Bệnh án gãy thân xương cẳng tay môn chấn thương chỉnh hình

BỆNH ÁN GIAO BAN
GÃY THÂN XƯƠNG CẲNG TAY


I. PHẦN HÀNH CHÍNH
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Họ và tên
: PHẠM NAM PHONG
Giới tính
: Nam
Tuổi
: 13
Nghề nghiệp
: Học sinh
Dân tộc
: Kinh
Địa chỉ
: Hòa Minh, Liên Chiểu, Đà Nẵng
Ngày vào viện : 13h41 ngày 2/4/2021
Ngày làm bệnh án : 19h ngày 6/4/2021


II. BỆNH SỬ

1. Lý do vào viện: Sưng đau cẳng tay (T)
2. Quá trình bệnh lý:
Sáng ngày 2/4/2021, cách nhập viện 30p bệnh nhân đang đi
xe đạp thì bị tai nạn giao thông, ngã ở tư thế ngửa, tay (T) chống
xuống mặt đường ở tư thế duỗi, khơng có va chạm vùng đầu. Sau
tai nạn, bệnh nhân tỉnh táo, đau nhiều vùng cẳng tay (T), không
tự nâng cẳng tay (T) lên được, đoạn giữa cẳng tay (T) có một
khối gồ nhơ ra ngồi nhưng khơng có vết rách sâu vào cơ hay
chảy máu, có xây xát da vùng vai cánh tay (T). Tại khối gồ có
sưng nề, khơng bầm tím.
Bệnh nhân khơng đau đầu, khơng chóng mặt, khơng vã mồ
hơi, khơng ớn lạnh, khơng buồn nơn.
Bệnh nhân được xử trí bất động bằng nẹp cứng với tư thế duỗi
thẳng tay (T).Sau đó bệnh nhân được chuyển đi bằng xe máy
đến bệnh viện Đà Nẵng vào lúc 13h41 ngày 02/4/2021


 Ghi nhận lúc vào viện:
• Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
• Da niêm hồng, khơng phù khơng xuất huyết dưới da
Sinh hiệu:
 Mạch :80 l/p
 Nhiệt độ :37 0 C
 Huyết áp :110/70 mmHg
 Nhịp thở :20 l/p
• Sưng, đau vùng cẳng tay (T), hạn chế vận động cẳng tay (T),
vận động ngón tay (T) thường, mạch quay (T) bắt được.
• Đoạn giữa cẳng tay (T) có một khối gồ nhưng khơng có vết
rách sâu vào cơ hay chảy máu
• Khơng có vết thương, khơng chảy máu, khơng có lỗ dị

thơng ra bên ngồi.


CHẨN ĐỐN LÚC VÀO VIỆN:
Bệnh chính : Gãy 1/3 giữa 2 xương cẳng tay (T)
Bệnh kèm : Không
Biến chứng : Chưa


Bệnh nhân được bó bột cánh bàn tay (T) xẻ dọc, sau đó
chuyển tới khoa Ngoại Chấn thương vào lúc 18h15 ngày
02/4/2021

Xử trí tại bệnh phịng:
• Huyết thanh kháng độc tố uốn ván tinh chế (SAT) 1500 IU
x 1 ống. Tiêm dưới da test
• Mypara 500 (500 mg) x 1 viên, uống 18h15

Theo dõi tại bệnh phịng:
•
•
•
•
•

Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt
Giảm đau cẳng tay (T)
Cử động các ngón tay (T) bình thường
Các ngón tay hồng ấm
Mạch cánh tay, mạch quay bắt rõ

III. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
 Ngoại khoa:
Chưa ghi nhận tiền sử chấn thương trước đây
 Nội khoa:
•
•

Chưa ghi nhận bệnh lý về cơ xương khớp
Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn

2. Gia đình:
Chưa ghi nhận bất thường


IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1. Toàn thân:
Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
Mạch: 80l/p,
Da niêm hồng hào
Nhiệt độ: 37 0 C
• Chiều cao: 1,4 m.
Huyết áp: 110/70 mmHg
Nhịp thở: 20 l/p
• Cân nặng : 40 kg.
 BMI: 20.4 kg/m2
 Thể trạng bình thường
Khơng phù, khơng xuất huyết dưới da

Tuyến giáp khơng lớn, hạch ngoại vi không sờ chạm


2. Các cơ quan
a. Thần kinh - Cơ xương khớp
• Thần kinh:
o Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú
o Khám 12 đôi dây thần kinh sọ không thấy
bất thường


