Bệnh án hậu phẫu gãy xương cẳng chân

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA


I PHẦN HÀNH CHÍNH
1/ Họ và tên: Nguyễn Văn L
2/ Tuổi: 37
3/ Giới: Nam
4/ Dân tộc: Kinh
5/ Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng
6/ Địa chỉ: Quảng Trị
7/ Ngày vào viện: 19 giờ 45ngày 15 tháng 1 năm 2021
8/ Ngày làm bệnh án: 19g00 ngày 18 /1/2021


II. BỆNH SỬ
1/ Lý do vào viện: gãy xương hở + biến dạng cẳng chân T sau TNGT.
2/ Quá trình bệnh lý:
Cách nhập viện 2h, bệnh nhân đang lái xe qua đường (có đội mũ bảo hiểm) thì bị xe máy đi khác
hướng (vng góc) tơng mạnh vào chân bên T, bệnh nhân ngã văng ra khỏi xe và thấy đau nhói đồng
thời có vết thương lớn chảy máu rỉ rả ở 1/3 dưới cẳng chân T, vùng cẳng chân T bị biến dạng gập góc ra
phía ngồi. Bệnh nhân tỉnh, khơng đau đầu, khơng buồn nơn. Sau đó bệnh nhân được đưa đi bằng xe
cấp cứu (có đặt nẹp cố định cẳng chân) đến bệnh viện Liên Chiểu vào lúc 19 giờ được chẩn đoán là
gãy hở phức tạp 2 xương cẳng chân (T) và được tiêm morphin, băng ép cầm máu nẹp cố định chi và
được chuyển lên bệnh viện ....vào lúc 19 giờ45 phút

•


• Ghi nhận ở khoa cấp cứu bệnh viện đà nẵng: 19h, 15/1/2021
-

Bệnh nhân tỉnh táo, Glasgow 15 điểm.

-

Sinh hiệu:
Mạch :80 l/p

Nhiệt độ: 37 độ

Huyết áp: 120/70 mmHg

-

Nhịp thở: 20 l/p

Hệ thống cơ xương khớp:
+ Đau sưng biến dạng cẳng chân T, vết thương phức tạp cẳng chân T mặt trong mặt ngoài # 15 cm.
+ Mạch mu chân (+)
+ Cử động các ngón chân (+)

- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.

• Chẩn đốn vào viện:
-

Bệnh chính: Gãy hở độ IIIA 1/3 dưới xương cẳng chân T/gãy mâm chày trái.

-

Bệnh kèm: Không.

-

Biến chứng:Chưa.


•Chuyển mổ (2h16p, 16/1/2021)

- Hướng điều trị: Cố định ngoại vi trong điều trị gãy hở chi dưới
- Trình tự phẫu thuật:
+ VT mặt trong và mặt ngoài cẳng chân T #2 cm
+ Cắt lọc tổ chức dập nát
+ Súc rửa sạch vết thương
+ Thấy gãy 1/3 dưới 2 xương cẳng chân T
+ Tiến hành đặt CĐN Muller xương chày chân T còn thiếu da
+ Băng gạc ẩm Vaseline
+ Xuyên 2 đinh cố định mâm chày ngồi chân T

•Chẩn đốn sau mổ:

- Bệnh chính: Hậu phẫu mổ cố định ngồi cẳng chân T/gãy hở độ IIIB
1/3 dưới xương cẳng chân T/gãy mâm chày chân T.
- Bệnh kèm: Không.
- Biến chứng: Chưa.


• Diễn biến tại bệnh phòng sau mổ: ( 16-18/1/2021)

- Bệnh tỉnh.
- Sinh hiệu ổn.

- Da niêm mạc hồng.
- Vết thương rỉ máu ít trên băng, đau vùng cẳng chân khi cử động, tê bàn chân.
- Mạch mu chân và mạch chày sau bắt được, sờ ấm cẳng chân T.
- Cảm giác cẳng chân T bình thường.
- Hạn chế vận động cẳng chân T.


III. TIỀN SỬ:
1. Bản thân:

-

Nội khoa: chưa ghi nhận đái tháo đường.
Ngoại khoa: chưa từng phẫu thuật trước đây.
Không dị ứng thuốc, thức ăn.

2. Gia đình:
- Sống khỏe.


IV.THĂM KHÁM HIỆN TẠI: 9h, 18/1/2021.
1. Toàn thân:
Bệnh nhân hậu phẫu ngày thứ 3:
Bệnh tỉnh táo, GCS = 15đ.
Sinh hiệu:
Mạch: 80 lần/phút
Nhiệt độ: 37oC
Huyết áp: 120/70 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút
Da, niêm mạc hồng nhạt.

Không phù, không xuất huyết dưới da.
Lông tóc móng bình thường.
Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại biên không lớn.


