Bệnh án hậu phẫu sỏi túi mật

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA
KHOA NGOẠI TIÊU HÓA – HẬU PHẪU


I.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

HÀNH CHÍNH
Họ và tên bệnh : NGUYỄN
Giới tính
: Nam
Tuổi
: 44
Dân tộc
: Kinh
Nghề nghiệp
: Công nhân
Địa chỉ
:
Ngày nhập viện : 2h46’ ngày 2/12/2019
Ngày làm bệnh án : 10h ngày 11/12/2019


II. BỆNH SỬ

1. Lý do vào viện: Đau hạ sườn phải.
2. Quá trình bệnh lý:
Cách nhập viện 3 ngày, bệnh nhân có triệu chứng đau tức vùng thượng vị, đau từng
cơn, không lan nên được đưa đi khám tại Bệnh viện đa khoa L. Tại đây, bệnh nhân được
chẩn đoán là viêm dạ dày được chỉ định điều trị nội khoa bằng thuốc (không rõ loại). Sau
uống thuốc 1 ngày, tình trạng đau khơng có dấu hiệu thun giảm kèm theo thỉnh thoảng có
cơn đau quặn hạ sườn phải, khởi phát đột ngột, tính chất đau dữ dội, có vã mồ hơi, khơng
lan, khơng có tư thế giảm đau, đồng thời xuất hiện vàng da toàn thân, chán ăn, bụng
chướng nhẹ, đại tiện phân hơi bạc màu, nước tiểu sẫm màu như nước trà, không sốt, không
nôn, không ngứa. Các triệu chứng có dấu hiệu ngày càng tăng nên bệnh nhân được đưa đi
cấp cứu tại Bệnh viện đa khoa L sau đó được chuyển tuyển vào Bệnh viện Đ vào lúc 2h46’
ngày 2/12/2019.


* Ghi nhận lúc nhập viện:






Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc vàng, kết mạc mắt vàng
Không phù không xuất huyết dưới da, khơng tuần hồn bàng hệ
Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại biên không lớn.
Các bộ phận:
o Nhịp tim đều rõ, khơng ho, khơng khó thở.
o Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
o Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe rales.
o Đau bụng thượng vị và hạ sườn phải.

o Ấn 2 hố chậu không đau.
o Bụng mềm, gan lách không sờ chạm.
o Phản ứng thành bụng (-).
o Cầu bàng quang âm tính.
o Hệ thống cơ xương khớp chưa phát hiện bất thường.
o Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú.

Sinh hiệu:
o Mạch : 72 l/p
o Nhiệt độ : 37oC
o Huyết áp
: 110/80 mmHg
o Nhịp thở: 20 l/p
o Cân nặng: 67 kg
o Chiều cao: 1,73 m
 BMI = 22,4 kg/m2


* Tóm tắt chỉ định cận lâm sàng:
Ghi điện tim tại giường, điện giải đồ (Na, K, Cl) máu, đo hoạt độ ALT.
Định lượng creatinine máu, định lượng ure máu, đo hoạt độ Amylase máu. Tổng phân
tích tế bào ngoại vi, siêu âm ổ bụng, định lượng bilirubin TP định lượng Bilirubin trực
tiếp (máu) , định lượng Glucose máu, CT Scaner.
* Chẩn đốn vào viện:
- Bệnh chính: Sỏi túi mật / TD sỏi đường mật
- Bệnh kèm: TD Viêm gan
- Biến chứng: Viêm túi mật / TD vàng da tắc mật
* Xử trí cấp cứu
- Dung dịch NaCl 0,9% 500mlx 1 chai truyền tĩnh mạch xxx g/l
- Nospa 40mg x 1 ống tiêm bắp

Bệnh nhân được chuyển lên khoa Ngoại tiêu hóa lúc 4h ngày 2/12/2019 để tiếp tục theo dõi.


Ngày 9/12/2019 bệnh nhân được chỉ định: Nội soi mật tụy ngược dịng can thiệp lấy sỏi xử
trí tại phịng.