• Cơ xương khớp:
•
•
•
•
•
•
•
•

Đau vùng cẳng tay (T)
Hạn chế vận động vùng cẳng tay (T)
Mang bột xẻ dọc cố định cánh bàn tay (T)
Khơng có rối loạn cảm giác: tê bì, dị cảm kiến bị,...
vùng cẳng tay, bàn ngón tay (T)
Các ngón tay (T) hồng ấm, refill <2s
Vận động các ngón tay (T) bình thường
Mạch quay, mạch trụ (T) bắt được
Khám tay (P) và hai chi dưới: Chưa phát hiện dấu hiệu

bất thường


b. Tim mạch
• Khơng đau ngực, khơng hồi hộp đánh trống ngực
• T1,T2 nghe rõ, tần số 80 l/p, khơng nghe thấy tiếng
thổi bệnh lý
• Nhịp tim trùng với mạch đập
c. Hơ hấp
• Khơng ho, khơng khó thở
• Lồng ngực cân đối đều 2 bên di động theo nhịp thở
• Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, khơng nghe
rales


d. Tiêu hóa
• Khơng đau bụng
• Bụng mềm, cân đối, khơng chướng
• Gan lách khơng sờ chạm

e. Thận tiết niệu:
•
•
•

Khơng tiểu buốt, tiểu rát
Hố thắt lưng không sưng tấy đỏ
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

f. Các cơ quan khác:

Chưa phát hiện bất thường


V. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN BỆNH ÁN
 TÓM TẮT:
Bệnh nhân nam, 13 tuổi, nhập viện vì đau vùng cẳng tay (T) sau tai
nạn giao thơng, có các triệu chứng sau:
 Triệu chứng cơ năng:
• Đau vùng cẳng tay (T), đau tăng khi cử động.
• Đoạn giữa cẳng tay (T) có một khối gồ nhơ lên nhưng khơng có
vết thương hở, khơng chảy máu, khơng có lỗ dị thơng ra ngồi.
• Tại khối gồ có sưng nề, khơng bầm tím.
• Không rối loạn cảm giác bàn tay (T).
 Triệu chứng thực thể:
• Hạn chế vận động sấp, ngửa tay (T).
• Bó bột cánh – cẳng – bàn tay (T).
• Các ngón tay (T) cử động bình thường, cảm giác tay (T) bình
thường.
• Bắt được mạch quay tay (T), bàn tay (T) ấm.


 ĐẶT VẤN ĐỀ:
• Dấu chứng gãy xương cẳng tay (T)
• Khối gồ nhơ ra ngồi, khơng có vết thương hở 1/3 giữa cẳng tay
(T)
 CHẨN ĐỐN SƠ BỘ:
Gãy kín 1/3 giữa xương cẳng tay (T).
 BIỆN LUẬN:
 Về bệnh chính:
Bệnh nhân nam, 13 tuổi, nhập viện vì đau vùng cẳng tay (T) sau

tai nạn giao thông, trên lâm sàng có dấu hiệu chắc chắn gãy xương
(biến dạng cẳng tay) và các dấu hiệu không chắc chắn như đau, sưng
nề cẳng tay (T), hạn chế cử động tay (T) nên em nghĩ đến tình trạng
gãy xương cẳng tay (T) trên bệnh nhân này. Ở vị trí chấn thương
khơng có vết thương hở, khơng chảy máu, khơng có lỗ dị thơng ra
ngồi nên em nghĩ gãy xương này là gãy kín.


Bệnh nhân có dấu chứng gãy kín thân xương cẳng tay
(T) nên em nghĩ đến các trường hợp tổn thương sau: Gãy
thân hai xương cẳng tay, gãy đơn thuần một thân xương
quay hoặc trụ, gãy trật Monteggia, gãy trật Galeazzi.


Gãy thân hai xương cẳng tay hoặc gãy đơn thuần
một thân xương quay hoặc trụ: Biến dạng chi ở bệnh
nhân này là có khối gồ nhơ ra ngồi ở đoạn giữa cẳng
tay (T) nên em nghĩ nhiều đến các trường hợp này.


Về dịch tễ học: gãy thân hai xương cẳng tay thường gặp
nhất (chiếm 15-20% các gãy xương ở vùng cẳng tay), kế
đến là gãy đơn thuần một thân xương quay hoặc trụ. Tuy
nhiên các trường hợp này không phân biệt được trên lâm
sàng nên em đề nghị chụp X - Quang xương cẳng tay (T)
thẳng – nghiêng để xác định vị trí gãy, kiểu gãy, kiểu di lệch
để chẩn đốn và có hướng điểu trị cụ thể.


