm theo hạch cổ [1].

1.4.2. Chẩn đoán cận lâm sàng

5


Siêu âm tuyến giáp: hiện là phương tiện chẩn đoán hình ảnh khá chuẩn để chẩn
đốn bệnh tuyến giáp. Phương tiện này an tồn, khơng độc hại, kinh tế và rất hiệu quả
để đánh giá cấu trúc tuyến giáp. Ngoài ra siêu âm có thể đánh giá chính xác kích thước,
vị trí của nhân giáp và phát hiện các nhân giáp không sờ thấy trên lâm sàng. Siêu âm
ngày càng được sử dụng nhiều để hướng dẫn chọc hút tế bào nhân giáp bằng kim nhỏ
(FNA: Fine Needle Aspiration). Các dấu hiệu của một nhân giáp ác tính nghi ngờ trên
siêu âm bao gồm tăng sinh mạch máu ở trung tâm, u giáp giảm âm, bờ khơng đều, vơi
hố bên trong.
Hiện nay TIRADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) là hệ thống
phân loại UTTG hay được sử dụng, được chia làm 6 loại từ TIRADS I – TIRADS VI

[39]:
+

TIRADS I: tuyến giáp bình thường.

+

TIRADS II: tổn thương lành tính.

+

TIRADS III: có thể tổn thương lành tính.

+
TIRADS IV: tổn thương đáng ngờ (IVa, IVb, IVc với sự gia tăng nguy cơ ác
tính).

+

TIRADS V: có thể tổn thương ác tính (nguy cơ hơn 80% bệnh ác tính).

+

TIRADS VI: bệnh ác tính đã được chứng minh làm sinh thiết.

Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ: chọc hút bằng kim nhỏ các nhân tuyến giáp làm
tế bào học rất có giá trị, giúp chẩn đoán xác định bệnh. Chọc hút bằng kim nhỏ thường
tiến hành khi trên lâm sàng có u nghi ngờ của tuyến giáp hoặc u tuyến giáp đã được
phát hiện bằng kỹ thuật chụp chiếu, có thể chọc hút hướng sự hướng dẫn của siêu âm
hoặc xạ hình tuyến giáp cho vị trí chính xác hơn. Đây là phương pháp khá đơn giản, dễ

thực hiện, có giá trị cao, cho kết quả nhanh và tương đối an tồn. Có thể làm tế bào học
tại u hoặc tại hạch.
-

Xạ hình tuyến giáp với

131

I hoặc

99m

Tc: dùng để đánh giá sự hấp thu iod của các

nhân giáp. Các nhân nóng (thu nhận iod phóng xạ) ít có nguy cơ ác tính hơn nhân lạnh
(khơng nhận iod phóng xạ). Xạ hình cho thấy kích thước, hình dạng, vị trí, hình ảnh chức
năng tuyến giáp và nhân tuyến giáp. Đa số nhân UTTG khơng bắt phóng xạ. Xạ hình tuyến
giáp phát hiện tổ chức giáp cịn sót lại sau phẫu thuật, theo dõi UTTG tái phát hoặc

6


131

di căn hạch sau điều trị phẫu thuật kết hợp I. Xạ hình tồn thân sau khi đã cắt tồn
bộ tuyến giáp để phát hiện các ổ tái phát, di căn và để tiên lượng bệnh.
Xét nghiệm mô bệnh học: sinh thiết khối u tuyến giáp làm giải phẫu bệnh là
tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và quyết định phương pháp điều trị. Sinh thiết tức thì
trong mổ: phương pháp này có độ chính xác rất cao, đặc biệt đối với ung thư thể nang
hoặc tế bào Hurthle, vì loại này chẩn đoán chỉ dựa vào sự xâm lấn mạch máu hay vỏ