-

Xử trí thuốc:
Tenafotin (cefoxitin): 2000 (2g) x 2 lọ tiêm TM 8h-16h
Vinphyton (vitamin K1): 10 mg x 2 ống tiêm bắp 8h-16h
Trình tự thủ thuật:
Đưa máy nội soi đến D2 tá tràng
Nhú Vater : bình thường
Thơng nhú: bình thường
Ống mật chủ : giãn nhẹ d# 10mm, có sỏi nhỏ đoạn cuối d#10-13 mm
Tiến hành:
o Cắt 01 phần cơ vòng Oddi, dung Ballon nong cơ vòng.
o Dùng Ballon kéo được sỏi.
- Thủ thuật thuận lợi, mật thông tốt, ngưng thủ thuật


*
*
-

Ghi nhận tại khoa
Đau âm ỉ vùng thượng vị và hạ sườn phải
Cịn lại chưa có tiến triền gì thêm.

Chẩn đốn tại khoa:
Bệnh chính : Sỏi túi mật/ TD sỏi đường mật (sỏi ống mật chủ)
Bệnh kèm : không.
Biến chứng : Vàng da tắc mật, viêm túi mật

*
-

Diễn biến tại bệnh phòng ( 2/12  9/12 )
Vàng da, niêm mạc mắt.
Đau tức hạ sườn phải.
Ấn hạ sườn (P) đau tức.
Còn lại chưa phát hiện bất thường.


*
*
-

Tình trạng bệnh nhân sau khi thực hiện thủ thuật:
Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
Bụng mềm.
Sinh hiệu ổn
Chẩn đoán hậu phẫu:
Chẩn đốn:
Sỏi mật làm ERCP cắt cơ vịng Oddi lấy sỏi.
Bệnh kèm:
không rõ.
Biến chứng:
chưa.

Hậu phẫu ngày 1: Bệnh tỉnh, da niêm mạc vàng nhẹ, không đau
tức hạ sườn (p), bụng mềm


III. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
- Nội khoa: Phát hiện sỏi túi mật cách đây 10 năm, kích thước khơng đáng kể (không rõ)
không điều trị. Chưa ghi nhận bệnh lý viêm túi mật cấp.
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật ngoại khoa gì.
- Thói quen :
o Đi khám sức khỏe định 6 tháng 1 lần
o Hút thuốc 1 gói/ngày trong 20 năm
o Thỉnh thoảng uống rượu bia, số lượng không nhiều (không rõ).
o Ăn uống (chưa rõ).
- Dị ứng: chưa phát hiện dị ứng với thức ăn và thuốc.
2. Gia đình:
- Chưa phát hiện bệnh lý liên quan.


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI (8h ngày 11/12/2019 ):
1. Toàn thân
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng nhạt, kết mạc mắt vàng nhẹ
- Sinh hiệu:
o Mạch 78 lần/phút
Nhiệt độ: 37oC
o Huyết áp: 110/70 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút
- Khơng phù, khơng xuất huyết dưới da, khơng tuần hồn bàng hệ
- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy.

2. Cơ quan:
a. Tiêu hóa:
- Khơng đau tức hạ sườn P, không chướng bụng 
- Không nôn và buồn nôn
- Phân vàng trở lại, trung tiện được.
- Sau thực hiện thủ thuật 1 ngày, bệnh nhân có cảm giác thèm ăn trở lại ăn uống
bình thường.
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không thấy sẹo mổ cũ.
- Bụng mềm, gan lách không sờ chạm
- Không sờ thấy khối gồ vùng bụng
- PƯTB (-)
- Ấn hạ sườn P và thượng vị không đau
- Mac Burney (-), Murphy (-).
- Ấn kẽ sườn (-), Rung gan (-).
- Âm ruột 4 lần/phút.


