CHUYÊN ĐỀ GÂY MÊ HỒI SỨC BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN
BỘ MÔN GÂY MÊ HỒI SỨC

CHUYÊN ĐỀ

GÂY MÊ HỒI SỨC BỆNH NHÂN
CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO
HỌ VÀ TÊN

: VŨ CHÍ LINH

LỚP

: BSNT K13

CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA

Thái Nguyên 11/2021

DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
ALNS

: Áp lực nội sọ

ALTMN

: Áp lực tưới máu não

BN

: Bệnh nhân

CTSN

: Chấn thương sọ não


GMHS

: Gây mê hồi sức

LLMN

: Lưu lượng máu não

TCYTTG

: Tổ chức Y tế thế giới


MỤC LỤC


4
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chấn thương sọ não (CTSN) là một cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp,
là một trong những nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong và tàn tật, gây ra
những hậu quả nặng nề cho xã hội và cho gia đình người bệnh. Trên thế giới
mỗi năm ước tính có khoảng 10 triệu người CTSN phải nhập viện, CTSN
nặng chiếm khoảng 10,9%. Tỉ lệ tử vong của CTSN nặng từ 35 – 50% [1],
[6]. Hypocrate (460 - 377 TCN) đã nghiên cứu về chảy máu nội sọ do chấn

thương. Năm 1773, Petit lần đầu lên đã chia CTSN thành 3 thể cơ bản: Chẩn
động não, đụng dập não và đè ép não do máu tụ nội sọ. Nhiều nhà nghiên cứu
hình thái học lâm sàng và phẫu thuật thần kinh đã cố gắng đưa ra bảng phân
loại CTSN một cách chi tiết hơn, đây đủ hơn và có tính khoa học hơn nhưng
cơ bản vẫn dựa theo phân loại kinh điển của Petit. Dựa vào tình trạng tri giác
của bệnh nhân mà hiệp hội phẫu thuật thần kinh Hoa Kỳ chia ra 3 loại sau:
- CTSN nguy cơ thấp: điểm Glasgow từ 13 – 15 điểm
- CTSN nguy cơ trung bình: điểm Glasgow từ 9 – 12 điểm
- CTSN nguy cơ cao (CTSN nặng): điểm Glasgow ≤ 8 điểm
CTSN đang khơng ngừng gia tăng, ngun nhân chính do tại nạn giao
thông. Chấn thương gây ra do tai nạn giao thông được cho là nguyên nhân
dẫn đến tử vong xếp hàng thứ tám trên toàn thế giới (xấp xỉ 1,24 triệu người
chết mỗi năm do tai nạn giao thông trên toàn thế giới), gây ra hậu quả tương
đương với hậu quả của các bệnh truyền nhiễm như sốt rét (WHO, 2013). Theo
số liệu của TCYTTG, hàng năm, tại Việt Nam tai nạn giao thông (4,1%) là
nguyên nhân dẫn đến tử vong xếp hàng thứ tư, làm 21.000 người chết trong
năm 2012 (WHO, 2015).
Gây mê cho phẫu thuật chấn thương sọ não là tác động của thuốc lên não
và làm mất cảm giác tồn thân. Có thể tiêm thuốc qua tĩnh mạch hay cho bệnh
nhân ngửi thuốc mê qua đường thở. Với gây mê, bệnh nhân sẽ khơng hay biết
gì và khơng cịn cảm thấy đau khi mổ, khơng biết cuộc mổ xảy ra thế nào và


5
vào thời điểm nào. Gây mê trong phẫu thuật chấn thương sọ não thường áp
dụng là gây mê toàn thân có đặt nội khí quản nhằm mục đích kiểm sốt hô
hấp trong suốt cuộc phẫu thuật và hồi sức sau phẫu thuật. Bảo đảm cho cuộc
mổ diễn ra thuận lợi, tránh các thương tổn thứ phát và duy trì hồi sức tốt trước
các tình huống bất thường trong cuộc mổ như mất máu nhiều, phù não nặng...
CTSN là một trong những nguyên nhân chính dẫn đến tử vong do tổn

thương não bộ là một cơ quan rất quan trọng của cơ thể. Do đó việc gây mê
hồi sức cho bệnh nhân bị CTSN là một việc rất quan trọng giúp làm giảm tỉ lệ
tử vong của bệnh nhân CTSN. Vì vậy em làm chuyên đề này với 2 mục tiêu:
1. Trình bày triệu chứng, chẩn đốn của chấn thương sọ não.
2. Gây mê hồi sức đối với bệnh nhân chấn thương sọ não.


6
NỘI DUNG
1. Tổng quan về chấn thương sọ não
Định nghĩa: CTSN là một tổn thương não cấp do năng lượng cơ học
của ngoại lực tác động vào đầu. Biểu hiện lâm sàng bao gồm: lú lẫn hoặc mất
định hướng, mất ý thức, quên sau chấn thương và các dấu hiệu TK bất thường
khác như dấu hiệu tổn thương TK khu trú, co giật hoặc các tổn thương trong
não. Những triệu chứng trên không phải do thuốc, rượu, chấn thương tâm lý,
rào cản ngôn ngữ, do đặt NKQ và bệnh lý nội khoa kèm theo [7].
Phân loại CTSN: Đánh giá mức độ nặng của CTSN dựa vào thang
điểm Glasgow Coma Scale (GCS). Đánh giá đúng tình trạng tri giác phải thực
hiện sau khi đã hồi sức tuần hồn hơ hấp ổn định.
Dựa vào điểm GCS, CTSN chia thành 3 mức độ
+ CTSN nhẹ: GCS 13 – 15 điểm.
+ CTSN vừa: GCS 9 – 12 điểm.
+ CTSN nặng: GCS 3 – 8 điểm.
CTSN nặng có GCS ≤ 8 điểm, có dấu hiệu thần kinh khu trú. Trên phim
CTscan (Computerized axial tomography scan: Cắt lớp vi tính) có tổn thương
não. Các tổn thương như máu tụ dưới màng cứng, đặc biệt máu tụ rải rác
trong não cả trên lều và dưới lều. Rối loạn TK, hôn mê sâu, rối loạn thân não,
tụt HA, tiên lượng xấu, có những biến chứng nghiêm trọng, tỉ lệ vong cao. Có
chỉ định theo dõi ALNS, thơng khí nhân tạo, an thần và giảm đau.
Đánh giá mức độ nặng của chấn thương dựa vào thang điểm ISS (Injury