bao của khối chứ không dựa vào đặc tính của tế bào.
Định lượng hormon tuyến giáp (FT3, FT4) và hormon TSH: bình thường trong
phần lớn các trường hợp.
Định lượng thyroglobulin (Tg): bình thường Tg dưới 20 ng/mL (phương pháp
phóng xạ miễn dịch học). Tăng thyroglobulin là dấu hiệu quan trọng trong ung thư giáp
biệt hóa. Xét nghiệm cịn có giá trị trong q trình theo dõi sau phẫu thuật và xạ trị liệu
cũng như đánh giá di căn và tái phát.
Chụp X quang vùng cổ, ngực: Chụp X quang cổ thẳng, nghiêng có uống barite
giúp xác định tình trạng u giáp chèn ép khí quản, thực quản, dấu hiệu vơi hóa trong
tuyến giáp. Chụp X quang phổi, xương giúp xác định các tổn thương di căn phổi.
Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ cổ, ngực: đánh giá vị trí, kích thước,
hình dạng, mức độ xâm lấn, chèn ép của UTTG tới thực quản, khí quản, các mạch máu,
trung thất và sự di căn để đưa phương pháp điều trị tốt nhất, đặc biệt khi cần thiết khi
mà lâm sàng, siêu âm không phát hiện được.
-

PET-CT với

18

F-FDG: hoạt chất phóng xạ hay được dùng trong PET CT là

18

F-FDG. Phương pháp này thường được sử dụng trong theo dõi sau điều trị nhằm phát
hiện tái phát, di căn [1][5].
Sinh học phân tử: đột biến gen BRAF V600E, dạng đột biến phổ biến nhất, có
liên quan đến sự phát triển của khối u xâm lấn và dạng nang của ung thư biểu mơ nhú.
Đột biến BRAF có thể đưa ra tiên lượng lâm sàng xấu hơn và dễ tái phát hơn so với
ung thư tuyến giáp thể nhú không có đột biến BRAF [25].

1.4.3. Chẩn đốn giai đoạn
Đánh giá theo AJCC 2018 [34]:

7


a. Phân loại UTTG theo TNM:
*
U nguyên phát (T) đối với ung thư biểu mơ nhú, nang, khơng biệt hóa,
tế bào
Hurthle:
-

TX: khơng thể đánh giá u ngun phát

-

T0: khơng có bằng chứng về u nguyên phát

-

T1: u ≤ 2 cm, còn giới hạn ở tuyến giáp

-

+

T1a: u ≤ 1 cm, còn giới hạn ở tuyến giáp

+

T1b: u > 1 cm nhưng ≤ 2 cm, còn giới hạn ở tuyến giáp

T2: u > 2 cm nhưng ≤ 4 cm, còn giới hạn ở tuyến giáp

T3: u > 4 cm giới hạn trong tuyến giáp, hoặc xâm lấn ra ngoài tuyến giáp đến
cơ trước giáp

-

+

T3a: u > 4 cm giới hạn ở tuyến giáp

+

T3b: u kích thước bất kỳ xâm lấn nhóm cơ trước giáp

T4: u xâm lấn cấu trúc vùng cổ

+
T4a: u có kích thước bất kỳ xâm lấn các mơ mềm dưới da, thanh quản,
khí quản, thực quản hoặc dây thần kinh hồi thanh quản
+
T4b: u kích thước bất kỳ xâm lấn mô liên kết trước cột sống, động
mạch cảnh, mạch máu trung thất.
* Hạch vùng (N):
-

NX: không đánh giá được các hạch vùng

-

N0: khơng có bằng chứng về di căn hạch vùng

+
N0a: một hoặc nhiều hạch bạch huyết lành tính được xác nhận về mặt tế
bào học hoặc mơ học
+
N0b: khơng có bằng chứng trên chẩn đốn hình ảnh hoặc lâm
sàng về di
căn hạch vùng
-

N1: di căn hạch vùng


8


+
N1a: di căn đến hạch nhóm VI hoặc VII (trước khí quản, đường thở,
hạch trước thanh quản/ hạch Delphian hoặc trung thất trên); có thể một hoặc hai bên
+
N1b: di căn các hạch cổ một bên, hai bên hoặc hạch nhóm I, II, III, IV, V
hoặc các hạch vùng hầu họng.
-

b.

Di căn xa (M):
+

M0: khơng có di căn xa

+

M1: có di căn xa.

