Gãy cổ xương đùi hai bên: Nhân một trường hợp bị chẩn đoán sót

Gãy cổ xương đùi hai bên:
Nhân một trường hợp bị
chẩn đoán sót
Nguyễn Ngọc Tuấn- bm CTCH-ĐH Y Khoa Phạm Ngọc
Thạch
Nguyễn Quốc Thắng, Đỗ Anh Chiến- Bv CTCH Tp.HCM
Email:


Giới thiệu


Gãy đồng thời cổ xương đùi hai bên là khá ít gặp



Tổn thương nặng lượng thấp trên nền các bệnh lý có sẵn như:
suy thận mạn, rối loạn chuyển hóa, loãng xương, động kinh,
dùng thuốc loãng xương kéo dài



Bệnh nhân có cấu trúc xương bình thường, tổn thương dạng
này rất hiếm xảy ra, ngay cả do chế chấn thương năng lượng
cao.

•You-Shui Gao, Simultaneous bilateral fractures of the femoral neck caused by high energy: A case report and
literature review, Chinese Journal of Traumatology 18(2015): 304-306.
•McGoldrick et al, Management of Simultaneous Bilateral Neck of Femur Fractures in an Elderly Patient, Geriatric
Orthopaedic Surgery & Rehabilitation,4(3) 71-73.

Ca lâm sàng


Nam 46 tuổi, nông dân (số hồ sơ: 9301KH/16).



Tiền sử lao phổi đã điều trị ổn định trên 10 năm,
không mắc bệnh lý gì khác đặc biệt.



Lý do nhập viện: đau nhiều hai khớp háng, phải dùng
nạng hỗ trợ khi đi.


Bệnh Sử


Ban đầu Bn khai không có tiền sử chấn thương gì.



Cách nhập viện# 1,5 năm: được chở bằng xe máy, té
đập mông. Bn đau vùng 2 đùi và 2 gối, vẫn đi lại được.



Khám ở bệnh viện lớn tại Tp.HCM, được chẩn đoán

bệnh lý thần kinh tọa, và điều trị thuốc trong hơn 1 năm.



Trước nhập viện 3 tháng, khám và điều trị tại bệnh viện
khác ở Đồng Nai.


Bệnh Sử

Hình X quang chụp ở bệnh viện bạn- chỉ tập trung vào thân xương đùi


Thăm Khám
Cơ năng:
 Đau nhiều bẹn 2 bên, không có hướng lan.
 Tăng khi đứng chịu lực và đi lại
 Đi có nạng hỗ trợ.
Thực Thể:
 Chân (T) ngắn hơn chân (P)# 1cm.
 Ấn đau vùng cổ xương đùi 2 bên.
 Hạn chế tầm vận động 2 khớp háng
 Teo 2 đùi. Sức cơ 2 chân:4 -/5.
 Dấu Patrick (+) 2 bên. Dấu Stinchfiled (+) 2 bên.
 Phản xạ gân xương bình thường.


Cận Lâm Sàng

X quang trước mổ

CT scan: hình ảnh ổ gãy cũ 2 cổ xương đùi

Bone scan: Tăng hấp thu xạ bất thường ở nhiều xương, khả năng:
nhuyễn xương giả gãy hoặc K di căn xương nhiều nơi.


Cận Lâm Sàng
Bilan xét nghiệm maker ung thư:
P.S.A: 0,21 (BT < 4 ng/ml)
C.E.A: 2,13 (BT <5ng/ml)
T3:
1.06 (BT 0,6-1,8 ng/ml) CA 125: 7,7 (BT<35U/ml)
FT4: 1,28 (BT 0,71-1,85ng/ml)
A.F.P:
3,2 (BT< 20 ng/ml)
TSH: 1,31 (BT 0,32-5,0 ng/ml)
CA 19.9: 5,16 (BT<31U/ml)

Các chỉ số trong giới hạn bình thường


Chẩn Đoán
Gãy cũ cổ xương đùi 2 bên Garden IV
- không liền xương.


Điều trị
Thay khớp háng toàn phần 2 bên trong một lần mổ:
Bộ khớp háng không cement của hãng Corentec với:



Shell số 48, đóng “press fit”, tăng cường 3 vít xốp:
25mm, 35mm và 45mm.



Stem đùi số 5; cổ -3,5; head 28mm bằng kim loại.



Linear Polyethylen high crosslink.


Điều trị
Lượng máu mất và máu truyền:


Lượng máu mất trong lúc mổ: 800ml



Lượng máu mất qua dẫn lưu sau mổ: 300ml (sau 24 giờ)



Lượng máu truyền sau mổ: 2 đơn vị khối hồng (500ml)


Điều trị

Chất lượng xương chỏm đùi:
•Đại thể các bè xương còn tốt, không thấy hiện tượng tiêu
xương, hủy xương, mô bất thường.
•Các mặt gãy xơ chai, không thấy cal xương
•Chất lượng xương khá mềm. Làm giải phẫu bệnh lý.