Severity Score): số điểm tính dựa trên giải phẫu đánh giá tổng thể BN đa chấn
thương trong đó có CTSN. Mỗi thương tổn được đánh giá mức độ nặng theo
AIS (Abbreviated Injury Scale:) và nằm trong một của sáu vùng cơ thể (đầu,
mặt, ngực, bụng, tứ chi bao gồm vùng chậu và da – phần mềm). Chỉ sử dụng
AIS cao nhất của mỗi vùng cơ thể. Ba vùng cơ thể có điểm cao nhất được
bình phương, ISS là tổng số điểm của bình phương của mỗi vùng trên, điểm
từ 0 - 75. Năm 1974, Baker S. P. và cộng sự mô tả phương pháp đánh giá BN


7
đa chấn thương bằng thang điểm ISS trong hồi sức cấp cứu để tiên lượng điều
trị, ISS càng cao thì tình trạng chấn thương càng nặng. [8]
2. Sinh lý bệnh chấn thương sọ não
Trên cơ sở tổn thương não tiên phát (giập não hoặc máu tụ) xảy ra ngay
sau chấn thương sẽ dẫn tới tổn thương não thứ phát là hậu quả của rối loạn
vận mạch , rối loạn thần kinh thể dịch... dẫn tới phù não và làm cho áp lực nội
sọ (ALNS) tăng cao . Hậu quả tăng ALNS dẫn tới tụt kẹt não. Tổn thương não
tiên phát và thứ phát làm cho tình trạng bệnh ngày một trầm trọng hơn
- Đầu đứng yên: trong trường hợp bị đánh bằng vật cứng vào đầu (bị
ném đá, đập gây...), tồn thương xương sọ và não (giập não hoặc máu tụ…)
thường ở ngay dưới chỗ bị đánh và tổn thương thường không phức tạp.
Ngoại trừ trường hợp bị đánh vào vùng chẩm gáy BN có thể tử vong ngay sau
khi bị thương
- Đầu chuyển động: trong trường hợp bị ngã do tai nạn giao thông hoặc
ngã từ trên cao xuống... tổn thương xương sọ và não thường nặng và phức tạp.
Khi ngã, đầu chuyển động tăng tốc (accéleration), khi đầu chạm xuống
đường bị chặn đứng lại và giàm tốc đột ngột (déceleration) nên hộp sọ thay
đổi và biến dạng tức thì dẫn tới vỡ xương sọ
Khi tăng tốc và giảm tốc đột ngột làm cho não trong hộp sọ trượt trên
các gờ xương đồng thời xoay, xoắn vặn, giảng xé gây tổn thương não nặng nề

và phức tạp như giập não lớn, giập thân não, đứt rách các mạch máu…
Trong chấn thương mà đầu chuyển động hay gặp tổn thương đối bên
(contre coup), ví dụ: chấn thương vùng đỉnh đầu bên trái, ngay dưới chỗ chấn
thương có thể giập não nhưng vùng đỉnh bên phải có thể có máu tụ[4]
3. Chẩn đoán
3.1. Triệu chứng lâm sàng:
 Rối loạn ý thức: mất y thức sau sảy ra chấn thương kéo dài từ 5 đến 10 phút,
thậm trí vài ngày. Trường hợp nặng bệnh nhân thương hôn mê ngay sau chấn
thương, hôn mê kéo dài dẫn đến tử vong.


8
 Đánh giá chi giác dựa vào thang điểm Glasgow
Mức độ
Mắt

Lời nói

Vận động

Mở mắt tự nhiên
Mở mắt khi ra lệnh
Mở mắt khi gây đau
Không mở
Trả lời đúng
Trả lời hạn chế
Trả lời lộn xộn
Khơng rõ nói gì
Khơng nói
Đáp ứng đúng khi ra lệnh

Đáp ứng đúng chỉ khi gây đau
Co chi lại cử động không tự chủ
Co cứng mất vỏ
Duỗi cứng mất não
Nằm yên không đáp ứng

Điểm
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1

- CTSN nguy cơ thấp: điểm Glasgow từ 13 – 15 điểm
- CTSN nguy cơ trung bình điểm Glasgow từ 9 – 12 điểm
- CTSN nguy cơ cao (CTSN nặng); điểm Glasgows ≤ 8 diểm
 Rối loạn tâm thần: gặp trong một số trường hợp biểu hiện kích thích tâm thân:
kêu la, vật vã, giẫy dụa, đựng dậy hoặc ngồi dậy khỏi giường
 Các rối loạn thần kinh thực vật: trường họp nặng rối loạn nghiêm trọng về hơ
hấp và tim mạch. Bệnh nhân có thể ngừng thở ngay sau chấn thương hoặc rối

loạn hô hấp về cả tần số và biên độ, rối loạn nhịp thở kiểu cheyne – stoker.
Thở nhanh tân số 25 đến 30 lần trên 1 phút, trường hợp nặng trung tâm hô
hấp bao giờ cũng ngừng hoạt động trước.
 Rối loạn tim mạch: mạch nhanh, yếu. Huyết áp thấp đôi khi tăng do phù não
 Các biểu hiện của thần kinh khư trú: Thường xuất hiện sau chấn thương như:
- Giãn đồng tử cùng bên tổn thương, liệt nửa người đối bên.
- Liệt VII trung ương hoặc ngoại biên.
- Rối loạn ngôn ngữ
- Soi đáy mắt thấy ứ phù gai thị
 Hội chứng tăng áp lực nội sọ: đau đầu dữ dội, buồn nôn, ứ phù gai thị
3.2. Triệu chứng cận lâm sàng