Phân loại UTTG theo mô học và tuổi bệnh nhân [34]

* Ung thư thể nhú và thể nang (thể biệt hóa):
Bảng 1.1. Phân loại giai đoạn UTTG thể biệt hóa theo AJCC 2018

Giai đoạn I

Giai đoạn II

Giai đoạn III
Giai đoạn IVA
Giai đoạn IVB

*

Ung thư thể tủy:

Giai đoạn I

T1; N0; M0

Giai đoạn II

T2; N0; M0 hoặc T3; N0; M0

Giai đoạn III

T1,2,3; N1a; M0

Giai đoạn IV

9
T4 hoặc N1b hoặc M1


*

IVA:

T1,2,3; N1b; M0 hoặc T4a; N bất kì; M0

IVB:

T4b; N bất kì; M0

IVC:

T và N bất kì; M1

Ung thư thể khơng biệt hóa: tất cả đều xếp vào giai đoạn IV:

Giai đoạn IVA

T1-T3a; N0/NX; M0

Giai đoạn IVB

T1-T3a; N1; M0/ T3b; N bất kì; M0 hoặc T4; N bất kì; M0

Giai đoạn IVC

T và N bất kì; M1

1.5. Các phương pháp điều trị ung thư tuyến giáp
1.5.1. Nguyên tắc điều trị
131

Phẫu thuật có vai trị chủ đạo trong điều trị ung thư tuyến giáp.
I có vai trị bổ
trợ với nhóm bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hoá. Liệu pháp nội tiết giúp kiểm
soát bệnh tốt hơn. Xạ trị chiếu ngồi được chỉ định cho loại ung thư khơng biệt hóa
hoặc loại biệt hóa nhưng ở giai đoạn muộn khơng thể phẫu thuật được. Điều trị bằng
hóa chất và điều trị đích thường áp dụng ở giai đoạn muộn và ít hiệu quả.
1.5.2. Phẫu thuật
* Ung thư tuyến giáp thể biệt hố
−

Với u giáp:

+
giai

Chỉ định cắt giáp tồn bộ trong những trường hợp: tiền sử xạ trị vùng cổ; u

đoạn T3,4; có tổn thương thùy đối bên; có di căn hạch cổ; có di căn xa; ung thư tuyến
giáp tái phát
+
Ngoài những trường hợp chỉ định cắt giáp toàn bộ bệnh nhân được chỉ định
cắt thùy và eo giáp.
−

Với hạch cổ:

+

Nhóm cN0: Vét hạch cổ nhóm VI dự phịng với u T3,T4.

+

Nhóm cN1: Vét hạch cổ nhóm hạch có bằng chứng di căn.

*

Ung thư tuyến giáp thể tủy
10


−

Với u giáp: Chỉ định cắt giáp toàn bộ cho tất cả các trường hợp.

−

Với hạch cổ:

+
Nhóm cN0: Vét hạch cổ nhóm VI dự phịng. Vét hạch cảnh dự phịng cịn
đang tranh cãi.
+
*

Nhóm cN1: Vét hạch cổ nhóm hạch có bằng chứng di căn.

Ung thư tuyến giáp khơng biệt hóa: chỉ định cắt giáp toàn bộ + vét hạch cổ triệt

căn cịn khả năng phẫu thuật. Tuy nhiên thể mơ bệnh học này thường đến viện ở giai

đoạn muộn và khơng cịn khả năng phẫu thuật, nên thường chỉ phẫu thuật triệu chứng
như mở khí quản hay mở thơng dạ dày, sau đó hố xạ trị.
Sau phẫu thuật, có thể gặp các biến chứng do tác dụng phụ của thuốc gây mê (nôn,
buồn nôn sau mổ, dị ứng thuốc gây mê), chảy máu sau mổ, phù nề thanh quản, nhiễm
trùng vết mổ…, đặc biệt là các biến chứng về suy tuyến cận giáp và tổn thương dây thần
kinh quặt ngược. Suy tuyến cận giáp biểu hiện lâm sàng là có cơn co cứng tay chân. Tổn
thương dây thần kinh thanh quản quặt ngược biểu hiện khàn tiếng, thay đổi giọng nói...

1.5.3. Điều trị
−
−

131

I

Mục tiêu: giúp giảm tỷ lệ tái phát ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao.

Chỉ định: dành cho các loại ung thư thể biệt hóa (nhú, nang) nguy cơ cao như đa

ổ, u T3, T4, di căn hạch, di căn xa và có nồng độ Tg cao sau phẫu thuật cắt giáp toàn bộ.
Trước khi điều trị

131

I, bệnh nhân phải được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp.

