Bệnh án bệnh thận đái tháo đường

BỆNH ÁN THẬN
I.

HÀNH CHÍNH:
1. Họ tên bệnh nhân: Phan Thị Bắc
2. Tuổi: 59 tuổi
3. Giới tính: Nữ
4. Địa chỉ: U Minh, Cà Mau
5. Nhập viện: 18h10, 25/11/2019
6. Ngày làm bệnh án: 30/11/2019, Giường 22 phòng 4

II.

LÝ DO NHẬP VIỆN: Phù toàn thân ngày thứ 9

III. BỆNH SỬ:
Bệnh nhân đã được chẩn đoán ĐTĐ 18 năm, THA 3 tháng, chưa từng ghi
nhận bệnh thận trước đây, creatinine nền 1.2mg/dl (2 tháng trước), phù mu
chân 2 tháng nay đang điều trị tại BV Quận 6. Toa thuốc đang uống:
- Co-Aprovel 150/12.5mg 1v (u) sáng
- Amlodipine 5mg 1v (u) sáng
- Diamicron 60mg 1v (u) sáng trước ăn 30ph
- Metformin 1g 1v x 2 (u) sáng – chiều
Bệnh 10 ngày
- Ngày 1-3 : Sáng ngủ dậy BN thấy nặng mi mắt, phù 2 chân, phù mềm, ấn
lõm, không đau, cân đối 2 bên, lan lên đầu gối. Tổng nhập 2l, tiểu 1l/ngày,
vàng trong, có bọt, tiêu phân vàng, khn 1 lần/ngày, khơng khó thở, không
nặng ngực, không rõ cân nặng => đi khám BV quận 6, BS đề nghị NV do tăng
đường huyết, BN không đồng ý => Toa về 1 tuần:

0 ngày

- Insulin Mixtard 30/70 tiêm dưới da trước ăn 30ph
sáng 15UI – chiều 08UI
- Irbesartan 150mg 1v (u) sáng
- Amlodipine 5mg 1v (u) sáng
- Furosemide 40 mg 1/2v x 2 (u) sáng – chiều
- Metformin 1g 1v x 2 (u) sáng – chiều
- Ngày 4-5 : BN dùng thuốc theo toa, phù chân tăng, bụng to lên, ho khan khi
thay đổi tư thế, khơng khó thở, khơng đau ngực, không sốt, ăn kém, BN uống
thêm sữa, nhập 1.5l, tiểu 500ml/ngày, vàng trong, có bọt.
- Ngày 6 : BN phù tồn thân nhiều hơn, khơng khó thở, khơng đi tiểu => nhập
viện BV Bình Dương, đặt sonde tiểu 200ml, được làm XN sau :
CTM : Hb 9.36 g/dl, WBC 7.54 G/L, PLT 175 G/L
BUN 15,7 mg/dl, Cre 1.35 mg/dl, Albumin 16 g/l, Protein 37 g/l
K 3.4, Na 134
Pro niệu 24h : 2.052 g (V 500ml)
Siêu âm bụng : dịch ổ bụng lượng TB
Chẩn đoán : Bệnh thận ĐTĐ gđ 4 / ĐTĐ 2 / Viêm phổi / Bàng quan thần kinh
Điều trị : ceftazidime 1g 1lọ x 2 , furosemide 20mg 02A tmc , telmisartan
40mg 1v x 2, nifedipine 20mg 1v x 2, kali 0.5g 1v x 2
Điều trị 2 ngày, giảm phù ít, nước tiểu 500-1000ml/ngày qua sonde, vàng
trong, có bọt, nhập 500ml/ngày, CN 62kg. BV Bình Dương chuyển BV CR
điều trị chuyên khoa thận.
- Theo dõi lượng nước tiểu trong 10 ngày trước ngày nhập viện Chợ Rẫy:

Lượng uống / ngày Lượng nước tiểu Cân nặng (kg) /ngày


Ngày 1 – 3

Ngày 4 - 5

2l
1,5 l

1l
500 ml

Ngày 6

Không rõ

200 ml (qua sonde

500 ml

tiểu)
500 – 1000 ml (qua

Sau điều trị
tại bệnh viện
Bình Dương
2 ngày
Nhập viện
Chợ Rẫy
Thăm khám

62 kg

sonde tiểu)