9
 Chụp sọ quy ước: chụp tư thế thẳng, nghiêng hoặc tiếp tuyến với vùng tổn
thương.
- Cho biết vị trí đường vỡ xương. Mức độ lún vỡ xương xọ
- Một số cơng trình nghiên cứu cho thấy trên 70% trường hợp máu tụ ngồi
màng cứng có đường vỡ xương sọ.
- Hình ảnh đường sáng bất thường trên phim chụp
 Chụp cắt lớp vi tính (CTscanner): Đây là một phương pháp rất có giá trị chẩn
đốn trong chấn thương sọ não kín. Chụp cắt lớp là tiêu chuẩn vàng để chẩn

•

đốn máu tụ nội sọ
Cho biết chính xác vị trí
Vị trí khối máu tụ, kích thước, thể tích, tỷ trọng
Độ di lệch đường giữa
Các ổ dập não, máu tụ trong não

Dị vật trong não
Máu tụ ngoài màng cứng: đặc trưng là thấu kính 2 mặt lồi với tỷ trọng cao,

đẩy đường giữa sang bên
• Máu tụ dưới màng cứng cấp tính: trên phim ổ máu tụ dưới màng cứng có đặc
trưng là hình liềm với tỷ trọng trên 75 HU. Máu tụ dưới màng cứng thường
kèm theo giập não nên ngay dưới ổ máu tụ là vùng giảm tỷ trọng so với mô
não lành…
4. Gây mê bệnh nhân chấn thương sọ não
4.1. Chỉ định và chống chỉ định
4.1.1. Chỉ định
- Máu tụ ngoài màng cứng: Thường do tĩnh mạch vỏ não hoặc rách
động mạch màng não gây ra, có thể kết hợp với va chạm, dập tổ chức não tạo
thành khối máu tụ trong xương sọ và ngoài màng cứng. Phẫu thuật lấy máu
tụ.
- Máu tụ dưới màng cứng cấp: Máu tụ nằm giữa mặt trong màng cứng
và vỏ não, thường do rách các tĩnh mạch cầu nối. Phẫu thuật giải ép và lấy
máu tụ.
- Máu tụ dưới màng cứng bán cấp và mãn tính: Phẫu thuật khoan sọ
dẫn lưu máu tụ


10
- Lún sọ, lõm sọ: Phẫu thuật nâng sọ lõm, sọ lún
- Vết thương sọ não hở: Chấn thương sọ não có sự thơng thương giữa
các cấu trúc trong sọ với mơi trường bên ngồi. Phẫu thuật làm sạch dị vật, vá
màng cứng
- Dập não, máu tụ trong não: Thương tổn tế bào não kèm với xuất
huyết. Dập não thường thấy ở vùng sạn sọ hoặc thùy trán, thái dương do não
chạm vào các gờ xương của vùng này. Hoặc máu tụ trong chính mơ não. Phẫu

thuật giải ép và lấy máu tụ.
4.1.2. Chống chỉ định
- Người bệnh không đồng ý: Đối với mọi trường hợp chỉ định phẫu
thuật, bệnh nhân đều được thỏa thuận để đồng ý hợp tác tiến hành phẫu thuật.
Để đảm bảo được trách nhiệm cũng như sự cố rủi ro hi hữu nếu có xảy ra.
Trường hợp bệnh nhân không đồng ý với bất cứ lý do gì, bác sĩ chỉ có quyền
khun nhủ hợp tác, khơng có quyền ép buộc.
- Khơng đủ phương tiện hồi sức: Trong điều kiện phẫu thuật không đủ
trang thiết bị lẫn phương tiện phục hồi, không được tiến hành. Tránh trường
hợp bệnh diễn tiến xấu, xảy ra bất thường gì trong q trình thực hiện. Khơng
đủ phương tiện hồi sức khó lịng đảm bảo trọn vẹn ca phẫu thuật, bệnh nhân
có thể khơng tỉnh lại sau gây mê.
- Khơng thành thạo kỹ thuật: Bác sĩ phẫu thuật phải là người giỏi
chun mơn, có thể áp dụng thành thạo nhiều kỹ thuật khác nhau để kịp thời
biến chuyển theo diễn tiến tình trạng sức khoẻ bệnh nhân trong quá trình phẫu
thuật.
4.2. Gây mê trong phẫu thuật chấn thương sọ não
4.2.1. Tiền mê
Chấn thương sọ não cấp độ nặng: lúc này khơng nên tiến hành tiền mê
do có nguy cơ gây suy cấp hơ hấp. Cùng với đó, khởi mê đặt nội khí quản
phải được thực hiện nhanh chóng trước tiên, nhằm kiểm sốt hơ hấp và đường
thở.


11
Chấn thương cấp độ nhẹ: giai đoạn này có thể thực hiện tiền mê áp
dụng an thần. Đường thở và hơ hấp cần theo dõi liên tục trong q trình chờ
khởi mê bắt đầu.
Chấn thương sọ não cấp độ kích động: tiến hành khởi mê đặt nội khí quan
ngay, do tiền mê lúc này gần như mất tác dụng.