1.5.4. Điều trị nội tiết
−
Điều trị nội tiết bằng levothyroxin sau phẫu thuật để giảm nồng độ TSH, qua
đó hạn chế sự phát triển của tế bào tuyến giáp.
−
Với những trường hợp có nguy cơ tái phát cáo nên duy trì nồng độ TSH
dưới
0,1mU/L. Còn đối với trường hợp nguy cơ thấp thì nên duy trì nồng độ TSH từ 0,1giới hạn dưới của giá trị tham chiếu.
1.5.5. Xạ trị chiếu ngoài

11


−

Trong ung thư tuyến giáp biệt hóa chỉ định xạ trị là rất hạn chế bởi tế bào ung thư

của thể này ít nhạy cảm với xạ trị. Xạ trị được chỉ định cho những bệnh nhân khơng có khả
năng phẫu thuật, tại những vị trí tổn thương khơng cắt bỏ được bằng phẫu thuật.

−
Trong ung thư tuyến giáp thể tủy: Xạ trị bổ trợ sau phẫu thuật chưa được
chứng minh có vai trị rõ ràng trong điều trị. Tuy nhiên, xạ trị được chỉ định cho những
bệnh nhân không có khả năng phẫu thuật, tại những vị trí tổn thương không cắt bỏ
được bằng phẫu thuật.
−
Trong ung thư tuyến giáp thể khơng biệt hóa: Xạ trị sau phẫu thuật là chỉ định
gần như bắt buộc với mục đích kiểm soát tái phát tại chỗ và hệ thống hạch.
1.5.6. Điều trị nội khoa
* Hóa chất:
Hóa trị được chỉ định trong trường hợp ung thư tuyến giáp thể khơng biệt hóa.
Các phác đồ được sử dụng thường có chứa doxorubicin, paclitaxel, docetaxel, cisplatin,
carboplatin. Tùy vào tình trạng bệnh chúng ta có thể lựa chọn phác đồ kết hợp hoặc
đơn trị.
*

Điều trị đích:

Điều trị đích trong ung thư tuyến giáp có thể cải thiện thời gian sống bệnh, giảm
nhẹ triệu chứng và thường áp dụng đối với bệnh nhân thất bại sau điều trị
chống chỉ định.

131

I, hoặc

−

Thuốc điều trị đích được sử dụng trong ung thư tuyến giáp thể khơng biệt hóa:
Các thuốc kháng BRAF như dabrafenib‫ ٭‬và trametinib‫٭‬, thuốc kháng NTRK là
‫٭‬larotrectinib.
−
Thuốc điều trị đích được sử dụng trong ung thư giáp thể biệt hóa, thể tủy là
các thuốc kháng TKI như sorafenib, pazopanib, cabozatinib‫٭‬, sunitinib, axitinib‫٭‬,
lenvatinib‫٭‬...
1.5.7. Theo dõi sau điều trị
−

Khám lâm sàng: phát hiện tái phát u, hạch, các dấu hiệu của di căn xa

−

Cận lâm sàng:

12


+

Xét nghiệm FT4, TSH, Tg huyết thanh

+

Đối với thể tủy, xét nghiệm calcitonin và CEA

+

Chụp Xquang phổi phát hiện di căn

+

Siêu âm phần mềm vùng cổ và xạ hình tuyến giáp với

131

I

+
Trong trường hợp với bệnh nhân Tg ở mức cao >10ng/ml. Xạ hình tuyến giáp,
khám lâm sàng, siêu âm và CT scan không phát hiện tổn thương tái phát, di căn có thể
được chỉ định chụp PET-CT với

18

F-FDG [1].

