Bài giảng chấn thương sọ não

Khám và theo dõi bệnh nhân chấn thơng sọ nÃo
ThS Nguyễn Vũ
Bm Ngoại Đại học Y Hà Nội
Khoa PTTK Bệnh vin Vit c
ã Mục đích bài học:
- Nờu cỏc thng tổn do chấn thương sọ não gây nên.
- Nêu cách khám bệnh nhân chấn thơng sọ nÃo kớn
(CTSNK)
- Trình bày đúng cách cho điểm Glasgow
- Nêu các dấu hiệu thơng tổn da, dấu hiệu vỡ nền sọ, và
dấu hiệu thần kinh khu tró.
- Hướng xử trí và theo dõi bệnh nhõn chn thng s nóo.
I. Đại cơng:
Chấn thơng sọ nÃo ( CTSN) đợc định nghĩa là những thơng
tổn xơng sọ, tổ chức nÃo do chấn thơng. Hiện nay, CTSN là
cấp cứu thờng gặp nhất trong tất cả các cấp cứu ngoại khoa,
nhất là ở những nớc đang phát triển, do tình trạng tai nạn giao
thông ngày càng tăng. Tử vong do CTSN là nguyên nhân chết
cao nhất trong độ tuổi < 45 ở tất cả những nớc phát triển.
Điều đó chứng tỏ mức độ nguy hiểm của CTSN . Hàng năm tại
Mỹ có 150.000 200.000 tử vong do CTSN. Tại bệnh viện Việt
Đức những năm 1992- 1993 cứ 3 ngày có 2 bệnh nhân tử
vong vì CTSN. Riêng năm 2000 có khoảng 1 ngời chết /ngày
vì CTSN. Hơn 90% bệnh nhân CTSN là ở độ tuổi lao động.
Dù nhiều nớc rất quan tâm tới điều trị và phục hồi chức năng
sau điều trị nhng kết quả còn rất hạn chế. Nhất là đối với
những bệnh nhân nặng. Vì thế, ngy nay CTSN vẫn còn là
vấn đề khó khăn của cả nghành y tế và toàn xà hội, của tất cả
nớc phát triển cũng nh các nớc đang phát triển.

1

II- Tổn thơng giải phẫu :
1- Tổn thơng tiờn phỏt:
- Da đầu rách, đụng dập
- Xơng vỡ, lún
- Đụng dập vỏ nÃo: thờng ở thuỳ trán, thái dơng.
- Tổn thơng tế bào theo trục.
- Tổn thơng mạch máu, dây thần kinh sọ
2- Tổn thơng thứ phát:
- Máu tụ ngoài màng cứng: máu tụ nằm giữa xơng sọ
và màng cứng (thòng ở vùng thái dơng), nguồn chảy
máu là t xơng vỡ, nhỏnh ca động mạch màng
nÃo, xoang tĩnh mạch.
- Máu tụ dới màng cứng: máu tụ nằm giữa màng cứng
và vỏ nÃo, máu tụ thờng rộng hết 1/2 bán cầu, nguồn
chảy máu là tĩnh mạch vỏ nÃo, động mạch vỏ nÃo.
- Máu tụ trong nÃo: thờng phối hợp với máu tụ díi mµng
cøng, xuất phát từ các ổ não dập, khèi máu tụ nằm
trong nhu mô nÃo, do chảy máu từ động mạch nÃo.
- Chảy máu nÃo thất, chảy máu dới màng mềm: máu
chảy pha loÃng với nớc nÃo tuỷ, lan toả. Lâm sàng thờng rất nặng
- Phù nÃo: thờng phối hợp phù trong và ngoài tế bào.
Phự nóo nng s gây hậu quả là thốt vị não.
- ThiÕu m¸u n·o do co thắt hệ thống mạch nÃo.
- Thoát vị nÃo ở dới lều tiểu nÃo, khe Bichat, lỗ chẩm
- Nhiễm trùng nh viêm màng nÃo( sau vỡ nền sọ có
chảy nớc nÃo tuỷ), áp xe nÃo.
III. Khám
Vấn đề quan trọng của khám bệnh nhân bị chấn thơng sọ

nÃo là phải khám theo một trình tự để tránh không bỏ sót
triệu chứng. Làm sao trả lời đợc câu hỏi: bệnh nhân có bị
chấn thơng sọ nÃo hay không? nặng hay nhẹ? phải cho bệnh
nhân nhập viện hay không? nếu theo dõi thì theo dõi những
triệu chứng nào? khi nào phải can thiệp ngoại khoa? Chúng ta
nên tuân theo trình tự sau :
1. Khám toàn thân:

2


Các dấu hiệu sinh tồn: Tình trạng hơ hấp và tuần hồn cần
được kiểm tra đầu tiên vì liên quan đến tính mạng, nếu
khơng được điều chỉnh ngay sẽ làm nặng thêm các thương
tổn não.
A(Airway): Khai thông đường hô hấp
B(Breating): Nhp th, kiu th
C(Circulation): Mch, huyt ỏp
2. Khám thần kinh
2.1 Hỏi bệnh: Nếu bệnh nhân còn tỉnh, hỏi trực tiếp
bệnh nhân. Khi bệnh nhân hôn mê hoặc lú lẫn, hỏi
ngời nhà, ngời đa bệnh nhân tới viện, ngời chứng
kiến tai nạn hay ngời khám đầu tiên. Một số trờng hợp
bệnh nhân đà khám tại tuyến trớc, tri giác đà mô tả
trong giấy chuyển viện rất quan trọng để so sánh sự
tiến triển của tri giác.
2.1.1Nguyên nhân chấn thơng:
-

Đầu cố định: bị đánh, gạch rơi: thơng tổn tại chỗ

-

Đầu di động: tai nạn giao thông, ngà cao: Thơng tổn tại
chỗ, thơng tổn bên đối diện, thơng tổn lan toả.

-

Tình trạng trớc khi chấn thơng: bệnh nhân có thể có
tiền sử động kinh, cơn động kinh là lý do làm bệnh
nhân ngà và gây chấn thơng sọ nÃo, hoặc bệnh
nhân bị đột quị ( tai biến mạch nÃo, nhồi máu cơ
tim...) trớc khi ngÃ.

2.1.2 Tiền sử bệnh khác:
-

Bệnh tim mạch, hô hấp, TBMMN, nhồi máu cơ tim

-

Động kinh, co giật

-

Bệnh nghiện rợu, tiêm chích ma tuý, HIV. AIDS

2.2 Khám da đầu

3

- Vết thơng da đầu, vị trí kích thớc, số lợng, đà khâu
hay cha, chảy máu nhiều hay ít
- Mô tả di vật tại vết thơng: tóc, bùn đất, dị vật, tổ chức
nÃo (trắng, nhÃo nh bà đậu)
- Mô tả nấm nÃo nếu nạn nhân tới muộn. NÃo lòi ra ngoài
hình cây nấm, mùi thối, có thể có dịch đục hay mủ
chảy ra.
-Vết thơng do hoả khí: lỗ vào nhỏ, lỗ ra rộng. Đôi khi khó
khám lỗ vào, lỗ ra nh vết thơng do bom bi. Có trờng hợp là
vết thơng chột.
2.3 Dấu hiệu vỡ nền sọ:
- Tụ máu mắt hai bên(dấu hiệu đeo kính râm) hay một
bên, là dấu hiệu vỡ tầng trớc nền sọ.
-

Chảy máu mũi, tai, miệng, dấu hiệu vỡ tầng trớc hay
giữa.

-

Chảy dịch qua mũi, miệng, tai(vỡ tầng trớc hay tầng
giữa)

-

Dấu hiệu Battle: tụ máu vùng xơng chũm(vỡ tầng giữa)

-

Tổn thơng các dây thần kinh sọ.