4.2.2. Khởi mê
Ống nội khí quản đặt vào có thể gặp khó khăn do việc đánh giá cấu
trúc, do tác động ảnh hưởng của chấn thương, do chiều hướng và tư thế đặt
bắt buộc. Lúc này đầu và cổ cần phải giữ thẳng theo trục trong lúc đặt.
Trường hợp có dấu hiệu nghi ngờ vùng chấn thương tại đốt sống cổ nên có
người phụ trong việc đặt ống khí quản, một người giữ đầu và một người giữ
vai cho thẳng trục.
Người bệnh nên được kiểm tra dạ dày, tránh để trào ngược trong khi
khởi mê đặt nội khí quanh nhanh kết hợp với thuốc dùng khởi mê sẽ tốt hơn
cho trường hợp chấn thương nặng. Thuốc Propofol có tác dụng làm chậm hoạt
động của não và hệ thần kinh, chỉ nên dùng với chấn thương sọ não mức nhẹ,
do thuốc gây mê này nguy cơ cao làm giảm huyết áp. Thuốc gây mê Ketamin
được chỉ định cho người bệnh trường hợp chấn thương đa kết hợp, huyết áp
tụt giảm. Giãn cơ succinylcholin khử cực chỉ định cho trường hợp nghi ngờ
khó đặt ống nội khí quản. Giãn cơ esmeron khơng khử cực cho phép tiến hành
khởi mê diễn ra nhanh chóng với liều lượng ≥ 1mg/kg.
Tránh để thiếu oxy, huyết áp tụt giảm hay huyết áp gia tăng quá mức
quá trình khởi mê. Hiện tượng huyết áp tăng nhanh, có kèm theo việc áp lực
sọ tăng lên hay xảy ra khi đã đặt ống nội khí quản. Nguyên do phần lớn bởi
người bệnh ngủ chưa sâu, cơ cổ vai chưa được giãn ra hồn tồn, tác động đặt
ống nội khí quản mạnh và kéo dài khiến cơ thể có phản ứng lại.
Khơng được đặt ống nội khí quản hay sonde dạ dày thơng qua mũi
trong khi có hiện tượng vỡ nền xương sọ, bởi có nguy cơ tổn thương mơ não
từ những đường của xương vỡ.


12

Hình 1. Gây mê đặt nội khí quản
4.2.3. Duy trì mê

Nên hạn chế sử dụng thuốc có khả năng bốc hơi với liều lượng cao, và
đặc biệt đối với bệnh nhân phù não cấp nên sử dụng với liều lượng thấp < 1
MAC. Có thể sử dụng thuốc sau khi tiến hành thơng khí nhân tạo, cũng có thể
sử dụng sau thời điểm hộp sọ được mở ra.
Đảm bảo giãn cơ đủ, bổ sung giảm đau, thuốc ngủ để tránh hiện tượng
ho, rướn người hay thở mạnh trong quá trình mổ.
4.2.4. Thốt mê
Những trường hợp chấn thương mức nặng có chỉ số GCS dưới 9 phải
được duy trì an thần cùng thở máy ngay sau phẫu thuật, ít nhất 72 tiếng đầu
tiên. Bởi thời điểm này phù não dễ tiến triển lên thành nặng nhất nguy hiểm
tính mạng.Sau khi mổ 24 tiếng, có thể bỏ máy thở, rút ống nội khí quản với
điều kiện sau:
- Khơng xảy ra hiện tượng hệ hơ hấp và hệ tuần hồn bị rối loạn trước mổ
- Chỉ số GCS ngay sau mổ không dưới mức 9, khơng xảy ra kích động
- Trọng lượng tồn thân cũng như não không tăng lên sau phẫu thuật


13
- Không bị chấn thương liên hợp: chấn thương vùng hàm mặt hay chấn
thương ở cột sống có liệt hay chấn thương vùng ngực vùng bụng.
- Đã tiến hành thở máy ngay sau phẫu thuật tối thiểu 3 giờ đồng hồ đối
với các chấn thương mức nhẹ, thở máy 6 giờ đối với chấn thương mức
trung bình mà khơng hỗ trợ giảm đau, thuốc an thần, hay thuốc giãn cơ.
Khi đã rút ống nội khí quản xong, người bệnh cần được liên tục theo
dõi để tránh rối loạn hệ hô hấp, hệ tuần hồn. Khơng nên lạm dụng giảm đau
trong thời điểm này. Cần đặt lại ống nội khí quản ngay khi người bệnh xuất
hiện dấu hiệu lâm sàng khó hô hấp, thở gắng sức, dù chỉ số SpO2 vẫn chưa bị
sụt giảm.
5. Hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não
- Hồi sức những trường hợp chấn thương sọ não (CTSN) nặng: sau mổ

hoặc khơng có mổ.
- Việc điều trị luôn bắt đầu ngay từ lúc bị chấn thương.
- Phù não, tăng áp lực trong sọ (ALTS), thiếu máu nuôi ở não là những
nguyên nhân chính gây tử vong hoặc để lại nhiều di chứng cho bệnh nhân.
- Các yếu tố có liên quan rất nhiều đến phù não, tăng áp lực trong sọ, thiếu máu
nuôi ở não: hô hấp (PaO2, PaCO2), tuần hoàn (huyết áp động mạch).
5.1. Một số phương pháp theo dõi, đánh giá bệnh nhân CTSN
5.1.1. Theo dõi chung
Các thông số chung cần theo dõi trong CTSN bao gồm điện tâm đồ, độ
bảo hòa oxy máu, PetCO2 (Partial Pressure Of End – Tidal Carbon Dioxide:
Phân áp CO2 trong khí thở ra), HA động mạch (ĐM) xâm lấn, áp lực tĩnh
mạch (TM) trung tâm, lưu lượng nước tiểu, khí máu ĐM, điện giải đồ và áp
lực thẩm thấu. Theo dõi cung lượng tim trong trường hợp huyết động không
ổn định, không đáp ứng truyền dịch và thuốc vận mạch [7].