 Gãy trật Monteggia:

Bệnh nhân có dấu hiệu của gãy xương nhưng khơng có dấu hiệu
trật chỏm quay: chỏm vẫn nằm ở vị trí bình thường, động tác sấp –
ngửa cẳng tay chỉ hạn chế nhưng khơng mất hồn tồn. Vì vậy, em
loại trừ khả năng này.
 Gãy trật Galeazzi:
Bệnh nhân có dấu hiệu của gãy xương nhưng khơng có dấu hiệu
trật khớp quay – trụ dưới (mỏm trâm quay không cao hơn mỏm
trâm trụ) nên em loại trừ khả năng này.
Về cơ chế chấn thương: Bệnh nhân té chống tay ở tư thế duỗi
 Cơ chế chấn thương gián tiếp


VI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG
1. Công thức máu
2. Chụp X-quang xương cẳng tay (T) thẳng – nghiêng.
 KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG
1. Công thức máu:
WBC
6,58 x 109/L
NEU
4,49 x 109/L
RBC
5,21 x 1012/L
HGB
158 g/L
HCT
47,7%
PLT
180 x 109/L
 Bệnh nhân chưa có biến chứng nhiễm trùng hay mất máu sau

chấn thương


2. X - Quang xương cẳng tay thẳng nghiêng cẳng tay (T)
Phim chưa đạt tiêu chuẩn do chưa thấy được 2 khớp.
Gãy thân 2 xương cẳng tay (T), khơng có mảnh rời
• Vị trí: gãy 1/3 giữa
• Xương quay: đường gãy ngang, di lệch sang bên nửa thân
xương, gập góc khoảng 100
• Xương trụ: đường gãy chéo, di lệch chồng ngắn #2mm,
sang bên nửa thân xương
• Các xương ở vùng cổ tay khơng tổn thương
 KẾT QUẢ: Gãy kín thân 2 xương cẳng tay (T)
 Từ những biện luận trên kèm kết quả X – Quang, chẩn đốn
bệnh chính gãy kín 1/3 giữa thân hai xương cẳng tay (T) trên
bệnh nhân



PHÂN ĐỘ GÃY XƯƠNG CẲNG TAY
THEO MULLER AO/OTA: 22-A3


 CHẨN ĐỐN BIẾN CHỨNG:
• Bệnh nhân có đau vùng cẳng tay (T), tuy nhiên khám
lâm sàng các đầu ngón tay hồng ấm, refill <2s
• Khơng có rối loạn cảm giác: tê bì, dị cảm kiến
bị,...vùng cẳng tay - bàn ngón tay (T), mạch quay (T)
bắt rõ, vận động các ngón tay (T) bình thường nên
hiện tại chưa nghĩ đến biến chứng chèn ép khoang,

tổn thương mạch máu thần kinh trên bệnh nhân


CHẨN ĐỐN CUỐI CÙNG:

Bệnh chính : Gãy kín 1/3 giữa thân hai xương
cẳng tay (T) phân độ 22-A3 theo AO/OTA
Bệnh kèm
: Không
Biến chứng : Chưa


VII. HƯỚNG XỬ TRÍ

•
•
•
•

Nghỉ ngơi tại giường
Giảm đau
Hạn chế vận động cẳng tay (T)
Bất động vững chắc ổ gãy bằng bó bột
Bệnh nhân gãy 1/3 giữa xương cẳng tay, phần trung tâm của ổ
gãy có cơ nhị đầu cánh tay, cơ ngửa và cơ sấp tròn co kéo nên sẽ
biến dạng ngửa nhưng không ngửa tối đa, phần ngoại vi ổ gãy
chỉ có cơ sấp vng co kéo nên sẽ biến dạng sấp nhưng không
sấp tối đa. Mặt khác, X - Quang cho hình ảnh gãy 1/3 giữa 2
xương, di lệch không nhiều, phân độ 22-A3 (AO/OTA)
 Ưu tiên điều trị bảo tồn: nắn chỉnh di lệch, bó bột cánh bàn tay

(T) cố định.
• Nếu điều trị bảo tồn thất bại thì có thể phẫu thuật kết hợp xương
trên bệnh nhân


 THEO DÕI TÁI KHÁM SAU ĐIỀU TRỊ:
 Bột sẽ được bất động trong vòng 8-12 tuần,  đối với xương trẻ
em thì thời gian ngắn hơn do quá trình liền xương xảy nhanh
hơn thường bất động 4-6 tuần
 Nếu sự bất động ổ gãy tốt thì ổ gãy sẽ liền sau 2 tháng, và
việc tập luyện phục hồi chức năng tốt và theo đúng bài tập sẽ
giúp cho bệnh nhanh chóng lấy lại được chức năng, đặc biệt
chú trọng động tác sấp ngửa vì đó là động tác cơ năng chính
của vùng cẳng tay.