2. Các cơ quan:
2.1 Cơ xương khớp.
Chân trái:
Đau vùng cẳng chân trái.
Cẳng chân được đặt CĐN Muller, vùng khoeo có nhiều vết bầm tím.
Vết thương phức tạp đã cắt lọc mặt ngoài cẳng chân T 15x7 cm và vết thương mặt trong
cẳng chân T 10x10cm: hở, đỏ hồng, còn rỉ máu thấm đỏ băng gạc.

•


-

Khám vận động chân T:

+ Không gập, duỗi được cổ chân, xoay được cẳng chân.
+ Hạn chế vận động khớp gối.
+Vận động các các ngón chân trong giới hạn bình thường
-

Khám thần kinh, mạch máu chân T:

+ Cẳng chân và bàn chân sờ ấm.
+ Mạch mu chân, chày sau bắt rõ.
+ Cảm giác nông và sâu tốt.

-

Khám chân P, chi trên chưa phát hiện bất thường.




2.

Các cơ quan:

2.3 Tuần hồn
-

Khơng hồi hộp đánh trống ngực.

-

Mỏm tim nằm ở gian sườn V trên đường trung đòn trái.

-

Nhịp tim đều rõ, mạch quay trùng với nhịp tim.

-

T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bất thường.

2.4 Hô hấp:
-

Khơng đau ngực, khơng khó thở.

-

Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở

-

Rung thanh đều 2 phổi

-

Gõ trong 2 phổi

-

Rì rào phế nang 2 phổi nghe rõ khơng nghe rales

2.2 Tiêu hóa:
-

Ăn uống được, khơng buồn nơn, khơng nơn.

-

Bụng cân đối không u cục.

-

Gan lách không sờ chạm.


2.5 Thận – tiết niệu
Nước tiểu vàng đậm.
Không tiểu buốt, khơng tiểu rắt
Khơng có cầu bàng quang
Chạm thận, bập bềnh thận, rung thận (-)
 
2.6 Thần kinh:
Khơng có dấu thần kinh khu trú


V. CẬN LÂM SÀNG:
1. Công thức máu: 15/1/2021

Đơn vị

WBC

11,2

10^9/L

RBC

4.87

10^12/L

HGB

151

g/L

HCT

43.3

%

MCV

88.9

fL

MCH

31

pg

PLT

202

10^9/L

2. Sinh hóa máu:15/1/2021
2.1. Đơng máu:

Thời gian PT
Giây

11.2

INR

1.1

%

82.1%

Thời gian APTT
Giay

23.4

Ratio

0.89

Định lượng Fibrinogen
Fibrinogen

2.83

Giây

6.9

2.2. Nhóm máu: O; Rh+


2.3. Điện giải đồ:
Đơn vị
Glucose

7.62

mmol/l

Urea

83.1

mmol/L

ethanon

0

Creatinin

83.1

mcmol/L

Na

135.8

mmol/L

K

3.55

mmol/L

Cl

105.3

mmol/L

2.4. Vi sinh: Coronavirus Realtime-PCR (-)


3. Chẩn đốn hình ảnh:
3.1. X quang ngực thẳng:
Hình ảnh tim phổi bình thường.
3.2. Điện tâm đồ:
Nhịp xoang, trục trung gian.
3.3. CT sọ não:
Không thấy tổn thương bệnh lý nội sọ.

3.4. Siêu âm ổ bụng:
GAN: không lớn, bờ đều, đồng nhất, không focal
MẬT: túi mật không sỏi, không dãn, thành phù nề - Đường mật không sỏi, không dãn
LÁCH: không lớn, đồng dạng
TỤY: bình thường
THẬN: 2 thận khơng sỏi, khơng ứ nước, chủ mô tăng âm
BÀNG QUANG: thành không dày, không cặn lắng, không sỏi
MÀNG PHỔI: Không dịch
CƠ QUAN KHÁC: dịch ổ bụng (-)
KẾT LUẬN: echo(-)


• 7. X quang: 15/1/2021
• 1) X- quang xương cổ chân thẳng nghiêng hoặc chếch Trái
• 2) X quang xương cẳng chân thẳng nghiêng trái
• =>Gãy phức tạp 2 xương cẳng chân trái
• 3) X quang khớp gối thẳng nghiêng hoặc chếch Trái:
• Vỡ mâm chày trái
• Kết luận :
• Gãy 1/3 dưới xương chày, di lệch sang bên ra sau và chồng ngắn ,
•
•
•

đường gãy ngang, vỡ nhiều mảnh.
Gãy 1/3 giữa xương mác , di lệch và chồng ngắn , đường gãy ngang,
vỡ nhiều mảnh.
Vỡ mâm chày trái: đường gãy ngang và dọc
Gãy mắt cá ngoài: đường gãy ngang,chưa thấy di lệch, ở ngang mức dây
chằng

• 18/1
• X- quang xương

cẳng chân thẳng nghiêng trái

• Khung cố định ngồi xương cẳng chân trái