14
5.1.2. Theo dõi thần kinh
 Áp lực nội sọ
Máu được bơm vào hộp sọ nhờ HAĐM. Sự tác động tương hỗ giữa các
thành phần trong hộp sọ và áp lực ĐM tạo nên ALNS. ALNS bình thường ≤10
mmHg, được coi như áp lực của dịch não thất đo khi nằm ngửa và thở êm. Ở
người trưởng thành, các thành phần trong hộp sọ được bảo vệ bởi hộp sọ, một
cấu trúc cứng với thể tích cố định bên trong.
ALNS

Th ể tích
Biểu đồ 1. Đường cong áp lực - thể tích
(Nguồn: Deem S, 2006) [11].
Vmáu + Vdịch não tuỷ + Vnão = Hằng định

(V = thể tích)
Để có sự hằng định đó, khi thể tích một thành phần tăng thì một trong
hai thành phần cịn lại phải giảm. Vì vậy, dịch não tủy và máu não được coi là
những bộ phận giảm áp của hệ thống và nhờ vậy ALNS tăng khơng đáng kể.
Khi nó đã bão hịa hoặc khơng cịn hiệu quả thì ALNS sẽ tăng rất nhanh [12].
- Áp lực nội sọ phải được theo dõi ở mọi BN CTSN nặng và có hình ảnh
bất thường trên CT scan hoặc BN CTSN nặng mà hình ảnh trên CT scan bình
thường và có ≥ 2 đặc điểm lúc nhập viện: tuổi > 40, tổn thương vận động một
bên hoặc hai bên, HA tâm thu < 90 mmHg. Theo dõi ALNS cho phép phát
hiện sớm khối choán chỗ trong não, hướng dẫn điều trị và tránh chỉ định


15
không hợp lý, cải thiện ALTMN và tiên lượng bệnh. Các phương pháp theo
dõi ALNS:
+ Phương pháp đặt catheter theo dõi ALNS bao gồm ngoài màng cứng,
dưới màng cứng, dưới nhện, nhu mô não và trong não thất. Đặt catheter trong
não thất là kỹ thuật chuẩn và ưu tiên khi có thể. Kỹ thuật này chính xác nhất,
giá rẻ và phương pháp theo dõi ALNS đáng tin cậy . Nó cho phép theo dõi
ALNS liên tục và dẫn lưu dịch não tủy khi ALNS tăng. Nhược điểm của hệ
thống theo dõi đặt trong não thất là có thể gây xuất huyết trong quá trình đặt
dẫn lưu (khoảng 2%), nguy cơ này gặp nhiều ở các BN có các bệnh lý đơng
máu. Bên cạnh đó có thể gặp khó khăn khi não thất nhỏ, đặc biệt trong các
trường hợp CTSN, não phù gây đè ép não thất [12].
+ Phương pháp theo dõi ALNS ngoài màng cứng, dưới màng cứng và
dưới nhện ít chính xác hơn.
+ Theo dõi ALNS trong nhu mô não sử dụng một sợi mảnh với dụng cụ
biến lực bằng điện hoặc bằng các sợi quang học (fiberoptic) gắn ở đầu để đặt
vào nhu mô não. Dụng cụ được sử dụng rộng rãi nhất là hệ thống sợi quang
học. Dụng cụ này được đặt trực tiếp vào nhu mô não qua một lỗ khoan sọ

hoặc khi mở hộp sọ. Ưu điểm của dụng cụ này là dễ đặt, ít gây nhiễm trùng và
xuất huyết (< 1%) so với dụng cụ đặt vào não thất. Nhược điểm là không dẫn
lưu được dịch não tủy đồng thời nó có thể giảm dần độ chính xác (hoặc độ xê
dịch) trong vài ngày do biến áp không thể định cỡ sau lần đặt ban đầu. ALNS
thường được theo dõi bên não phải vì 80% dân số có bán cầu não phải là bán
cầu khơng chiếm ưu thế trừ khi có chống chỉ định . Dĩ nhiên, có thể đặt ở chỗ
tổn thương hoặc bị phù. Đây là kỹ thuật hiện đang được áp dụng phổ biến tại
Việt Nam. Ngồi ALNS cịn các yếu tố khác liên quan đến CTSN như
ALTMN, LLMN.
Áp lực tưới máu não (ALTMN) = HATB – ALNS
(HATB: Huyết áp động mạch trung bình)


16
Bình thường ALTMN khoảng 70 – 90 mmHg, nếu ALTMN dưới 60
mmHg tưới máu não sẽ giảm.
Một tổn thương não cấp có tốc độ chuyển hóa tăng cao vì vậy đòi hỏi
phải tăng ALTMN. Trong trường hợp này, ALTMN phải duy trì tối thiểu là 70
mmHg và lên tới 90 mmHg. Khi ALNS cao phải duy trì HATB ≥ 90 mmHg
bằng cách truyền dịch hoặc dùng thuốc tăng HA. Giá trị của ALTMN có tính
chất quyết định đến sự sống còn trong hồi sức BN CTSN.
 Lưu lượng máu não
Não là một trong những cơ quan cần cung cấp nhiều máu nhất. LLMN
tại các vùng khác nhau là 20 – 80 ml/100g/phút (trung bình là 50 ml/100g/
phút) và chiếm 15 – 20 % lưu lượng tim, LLMN của chất xám gấp 4 lần chất
trắng, của trẻ em cao hơn người lớn.
LLMN = ALTMN/SCMN = (HATB – ALNS)/SCMN
(SCMN: Sức cản mạch máu não)
Bình thường LLMN được đảm bảo nhờ sự tự điều hòa của mạch não.
Mạch não giãn ra khi HATB thấp và co lại khi HATB cao, giới hạn của sự tự

điều hòa trong khoảng HATB 50 - 150 mmHg. Ở người cao HA, giới hạn trên
và dưới của sự tự điều hịa rút ngắn hơn bình thường. Trong khi thừa CO 2 và
thiếu O2 nặng, giới hạn trên của nó lại thấp hơn. Các yếu tố ảnh hưởng đến
LLMN là:
- Các yếu tố bên ngoài bao gồm: Áp lực máu tồn thân, cơng suất của tim, độ
nhớt của máu và trương lực mạch máu.
- Các yếu tố bên trong bao gồm: PaCO2, pH, PaO2, và ALNS. Các mạch máu
giãn nở khi tăng PaCO2 hay pH thấp và giảm oxy máu (giảm PaO2). Mạch
máu giãn sẽ làm tăng LLMN. Với 1 mmHg thay đổi trong nồng độ PaCO 2 sẽ
làm tăng 2 – 3% LLMN. Ngược lại các mạch máu co thắt lại nếu giảm PaCO 2
hay pH cao và tăng cục bộ PaO2. Khi mạch máu co thắt sẽ làm giảm LLMN.
Thêm vào đó các yếu tố bên trong có thể làm thay đổi các yếu tố bên ngồi


17
bằng cách thay đổi cơ chế chuyển hóa. Những sự thay đổi này có thể dẫn đến
sự thay đổi LLMN.