1.6. Một vài đặc điểm ung thư tuyến giáp ở nam giới
Mặc dù ung thư tuyến giáp ít phổ biến hơn ở nam giới (khoảng 1/3 tỉ lệ mắc ở
nữ), nhưng biểu hiện bệnh nặng hơn và tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân nam giới ung thư
tuyến giáp lại cao hơn. Ung thư tuyến giáp nữ giới thường gặp ở độ tuổi 40-50 trong
khi nam giới thường gặp ở tuổi 60-70 [29]. (Hình 1.2)

Hình 1.3. Tỉ lệ mắc và tử vong do ung thư tuyến giáp theo giới.
(A)
Tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp theo tuổi và giới tính. (B) Tỉ lệ tử vong do ung thư
tuyến giáp theo tuổi và giới tính [29].
Sự phân hóa rõ về giới tính trong ung thư tuyến giáp cũng dẫn đến sự khác biệt
trong phân nhóm mơ học của ung thư tuyến giáp. Các ung thư tuyến giáp khơng biệt hóa

và ung thư tuyến giáp thể tuỷ có tỉ lệ mắc bệnh ở nam và nữ tương đương nhau. Trong khi
đó, ung thư tuyến giáp biệt hóa có nguồn gốc tế bào nang, như ung thư tuyến giáp thể nang
và ung thư tuyến giáp thể nhú, thường gặp hơn ở phụ nữ. Tỉ lệ mắc bệnh ở hai

13


giới tương đương nhau ở 85 tuổi. Ở phụ nữ, tuổi khởi phát bệnh sớm hơn nhưng nam
giới có xu hướng mắc bệnh nghiêm trọng hơn khi chẩn đoán. Hơn nữa, trong hầu hết
các nghiên cứu, giới tính nam có liên quan đến tỉ lệ sống thêm thấp hơn và tỉ lệ tử vong
cao hơn. Khi tỉ lệ mắc ung thư tuyến giáp tăng lên, đặc biệt là ở ung thư tuyến giáp thể
nhú, thì sự khác biệt liên quan giới tính nhiều hơn [26][31].
1.7. Một số nghiên cứu tương tự trong và ngoài nước
a. Nghiên cứu trong nước
Mai Trọng Khoa và cộng sự nghiên cứu trên 239 BN UTTG thể biệt hóa được
chẩn đốn tại Trung tâm YHHN và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 11/2015
đến tháng 8/2018 thấy độ tuổi trung bình là 45,1, dao động từ 16-76 tuổi, 69,9% bệnh
nhân có độ tuổi < 55 tuổi. 93,7% bệnh nhân được chẩn đoán giai đoạn I-II; T2 chiếm
50,2%; N1 chiếm 63,2% và M1 chiếm 10,9%. Ung thư biểu mơ tuyến giáp thể nhú
chiếm 93,7%; cịn lại là thể nang và thể nhú biến thể nang [7].
Nghiên cứu của nguyễn Xuân Hậu và cộng sự trên 102 bệnh nhân nam giới ung
thư tuyến giáp thể biệt hóa được phẫu thuật tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội từ tháng
7/2018 đến tháng 08/2020. Độ tuổi trung bình là 40,9 ± 13,0 tuổi. Khối u chủ yếu ở 1
thùy (79,4%), kích thước ≤ 1cm (65,7%). Đánh giá trên siêu âm chủ yếu là TIRADS 4
(66,6%), tỉ lệ chọc hút tế bào kim nhỏ chẩn đốn ác tính 74,5%. Đa số các bệnh nhân
được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp (67,6%). Tỉ lệ di căn hạch chung là 59,8%, tỉ lệ
di căn hạch cổ nhóm 6 đơn thuần và kèm theo hạch cổ bên lần lượt là 56,1% và 33,3%.
Tỉ lệ di căn hạch tiềm ẩn là 47,1%. Các yếu tố: kích thước u > 1cm, ung thư hai thùy, u
phá vỡ vỏ xâm lấn ra ngoài tuyến liên quan có ý nghĩa thống kê với tình trạng di căn
hạch (p < 0,05) [13].

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thu Nhung và cộng sự năm 2019 (tỉ lệ nữ/ nam là 8,1/
1), cho thấy tuổi mắc bệnh trung bình ở 2 giới là 40,07; số bệnh nhân khám sức khỏe định
kì tình cờ phát hiện ung thư tuyến giáp chiếm 78,8% và tỉ lệ gặp u giáp thùy phải, trái, eo
giáp, cả hai thùy lần lượt là 45.2%, 43.2%, 3.4% và 8.2%; kích thước u trung bình là 9 ±
6,5mm; trên siêu âm, chủ yếu u được phân độ TIRADS IV (88,3%) [10].

b.