b. Tuần hồn
- Khơng đau ngực, khơng hồi hộp
đánh trống ngực.
- Tim đều rõ, không nghe âm bệnh lý.
- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V
đường trung đòn T.
c. Hơ hấp
- Khơng khó thở, khơng ho.
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp
thở.
- Rì rào phế nang nghe rõ, không nghe

rales.

d. Tiết niệu
- Không tiểu rắt, tiểu buốt, nước tiểu
vàng trong
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
e. Thần kinh – cơ xương khớp
- Khơng đau đầu, chóng mặt
- Khơng có dấu thần kinh khu trú
- Hệ thống cơ xương khớp chưa phát
hiện bất thường
f. Cơ quan khác
- Chưa phát hiện bất thường


V. CẬN LÂM SÀNG
1. Công thức máu
 

2/12/2019

9/12/2019 (hậu phẫu)

Chỉ số tham chiếu 

WBC

11.22

7.9

(4 - 10) x109/L

NEU

7.53

4.0

(1.7 – 7.5) x109/L

RBC

4.67

4.33

(4 – 5) x1012/L

HGB

 

142

(120 – 160) g/L

PLT

 

303

(150 – 450) x109/L


2. Sinh hóa máu

 

2/12

3/12

7/12

9/12
(hậu phẫu)

Bilirubin TP

109.6

 

 

37.9

Bilirubin TT

98.5

 

 

26.8

1. Sinh
hóa máu GT
Bilirubin

11.1

 

 

11.1

  
44
44
144.5
144.5
255.3
255.3
 
 

 
  
 
7.0
7.0

  
  
  
 
 
74.4
74.4
42.3
42.3
32.1
32.1
 
 

  
  
106.2
106.2
196.2
196.2
 
 
 
  

  
 

19.0
19.0
  
  
 
 
 
 
 
  
  
 

Lipase
Lipase
Amylase
Amylase
AST
AST (SGOT)
(SGOT)
ALT (SGPT)
ALT (SGPT)
Protein total
Protein total
Albumin
Albumin
Globulin

Globulin
Glucose
Glucose

Chỉ số tham
chiếu 

U/L
U/L
U/L
U/L
≤
37U/L
≤ 37U/L
≤ 40U/L
≤ 40U/L
60-80g/L
60-80g/L
g/L
g/L
g/L
g/L
mmol/L
mmol/L


3. Đơng máu:
• Thời gian thromboplastin hoạt hố từng phần (APTT):
- Giây:
24.5

(25.6-38.4)
- Ratio:
0.77
(0.8- 1.2)
• Định lương Fibrinogen 6.23
(2-4)
4. Nhóm máu: O RH(+)
5. Tổng phân tích nước tiểu:
 

Chỉ số

Chỉ số tham chiếu

SG tỷ trọng

1.008

1.015- 1.025

0.8

<0.84 mmol/L

Urobilinogen

17.0

<16.9 µmmol/L

Bilirubin

17.0

<3.4 µmmol/L

Glucose


6. X-Quang ngực thẳng: Hình ảnh tim phổi bình thường.
7. Siêu âm:
- Túi mật: có đám sỏi ≠24×13mm, thành phù nề ≠10mm,
- Đường mật: giãn nhẹ trong gan + ống mật chủ.
- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
8. CT Scaner:
- Mô tả:
o Đường mật: giãn nhẹ, không sỏi, ống mật chủ D≠12mm, đoạn thấp có sỏi 6 × 8mm
o Túi mật: có vài sỏi Dmax ≠ 10×12mm, thành dày nhẹ, tăng ngấm thuốc lớp niêm
mạc, thâm nhiễm mỡ xung quanh túi mật
o Thận (P): không thấy sỏi, đài bể thận khơng giãn.
(T): có sỏi nhỏ ≠3mm ở đài thận, đài bể thận không giãn.


