CHUYÊN ĐỀ TỔNG QUAN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUAN

1

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢC
----------

CHUYÊN ĐỀ
TỔNG QUAN CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ
SỎI NIỆU QUẢN

Học viên:

VŨ CHÍ LINH

Lớp:

BSNT K13

Chuyên ngành:

NGOẠI KHOA

Thái Nguyên, 04/2020


2

KÝ HIỆU VIẾT TẮT

BN

Bệnh nhân

Ch

Charrière (đơn vị đo ống thông và ống dẫn lưu. 1Ch = 0,33mm)

CLVT

Chụp cắt lớp vi tính (Computer Tomography)

ESWL Tán sỏi ngồi cơ thể (Extracorporeal shock wave lithotripsy)
KUB

Xquang hệ tiết niệu không chuẩn bị (kidneys – ureters – bladder)

PCNL Nội soi tán sỏi qua da
NQ

Niệu quản

NXB

Nhà xuất bản

UIV

Chụp niệu đồ tĩnh mạch (Urographie Intraveineuse)


3

MỤC LỤC


4

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1

Hình thể ngồi của thận, niệu quản.............................................3

Hình 2

Cấu tạo các lớp niệu quản...........................................................4

Hình 3

Hình thể ngồi của thận, niệu quản.............................................8

Hình 4

Vị trí, hướng lan xun của cơn đau quặn thận........................14

Hình 5

Sỏi niệu quản trên phim chụp X-Quang....................................16

Hình 6

Hình ảnh sỏi niệu quản trên siêu âm.........................................18

5

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi tiết niệu là một bệnh lý thường gặp và hay tái phát, với tỷ lệ bệnh
vào khoảng 2 – 14% dân số và thay đổi tùy theo từng vùng [1], [2], [10]. Có
nhiều yếu tố góp phần vào nguy cơ hình thành sỏi như chủng tộc, mơi trường,
tuổi, giới [11]. Tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu cao hơn ở vùng khí hậu nóng hoặc khơ,
những cộng đồng sống ở vùng núi cao, sa mạc và nhiệt đới, những vùng này
được gọi là vành đai sỏi. Ở châu Âu và Bắc Mỹ, tỷ lệ mắc bệnh là 3 – 4% [1].
Việt Nam là một nước nằm trong khu vực vành đai sỏi của thế giới do
tỷ lệ bệnh sỏi tiết niệu cao, tỷ lệ bệnh nhân sỏi tiết niệu chiếm khoảng 1 – 3%
dân số, là bệnh lý hay gặp nhất trong chuyên khoa tiết niệu. Số bệnh nhân
điều trị sỏi tiết niệu chiếm khoảng 40 – 60% số bệnh nhân điều trị trong khoa
tiết niệu [2], [7]. Tỷ lệ mắc bệnh ở Nam và Nữ là tương đương nhau có thể
đây là một đặc điểm riêng về dịch tễ sỏi của Việt Nam vì tỷ lệ phụ nữ có
nhiễm khuẩn tiết niệu cao, dẫn đến tỷ lệ sỏi nhiễm khuẩn ở phụ nữ Việt Nam
cao.
So với sỏi đường tiết niệu trên thì sỏi niệu quản gặp khá phổ biến. Theo
Ngô Gia Hy (1980) phân bố tại các vị trí như sau:
-

Sỏi thận: chiếm 40%.

-

Sỏi niệu quản: chiếm 28%.

-

Sỏi bàng quang: 26%.

-

Sỏi niệu đạo: 4% [2].

Việc chẩn đoán sỏi niệu quản khơng khó khăn vì triệu chứng lâm sàng
của sỏi niệu quản thường điển hình thậm chí bằng lâm sàng cũng có thể chẩn
đốn chính xác. Triệu chứng của bệnh sỏi đường tiết niệu của Việt Nam
thường nghèo nàn và bệnh nhân thường đến viện muộn khi đã có các biến
chứng: giãn đài bể thận, thận to ứ niệu, nhiễm khuẩn niệu, suy thận [2].
Điều trị sỏi niệu quản có nhiều phương pháp, căn cứ vào đặc điểm của sỏi,
bệnh kết hợp mà lựa chọn phương pháp điều trị cho phù hợp. Khi sỏi niệu quản