2.4 Tri giác:
Đánh giá tri giác theo bảng Glasgow( Glasgow Coma
Scale : GCS)
Mắt

Trả lời

Mở mắt tự nhiên=
4
=5
Gọi mở mắt
3
Cấu
=2

mở

Vận động
Đúng Làm đúng lệnh
=6

= Lẫn
=4

lộn Gạt đúng khi đau
=5

mắt Lời
không
hợp=3
4

thích Gạt
=4

theo

hớng


Không mở mắt = Rên
1
=2
Không
=1

Gấp
=3

cứng

Duỗi
=2

cứng

Không

=1

nhích

- Cao nhất là 15, thấp nhất là 3
- Điểm GLASGOW giảm 2 điểm trở lên thì gọi là tri giác
xấu đi.
- Thang điểm Glasgow không áp dụng: ngời say rợu, tâm
thần, dùng thuốc an thần, trẻ em dới 5 tuổi.
- Mục đích khám và theo dõi tri giác là phát hiện khoảng
tỉnh.Bệnh nhân đợc coi là có khoảng tỉnh khi: Sau tai
nạn bệnh nhân tỉnh hoặc mê nhng sau đó tỉnh lại, sau
1 thời gian theo dõi bệnh nhân lại mê đi.
- Bệnh nhân có khoảng tỉnh thờng do máu tụ trong sọ,
thờng là máu tụ ngoài màng cứng. Khoảng tỉnh càng dài
tiên lợng càng tốt, càng ngắn tiên lợng càng xấu.
2.5- Dấu hiệu thần kinh khu trú:
2.5.1-Đồng tử: DÃn đồng tử cùng bên có thơng tổn, kiểm
tra kích thớc, phản xạ ánh sáng.
2.5.2-Liệt vận ®éng: liƯt nưa ngêi bªn ®èi diƯn
2.5.3-Mét sè dÊu hiƯu thần kinh khu trú khác: khó khám,
nhất là khi bệnh nhân hôn mê: liệt dâu thần kinh số VII
ngoại vi(vỡ xơng đá), mất khứu giác(vỡ tầng trớc nền sọ),
lác, mất vận nhÃn(liệt dây III, IV, VI)...
2.6 Dấu hiệu thần kinh thực vật.
- Huyết áp thờng tăng khi có tăng áp lực nội sọ.
- Mạch giảm dần khi có chèn ép néi sä.

5

- Thở nhanh, không đều, chậm
- Nhiệt độ tăng tiên lợng càng tồi. Dùng thuốc hạ sốt không
kết quả
2.7- Thơng tổn phối hợp:
- Khám cột sống, đặc biệt cột sống cổ hay bị bỏ sót.
- Khám ngực, bụng, tứ chi.
3. Chẩn đoán hình ảnh:
3.1 XQ qui ớc:

Hình1-Hình ảnh X quang thẳng, nghiêng: đờng vỡ xơng
sọ

Tìm các dấu hiệu: vỡ xơng, lún xơng, dị vật trong sọ,
khí trong sọ
Cần chụp đủ phim thẳng, nghiêng phải nghiêng trái và
phim tiếp tuyến để tránh bỏ sót thơng tổn
3.2 Chụp mạch máu nÃo.

6


Chụp mạch nÃo cho chúng ta biết vị trí của mạch máu
nÃo. Khối máu tụ trong sọ do chấn thơng có thể đè đẩy
mạch máu nÃo (động mạch nÃo trớc, nÃo giữa, nÃo sau) ra
khỏi vị trí bình thờng của nó. Trên phim chụp mạch máu
nÃo, nếu một hoặc nhiều động mạch nÃo bị đè đẩy lệch
khỏi vị trí bình thêng, ta cã thĨ kÕt ln cã khèi m¸u tơ
néi sọ.

Hình2-Hình ảnh chụp mạch của động mạch nÃo trớc và
nÃo giữa
3.4. Chụp cắt lớp vi tính( CT Scanner) :
- Máu tụ ngoài màng cứng: thấu kính 2 mặt lồi, sát xơng,
bờ nhẵn, tăng và đồng tỷ trọng, thờng khu trú, ít khi lan
rộng cả nửa bán cầu nh máu tụ díi mµng cøng.