VI. TĨM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐỐN:
1. Tóm tắt:
Bệnh nhân 44 tuổi vào viện vì tình trạng đau hạ sườn phải và vàng da với tiền sử phát
hiện sỏi túi mật cách đây 10 năm (kích thước khơng đáng kể) chưa điều trị và chưa can
thiệp phẫu thuật ngoại khoa. Sau hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng kết hợp cận lâm sàng, rút
ra được một số hội chứng và dấu chứng sau:


-

Hội chứng vàng da tắc mật:
Chán ăn, chướng bụng nhẹ.
Đại tiện phân nhạt màu.
Nước tiểu sẫm màu như nước trà.
Da niêm mạc vàng, kết mạc mắt vàng.
Cơn đau quặn mật: Đau tức vùng thượng vị, thỉnh thoảng có cơn đau quặn hạ
sườn phải, đau từng cơn tính chất đau dữ dội, khơng lan, khơng có tư thế giảm
đau.


Cận lâm sàng:
o Sinh hố máu:
 Bilirubin TP: 109.6 µmmol/L.
 Bilirubin TT: 98.5 µmmol/L.
 AST (SGOT): 144.5 (ngày 2/12) - 106.2 (ngày 7/12)
 ALT (SGPT): 255.3 (ngày 2/12) - 196.2 (ngày 7/12)
o Sinh hố nước tiểu:
 Bilirubin 17.0 µmmol/L
 Urobilinogen 17.0 µmmol/L
o Siêu âm:
 Giãn đường mật trong gan và ống mật chủ
o CT:
 Ống mật chủ D ≠12mm, đoạn thấp có sỏi 6×8mm gây giãn đường mật ngồi gan


 Dấu chứng có giá trị khác:
- Khơng sốt.
- Khơng nôn và buồn nôn,

- Murphy (-).
- Cận lâm sàng:
o Siêu âm: Gan, tụy chưa phát hiện tổn thương.
o CT scan: Thận T có sỏi nhỏ 3mm ở đài thận, đài bể thận
không giãn.


- Sau phẫu thuật:
o Ăn uống bình thường, đại tiện phân vàng trở lại.
o Không đau tức vùng thượng vị và hạ sườn (P).
o Nước tiểu vàng trong
o Da niêm mạc hồng nhạt, kết mạc mắt vàng nhẹ.
o Sinh hiệu ổn định.
o Bụng mềm, phản ứng thành bụng (-)
o Ấn hạ sườn (P) và thượng vị không đau.
o Cận lâm sàng (9/12/2021):
 Cơng thức máu: trong giới hạn bình thường.
 Bilirubin TP: 37,9 mmol/L
 Bilirubin TT: 26,8 mmol/L


* Chẩn đốn sơ bộ:
- Bệnh chính:

Sỏi túi mật.

- Bệnh kèm:

Sỏi thận (T).

- Biến chứng:

Sỏi ống mật chủ đã lấy sỏi ERCP ngày thứ 2.
Viêm túi mật cấp.
Viêm đường mật cấp.


2. Biện luận:
+ Bệnh chính:
Bệnh nhân nam 45 tuổi, tiền sử ghi nhận 10 năm trước có sỏi túi mật kích
thước khơng đáng kể, chưa xử trí gì. Lần này, nhập viện vì đau hạ sườn P có
vàng da và kết mạc mắt, chán ăn, bụng chướng nhẹ nước tiểu sẫm màu. Kèm
theo trên CT có hình ảnh sỏi túi mật Dmax #10x12mm. Nên em chẩn đoán sỏi
túi mật trên bệnh nhân này.


