Nguyên tắc sử dụng glucocorticoid

Ngun tắc sử dụng
glucocorticoid
Vũ Đình Hịa
Bộ mơn Dược lâm sàng - Đại học Dược Hà Nội



SO SÁNH HOẠT LỰC CỦA MỘT SỐ GC
Tên quốc tế

t 1/2
(h)

TGTD
(h)

Chống
viêm

Giữ
Na+

Mức
sinh lý
(mg)

Liều CV
(mg)

Hydrocortison

1,5

8 - 12

1

1

20

80

Cortison

0,5

8 - 12

0.8

0,8

25

100

Prednison

1,0

12 - 36

4

0,8

5

20

Prednisolon

2,5

12 - 36

4

0,8

5

20

Methyl-prednisolon

2.5

12 - 36

5

0.5

4

15

Triamcinolon

3,5

12 - 36

5

0

4

15

Dexamethason

3,5

36 - 72

25

0

0,75

3

Betamethason

5,0

36 - 72

25

0

0,75

3



Sự dao động mức hydrocortison trong ngày

Yếu tố ảnh hưởng đến khả năng tiết HC
- Nhịp ngày - đêm
- Ảnh hưởng của các yếu tố bất lợi
- Sự tăng kéo dài mức GC trong máu

Ảnh hưởng của
việc sử dụng GC
đến sự tiết
cortisol


Tác dụng
trên chuyển
hóa
TD trên
xương

Td chống viêm,
UCMD

TD trên mắt

Glucocorticoid
TD trên
tăng trưởng

TD trên da

TD trên
nội tiết

TD trên
tạo máu

TD trên

tim mạch

TD trên
tiêu hóa

TD trên
tâm thần


Tác dụng chống viêm và ƯCMD
GC ức chế tổng hợp nhiều
trung gian hóa học gây viêm
(IL1, IL6, TNF-2 loại
cytokin gây viêm rất mạnh)
GC làm giảm số lượng bạch
cầu lympho, mono, ưa acid,
base…
GR: Glucocorticoid receptor
CBG: Corticosteroid binding globulin
GRE: Glucocorticoid-response element
S: Cortisol (steroid)


Tác dụng chống viêm và ƯCMD
Tác dụng chống viêm được ứng dụng phổ biến
nhất trên lâm sàng. Chỉ có vai trị điều trị triệu
chứng viêm, khơng điều trị căn ngun bệnh.
ƯCMD: gây tăng nguy cơ nhiễm trùng (VD:
Lao). Nếu đang trong tình trạng nhiễm trùng,
chỉ dùng GC khi thật cần thiết và phối hợp với

thuốc kháng sinh, kháng nấm một cách phù
hợp.


Tác dụng trên chuyển hóa
Glucid
Protid
Lipid
Na+
K+
Ca++

Tăng đường huyết
Tăng dị hóa protein (teo cơ,
chậm liền sẹo)
RLCH lipid (HC Cushing)
Phù, THA
Giảm Kali máu
Giảm Ca xương


Tác dụng trên xương
Gây xốp xương:
Ức chế tạo xương (ức chế osteoblast)
Tăng hủy xương (kích thích osteoclast)
Giảm hấp thu Ca++
(đối lập với tác dụng của hormon sinh dục,
calcitonin và fluor)
Tỷ lệ gặp gẫy xương khoảng 30-50% BN khi
dùng dài ngày (kể cả liều thấp: 7,5mg

prednisolon/ngày)
Guidelin
e


Tác dụng trên xương


Tác dụng trên xương
Gây hoại tử xương (tăng nguy cơ trên BN
nghiện rượu, SLE): khi dùng liều cao (kể cả
trong thời gian ngắn).
Thường có tiến triển xấu; hầu hết các bệnh
nhân cuối cùng phải tiến hành thay khớp.