Khơng rõ

1000 ml (qua sonde

60 kg

Không rõ

tiểu)
1500 ml (không rõ

56 kg

tại bệnh viện
Chợ Rẫy

có sonde tiểu hay
khơng)

- Chuyển BV Chợ Rẫy : tình trạng lúc nhập viện
Bn tỉnh, tiếp xúc tốt
HA : 150/80, M : 83 l/p, NT 20l/p, T: 37, CN 60kg, CC 160cm
Tim đều , phổi không ran, bụng mềm, phù mềm 2 chân, sonde tiểu 1L Chẩn
đoán : Bàng quang thần kinh / ĐTĐ2 / Bệnh thận mạn ĐTĐ => Nội

Thận
IV. TIỀN CĂN:
1.

Tiền căn bản thân:
- 18 năm: uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân => BV U Minh chẩn đoán ĐTĐ 2,
uống thuốc liên tục (1 viên vàng, 1 viên trắng), ĐH dao động 300 - 400
mg/dl, nhiều lần được đề nghị nhập viện vì tăng đường huyết > 500mg/dl
nhưng BN không đồng ý


- 8 năm: abces vùng mông bên (P) điều trị tại CR Chợ Rẫy
- 5 năm: bệnh nhân tê chân kèm theo đi rớt dép
- 3 tháng nay: Tăng huyết áp được điều trị theo toa tại BV quận 6, HA max
200mmHg, HA bình thường 140mmHg
- 2 tháng nay: nhìn mờ đi khám được chẩn đoán đục thủy tinh thể, mổ mắt
bên (P) tại BV Mắt
- Viêm gan siêu vi B, C, HIV âm tính
- Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng
- PARA 4004
2. Tiền căn gia đình : ba mẹ, chị em, con cái không ghi nhận bệnh thận, bệnh lý
ĐTĐ, THA
V.

LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN
- Tim mạch, hô hấp: khơng đau ngực, khơng ho, khơng khó thở.
- Tiêu hóa: bụng căng, ăn uống tốt, khơng nơn, khơng buồn nôn, đi tiêu
phân vàng.
- Tiết niệu: tiểu 1.5 l/ng, vàng trong, có bọt.
- Cơ xương khớp: tự đi lại được, phù 2 chân.
- Thần kinh: tê đầu ngón tay ngón chân, đi rớt dép khơng biết.
- Chuyển hóa: khơng sốt

VI. KHÁM: (ngày thứ năm sau nv, 8h 30/11/2019)

1. Tổng quát:
- BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm hồng nhạt, tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm
- Chi ấm, mạch quay đều, rõ.
- Phù mềm toàn thân
- Sinh hiệu: M 85 l/p

NT 22 l/p

37oC HA 130/80 mmHg

- Thể trạng: Cân nặng 56 kg, chiều cao 160 cm


2. Các cơ quan:
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, khơng u sẹo, khơng tuần hồn
bàng hệ, không sao mạch
-

Tim: Mỏm tim KLS V đường trung đòn trái, diện đập 1x1 cm, nảy vừa, Hadzer

(-), dấu nảy trước ngực (-). Tim đều, không âm thổi. Phổi: Rung thanh đều 2
bên, gõ trong, không rale
- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở, không u, không THBH, không dấu
xuất huyết. Bụng mềm, báng bụng (++), không điểm đau, cầu bàng quang ()
- Chạm thận ( -), bập bềnh thận ( - ), rung thận (-), cầu bang quang (-). Gan
lách không sờ chạm
Khám thần kinh, cơ xương khớp: Cổ mềm, Không yếu liệt, không biến dạng
khớp. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ 59 tuổi , nhập bệnh viện chợ Rẫy ngày thứ 5 với lý do phù toàn

thân , qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận :
TCCN:
- Phù tồn thân
- Nước tiểu có bọt ,tiểu 500-1000ml/lợi tiểu.
- Tê hai chân , đi rớt dép
TCTT:
• Phù 2 mi mắt, phù mu chân 2 bên lan lên đến gối ,với tính chất phù
mềm trắng ấn lõm, khơng đau.
• Bụng báng (++)
• Da niêm mạc hồng nhạt
• HA nhập viện: 150/80 mmHg
CLS ở tuyến trước:
• Creatinine nền 1.2mg/dl (2 tháng trước)
• Hb 9.36 g/dl