6

thứ phát sau các bệnh khác thì việc điều trị phải giải quyết cả sỏi niệu quản và
bệnh lý gây ra sỏi mới ngăn chặn sỏi tái phát [2]. Khi chưa có sự ra đời của
phương pháp mổ nội soi thì mổ mở lấy sỏi niệu quản là chủ yếu, tuy nhiên
phương pháp này vẫn còn một số hạn chế và có tỷ lệ biến chứng nhất định. Với
sự phát triển của khoa học kỹ thuật, kể từ khi phương pháp mổ nội soi ra đời,
phát triển thì chỉ định của phương pháp mổ mở bị thu hẹp, các phương pháp
hiện đại điều trị sỏi niệu quản giữ vai trò chủ đạo. Vì vậy em làm chuyên đề
này với 2 mục tiêu:
1. Tổng hợp và phân tích các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng trong
chẩn đoán sỏi niệu quản.
2. Tổng quan các phương pháp điều trị sỏi niệu quản.
1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CỦA NIỆU QUẢN

Niệu quản là ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài
khoảng 25 – 30 cm. Niệu quản tiếp nối với bể thận ngang mức mỏm ngang
cột sống L2 – L3 [2].
Niệu quản có 3 điểm hẹp theo thứ tự từ trên xuống dưới:
Điểm niệu quản trên: về giải phẫu là chỗ tiếp nối bể thận với niệu quản.
Đây là chỗ hẹp thứ nhất của niệu quản. Đối chiếu lên thành bụng là giao điểm
của đường ngang qua rốn cắt đường dọc là bờ ngoài cơ thẳng to. Điểm này
đau khi sỏi bể thận hay sỏi niệu quản trên, viêm bể thận.
Điếm niệu quản giữa: về giải phẫu là chỗ niệu quản bắt chéo qua động
mạch chậu, đây là chỗ hẹp thứ hai của niệu quản. Đối chiếu lên thành bụng là
giao điểm đường ngang nối hai gai chậu trước trên chia ba, giao điểm 1/3
ngoài và 2/3 trong là điếm niệu quản giữa. Ấn điếm này đau khi sỏi niệu quản
1/3 giữa.
Điểm niệu quản dưới: về giải phẫu là vị trí niệu quản đi vào thành bàng
quang, đây là cho hẹp thứ ba của niệu quản, khơng có điểm đối chiếu lên


7

thành bụng. Có thể sờ thấy khi thăm trực tràng và âm đạo. Khám đau khi có
sỏi niệu quản dưới [2].

Hình 1: Hình thể ngồi của thận, niệu quản
(Nguồn: Atlat giải phẫu người [3, tr. 341])
1.1. Cấu trúc của niệu quản
Niệu quản có đường kính ngồi 4 – 5mm, đường kính trong 2 - 3mm,
có thể căng rộng đến 7mm, do đó những trường hợp sỏi có đường kính <5mm
có thể điều trị nội khoa tống sỏi [2].
Niệu quản đều từ trên xuống dưới trừ 3 chỗ hẹp: Chỗ nối niệu quản bể
thận, chỗ niệu quản vắt qua bó mạch chậu (nơi niệu quản đi ngang qua eo

trên) và một ở trong thành bàng quang [4].
Niệu quản có cấu tạo từ lớp ngoài và trong bao gồm: Lớp thanh mạc,
lớp cơ, lớp niêm mạc [2].


8

Hình 2: Cấu tạo các lớp niệu quản
(Nguồn: Các phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi tiết niệu [2, tr. 19])
Lớp thanh mạc có đám rối mạch máu ni niệu quản.
Cơ của niệu quản gịm 2 lớp: lớp cơ ngoài và lớp cơ trong, cơ niệu
quản khá dày và bền nên khó đứt, tạo nhu động tốt để tống nước tiểu xuống
bàng quang.
Niêm mạc niệu quản là loại tế bào biểu mô lát [2].
1.2. Phân chia các đoạn niệu quản
1.2.1. Đoạn bụng (Đoạn lưng): đoạn niệu quản 1/3 trên
Đi từ bể thận tới cung xương chậu (mào eo trên). Niệu quản đoạn này
đi chếch xuống dưới, vào trong và có liên quan:
- Ở phía sau liên quan với cơ thắt lưng, mỏm ngang của 3 đốt sống thắt
lưng cuối. Niệu quản còn bắt chéo trước thần kinh sinh dục đùi và ở dưới bắt
chéo trước với động mạch chậu ngoài (bên phải) hay động mạch chậu chung
(bên trái), cách nơi phân chia của động mạch chậu 1,5 cm. Chỗ bắt chéo cách
góc nhơ khoảng 4,5 cm. Muốn tìm niệu quản thì tìm chỗ niệu quản bắt chéo
động mạch.
- Ở phía trước niệu quản có phúc mạc phủ, có động mạch sinh dục bắt
chéo trước. Bên phải, phần trên niệu quản và bể thận còn liên quan với khúc
II tá tràng, rễ mạc treo kết tràng ngang và các nhánh của động mạch kết tràng