+ Biến chứng:
Bệnh nhân nam 45 tuổi vào viện vì đau hạ sườn phải, lâm sàng bệnh nhân có hội chứng vàng
da tắc mật. Với chẩn đốn bệnh nhân có sỏi túi mật đã biện luân ở trên, đồng thời kết hợp với siêu
âm và CT có phát hiện hình ảnh sỏi kẹt đoạn cuối ống mật chủ. Nên em chẩn đoán là sỏi ống mật
chủ với nguyên nhân là sỏi từ túi mật rớt xuống ống mật chủ gây ra bít tắc.
Theo Tokyo guideline 2018 bệnh nhân có viêm đường mật cấp và viêm túi mật cấp đều thuộc
phân độ I, riêng đối với viêm đường mật cấp bệnh nhân có sỏi ống mật chủ có kích thước <
10mm nên trên bệnh nhân này được xử trí tương đương với mức độ II.
Như vậy điều trị viêm túi mật cấp mức độ I và viêm đường mật cấp mức độ II thì bắt đầu bằng
điều trị nội khoa bằng kháng sinh và chăm sóc hỗ trợ. Kết hợp với q trình bệnh lí ghi nhận bệnh
nhân có chỉ định phẫu thuật cách ngày nhập viện là 8 ngày, nhưng em khơng ghi nhân được bệnh
nhân đã được xử trí những gì trong thời gian 8 ngày đó. Nên em nghĩ đã ưu tiên điều trị nội khoa
trên bệnh nhân là hợp lý. Tuy nhiên đây cũng chỉ là dự đốn, nên em đề nghị khai thác lại q
trình xử trí trong 8 ngày qua ở bệnh nhân này.

Như vậy điều trị viêm túi mật cấp mức độ I và viêm đường mật cấp mức độ II thì bắt đầu bằng
điều trị nội khoa bằng kháng sinh và chăm sóc hỗ trợ. Kết hợp với q trình bệnh lí ghi nhận bệnh
nhân có chỉ định phẫu thuật cách ngày nhập viện là 8 ngày, nhưng em không ghi nhân được bệnh
nhân đã được xử trí những gì trong thời gian 8 ngày đó. Nên em nghĩ đã ưu tiên điều trị nội khoa
trên bệnh nhân là hợp lý. Tuy nhiên đây cũng chỉ là dự đoán, nên em đề nghị khai thác lại q
trình xử trí trong 8 ngày qua ở bệnh nhân này.
Nếu đúng như dự đoán đã biện luận ở trên là bệnh nhân có điều trị nội khoa, nhưng vẫn còn
đau tức hạ sườn phải trong 8 ngày đó, có kết quả men gan ngày 7/12 ( >48h) giảm nhưng vẫn cao
hơn 1,5 ULN (AST: 106.2 U/L, ALT: 196.2 U/L) nên đã có chỉ định lên chương trình can thiệp
phẫu thuật lấy sỏi trên bệnh nhân này là hợp lý. Và phẫu thuật lấy sỏi đường mật bằng ERCP trên
bệnh nhân là phù hợp với phát đồ chẩn đoán và điều trị của Tokyo guideline 2018, vì bệnh nhân
nam 45 tuổi, chưa có tiền sử mắc các bệnh như tăng huyết áp, đái tháo đường,..., bệnh nhân hiện
khơng có các bệnh lý tim mạch, hơ hấp kèm theo, kết quả đông máu, tiểu cầu chưa phát hiện bất
thường vì vậy chỉ định ERCP cho bệnh nhân này – ERCP là tiêu chuẩn vàng và là lựa chọn đầu
tiên do ít xâm lấn và gây ra biến chứng cho bệnh nhân.
 Kết luận: Hậu phẫu lấy sỏi mật ống mật chủ bằng ERCP ngày thứ 2 trên bệnh nhân là hợp lý.


Sau phẫu thuật bệnh nhân có các triệu chứng tiến triển tốt dần sau 2 ngày như: không
đau hạ sườn phải, thèm ăn trở lại, phân vàng, ấn không đau hạ sườn phải, kết hợp kết quả
cận lâm sàng sau khi ERCP (ngày 9/12/2021) đang trong quá trình trở về mức bình
thường:
 Cơng thức máu: trong giới hạn bình thường.
 Bilirubin TP: 37,9 mmol/L
 Bilirubin TT: 26,8 mmol/L
 Hậu phẫu bệnh nhân hồi phục tốt, và phẫu thuật lấy sỏi ống mật chủ bằng ERCP thành
công trên bệnh nhân này.