Biểu đồ 2. Mối liên quan giữa HATB, PaCO2, PaO2 với LLMN
(Nguồn: Torbey M.T, 2004)
 Theo dõi độ bão hòa oxy xoang tĩnh mạch cảnh
Độ bão hòa oxy TM cảnh SjvO2 (Jugular Venous Oxygen Saturation)
phản ánh tình trạng oxy máu và chuyển hóa của não, phản ánh tương quan
giữa LLMN và tốc độ chuyển hóa của não . Theo dõi SjvO 2 có thể liên tục
qua catheter cáp quang hoặc ngắt qng thơng qua lấy máu để đo độ bão hịa
oxy. Giá trị trung bình của SjvO2 ở người tỉnh 61% (55 – 71%). Nghi ngờ giảm
SjvO2 khi giá trị < 50%, ngưỡng của thiếu oxy máu não và cần điều trị . Trong
CTSN, giảm độ bảo hòa oxy máu TM cảnh thường liên quan đến giảm LLMN
thứ phát sau giảm ALTMN như giảm HA, tăng ALNS, co mạch máu não .
 Áp lực oxy nhu mô não

Theo dõi Áp lực oxy nhu mô não (PbtO 2: Brain Tissue Oxygen Partial
Pressure) để đánh giá oxy hóa máu não. SjvO2 theo dõi oxy máu tổng thể còn
PbtO2 theo dõi oxy máu não khu trú thơng qua một đầu dị xâm lấn . PbtO 2 là
một kỹ thuật theo dõi oxy đáng tin cậy nhất. Giá trị bình thường khoảng 35 –


18
50 mmHg. PbtO2 < 15 mmHg biểu hiện thiếu máu não và cần phải điều trị.
Nhiều nghiên cứu chứng minh điều trị dựa trên PbtO 2 làm giảm tỉ lệ tử vong
sau CTSN nặng tốt hơn [10]
 Siêu âm Doppler xuyên sọ
Siêu âm Doppler xuyên sọ (TCD: Transcranial Doppler) là một kỹ thuật
khơng xâm lấn để đo tốc độ dịng máu não. Nó được sử dụng ngày càng nhiều
trong hồi sức sọ não bao gồm CTSN. Đây là một công cụ lâm sàng hữu ích để
chẩn đốn các biến chứng của CTSN như co mạch não, tăng ALNS và giảm
ALTMN, bóc tách ĐM cảnh và ngừng tuần hồn não (chết não). TCD có thể
tiên đốn được thời kỳ co mạch não sau chấn thương.
Theo dõi ALNS là kỹ thuật xâm lấn nên tiềm ẩn những nguy cơ biến
chứng của nó, TCD là kỹ thuật khơng xâm lấn có thể thay thế trong đánh giá
ALNS và ALTMN [9]
 Theo dõi điện sinh lý
Điện não đồ (EEG: Electroencephalogram) là một công cụ hữu ích trong
lâm sàng theo dõi mức độ hơn mê, phát hiện động kinh không biểu hiện lâm
sàng hoặc động kinh ở BN bị liệt do thuốc và chẩn đoán chết não
Theo dõi EEG liên tục cho phép phát hiện động kinh sau chấn
thương ở BN CTSN, đặc biệt ở BN có sử dụng thuốc giãn cơ.
 Quang phổ cận hồng ngoại
Quang phổ cận hồng ngoại (NIRS: Near infrared spectroscopy) là một
cộng cụ theo dõi liên tục, trực tiếp và khơng xâm lấn về oxy não và thể tích
máu não.

5.2. Điều trị
5.2.1. Vấn đề hô hấp:


19
5.2.1.1. Làm thông đường hô hấp: hút đờm giãi, chất ói, lấy dị vật ở miệng,
đường thở, thở oxy.
5.2.1.2. Đặt nội khí quản
+ Chỉ định đặt nội khí quản:
- Hơn mê sâu: GCS (Glasgow Coma Score): ≤ 7 điểm.
- Khi cần thiết để tăng thơng khí: trong trường hợp phù não, đến giai
đoạn cần tăng thơng khí.
- Khi có chấn thương vùng hàm mặt trầm trọng : làm cản trở đường hơ
hấp, khơng đảm bảo sự thơng khí tốt .
+ Chú ý trong việc đặt nội khí quản:
- Tránh đặt qua đường mũi nếu có vỡ sàn sọ kèm theo, vì động tác này
có thể làm cho ống nội khí quản đi qua chổ vỡ ở sàn sọ (mảnh sàng ) vào
trong nhu mô não, gây tổn thương và nhiễm trùng ở não rất cao (viêm màng
não, áp xe não).[2]
- Cần đánh giá về đáp ứng lời nói (verbal response) trước khi đặt nội khí
quản, vì sau khi đặt nội khí quản khơng thể đánh giá về phần này được.
- Nên dùng an thần và giảm đau trước khi đặt nội khí quản để tránh làm bệnh
nhân dãy dụa, vật vã, gây TALNS.
5.2.1.3. Giúp thở bằng máy thở:
- Cài đặt ban đầu các thông số: kiểu thở A/C hoặc SIMV, tần số thở=12
lần/phút, Vt = 8 – 10ml/kg, I:E = 1:2, PEEP= 3 – 5 cmH2O, trigger = 3 đến 5
l/phút (loại dòng) hoặc -1 đến -2 cmH2O (loại áp lực). FiO2: lúc đầu chọn