9

phải. Bên trái, phần trên niệu quản cũng liên quan với rễ mạc treo kết tràng
ngang và động mạch kết tràng trái.
- Ở phía trong: niệu quản phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới, niệu
quản trái liên quan với động mạch chủ bụng.
- Ở phía ngồi: niệu quản phải liên quan với đại tràng lên, niệu quản
trái liên quan với đại tràng xuống và mạc định của nó [4].
1.2.2. Đoạn hông (Đoạn chậu): đoạn niệu quản 1/3 giữa
Tiếp theo đoạn chậu từ eo trên tới bàng quang, niệu quản đoạn này đi
cạnh động mạch chậu trong rồi chạy chếch ra ngồi và ra sau, dọc theo thành
bên chậu hơng. Khi tới nền chậu hông, chỗ gai ngồi niệu quản vòng ra trước
và vào trong để tới bàng quang.
Đoạn chạy dọc động mạch chậu trong, niệu quản phải đi trước động
mạch, niệu quản trái đi ở phía trong và sau động mạch. Ngồi ra cả 2 niệu
quản cịn liên quan:
- Phía sau là khớp cùng chậu, cơ bịt trong, bó mạch thần kinh bịt bắt
chéo phía sau niệu quản.
- Phía trước liên quan khác nhau ở nam và nữ:
+ Ở nam: niệu quản rời thành bên chậu hông, chạy ra trước và vào
trong rồi lách giữa mặt sau bàng quang và túi tinh để xuyên vào thành bàng
quang. Ở đây niệu quản bị ống tinh bắt chéo phía trước.
+ Ở nữ: khi rời thành chậu hông, niệu quản chui vào đáy dây chằng
rộng, khi tới phần giữa dây chằng này thì niệu quản bắt chéo phía sau động
mạch tử cung, cách cổ tử cung từ 8 – 15 mm (rất quan trọng trong phẫu thuật)
[4].
1.2.3. Đoạn chậu hông và thành bàng quang: đoạn niệu quản 1/3 dưới
Niệu quản đoạn thành bàng quang dài chỉ 1 cm, nhưng đây là đoạn hẹp,
vị trí hẹp thứ 3 của niệu quản, tương ứng điểm niệu quản dưới và chỉ khám
thấy qua thăm âm dạo hay trực tràng. Cơ niệu quản đoạn này chỉ gồm các thớ

10

cơ dọc nên niệu quản dễ dàng xẹp khi bàng quang căng, không cho nước trào
từ bàng quang lên niệu quản trong cơ chế chống trào ngược.
Niệu quản thành bàng quang: có 2 đoạn: đoạn trong bàng quang và
đoạn dưới niêm mạc.
- Niệu quản đoạn trong thành bàng quang:
Niệu quản đoạn trong thành bàng quang (trong cơ bàng quang), dài
khoảng 9mm, được bao quanh bởi cơ vòng bàng quang gọi là “khe niệu
quản”, hay một số tác già còn gọi là khe bàng quang, đây là đường hầm tại
thành cơ bàng quang mà niệu quản chui qua vào trong lớp hạ niêm mạc của
bàng quang. Niệu quản nằm trong khe niệu quản, không gắn chặt vào thành
bàng quang, nhưng liên kết với thành bàng quang nhò bao Waldayer.
Bao Waldayer là các thớ cơ xuất phát từ cơ tròn của thành bàng quang
để chạy theo ôm lấy niệu quản trong thành bàng quang. Như vậy bao
Waldeyer một mặt dính vào thành bàng quang (tại khe niệu quản), một phần
dính vào niệu quản trong thành bàng quang làm cho niệu quản liên kết vối
thành bàng quang niệu quản chỉ di chuyên giới hạn 1 – 2cm so với thành bàng
quang.
Niệu quản đoạn này chỉ gồm các sợi cơ dọc mỏng nên có thể xẹp xuống
dễ dàng khi thực hiện cơ chê chông trào ngược.
- Niệu quản đoạn dưới niêm mạc bàng quang:
Đoạn niệu quản chạy dưới niêm mạc bàng quang dài khoảng 7 mm,
nằm lớp hạ niêm mạc, bên trong các lớp cơ của bàng quang, chỉ được che phủ
bởi niêm mạc bàng quang.
Phần niệu quản này chỉ được cấu tạo bởi lớp cơ dọc, các sợi cơ dọc này
cho các sợi, cùng với một số sợi của bao Waldeyer tới chạy sang lỗ niệu quản
và các thớ chạy xuống cỏ bàng quang và ụ núi
Gần đây xuất phát từ phương pháp điều trị nội soi, các nhà nội soi chia