7


Hình3-Hình ảnh máu tụ ngoài màng cứng, máu tụ
trong nÃo
- Máu tụ dới màng cứng cấp tính(3 ngày đầu sau chấn thơng): Hình liềm (trăng khuyết), sát xơng, bờ ngoài nét,
bờ trong không nét, rộng có khi cả nửa bán cầu, thờng
kèm theo phù nÃo, đè đẩy đờng giữa và nÃo thất nhiều.
Máu tụ dới màng cứng bán cấp( 3-21 ngày sau tai nạn):
Hình dáng giống máu tụ dới màng cứng cấp tính nhng thờng xen lẫn đồng và giảm tỷ trọng. Máu tụ dới màng cứng
mÃn tính(trên 21 ngày): thờng đồng hoặc giảm tỷ trọng,
hình dáng giống 2 loại trên. Nếu tiêm thuốc cản quang
thì rất giá trị. Khối máu tụ không ngấm thuốc trong khi
tổ chức xung quanh ngÊm thuèc m¹nh.

8


Hình 4- Hình ảnh máu tụ dới màng cứng cấp tính
- Máu tụ trong nÃo: Khối tăng tỉ trọng không đồng nhất
hình khối nằm trong nhu mô nÃo, bờ xung quanh không
đều.Thờng kèm theo phù nÃo.
- Chảy máu dới màng mềm: nớc nÃo tuỷ tăng tỷ trọng,

bình thờng là 0 đơn vị H. Nhìn rõ ở bể đáy, các khe
cuốn nÃo.
- Chảy máu nÃo thất: khối tăng tỷ trọng trong nÃo thất
IV. Hớng xử trí bệnh nhân CTSN
1.Vết thơng:
- Làm sạch vết thơng: dị vật, cạo tóc. Tuyệt đối không
dùng que thăm dò. Nếu muốn thăm dò, phải làm trong
phòng mổ, phòng vô trùng.
- Băng ép cầm máu, khâu cầm máu, nếu băng không
cầm máu
- Đặt đờng truyền tĩnh mạch,
2.Chảy máu mũi, tai.
- Đặt đầu cao
3. Hôn mê: Glasgow <= 8®
9


- Đặt đờng truyền tĩnh mạch
- Giải phóng đờng hô hấp trên: Hút đờm, máu, dị vật
trong miệng.
- Đặt bênh nhân nằm nghiêng sau khi đà cố định cột
sống cổ vì tất cả những bệnh nhân chấn thơng sọ nÃo
hôn mê phải coi nh có chấn thơng cột sống cổ.
- Đặt nội khí quản( hoặc mở khí quản)
- Thở o-xy, bóp bóng hỗ trợ hoặc thở máy
- Đặt ống thông dạ dày
- Đặt ống thông đái
V- Theo dõi bệnh nhân chấn thơng sọ nÃo:
Theo dõi thờng xuyên, liên tục, đều đặn là yếu tố quan
trọng nhất giúp chúng ta chẩn đoán, xử trí kịp thời

những tổn thơng nội sọ, phẫu thuật theo chỉ định mổ.
Tốt nhất nên lập bảng theo dõi toàn trạng bệnh nhân nh
mẫu sau. Ghi đầy đủ tên ngời theo dõi, ngày giờ, tiến
triển và những triệu chứng mới xuất hiện:

Bảng theo dõi bệnh nhân chấn thơng sọ nÃo
Tên bệnh nhân................................... Khoa
Giờng

Phòng

Tên ngời phụ trách điều trị, ngời theo dõi bệnh nhân
Ngày
Giờ

Dấu hiệu sống-thần kinh thực vật
Mạch

H. áp

Thở

Nhiệt
độ

10

Tri giác
GCS

Dấu hiệu khu trú
Đồng tử

Liệt

Dấu
hiệu
khác:
nôn,
vật vÃ


1h
18/4/02

80l/p

110/70

20l/p

37 đ

14

đều

không

2h

-

-

-

-

-

-

-

-

3h

-

-

-

-

-

-

-

-

4h

-

-

-

-

12

-

-

-

5h

-

-

25

-

11

T>P

_

-

6h

-

-

25

-

9

T>>P

Liệt P

_

11