Bệnh án hậu phẫu chấn thương cột sống

BỆNH ÁN GIAO BAN
CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH


I. PHẦN HÀNH CHÍNH
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Họ tên bệnh nhân
Giới
Tuổi
Nghề nghiệp
Địa chỉ
Ngày vào viện
Ngày làm bệnh án

: NGUYỄN THỊ H
: Nữ
: 42 tuổi
: Làm nông
:
: 10/12/2020
: 20/12/2020


II. BỆNH SỬ

1. Lý do vào viện: Liệt hai chi dưới sau tai nạn sinh hoạt
2. Quá trình bệnh lý:
Cách đây khoảng 10 ngày, bệnh nhân gặp tai nạn sinh hoạt ngã ngồi từ
độ cao khoảng 3m, đột ngột ngã, tư thế lưng thẳng, cổ không bị gập, mông tiếp
xúc với mặt đất, khơng có lấy tay chống đỡ, khơng va chạm đầu. Sau khi ngã
xuống bệnh nhân tỉnh, không đau đầu, khơng thấy khó thở, khơng đau ngực,
bệnh nhân thấy đau vùng lưng, khơng cử động được hồn tồn hai chi dưới,
cảm giác tê rần từ mông xuống dưới bàn chân, hai tay bệnh nhân cử động và
cảm giác bình thường. Người nhà khơng nẹp cố định vùng lưng, vận chuyển
bệnh nhân trên mặt phẳng bằng xe taxi tới thẳng khoa cấp cứu Bệnh Viện Đa
Khoa .....sau chấn thương 2 giờ.


Ghi nhận lúc vào viện
 Bệnh nhân tỉnh táo tiếp xúc tốt, Glasgow
15đ
 Đau vùng cột sống thắt lưng - ngực, tê đều
từ mơng trở xuống tồn bộ 2 chân
 Bệnh nhân hồn tồn khơng tự cử động
được hai chi dưới, hai chi dưới duỗi thẳng,
bàn chân duỗi mu, không có biểu hiện rung
giật bó cơ
 Trương lực cơ: giảm
 Sức cơ chi dưới: 0/5 ở cả hai bên
 Nhịp tim đều rõ

Mạch
Nhiệt độ
Huyết áp
Nhịp thở

: 70 lần/ phút
: 37 ◦C
: 130 /70 mmHg
: 20 lần/ phút


=> Chẩn đoán vào viện: Chấn thương cột sống thắt lưng L1
loại gãy mất vững có tổn thương tủy
Diễn biến bệnh phịng:
•Sau tai nạn 9 giờ bệnh nhân được phẫu thuật
•Sau phẫu thuật: bệnh nhân tỉnh, sinh hiệu ổn, vẫn không cử
động được hai chi dưới, mất cảm giác nông sâu từ mông và dưới
rốn trở xuống bàn chân, rối loạn đại, tiểu tiện


III. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
- Khơng có tiền sử mắc bệnh nội ngoại khoa trước đó
- Khơng ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc thức ăn.
2. Gia đình:
- Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1. Tồn thân
Mạch
: 70 lần/ phút
• Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15đ
Nhiệt độ

: 37 ◦C
• Chiều cao 160cm, Cân nặng 48kg
Huyết áp
: 130 /70 mmHg
Nhịp thở
: 20 lần/ phút
=> BMI : 18,75 => Tổng trạng trung bình
• Da niêm mạc hồng
• Khơng lt, khơng thấy đổi màu hay thâm khác trên da vùng bụng lưng trở
xuống
• Mặt lưng vùng cột sống ngực có vết mổ dài 14cm, khơ, khơng sưng nề
• Khơng phù khơng xuất huyết dưới da
• Tuyến giáp khơng lớn hạch ngoại biên không sờ thấy


2. Cơ quan
a.Thần kinh - Cơ xương khớp
•Khơng đau đầu, khơng chóng mặt
•Khám 12 đơi dây thần kinh sọ chưa ghi nhận bất thường.
•Đau vùng thắt lưng, tê từ 2 mơng và nếp lằn bẹn trở xuống tồn bộ 2 chân.
•Tư thế bệnh nhân: Nẹp áo cố định vùng cột sống thắt lưng thẳng, nếu bỏ nẹp
bệnh nhân vẫn giữ được tư thế ngồi thẳng, không đứng được, không đi lại được,
nghiêng người phải có trợ giúp nâng hai chân, khi nằm thẳng hai chi duỗi
thẳng, hai bàn chân không đổ ngồi
•Khơng sưng đỏ, phù nề các khớp
•Khơng thấy mất liên tục vùng cột sống. Ấn đau vùng cột sống ngực thắt lưng,
mỏm gai, cơ cạnh sống lưng hai bên vùng phẫu thuật từ T12 tới L2


Cơ lực:

Chi trên: bình thường
Chi dưới: 0/5 ở tất cả các nhóm cơ

Trương
cơ khớp:
:
Chi trên:
trên: trong
bình thường
Tầm
vậnlực
động
Chi
giới hạn bình thường
Chi dưới:
dưới: mất
giảmtầm
2 bên
Chi
vận động khớp


• Phản xạ gân xương: Mất phản xạ gân xương chi dưới
• Phản xạ da bụng (D8-9,D10, D11-12): cịn
• Phản xạ babinski: không đáp ứng


KHÁM CẢM GIÁC:
•Đau âm ỉ vùng thắt lưng tại vị trí phẫu thuật T12-L2

•Mất cảm giác nơng từ vùng dưới 2 gai chậu trước trên trở xuống tận 2 bàn chân.
Dị cảm vùng dưới rốn tới 2 gai chậu trước trên.
•Cảm giác sâu
- Bệnh nhân nhắm mắt và khơng cảm giác tư thế vị trí 2 chi
- Bệnh nhân khơng cảm nhận được cảm giác rung tại mắt cá trong, mắt cá ngồi,
ngón chân cái, đầu xương chày
- Khơng có cảm giác về áp lực vùng gân gót
=> Kết luận: Mất toàn bộ cảm giác từ dưới 2 gai chậu trước trên và mào chậu trở
xuống toàn bộ 2 chân.


