Bệnh án gãy cổ xương đùi môn chấn thương chỉnh hình(2)

NGOẠI CHẤN
THƯƠNG


I/HÀNH CHÍNH:
●
●
●
●
●
●
●
●

Họ và tên bệnh nhân: Hồ S**
Giới: nam
Dân tộc: kinh
Tuổi: 67
Nghề nghiệp: nông
Địa chỉ: Họ và tên địa chỉ người nhà cần báo tin
Ngày vào viện: 12 giờ 55 phút ngày 22/8/2019
Ngày làm bệnh án: 19 giờ 25 phút ngày 22/8/2019


II/LÝ DO VÀO VIỆN: Đau chói mơng T, hạn chế vận động chân T do tai nạn
sinh hoạt.
III/BỆNH SỬ:
Vào 10h30 cùng ngày, bệnh nhân trượt ngã tại nhà tắm, đập mông xuống nền
đất tư thế ngồi, không va đập các bộ phận khác, khơng có vết thương hở, đau
chói vùng mông T, hạn chế vận động chân T, không tự đứng dậy được. Trước
và sau trượt ngã bệnh nhân tỉnh táo, khơng đau đầu, khơng chóng mặt, khơng

nơn, khơng buồn nôn. Bệnh nhân không được sơ cứu tại nhà và được chuyển
trực tiếp vào khoa cấp cứu bệnh viện đa khoa Đ.
❖
●
●
●

Ghi nhận lúc nhập viện( 12 giờ 55 phút, 22/8/2019):
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
Đau khớp chậu hông T, giới hạn vận động, mạch mu chân T (+).
Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú.


● Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 100 l/p
Nhiệt:37*C
Huyết áp: 120/70 mmHg
Nhịp thở: 20l/p
● Chụp X-quang khung chậu thẳng
● Siêu âm ổ bụng
● Xử trí tại cấp cứu: cố định bột đùi - cẳng - bàn chân T chống xoay,
chuyển khoa ngoại chấn thương chỉnh hình
❖
●
●
●
●

Ghi nhận tại khoa (17h20 ngày 22/8/2019)
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Tim đều, phổi thơng khí rõ
Bụng mềm, ấn không đau
Đau và sưng nề khớp háng T. Biến dạng. Bàn chân T xoay ngồi.
Khơng cử động được đùi, cử động được các ngón chân. Mạch mu chân
T (+)


Chẩn đốn vào viện:
­ Bệnh chính: TD nứt cổ xương đùi T
­ Bệnh kèm: thối hố cột sống thắt lưng, lỗng xương
­ Biến chứng: chưa


IV/ TIỀN SỬ:

1. Bản thân
Bệnh nhân khai, cách đây 3 năm:
● Bị thối hóa cột sống thắt lưng, đau thần kinh tọa hai bên, có điều trị nội khoa
thuốc khơng rõ loại.
● Lỗng xương: điều trị khơng rõ loại
Cách đây 1 năm, bệnh nhân đã phẫu thuật thay khớp háng P.
Bệnh nhân có thói quen hút thuốc lá 15 gói x năm và uống rượu bia nhiều (không
rõ số lượng) nhưng đã bỏ cách đây được 3 năm.
2. Gia đình: không ghi nhận bệnh lý liên quan.


V/ THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
Khám lúc 19h25 ngày 22/8/2019
1. Tổng quát:
● Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác.

● Sinh hiệu: Mạch:80 l/p
Nhiệt:37*C
Huyết áp:120/70 mmHg
Nhịp thở:20l/p
● Thể trạng: (BMI: 23 kg/m2)
● Da niêm mạc hồng hào
● Khơng phù, khơng xuất huyết dưới da, khơng có tuần hồn
bàng hệ
● Tuyến giáp khơng lớn. Hệ thống lơng tóc móng bình thường
● Hạch ngoại vi khơng sờ chạm