• Cre 1.35 mg/dl, Albumin 16 g/l, Protein 37 g/l
• K 3.4, Na 134
• Pro niệu 24h : 2.052 g (V 500ml)
• Siêu âm bụng : dịch ổ bụng lượng TB
TIỀN CĂN:
• ĐTĐ2 cách đây 18 năm
• 5 năm: bệnh nhân tê chân kèm theo đi rớt dép
• 3 tháng nay: Tăng huyết áp được điều trị theo toa tại BV quận 6, HA max
200mmHg, HA bình thường 140mmHg
• 2 tháng nay: nhìn mờ đi khám được chẩn đốn đục thủy tinh thể, mổ mắt bên
(P) tại BV Mắt
• Viêm gan siêu vi B, C, HIV âm tính

ĐẶT VẤN ĐỀ:

1. Phù toàn thân.
3. HCTH
2. AKI stage 3 ngày thứ 9 đang ở giai đoạn thiểu niệu.
4. CKD C(ĐTĐ?)- G3b- A3?
5.Thiếu máu
6. ĐTĐ2 điều trị bằng thuốc uống, không ổn định, biến chứng tổn thương thần
kinh ngoại biên, tổn thương thận
7. THA


BIỆN LUẬN
Bệnh nhân có 7 vấn đề, chọn vấn đề phù toàn thân để biện luận:
* Phù toàn thân:
*Nguyên nhân phù toàn thân gồm: albumin<25
- Phù do suy tim: Bệnh nhân khơng khó thở, khơng hồi hộp đánh trống
ngực, khơng có gan to, khơng tĩnh mạch cổ nổi. Thăm khám lâm sàng chưa
ghi nhận bất thường và chưa ghi nhận tiền căn tim mạch trước đây nên
không nghĩ phù do tim.
- Phù do bệnh gan: bệnh nhân khơng có biểu hiện của hội chứng suy tế bào
gan (vàng da, vàng mắt, sao mạch, lòng bàn tay son) và hội chứng tăng áp
tĩnh mạch cửa (tuần hoàn bàng hệ, lách to, xuất huyết..). Diễn tiến phù
không phù hợp với xơ gan mặc dù bệnh nhân có báng bụng. Khơng ghi nhận
tiền căn bệnh gan trước đây, không mắc viêm gan siêu vi, không uống
rượu,bia nên không nghĩ phù do bệnh gan.
- Phù do suy dinh dưỡng: bệnh nhân không ăn uống quá khiêng khem, thiếu
thốn, không suy kiệt, tiền căn không bị lao, bệnh lý ác tính, bệnh lý tiêu
hố ( kém hấp thu, loét dd-tá tràng) nên không nghĩ đến nguyên nhân do
suy dinh dưỡng.
- Phù do thận: bệnh nhân khởi phát phù đột ngột ở 2 mi mắt, sau đó phù
2 chân, phù trắng, mềm, ấn lõm, khơng đau, đối xứng 2 bên, nước tiểu

có bọt,lượng nước tiểu ít nên nghĩ tới nhiều phù do thận.
+ AKI
+ HCTH
+CKD
+Viêm cầu thận cấp

*AKI stage 3 giai đoạn thiểu niệu ngày thứ 9:


