DON XIN SAO HO SO BENH AN

<span class='text_page_counter'>(1)</span>CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ---------------. ĐƠN XIN SAO HỒ SƠ BỆNH ÁN Kính gửi: - Bệnh viện đa khoa tỉnh ĐắkLắk - UBND Phường Thành Nhất - Thành Phố Buôn Ma Thuột. Tôi là: Lương Hữu Hải. Nam/Nữ: Nam. Sinh ngày: 15/10/1977. Dân tộc: Kinh. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:159/2 Nguyễn Thị Định- Tổ Dân Phố 5 Phường Thành Nhất - Thành Phố Buôn Ma Thuột. Chổ ở hiện tại: 159/2 Nguyễn Thị Định - Tổ Dân Phố 5 - Phường Thành Nhất - Thành Phố Buôn Ma Thuột. Tôi xin trình bày với quý cấp một việc như sau: Ngày 17 tháng 8 năm 2017 cha tôi là: Ông: Lương Hữu Cương. Nam/Nữ: Nam. Sinh ngày: 02/10/1940. Dân tộc: Kinh. Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú:159/2 Nguyễn Thị Định - Tổ Dân Phố 5 Phường Thành Nhất - Thành Phố Buôn Ma Thuột. Chổ ở hiện tại: 159/2 Nguyễn Thị Định - Tổ Dân Phố 5 - Phường Thành Nhất - Thành Phố Buôn Ma Thuột. Là Thương Binh hạng: 2/4. Bệnh Binh: 61%. Có nhập viện cấp cứu và điều trị tại Bệnh viện đa khoa tỉnh ĐắkLắk tại buồng bệnh số 05 khoa Nội Tổng Quát Bệnh viện đa khoa tỉnh cho đến ngày 21 tháng 8 năm 2017 cha tôi đã được xuất viện. Nay tôi làm đơn này xin được phô tô lại hồ sơ bệnh án để tôi nộp cho quí cấp có thẫm quyền để xin hỗ trợ giúp đỡ.

<span class='text_page_counter'>(2)</span> đối với Người Có Công. Kính mong Ban Lãnh Đạo Bệnh viện xem xét và giải quyết. Tôi xin cam đoan những nội dung trình bày trên là đúng sự thật, nếu sai tôi xin chịu trách niệm trước pháp luật. Buôn Ma Thuột, ngày 22 tháng 08 năm 2017 XÁC NHẬN CỦA UBND PHƯỜNG THÀNH NHẤT. NGƯỜI LÀM ĐƠN. Lương Hữu Hải.

<span class='text_page_counter'>(3)</span>