niệu quản làm 2 đoạn gồm: đoạn niệu quản gần (proximal) từ chỗ nối bể thận


11

– niệu quản đến chỗ bắt chéo bó mạch chậu và đoạn niệu quản xa (distal) từ
chỗ bắt chéo bó mạch chậu tới bàng quang.
1.3. Mạch máu nuôi dưỡng niệu quản
1.3.1. Động mạch
- Niệu quản 1/3 trên nhận máu từ các nhánh bên của động mạch thận.
- Niệu quản 1/3 giữa nhận máu từ các nhánh động mạch thắt lưng, đoạn
này nuôi dưỡng kém nhất.
- Niệu quản 1/3 dưới được nuôi từ các nhánh động mạch bàng quang và
động mạch trực tràng giữa.
1.3.2. Tĩnh mạch
Thu nhận máu trở về theo các tĩnh mạch tương ứng đi kèm theo động
mạch cùng tên.
1.3.3. Bạch huyết
Đổ vào các hạch bạch huyết dọc theo động mạch chậu trong và hạch
bạch huyết thắt lưng.
1.4. Thần kinh chi phối
Là các sợi thần kinh tách ra từ đám rối thận và đám rối hạ vị. Gồm các
sợi vận động chi phối cơ trơn thành niệu quản và các sợi cảm giác đau khi có
sự căng đột ngột thành niệu quản.


12

Hình 3: Hình thể ngồi của thận, niệu quản
(Nguồn: Atlat giải phẫu người [3, tr. 344])

2. NGUYÊN NHÂN SINH BỆNH
Đa số các tác giả công nhận tăng nồng độ của một hay nhiều chất có
khả năng kết tinh trong nưốc tiểu và các thói quen về ăn uống cũng được coi
là những lý do chủ yếu đối vói sỏi thận. Tuy nhiên, nguyên nhân của sỏi thận
có thể rất khác nhau. Ngồi các u tơ do ăn uống, sỏi thần có thể xuất hiện
do những rối loạn chuyến hoa, các bệnh tiết niệu, bệnh đường ruột, rối loạn
chức năng tiểu cầu thận, bệnh thận dị dạng và các cơ chê thần kinh hoặc do
điều trị [2].
Hiện nay theo nghiên cứu mới nhất của tác giả nước ngồi cho rằng: sự
hình thành sỏi tiết niệu có yếu tố di truyền. Bệnh nhiễm acid ống thận là một
bệnh di truyền mà bệnh này có tỷ lệ mắc sỏi thận và vơi hóa thận khoảng
73%, bệnh này làm tăng nguy cơ tạo sỏi canxi phosphate có liên quan đến


13

bệnh nhân sỏi thận. Bệnh sỏi cysteine có tính di truyền, xuất hiện trên bệnh
nhân có kiểu gen lặn đồng hợp tử [2, tr. 50].
2.1. Tăng cô đặc nước tiêu do giảm bài niệu
Sự giảm bài niệu có thể do thói quen uống ít nước, mất nước do làm
việc trong mơi trường nóng hay do tiêu chảy kéo dài [2].
2.2. Tăng calci niệu (hypercalciuria)
Tăng calci niệu là khi lượng calci trong nước tiểu > 300mg/24giờ ở
nam và 250mg/24giờ ở nữ. Có khoảng 30% - 60% bệnh nhân có sỏi calci
oxalate ở thận có tăng calci niệu mà khơng tăng calci máu. Một số nguyên
nhân gây tâng calci niệu có thể là:
- Tăng calci niệu do hấp thụ: sự tăng hấp thụ calci tại ruột nguyên phát
hoặc thứ phát do tăng 1,25 dihydrodroxy vitamin D3 hoặc do giảm nhẹ
phospho máu. Kết quả của sự tăng hấp thụ này chỉ làm tăng calci niệu mà
không làm tăng calci máu.