Nghiên cứu trên thế giới

Sumana Narayanan và cộng sự nghiên cứu trên 1447 bệnh nhân UTTG được cắt
tuyến giáp từ năm 2006 – 2012, có 1,66% bệnh nhân có biến chứng hạ canxi máu, 1,66%

14


bệnh nhân có biến chứng liệt dây thanh (khàn tiếng/ thay đổi giọng nói) và cắt tuyến
giáp đơn thuần có thể hạn chế được biến chứng hơn là các phẫu thuật tuyến giáp phức
tạp hơn [28].
Gi Hyeon Seo và cộng sự nghiên cứu tại Hàn Quốc trên tổng cộng có 192333
bệnh nhân (32988 nam và 159345 nữ) bao gồm 52707 bệnh nhân được phẫu thuật cắt
toàn bộ tuyến giáp đơn thuần (nhóm 1) và 139626 bệnh nhân được phẫu thuật cắt tồn
bộ tuyến giáp kèm nào vét hạch (nhóm 2) cho thấy có 4,6% bệnh nhân nhóm 1 có biến
chứng hạ canxi máu và con số này ở nhóm 2 là 5,4%; các kết quả này có sự khác biệt
[17].

15


CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện trên 56 bệnh nhân nam giới UTTG điều trị tại Trung
tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 08/ 2019 đến tháng 08/
2020, đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Tất cả các bệnh nhân nam được chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tuyến
giáp đã được điều trị phẫu thuật.
Có đủ hồ sơ bệnh án lưu trữ, ghi chi tiết các thông tin giúp cho việc nghiên
cứu theo mẫu bệnh án.
-

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
-

Giải phẫu bệnh không phải ung thư biểu mô tuyến giáp.

-

Các bệnh nhân không đủ hồ sơ bệnh án.

-

Bệnh nhân chưa phẫu thuật.

-

Bệnh nhân từ chối tham gia nghiên cứu.

2.2. Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 08 năm 2019 đến tháng 08 năm 2020
2.3. Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh
viện Bạch Mai.
2.4.
Phương pháp nghiên cứu

2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu.
2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu:
Chọn cỡ mẫu thuận tiện. Nghiên cứu lựa chọn được 56 bệnh nhân thỏa mãn các
tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ trên.
16


2.4.3. Quy trình tiến hành
- Lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân nam giới được chẩn đoán xác định là ung thư biểu mô tuyến giáp thỏa
mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ.
- Thu thập thông tin của đối tượng nghiên cứu
Thu thập đầy đủ thông tin của bệnh nhân theo bệnh án nghiên cứu từ bệnh án lưu
trữ: thông tin hành chính, một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, phương pháp
điều trị, một số biến chứng.
- Nhập và phân tích số liệu
Số liệu được thu thập, nhập, mã hóa, làm sạch và xử lý số liệu bằng phần mềm
SPSS 25.0.
2.4.4. Các nội dung nghiên cứu
2.4.4.1. Lâm sàng
-

Tuổi bệnh nhân.

-

Tiền sử bản thân: các bệnh lý tuyến giáp, tiếp xúc tia xạ...

-

Triệu chứng đầu tiên xuất hiện:
+

U tuyến giáp

+

Hạch cổ

+
Các triệu chứng khác như: nuốt nghẹn, khàn tiếng, khó thở, đau, tình
cờ phát hiện, …
-

Triệu chứng thực thể:
+

Khối u tuyến giáp: vị trí u: thùy trái, thùy phải, eo, cả 2 thùy

+
Hạch cổ: vị trí hạch cổ: Hạch cùng bên, 2 bên, đối bên với u

tuyến giáp
+

Di căn xa: vị trí di căn

2.4.4.2. Cận lâm sàng
-

Siêu âm tuyến giáp

17


-

Tế bào học

-

Mô bệnh học

-

Sinh học phân tử: đột biến gen BRAF

Sau phẫu thuật: siêu âm tuyến giáp, xạ hình tuyến giáp, xét nghiệm Tg, AntiTg, FT3,FT4, TSH.
2.4.5. Phân loại TNM, giai đoạn bệnh
-

Phân loại giai đoạn theo AJCC 2018.