Tác dụng trên nội tiết
Liên quan với các H khác: ức chế tiết hormon
tăng trưởng, giảm hoạt động của hormon tuyến
giáp, ức chế hoạt động của tuyến sinh dục
Hiện tượng ức chế trục HPA


Tác dụng trên tạo máu (off label)
• Hồng cầu: liều cao làm tăng hồng cầu
• Bạch cầu: tăng bạch cầu đa nhân nhưng
giảm t1/2 BC, giảm BC lympho, giảm
chức năng hoạt động của BC

• Điều trị ung thư bạch cầu

• Làm tăng hồng cầu sau xạ trị và hóa trị
liệu ung thư


Tác dụng trên da
Mỏng da, teo da, chậm liền sẹo, xơ
cứng bì, viêm da, ban da, trứng cá, bội
nhiễm

Tác dụng trên mắt
Đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp


Tác dụng trên hệ tiêu hóa
Viêm loét đường TH: tỷ lệ thấp (1,8%),
mức độ nặng (thủng DD, có thể tử vong)
Viêm tụy cấp

Tác dụng trên hệ tim mạch
Tăng huyết áp


Tác dụng trên tâm thần
Liều thấp, ban đầu: hưng phấn
Liều cao, kéo dài: RL tâm thần (thường gặp
trầm cảm)


Tác dụng trên tăng trưởng
• TD trên nội tiết + ức chế tạo xương + ức chế tạo

cơ
• Thường gặp khi dùng đường tồn thân nhưng
vẫn có thể gặp khi dùng đường hít tại chỗ
• FDA u cầu phải ghi trên nhãn là "thuốc gây
chậm lớn ở TE“


KHẮC PHỤC TDKMM
TDKMM gặp ngay trong tuần đầu điều
trị: hưng phấn, rối loạn tâm thần (ĐB khi
dùng liều cao), THA (hiếm), tăng đường
huyết (hiếm), tăng khả năng nhiễm
khuẩn, trứng cá
Sau 7-10 ngày: ức chế trục HPA


KHẮC PHỤC TDKMM
•
•
•
•
•
•

Tác dụng trên tăng trưởng ở TE
Gây xốp xương
Hiện tượng ức chế HPA
Loét dạ dày tá tràng
Thừa GC – bệnh Cushing do thuốc
TDKMM do dùng GC tại chỗ

KHẮC PHỤC TDKMM

GÂY XỐP XƯƠNG
• Vận động, dinh dưỡng hợp lý (protein, Ca)
• Bổ sung calci và VTM D theo RDA (1 -1,5g calci/ngày và
400UI VTM D/ngày).
• Biphosphonat (Alendronat; Risedronat) được CM có
giá trị trong phịng và điều trị mất xương do GC.
• Bổ sung hormon
+ Cân nhắc hormon sinh dục cho đối tượng phù hợp
+ Calcitonin: CQLD VN hiện tạm ngừng cấp số đăng ký lần
đầu và đăng ký lại đối với các thuốc chứa Calcitonin dạng
xịt mũi để điều trị loãng xương


KHẮC PHỤC TDKMM

TÁC DỤNG TRÊN TĂNG TRƯỞNG Ở TE
• Hạn chế kê đơn
• Sử dụng ở liều thấp nhất có hiệu quả và trong thời
gian ngắn nhất có thể
• Ưu tiên lựa chọn chế phẩm tự nhiên
• Khi buộc phải sử dụng dài ngày nên dùng lối điều
trị cách ngày
• Khuyến khích trẻ vận động, chơi thể thao
• Chế độ dinh dưỡng giàu đạm và calci

KHẮC PHỤC TDKMM

HIỆN TƯỢNG ỨC CHẾ HPA
ƯC trục HPA: theo quy tắc liên hệ
ngược (feedback)
Mức độ ức chế của trục HPA phụ thuộc:
- Loại thuốc
- Liều lượng
- Khoảng cách đưa thuốc
- Thời điểm sử dụng
- Độ dài của đợt điều trị
Nguy cơ suy thượng thận cấp khi ngừng
thuốc


KHẮC PHỤC TDKMM

HIỆN TƯỢNG ỨC CHẾ HPA
• Lựa chọn thuốc (thời gian TD ngắn); thời điểm
dùng thuốc (buổi sáng); nhịp đưa thuốc (cách
ngày khi dùng kéo dài và khi bệnh nhân đáp ứng
tốt); độ dài đợt điều trị (ngắn nhất có thể).
• Lưu ý quy tắc giảm liều từ từ (theo ủy ban an toàn
thuốc Châu Âu: liều  40mg pred. dùng  3 tuần
bắt buộc phải ngừng từ từ, liều thấp hơn cân nhắc
tùy từng TH cụ thể.