20

100%, theo dõi SpO2 hoặc khí máu động mạch, sau đó cho hạ dần xuống
<60%, tốt nhất là duy trì trong khoảng 40%.
- Sau khi cài đặt, 30 phút sau kiểm tra lại khí máu, điều chỉnh lại thơng
số của máy thở để đạt được yêu cầu của bệnh lý.
- Trong trường hợp bệnh nhân thở nhanh, nhiễm kiềm hô hấp, ưu tiên
chọn kiểu thở SIMV, kết hợp với các thuốc giảm đau và an thần sẽ giúp điều
chỉnh tình trạng rối loạn này.
- Kiểu thở SIMV thường được dùng để chuẩn bị cai máy thở.
- Trong trường hợp có tổn thương phổi (dập phổi, viêm phổi), nên dung
kiểu thở áp lực để tránh nguy cơ làm tổn thương phổi thêm.
- Khi cần thiết phải tăng tần số thở, chú ý nguy cơ auto-PEEP.
- Trong trường hợp cần thiết để cải thiện tình trạng thiếu oxy (giảm
PaO2), có thể cài đặt PEEP với áp lực cao dần. PEEP≤ 10 cmH2O: khơng làm
tăng ALNS.
5.2.1.4. Khí máu động mạch
Duy trì pH=7,35-7,45, PaO2 = 80-110 mmHg, PaCO2=35-45 mmHg.
Trong trường hợp ALTS vẫn còn tăng, sau khi đã dẫn lưu não thất, dùng
Mannitol, muối ưu trương, có thể điều chỉnh máy thở để giảm PaCO2,
PaCO2= 30-35 mmHg. Nếu vẫn còn tăng áp lực trong sọ, có thể tiếp tục làm
giảm PaCO2, nhưng khơng để PaCO2<25mmHg (gây co thắt mạch máu não,
thiếu máu nuôi ở não).
5.2.2. Vấn đề tuần hoàn
5.2.2.1. Bảo đảm khối lượng tuần hoàn:


21
- Duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP): 8-12 cmH2O.
- Lượng nước tiểu từ 0,5 -1 ml /kg /giờ (khoảng 30-60 ml/giờ).
- Trường hợp thiếu máu: truyền máu khi hematocrite < 30%.
5.2.2.2. Huyết áp động mạch:

- Huyết áp tâm thu <90 mmHg: sẽ gây thiếu máu nuôi ở não.
- Ln duy trì huyết áp trung bình >80-90 mmHg.
5.2.2.3. Các thuốc vận mạch:
Có thể sử dụng Nor-epinephrine hoặc Dopamine để nâng huyết áp lên
trong các trường hợp:
- Huyết áp vẫn còn thấp sau khi đã bù đủ dịch.
- ALNS tăng cao: cần nâng huyết áp lên cao hơn để đảm bảo áp lực tưới
máu não ≥ 60 mmHg (ALTMN= HATB – ALNS).
* Chú ý:
Bệnh nhân CTSN đơn thuần thường không bị hạ huyết áp, trừ khi ở giai
đoạn chết não. Nếu có hạ huyết áp, cần kiểm tra các tổn thương kèm theo CTSN:
- Choáng chấn thương.
- Mất máu nhiều: do rách da đầu để chảy máu kéo dài, tràn máu màng phổi,
xuất huyết ổ bụng (vỡ gan, lách, thận,), gãy khung chậu, gãy xương đùi…
- Gãy cột sống cổ, lưng –thắt lưng: do tổn thương hệ thống giao cảm,
gây dãn mạch máu ngoại biên (xử trí: truyền dịch + thuốc vận mạch).


22
5.2.3. Vấn đề động kinh sau chấn thương:
* Động kinh xảy ra sớm sau CTSN (< 7 ngày sau chấn thương): làm cho
tỉnh trạng TALNS càng nặng. Việc điều trị càng tiến hành ngay để cắt cơn
đồng thời ngăn chận khơng cho cơn xảy ra. Điều trị dự phịng, được chỉ định
cho tất cả bệnh CTSN nặng hoặc tổn thương não khu trú đáng kể. Thuốc được
dùng sớm 24 giờ đầu sau chấn thương, dùng kéo dài đến 1 tuần.
Phenytoin: Liều đầu tiên 15-18mg/ kg, chích tĩnh mạch (nếu khơng có
loại chích TM, có thể dùng loại uống)
Duy trì 5mg/kg/24 giờ.
* Động kinh xảy ra muộn (>7 ngày sau chấn thương): thường xảy ra ở
những bệnh nhân có động kinh sớm (25% trường hợp), vỡ lún sọ (15%), máu

tụ trong sọ(35%), hôn mê kéo dài kèm với dập não hoặc máu tụ trong
sọ(70%). Những trường hợp này thời gian điều trị kéo dài hơn: tiếp tục thêm
3 tháng. Theo dõi cơn tái phát, điện não đồ, điều chỉnh liều và loại thuốc sử
dụng, có nhiều trường hợp phải dùng kéo dài nhiều năm.
5.2.4. Vấn đề dinh dưỡng
Sau CTSN nặng, cân bằng nitrogen âm tính xảy ra nhanh chóng do sự
chuyển hóa và dị hóa tăng. Việc bù năng lượng và protein rất cần thiết cho cơ
thể bệnh nhân để tránh sự sụt cân, teo cơ, sức đề kháng giảm, chậm lành vết
thương. Việc ni ăn bằng đường tiêu hóa và đường tiêm truyền nên tiến hành
sớm sau chấn thương. Thường vào ngày thứ hai sau chấn thương, nếu không
bị chấn thương đường tiêu hóa, khơng nơn ói, khơng bị viêm phổi hít.
5.2.5. Vấn đề dùng corticoide sau chấn thương sọ não