Bệnh nhân có V nước tiểu /24h là 200ml (0,14ml/kg/h <0,5ml/kg/h) theo KDIGO
2012 thì chẩn đốn tổn thương thận cấp trên bệnh nhân này
Về phân loại giai đoạn tổn thương thận cấp: với thể tích nước tiểu 0,14ml/kg/h<0,3
ml/kg/h nên xếp AKI stage 3 giai đoạn thiểu niệu ngày thứ 3. Creatinine nền 2
tháng trước là 1,2 mg/dl (eGFR = 51ml/p/1,73m2). Cre lúc nhập viện là 1,35mg/dl
(tăng)
è CLS: creatinine huyết
thanh Về ngun nhân:
Sau thân: BN tiểu tự chủ, khơng bí tiểu, lâm sàng khơng có cơn đau quặn
thận, tiền sử khơng ghi nhận bệnh lý bàng quang thần kinh nên ít nghĩ
nguyên nhân cơ học gây tắc nghẽn đường niệu ( sỏi, u, máu cục…) gây tổn
thương thận cấp. Để làm rõ em đề nghị làm Siêu âm bụng trên bệnh nhân
này.
• Tại thận:
Bệnh cầu thận:
*BN tiền sử khơng sốt, khơng viêm da, viêm họng gần đây, khơng có tiền sử bệnh
hệ thống (lupus, HC henoch-scholein…) nên ít nghĩ tới TTTC do Viêm cầu thận
cấp.
à CLS: C3,C4,ALSO, kháng thể kháng nhân ANA, anti photpholipid, anti GBM,
ACR, TPTNT,CTM.
Viêm mô kẽ cấp:

*Tiền sử bệnh nhân không dị ứng thuốc, không ghi nhận nhiễm trùng đài bể thận
lúc vào viện nên ít nghĩ tới.
Bệnh lý ống thận ( hoại tử ống thận cấp):
• Tỉ BUN/creatinin đo được tại Bv Bình Dương là 11,6 nên hướng tới bệnh lý
ống thận trên BN này có thể do thiếu máu thận sau giảm thể tích tuần hồn
do phù.
• Ít nghĩ tới bệnh lý ống thận do nhiễm trùng hoặc do dùng thuốc trên BN này.
Bệnh lý mạch máu: Ít nghĩ tới tổn thương thận cấp do tắc ĐM thận, phình
ĐM thận trên BN này.
•

* Trước thận: Trên lâm sàng, Bệnh nhân xuất hiện phù đột ngột, phù tồn thân, tiểu
ít kèm tiểu bọt kết hợp với CLS bệnh ngày thứ 6 cho kết quả protein niệu 24h
2,052g với V nước tiểu =500ml (24h) trên bệnh nhân dùng lợi tiểu furosemide 20mg
02A tmc, albumin máu=16g/l (<30g/l), protein máu =37g/l (<60g/l) nên em


nghĩ nhiều đến nguyên nhân tổn thương thận cấp trước thận do phù của hội
chứng thận hư.
Tuy nhiên vẫn chưa loại trừ nguyên nhân tổn thương thận cấp tại thận do hoại tử
ống thận cấp nên em đề nghị làm thêm xét nghiệm TPTNT, soi cặn lắng nước tiểu.
à cre huyết thanh, ure, FeNa (do bệnh nhân có use lợi tiểu nên k dùng FeNa), soi
cặn lắng nước tiểu.
Creatinine huyết thanh=1.7mg/dl
BUN=25mg/dlà BUN/cre=14,7ànguyên nhân tại thận

*HCTH:
-phù toàn
-albumin=16g/L
-protein niệu 24h=4

Về nguyên nhân:
Bệnh nhân nữ 59 tuổi, Tiền căn chưa từng ghi nhận bệnh thận trước đây, ĐTĐ type
2 cách đây 18 năm, kiểm sốt đường huyết khơng ổn định nên em hướng đến
nguyên nhân thứ phát do bệnh chuyển hóa ĐTĐ. Kết hợp với bệnh nhân có THA
mới phát hiện cách đây 3 tháng với HA max 200mmHg, HA bình thường
140mmHg nên em chẩn đốn HCTH khơng thuần túy thứ phát trên bệnh nhân này.
Để làm rõ chẩn đoán em đề nghị làm các xét nghiệm sau: HbA1C, TPTNT, cặn
lắng nước tiểu, bilan lipid máu, điện giải đồ, các kháng thể kháng nhân ANA, antistreptolysin O (ASO) (viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu trùng),nồng độ bổ thể
C3, xét nghiệm viêm gan siêu vi B,C,HIV, CEA=, CA125=, Xquang phổi, SA
bụng( kích thước thận bình thường, thận P 102)
à theo dõi HCTH thứ phát do ĐTĐ, ung thư đường tiêu hóa.
*Bệnh thận mạn: trên lâm sàng bệnh nhân có một tình trạng thiếu máu mức độ trung
bình (Hb=9,36g/l, phân độ theo WHO), creatinine nền 2 tháng trước là 1,2 mg/dl
(eGFR = 51ml/p/1,73m2), bệnh ngày thứ 6 tại BV Bình Dương có creatinine