2.4.6. Xử lý số liệu
-

Các số liệu nghiên cứu được thu thập theo bệnh án nghiên cứu.

Thiết kế, nhập dữ liệu, làm sạch và xử lý số liệu bằng các phương pháp thống
kê y học trên phần mềm SPSS 25.0
2.5. Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu được tiến hành tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu, Bệnh
viện Bạch Mai với sự đồng ý của Ban Giám Đốc Trung tâm và Bệnh viện.
Nghiên cứu khơng gây khó khăn cho bệnh nhân, tất cả các thông tin thu thập chỉ
phục vụ cho mục đích nghiên cứu, khơng phục vụ cho bất kỳ mục đích nào khác.
Đây là nghiên cứu mơ tả, khơng can thiệp do đó khơng ảnh hưởng đến triến
trình điều trị của bệnh nhân.
Số liệu thu thập đầy đủ, trung thực, khách quan, đảm bảo kết quả có tính khoa
học, chính xác và tin cậy.
Việc tham gia vào nghiên cứu này là hoàn toàn tự nguyện. Bệnh nhân được tư
vấn và giải thích kỹ trước khi tiến hành nghiên cứu, và hồn tồn chủ động quyết định
có đồng ý tham gia hay khơng.
Ngun tắc bảo mật thơng tin: tồn bộ thông tin cá nhân của người tham gia
nghiên cứu này đều được mã hố và giữ kín. Nghiên cứu chỉ báo cáo các kết quả tổng
hợp của mẫu nghiên cứu mà không sử dụng bất cứ thông tin cá nhân nào.

18
SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU:


Thu thập thông tin theo
bệnh án nghiên

BN nam UTTG

Ghi nhận một số đặc điểm lâm
sàng và cận lâm sàng:
- Đặc điểm lâm sàng: tuổi, tiền
sử, triệu chứng lâm sàng...

-Đặc điểm cận lâm sàng: siêu
âm, tế bào học, mô bệnh học,
xét nghiệm gen...

Ghi nhận một số kết quả điều
trị sau phẫu thuật:
- Phương pháp phẫu
thuật
-

Biến chứng...

Mục tiêu 2

Mục tiêu 1

19


CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
Nghiên cứu trên 56 bệnh nhân nam giới UTTG điều trị tại Trung tâm Y học hạt
nhân và Ung bướu, Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 08/ 2019 đến tháng 08/ 2020, chúng
tôi thu được các kết quả như sau:

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân nam giới UTTG
3.1.1. Đặc điểm về tuổi

32,14%
67,86%

< 55 tuổi

≥ 55 tuổi

Biểu đồ 3.1: Phân bố theo nhóm tuổi
Nhận xét: Trong nghiên cứu này, tuổi của đa số bệnh nhân lúc chẩn đoán là dưới

55 tuổi (chiếm 67,86%); còn lại là từ 55 tuổi trở lên. Bệnh nhân tuổi cao nhất là 76
tuổi, thấp nhất là 25 tuổi. Tuổi trung bình 46,4 ± 12,7.
3.1.2. Tiền sử bản thân

20


Tiền sử bệnh lý tuyến giáp
3,57%

96,43%

Biểu đồ 3.2 Tiền sử bệnh lý tuyến giáp
Nhận xét: Trong số tổng 56 bệnh nhân, chỉ có 2 bệnh nhân có tiền sử bệnh lý
tuyến giáp (basedow), chiếm 3,57%.
3.1.3. Lý do vào viện
Bảng 3.1: Lý do vào viện

Uv
Số BN
(n)
Tỉ lệ %

Nhận xét: Triệu chứng đầu tiên khiến bệnh nhân đi khám và phát hiện bệnh rất
đa dạng, trong đó chiếm tỉ lệ cao nhất là u vùng cổ (44,46%); sau đó là tình cờ đi khám
sức khỏe phát hiện bệnh (30,36%); còn lại là hạch cổ (10,71%) và khác chiếm 14,29%.
3.1.4. Đặc điểm u trên lâm sàng
Bảng 3.2: Đặc điểm u trên lâm sàng
Đặc điểm u

Số BN (n)

Tỉ lệ %


21