Mặt gãy xơ hóa

Không thấy mô bất thường


Điều trị

X quang sau mổ


BÀN LUẬN


BÀN LUẬN


BÀN LUẬN

Bàn Luận: bệnh sử kéo dài do chẩn đoán sót
•Jesse Cannon: 3-4% Xquang của bênh nhân tại khoa cấp cứu cho
thấy có gãy xương vùng háng tiềm ẩn.
•Đau cả 2 bên, lan từ vùng mông, qua mấu chuyển lớn xuống mặt
ngoài đùi, nên rất dễ nhầm với triệu chứng đau thần kinh tọa. Điều
này cũng được ghi nhận trong y văn.

•Tuy nhiên, nếu thăm khám lâm sàng, và cận lâm sàng kỹ lưỡng
thì có thể phân biệt được hai bệnh này.
Gaulke R, Spontaneous bilateral fractures of the femoral neck. Etiology-frequency-diagnosis-therapy, Z Orthop Ihre
Grenzgeb. 2002 May-Jun;140(3):297-303.
Hootkani et al., Neglected simultaneous bilateral femoral neck fractures secondary to narcotic drug abuse treated by
bilateral one-staged hemiarthroplasty: a case report, Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2010, 5:41
Jesse Cannon et.al., Imaging Choices in Occult Hip Fracture, The Journal of Emergency Medicine, Vol. 37, Issue
2, Aug 2009, Pages 144–152


BÀN LUẬN

Bàn Luận: bệnh sử kéo dài do chẩn đoán sót
• Thời gian 3 tháng trước khi nhập viện: bệnh nặng lên, khớp háng
đau nhiều, Bn phải phụ thuộc hoàn toàn vào nạng.
• Đây là thời điểm 2 ổ gãy không liền xương, bị di lệch, làm chân
Bn bị co rút ngắn không đều nhau, đau tăng khi chịu lực lên 2
khớp háng.


BÀN LUẬN

Bàn Luận: Chẩn đoán trước mổ và chỉ định mổ
• Y văn: gãy đồng thời 2 cổ xương đùi rất hiếm, thường sau
một chấn thương rất mạnh (đa chấn thương, co giật khi
đông kinh, nghiện thuốc…), hoặc bản thân người bệnh có
các bệnh lý kèm theo làm cấu trúc xương bị yếu đi (tạo
xương bất toàn, loãng xương nặng, bướu, K di căn…).
• Phần lớn các nghiên cứu chỉ báo cáo ca lâm sàng riêng rẽ.

BÀN LUẬN


BÀN LUẬN


BÀN LUẬN

Bàn Luận: bệnh sử kéo dài do chẩn đoán sót
• Tiền sử chấn thương không rõ ràng.
• Triệu chứng sau chấn thương không đặc hiệu cho gãy cổ
xương đùi ( đau 2 đùi và 2 gối), thời gian đầu vẫn đi lại
được mà không đau nhiều (#1 năm).
• Khả năng: bị gãy cổ xương đùi không hoàn toàn hoặc
không di lệch cả 2 bên,
Triệu chứng không rõ ràng, gây bỏ sót trong chẩn đoán.


Bàn Luận: Chẩn đoán trước mổ và chỉ định mổ
• Bn không có tiền sử bệnh lý về cấu trúc xương, đang
ở độ tuổi lao động nên dễ chẩn đoán nhầm và sót,
nhất là ở giai đoạn sớm.
• CT scan: gãy cũ 2 cổ xương đùi, không có biểu hiện
của bướu xương hay phần mềm tại vùng xung quanh
ổ gãy.
• Bone scan: tăng hấp thụ xạ bất thường ở nhiều
xương, nhưng đây là xét nghiệm không đặc hiệu, chỉ
cho biết tình trạng toàn thân.

Bàn Luận: Chẩn đoán trước mổ và chỉ định mổ
• Các xét nghiệm tầm soát bệnh lý không ghi nhận bất thường.
Chứng tỏ đây là trường hợp gãy xương thông thường chứ
không phải là gãy xương bệnh lý.
• Bỏ sót chẩn đoán, đưa đến việc điều trị không hợp lý làm tình
trạng bệnh nặng lên
• Chất lượng xương của chỏm xương đùi còn tốt về mặt đại thể.
Chỉ định kết hợp xương hoặc thay khớp như đối với gãy
xương bình thường ở Bn này là phù hợp.


Bàn Luận: kết hợp xương hay thay khớp
• Trường hợp gãy
cũ toàn phần hay bán phần
háng,
(#1,5năm).

• Di lệch nhiều (Garden IV),
đường gãy sát chỏm,nằm
trong bao khớp.

KHX bằng vít xốp nguy
cơ không liền xương

• Mặt gãy đã bị xơ hóa.
• Kết hợp xương phải mở ổ gãy
trong bao khớp
• Làm sạch mặt gãy

Khả năng hoại tử
chỏm sau mổ rất cao.


Bàn Luận: kết hợp xương hay thay khớp
háng, toàn phần hay bán phần

• Bệnh nhân tuổi trung niên, nhu cầu hoạt động
còn nhiều: thay khớp háng toàn phần.
• Nếu thay khớp háng bán phần: nhanh làm hư
ổ cối, thời gian thay lại khớp háng sẽ đến
sớm.
• Tốt nhất là sử dụng khớp ceramic-onceramic. Vì lý do kinh tế nên Bn chỉ dùng
khớp Metal-on- Polyethylen high crosslink.