huyết thanh là 1,35mg/dl ( eGFR = 43ml/p/1,73m2) kết hợp với tiền căn ĐTĐ
18 năm nên theo dõi bệnh thận mạn trên bệnh nhân này.
Về phân độ: với eGFR=43ml/p/1,73m2 nên xếp bệnh thận mạn giai đoạn 3b.
Về nguyên nhân:
- Bệnh thận mạn khơng do ĐTĐ:
• Bệnh cầu thận: Bệnh nhân khơng có tiền sử và lâm sàng mắc các bệnh
ác tính, hoặc hệ thống (lupus ban đỏ, HC henoch-scholein..) nên em ít
nghĩ đến.
• à CLS:
• Bệnh mơ thận,ống thận kẽ: BN khơng có biểu hiện nhiễm trùng tiểu
kéo dài, sỏi đường niệu nên ít nghĩ tới
è Nhiễm trùng? Thuốc?
• Bệnh mạch máu thận: BN có THA nhưng chỉ mới phát hiện 3 tháng
gần đây, trước đó BN cũng khơng ghi nhận tiền căn THA, khơng đau

đầu,chóng mặt nên ít nghĩ tới bệnh thận mạn do THA.
• Bệnh thận bẩm sinh: Chưa ghi nhận tiền căn thận đa nang, thiểu sản
thận trên bệnh nhân nên em ít nghĩ tới đề nghị làm CLS: siêu âm
bụng.
• Bệnh thận ĐTĐ:
Bệnh nhân có tiền căn ĐTĐ 18 năm, khơng kiểm sốt tốt đường huyết
nên nghĩ nhiều tới bệnh thận do ĐTĐ
=> Đề nghị CLS: Đường máu, HbA1c, siêu âm bụng, TPTNT, ACR, soi cặn
lắng nước tiểu, ure; creatinine huyết thanh, CTM, Ca,P,PTH, khí máu động
mạch.
Hb=9,8g/dl
MCV=89
MCH=32
è Phù hợp với bệnh thận mạn , đề nghị làm bilan sắt.
Biện luận về ĐTĐ type II:
Bệnh nhân có kết quả xét nghiệm đường
Về biến chứng:
- Biến chứng cấp tính: chưa ghi nhận các đợt biến chứng cấp tính (hôn
mê do tăng áp lực thẩm thấu, nhiễm toan ceton) dù đường huyết thường
> 300mg/dl, hay biến chứng hạ glucose máu, cần làm HbA1C để đánh
giá lại tình trạng kiểm soát đường huyết.


- Biến chứng mạn tính:
+ Mắt: Cách nhập viện 2 tháng bn có biểu hiện nhìn mờ, được thăm
khám và mổ mắt bên phải với chẩn đoán đục thuỷ tinh thể, phù hợp để
nghĩ nhiều đến biến chứng mắt do ĐTĐ.
+ Thần kinh: 5 năm gần đây, bệnh nhân thường xuyên xuất hiện tê đầu
ngón tay, ngón chân kèm đi rớt dép khơng biết, chưa được điều trị gì, do
đó hướng đến biến chứng thần kinh ngoại vi do ĐTĐ (bệnh lý viêm đa