2.Các cơ quan:
a. Cơ-xương-khớp:
- 2 chi trên và chân P: không vết thương hở, không trầy xước,
không u cục, không cử động bất thường, không biến dạng.
- Chân T:
● Đau + sưng nề khớp háng T, ấn có điểm đau chói vị trí 1/3
ngồi mơng
● Chân T đang được cố định bột đùi – cẳng - bàn chân
● Không nhấc được chân T, các ngón chân cử động được,
khơng tê, không dị cảm.
● Màu sắc da quanh khớp háng không thay đổi.
● Mạch mu chân T (+), chi ấm.
- Chiều dài tương đối: Chân P: 80 cm, chân T: 77cm
- Chiều dài tuyệt đối: Chân P: 74 cm, chân T: 72 cm


b. Tuần hồn:
- Khơng đau ngực, khơng khó thở

- Mỏm tim đập ở khoảng liên sườn V đường trung đòn trái
- Nhịp tim đều,T1,T2 nghe rõ,chưa nghe âm bệnh lý
- Mạch tứ chi bắt đều, rõ.
c. Hô hấp:
- Không ho, khơng khó thở
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Rung thanh đều 2 bên
- Rì rào phế nang nghe rõ, phổi không nghe rales


d. Tiêu hóa:
- Ăn uống bình thường, đi cầu phân vàng 1 lần/ngày
- Không buồn nôn, không nôn.
- Bụng cân đối, không chướng
- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
- Phản ứng thành bụng (-)
 e. Thận-Tiết niệu:
- Không tiểu buốt, không tiểu rắt
- Cầu bàng quang (-)
- Chạm thận (-), Rung thận (-) 2 bên
- Không nghe âm thổi động mạch thận 2 bên.


f.Thần kinh:
- Khơng đau đầu, chóng mặt
- Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú
- Trả lời câu hỏi chính xác
g.Các cơ quan khác
- Hiện chưa phát hiện các dấu hiệu bất thường.

VI- CẬN LÂM SÀNG (13h49p 22/8/2019)
● Xét nghiệm huyết học
Xét nghiệm

Kết quả

Trị số bình thường

WBC

13.18

3.5-10.5

NEU%

61.9

50-75

LYM%

20.5

20-45

MONO%

5.9

0-9

RBC

4.76

4-5

HGB

143

120-160

HCT

32.1

35-55

MCV

88.4

85-95

MCH

30.1

28-32

MCHC

340

320-360

PLT

454

150-450


● Xét nghiệm sinh hóa:

Urea

5.2

2.5-7.5

Creatinine

79

53-100

Na+

138.1

135-145

K+

2.95

3.5-5.0

Glucose

7.69

3.9-6.7


● X-quang:
1. chụp X-quang cột sống thắt lưng nghiêng
Xẹp D11
Thoái hoá cột sống thắt lưng


2. Chụp X quang khung chậu thẳng

Thay chỏm xương đùi P
Gãy cổ xương đùi T, đường gãy ngang, di lệch chồng ngắn, sang bên, ra ngoài, xoay
trong

2. Chụp X quang khung chậu thẳng

-

Mất sự liên tục của bè xương chịu lực căng đối diện với mấu
chuyển lớn


3. Chụp Xquang xương đùi thẳng (trái)


KẾT QUẢ:
- Xẹp D11
- Thối hóa cột sống thắt lưng
- Thay chỏm xương đùi P
- Hình ảnh gãy cổ xương đùi T, đường gãy ngang, di lệch chồng
ngắn, sang bên, ra ngoài, xoay trong
- Mất sự liên tục của bè xương chịu lực căng đối diện với mấu
chuyển lớn
-Siêu âm bụng:
Kết luận: các cơ quan chưa phát hiện bất thường


VII/ TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nam, 67 tuổi, vào viện vì đau chói mơng T, hạn chế vận động
chân (T) sau khi trượt ngã. Qua khai thác bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm
sàng, cận lâm sàng em rút ra các dấu chứng và hội chứng sau:
-

Dấu chứng gãy cổ xương đùi T:
● Dấu chứng chắc chắn gãy xương
+ Biến dạng chi : Ngắn chi (T● Dấu chứng khơng chắc chắn gãy xương
+Đau khớp háng T, đau tăng khi cử động
+Khớp háng T sưng nề
+Khơng cử động đùi T được
● Dấu chứng X quang:
Hình ảnh gãy cổ xương đùi T, đường gãy ngang, di lệch chồng ngắn, sang
bên, ra ngoài, xoay trong, mất sự liên tục của bè xương chịu lực căng đối
diện với mấu chuyển to


VII/ TĨM TẮT BỆNH ÁN(tt):
● Các dấu chứng khác có giá trị:
- Huyết động bệnh nhân ổn
- Cử động được các ngón chân, chưa thấy tê bì, dị cảm.
- Màu sắc da vùng chân T không thay đổi
- Mạch mu chân T (+), chi ấm.
- Xquang: Thay khớp háng (P), xẹp đốt sống D11, thối hóa cột sống thắt lưng
● Chẩn đốn sơ bộ:
- bệnh chính: gãy kín cổ xương đùi T cố định bột giờ thứ 8
- Bệnh kèm: thối hóa cột sống thắt lưng, lỗng xương
- Biến chứng: chưa