KHÁM RỐI LOẠN DINH DƯỠNG, CƠ TRỊN
•Da vùng lưng bụng hai mơng hai chi dưới khơng lt
•Khơng có rối loạn dinh dưỡng lơng tóc móng
•Bí tiểu phải đặt sonde tiểu. Ấn bàng quang chắc, bệnh nhân cảm giác tức
•Đại tiện khơng tự chủ
•Bệnh nhân khơng liệt ruột, khơng tăng tiết mồ hôi.


b. Tuần hồn
•Khơng hồi hộp, khơng đau ngực
•Nhịp tim đều
•Mỏm tim ở gian sườn V trên đường trung địn trái
•Chưa nghe tiếng tim bệnh lý
c. Hơ hấp
•Khơng ho khơng khó thở
•Lồng ngực cân xứng di động theo nhịp thở
•Rì rào phế nang nhe rõ chưa nghe âm bệnh lý

d. Tiêu hóa
•Ăn uống được, thường cảm giác sơi bụng
•Đi cầu khơng tự chủ, phân bình thường
•Bụng mềm khơng chướng
•Gan lách khơng lớn
e. Thận tiết niệu
•Khơng tự tiểu, đặt sonde tiểu, nước tiểu vàng nhạt
•Hai thận khơng sờ thấy
f. Các cơ quan khác
Chưa phát hiện bệnh lý


1. Ăn uống

7

3. Tắm rửa

2

4. Mang áo

7

5. Mang quần

1

6. Đi vệ sinh

1

7. Tiểu tiện (tự chủ)

1

8. Đại tiện (tự chủ)

1

9. Di chuyển qua lại giữa giường, ghế, xe lăn

1

10. Di chuyển qua toilet, bệ xí

1

11. Di chuyển qua buồng tắm vòi tắm

1

12. Vận động đi lại, di chuyển bằng xe lăn

5

13. Vận động lên xuống cầu thang

1

14. Biểu lộ cảm xúc

7

15. Nhận thức lĩnh hội

7

tóc, rửa
mặt
7
3.Lượng giá2.Chải
chức
năng
sinh hoạt (Bảng
FIM)

Tự chăm sóc bản thân

Kiểm sốt cơ vịng
Sự vận động

Sự giao tiếp

Tổng điểm 69
(> =70đ : Độc lập)
KL: Phụ thuộc
một phần

Thang điểm độ c lập chức năng F.I.M (Functional Independence Measure).
- Độ c lập:
+ Độ c lập hoàn toàn:
7 điểm.
+ Độ c lập có thích nghi:
6 điểm.
- Phụ thuộc:
+ Cần giám sát hướ ng dẫn:
5 điểm.
+ Cần trợ giúp tối thiểu (BN thực hiện đượ c 75%):
4 điểm.
+ Cần trợ giúp trung bình (BN thực hiện đượ c 50%):
3 điểm.
+ Trợ giúp tối đa (BN thực hiện đượ c 25%):
2 điểm.
+ Trợ giúp hoàn toàn (BN thực hiện đượ c 0%):
1 điểm.


VI. CẬN LÂM SÀNG


1. X- quang cột sống thẳng nghiêng (trước phẫu thuật)

=> Kết luận :
Gãy xẹp đốt sống L1


2. X- quang cột sống thẳng nghiêng (sau phẫu thuật)

3. CT, MRI cột sống ngực - thắt lưng
=> Kết luận :
Vỡ thân đốt sống
L1, có chèn ép
tủy sống.




VII. TĨM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐỐN
1.Tóm tắt
Bệnh nhân nữ 41 tuổi, vào viện vì liệt hai chi dưới sau tai nạn sinh hoạt.
Qua hỏi bệnh sử, tiền sử, và thăm khám lâm sàng em rút ra các hội chứng và dấu
chứng sau:
a) Hội chứng chấn thương cột sống mất vững có tổn thương tủy sống
•
Cơ chế chấn thương: Nén dọc trục(té dập mông xuống) => gãy vỡ thân đốt
sống nhiều mảnh => gãy mất vững
•
X-quang: thẳng nghiêng gãy xẹp đốt sống L1
•
CT, MRI: Vỡ thân đốt sống L1 có chèn ép tủy sống
•
Phân loại có tổn thương tủy: do sau chấn thương bệnh nhân không vận
động cảm giác được hai chi dưới, sau mổ tới hiện tại tình trạng khơng cải thiện


b/ Hội chứng liệt hai chi dưới thể liệt mềm
•

Vận động: Cơ lực hai chi dưới: 0/5
•
Mất phản xạ gân xương chi dưới
•
Trương lực cơ giảm hai chi dưới


c/ Dấu chứng rối loạn cảm giác T11-T12, mất hoàn toàn cảm giác từ L1
trở xuống
 Bệnh nhân mất cảm giác từ hai gai chậu trước trên và sau mào chậu
xuống toàn bộ hai chân
 Dị cảm vùng T11-T12
 Từ đoạn tủy L1 trở xuống: Mất hoàn toàn cảm giác xúc giác thô sơ,
cảm giác đau nông, cảm giác sâu