dây TK ngoại biên) trên bệnh nhân này.
è Khám bàn chân ĐTĐ
+ Thận: trên lâm sàng bệnh nhân có tiểu đạm, eGFR= 43ml/p/1,73m2
xếp vào bệnh thận mạn giai đoạn 3b kèm THA phát hiện cách đây 3
tháng nên em nghĩ nhiều đến biến chứng thận do ĐTĐ trên bệnh nhân
này.
+Bàn chân ĐTĐ: bệnh nhân ĐTĐ type 2 phát hiện cách đây 18 năm (>5
năm) kèm theo tê đầu ngón tay, ngón chân, mang dép rớt khơng biết nên em
nghĩ đã có biến chứng bàn chân ĐTĐ trên bệnh nhân. Tiền căn bệnh nhân
chưa ghi nhận các ổ loét, nhiễm trùng ở bàn chân nên phân độ theo Wagner
và Meggit là độ 0. Và theo dõi biến chứng này trên bệnh nhân.
Gc=158
HbA1C=8%
Kiểm soát đường huyết nội viện 140 ,
<180 HbA1C <7%
Điều trị: insulin
+ THA: Phát hiện tăng huyết áp cách nay 3 tháng, HA max 200mmHg, HA
bình thường 140mmHg đang dùng thuốc Irbesartan, hydrochlorothyazide
kết hợp Amlodipine, trên 1 bệnh nhân ĐTĐ đã 18 năm thì nghĩ nhiều
nguyên nhân do bệnh thận ĐTĐ.
Mục tiêu điều trị:
- Kiểm soát tốt tình trạng tăng đường huyết HbA1C khoảng 7 %
- Giảm đạm niệu đến <0,5 g/24h
- Giảm huyết áp đạt mục tiêu <130/80 mmHg, ở bệnh nhân
GFR >15ml/ph/1,73m2


- Dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể (sau khi ổn định
AKI)
- Ngưng thuốc độc thận

- Theo dõi và điều trị đồng thời các biến chứng mạn tính
- Kiểm sốt các biến chứng tim mạch : tăng huyết áp.
• Điều trị cụ thể
o

Kiểm sốt đường huyết:

- Cần kiểm sốt đường huyết HbA1C < 7% để phịng ngừa và trì hỗn
biến chứng mạch máu nhỏ.

- Trên bệnh nhận này đã được chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn IIIb
(eGFR = 43ml/p/1,73m2 ), nên không dùng metformin và insulin tác
dụng kéo dài (insulin glargine).
o

Thuốc ức chế hệ renin angiotensin: giảm albumin niệu


Trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 18 năm có kèm tiểu albumin (đạm niêu 24h là
4g/l), nếu tiểu albumin vi lượng thì dùng thuốc UCMC/UCTT cịn nếu tiểu
albumin đại lượng nên ưu tiên chọn thuốc ƯCTT
Cách dùng: khởi đầu liều thấp, tăng dần liều thuốc. Cần theo dõi đáp ứng
bằng đạm niệu, cùng tác dụng phụ của thuốc
o Kiểm soát rối loạn lipid máu: Rối loạn lipid máu( mục tiêu điều trị)
o Kiểm soát huyết áp:
- Việc kiểm soát tốt huyết áp làm chậm tiến triển bệnh thận do ĐTĐ
- Huyết áp mục tiêu với GFR > 15 ml/ph/1,73 m2 : <130/80 mmHg
Trên bệnh nhân này có tiền sử THA 3 tháng này: huyết áp cao nhất
200mmHg kèm theo bệnh nhân được chẩn đoán bệnh thận mạn giai đoạn
IIIb nên dùng thuốc UCMC hoặc UCTT phối hợp lợi tiểu.

o Dùng aspirin 75 – 125 mg/ngày nếu có tình trạng rối loạn đơng
máu o Kiểm sốt cân nặng , tránh thừa cân
o Chế độ dinh dưỡng : hạn chế carbohydrate, giảm mỡ bão hòa , tiết chế
đạm nếu suy thận , protein nhập 0,6-0,8g/kg/ngày, tiết chế nhập muối
NaCl <6g/ngày.
o Tập vận động mỗi ngày
Biện luận Tăng huyết áp
Bệnh nhân nữ 59 tuổi tiền sử đái tháo đường 18 năm, creatinine nền 1.2mg/Dl,
được chẩn đoán tăng huyết áp 3 tháng, huyết áp duy trì ở mức 140mmHg, huyết
áp max 200mmHg đang điều trị bằng 3 loại thuốc là Ibersartan,
hydrochclorothiazide và Amlodipin.
Huyết áp lúc vào viện là 150/80mmHg
Huyết áp lúc thăm khám là 130/80mmHg
Về phân tầng nguy cơ tim mạch:
Trên bệnh nhân này có các yếu tố nguy cơ bao gồm: đái tháo đường đã có tổn
thương cơ quan, CKD grade 3b nên được xếp vào nhóm có nguy cơ tim mạch
rất cao.