VIII/ Biện luận:

●

Về bệnh chính:

-

Bệnh nhân nam, 67 tuổi, vào viện vì đau chói, hạn chế vận động chân (T) sau
khi trượt ngã. Trên lâm sàng có dấu hiệu chắc chắn gãy xương và dấu hiệu
không chắc chắn gãy xương kết hợp với X quang gãy cổ xương đùi T nên chẩn
đoán gãy cổ xương đùi T đã rõ
Vùng da quanh khớp háng không thấy vết thương hở nên em nhận định đây là
một gãy xương kín.
Cơ chế chấn thương: Trực tiếp do BN ngã đập mông xuống đất tư thế ngồi,
không va đập ở bộ phận khác.

-


-

-

-

Phân độ :
+ BN không cử động được đùi trái, đau chói ⅓ ngồi mơng trái, bàn
chân T xoay ngồi, ngắn chi (Tđường gãy ngang, di lệch chồng ngắn, sang bên, xoay trong nên
đây là gãy thể khép. Phân độ theo Garden là Garden III.
Chẩn đoán phân biệt:
Gãy liên mấu chuyển xương đùi T, gãy ⅓ trên thân xương đùi T:

bệnh nhân không đau chói ⅓ trên xương đùi T và hình ảnh XQ
khơng cho hình ảnh gãy mấu chuyển xương đùi T, gãy thân xương
đùi T nên em không nghĩ đến các trường hợp này.
Về các yếu tố nguy cơ: bệnh nhân lớn tuổi, tiền sử thay khớp háng phải
1 năm và loãng xương 3 năm.


● Về bệnh kèm:
- Loãng xương: BN nam, 67 tuổi, có tiền sử lỗng xương cách
đây 3 năm. Đánh giá chỉ số Singh trên X quang là độ III (vì có
sự mất liên tục của bè xương chịu lực căng đối diện với mấu
chuyển lớn), nên chẩn đốn lỗng xương đã rõ, đề nghị đo mật
độ xương.
- Thối hóa cột sống thắt lưng: BN có tiền sử bị thối hóa cột
sống thắt lưng, gây đau thần kinh tọa hai bên, x quang có hình
ảnh thối hố cột sống thắt lưng nên phù hợp với chẩn đốn.
- Bệnh nhân có hình ảnh xẹp D11 trên xquang nên em đề nghị
chụp xquang cột sống ngực để chẩn đoán thoái hoá cột sống
ngực.


●  Về biến chứng:
­

­
­
­
­

Shock chấn thương: BN gãy kín cổ xương đùi trái, có dấu sưng nề vùng khớp 

háng T,  khả năng mất máu ít, khơng có vết thương hở,khơng có các dấu hiệu 
của shock như là: da xanh xao, thở nhanh, mạch nhanh > 100 hay là huyết áp 
tụt nên em chưa nghĩ đến biến chứng này trên bệnh nhân nhưng cần theo dõi 
sát sinh hiệu và các dấu sưng nề ở vùng khớp háng (T).
Tắc mạch mỡ: bệnh nhân phổi thơng khí tốt, khơng tím tái, khơng xuất huyết 
kết mạc nên chưa nghĩ tới.
Bệnh nhân cử động được các ngón chân, đau khơng tăng, khơng dị cảm, tê bì, 
mạch mu chân bắt được, chi ấm: nên chưa nghĩ tới chèn ép khoang và tổn 
thương thần kinh, mạch máu ở bệnh nhân.
Bệnh nhân bất động nằm lâu dễ dẫn tới lt điểm tỳ, viêm đường hơ hấp, viêm 
đường tiết niệu, sỏi đường tiết niệu, táo bón.
Tuy nhiên, hiện tại mới là giờ thứ 8 sau chấn thương và bệnh nhân hiện chỉ 
được bó bột đùi – cẳng chân – bàn chân chống xoay nên vẫn phải theo dõi sát 
các dấu hiệu biến chứng trước khi chỉ định phẫu thuật.


IX/ Chẩn đốn cuối cùng:
● Bệnh chính: gãy kín cổ xương đùi T, garden III đang cố định bột
chống xoay giờ thứ 8
● Bệnh kèm: lỗng xương, thối hóa cột sống thắt lưng
● Biến chứng: chưa