23
Glucocorticoide có tác dụng điều trị phù não rất tốt trên một số u não
(phù não do nguyên nhân mạch máu- vasogenic cerebral edema), nhưng
khơng có hoặc có tác dụng rất ít trên phù não tế bào. Theo Lawrence F.
Marshall và A. John Popp, thì phù não do nhiễm độc tế bào xảy ra sớm (3-4
ngày đầu) sau chấn thương, phù não do tổn thương hàng rào máu não (phù do
nguyên nhân mạch máu) xảy ra muộn, do đó việc xử dụng corticoide sau chấn
thương thường không hiệu quả. Gudeman và cộng sự đã dùng Dexamethason
500mg mỗi ngày hoặc Methylprednisolon cũng khơng thấy được sự thay đổi
của tình trạng TALNS trên những bệnh nhân chấn thương sọ não.
Tóm lại, sử dụng corticoide trong CTSN hiện nay rất ít được chấp nhận, vì
hiệu quả khơng rõ ràng, biến chứng của corticoide có thể xảy ra.
5.2.6. Cân bằng nước điện giải
- Bảo đảm lượng dịch truyền đầy đủ và thích hợp để tránh hạ huyết áp,
rối loạn điện giải.
- Natri và Kali thường hay rối loạn trong chấn thương sọ não.

- Hạ Na thường gặp trong:
+ Hội chứng bài tiết hormon kháng lợi niệu khơng thích hợp (syndrom of
inappropriate antidiuretic hormon - SIADH). Hội chứng này có thể xảy ra
trong thời gian từ ngày đầu đến ngày thứ 14 sau chấn thương.
Điều trị: hạn chế dịch, trường hợp nặng, có thể dùng lợi tiểu
(furosemide), NaCl 3%.
+ Mất muối qua thận nguyên nhân do não (cerebral salt wasting – CSW):
hạ Na kèm giảm khối lượng tuần hoàn.


24
Điều trị: cần bù dịch. Trường hợp nặng, có thể dùng NaCl 3%.
Vì vậy ion đồ và nồng độ thẩm thấu trong máu và nước tiểu, phải được kiểm
tra thường xuyên để phát hiện sớm rối loạn này.
Trong thời gian điều chỉnh Na trong máu, thử ion đồ 2-4 giờ/lần. Không
để Na tăng nhanh quá: không quá 1mEq/L trong 1giờ, hoặc 8 mEq/L trong 24
giờ, hoặc 18 mEq/48 giờ. Tăng Na nhanh, có thể gây ra hội chứng tiêu hủy
myelin do thẩm thấu (osmotic demyelination syndrom) hay tiêu hủy myelin
cầu não trung tâm (central pontine myelinolysis – CPM).
- Tăng Na thường gặp trong: thiếu nước, giảm tiêt ADH (đa niệu nhạt
trung ương: central diabetes insipidus). Điều trị: bù dịch NaCl 0,9%, NaCl
0.45%, DW 5%.
- Nồng độ thẩm thấu (osmolarity) không được <260 hoặc >320
mOsmol/l. Tình trạng thừa nước, bản thân nó ít gây phù não nếu Na trong
huyết thanh trong giới hạn bình thường (135-145mEq/l), nhưng nếu kết hợp
với hạ Na (< 130mEq/l) thì sẽ gây phù ở những vùng não bị chấn thương.[2]
5.2.7. Vấn đề điều trị chống phù não – tăng áp lực trong sọ
Mục đích của điều trị là làm giảm tình trạng phù não, tình trạng tăng áp
lực trong sọ, để tránh biến chứng tụt não, đồng thời cài thiện sự tuần hồn
máu ở não.

•

Nằm tư thế đầu cao:
Nằm tư thế đầu cao 30 độ giúp cho tuần hoàn ở não đổ về tim được dễ
dàng, và sự lưu thông dịch não tủy từ trong sọ xuống ống sống cũng dễ dàng
hơn, tạo điều kiện thuận lợi cho việc giảm bớt tình trạng TALNS.
Ngồi ra, cổ phải được giữ thẳng để tránh chèn ép tĩnh mạch cảnh hai bên,
gây cản trở tuần hoàn ở vùng này.[3]


25
•

An thần - giảm đau – dãn cơ:
Có thể dùng các thuốc an thần, giảm đau, dãn cơ để bệnh nhân nằm yên,
không vật vả, không thở chống máy.
Morphine: 10 mg mỗi 4 giờ, hoặc bơm điện 0,02-0,2 mg/kg/giờ.
Propofol: 0,3-3 mg/kg/giờ.
Hypnovel (Midazolam): 10mg mỗi 4 giờ hoặc bơm điện 0,02-0,2
mg/kg/giờ.
Norcuron: 1àg/kg/phỳt.

ã

H st
Bnh nhõn CTSN thng kốm theo st. St lm tăng chuyển hóa và nhu
cầu oxy ở não, làm tăng nguy cơ động kinh, tăng áp lực nội sọ. Do đó phải hạ
sốt bằng lau mát và / hoặc dùng thuốc hạ sốt.

•

Thuốc gây tăng áp lực thẩm thấu:
- Mannitol:
+ Liều ban đầu:1g/kg, tryền tĩnh mạch nhanh trong 20-30 phút. Hiệu quả
cao sau 20 phút, tác dụng kéo dài trong 4-6 giờ. Trước khi gây lợi niệu.
Mannitol làm tăng thể tích trong lịng mạch, do đó đối với những bệnh nhân
suy tim xung huyết (congestive heart failure) nên dùng Lasix trước khi dùng
mannitol và phải rất thận trọng để tránh biến chứng phù phổi cấp.
+ Sau đó:
0,25 – 0,50g/kg/ mỗi 6 giờ. Nếu bệnh nhân vẫn cịn tình trạng TALNS
(đánh giá qua lâm sàng, đo ALNS bằng máy- ICP monitoring) và nồng độ