Về nguyên nhân
Bệnh nhân đái tháo đường 18 năm tổn thương cơ quan (suy thận mạn giai đoạn 3,
tổn thương võng mạc) nên nghĩ nhiều tới tang huyết áp do nguyên nhân thứ phát
Về điều trị
Nguyên tắc chung
-

Thay đổi lối sống
Chọn thuốc phù hợp theo từng đặc điểm cá thể
Tránh hạ huyết áp quá nhanh
Tuân thủ điều trị: kiên trì, lâu dài, kiểm sốt tốt.

Các phương pháp tích cực thay đổi lối sống
- Chế độ ăn uống:
Chế độ ăn giảm mặn (<6gam muối hay 1 muỗng café muối mỗi ngày)
Duy trì đủ năng lượng Kali 90mmol/ngày
Tăng cường rau xanh hoa quả tươi
Hạn chế thức ăn có nhiều cholesterol và axit béo no
- Tăng cường hoạt động thể lực ở mức hợp lí
- Tránh lo âu căng thẳng thần kinh. Tránh bị lạnh quá mức.
Điều trị cụ thể
Theo ESC 2013, bệnh nhân đái tháo đường bắt đầu dùng thuốc điều trị huyết
áp khi HATĐ ≥140 mmHg và đích điều trị huyết áp < 140/85 mmHg.
Đối với bệnh nhân này HATĐ ghi nhận là 200mmHg được điều trị bằng 3 loại
thuốc huyết áp, huyết áp duy trì ở ngưỡng 140mmHg. => kiểm soát huyết áp ổn
Về thuốc điều trị, trên bệnh nhân đái tháo đường và có protein niệu, đang
dùng nhóm thuốc ức chế thụ thể (Ibesartan) là hợp lí.
Trên bệnh nhân có phù tồn và AKI stage 3 giai đoạn thiểu niệu, CKD grade 3b
nên phối hợp với thuốc lợi tiểu quai Furosemide là hợp lí.
BN THA phân tầng nguy cơ rất cao theo khuyến cáo của Hội tim mạch vn 2018 thì
nên điều trị nên kết hợp 3 nhóm thuốc UCMC/UCTT+chẹn calci+lợi tiểu để đạt
được mục tiêu điều trị


Thiếu máu:
Thiếu máu mức độ trung bình theo tiêu chuẩn WHO 2001 : Da niêm hồng nhạt,
công thức máu bệnh nhân ghi nhận Hb 9.36 g/dl, MCV?, MCHC? => thiếu máu
mức độ trung bình nghĩ nhiều do bệnh thận mạn. Tuy nhiên chưa loại trừ các
nguyên nhân khác như xuất huyết da niêm, đi cầu ra máu,… để làm rõ chẩn đoán
cần làm các xét nghiệm như làm lại CTM, định lượng thêm sắt, ferritin…để định
hướng nguyên nhân.

ĐỀ XUẤT CLS:
- Công thức máu, sắt, ferritin huyết thanh
- Điện giải đồ
- Tổng phân tích nước tiểu
-

Soi cặn lặng nước tiểu.

- ACR.
- Ure, Creatinine huyết thanh
- Xét nghiệm miễn dịch (bổ thể C3, ASLO, …)
- ĐL Albumin, protein máu
-

Bilan lipid máu
HbA1C, đường máu
ALAT, ASAT: đánh giá chức năng gan liên quan đến dùng thuốc
ECG, siêu âm tim: tìm biến chứng tim mạch của ĐTĐ và THA
Siêu âm bụng : đo kích thước 2 thận , giới hạn vỏ tủy

- Siêu âm mạch máu chi dưới, siêu âm động mạch cảnh.
- Khám mắt.
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
1. AKI stage 3 ngày thứ 10 giai đoạn hồi phục
2. HCTH thứ phát do ĐTĐ type 2/ theo dõi ung thư
đường tiêu hóa


3. CKD G3a , biến chứng thiếu máu
4. ĐTĐ type 2 chưa kiểm soát đường huyết, điều trị

bằng thuốc uống, biến chứng thận, mắt, thần kinh.
5. THA nguyên phát, độ 2 (JNC7), chưa kiếm soát, nguy
cơ tim mạch rất cao.
6. RLLP máu hỗn hợp