- Tăng calci niệu do thận: đó là bệnh lý thứ phát sau khi ăn nhiều natri.
Một số tác giả đưa ra giả thuyết rằng các prostaglandin có thể làm tăng mức
lọc câu thận và tăng bài tiết calci ở ống thận, gây nên tình trạng tăng calci
niệu.Ở những bệnh nhân có sỏi calci thứ phát, Butt và cộng sự (1956) nhận
thấy nồng độ prostaglandins E2 tăng.
- Tăng calci niệu do tiêu hủy: do sự tăng phân hủy xương và tăng hấp
thu calci tại ruột. Hội chứng này giống bệnh lý cường chức năng cận giáp.
- Tăng calci niệu tự phát: Coefl và Bushinskg (1974) nhận thấy có 5%10% người bình thường và 50% số bệnh nhân bị sỏi thận có hiện tượng tăng
calci niệu tự phát. Bệnh có tính gia đình và hay gặp ở các bệnh nhân mắc các
bệnh ác tính như u hạch lympho. Các khối u này kích thích tiết ra
prostaglandin E2, là yếu tố tăng calci niệu.


14

- Ngoài ra, các bệnh như cường chức năng tuyến giáp, bệnh u hạt (bệnh
sarcoid), pheochromocytoma và giảm glucocorticoid cũng có thể là nguyên
nhân gây tăng calci niệu [2].
2.3. Tăng oxalate niệu
Sự hình thành sỏi calci oxalate liên quan tới việc tăng oxalate trong
nước tiểu. Bệnh lý xảy ra có thể do rối loạn về gen làm tăng quá trình tổng
hợp oxalate tại gan và hội chứng ruột ngắn kém hấp thụ. Trong một số trường
hợp sỏi calci oxalat tái phát. Người ta thấy có sự tăng oxalat niệu hoặc tăng
vận chuyến oxalate bởi hồng cầu.
Các thức ăn như chè, cafe, socola,... có nhiều hàm lượng oxalate. Khi
dùng vitamin C kéo dài, nhiễm độc barbituric, nhiễm độc methoxy flurane
hay do thiếu hụt vitamin B6 và pyzidoxine cũng có thể dẫn đến sự rối loạn
chuyến hóa acidoxalate làm tăng oxalate trong nước tiểu [2].
2.4. Tăng acid uric niệu
Acid uric là sản phẩm thối hóa cuối cùng của các purin ở người và

được bài tiết qua nước tiểu. Tảng acid uric niệu là khi nồng độ acid uric trong
nước tiếu trên 600mg/ lít. Nguyên nhân của hiện tượng này là do tăng purin
(có nhiều trong thịt), gặp trong bệnh gout và u tủy.
Trong bệnh gout mức độ acid uric trong máu và trong nưóc tiểu tăng do
các bất thường chuyển hóa của purin, dẫn đến sản xuất quá nhiều acid uric.
Sự tăng rất cao của acid uric trong máu (hyperuricemia) có thể dẫn đến sự
lắng đọng các tinh thể natri urate. Khi aciduric tăng làm toan niệu tạo điêu
kiện hình thành sỏi urat [2].
2.5. Tăng cystine niệu
Bệnh có tính di truyền theo phương thức thể bệnh, tăng cystine niệu là
khi nồng độ cystine niệu trên 200mg và nó cũng làm mơi trường nước tiểu
toan hóa tạo điều kiện hình thành sỏi cystine [2].
2.6. Tăng xanthine niệu


15

Enzym xanthine oxydase tham gia chuyển hóa purin: chuyển
hyphoxanthine thành xanthine, rồi thành acid uric. Sự thiếu enzym này làm
cho hypoxanthine tăng cao trong nước tiểu và tạo điều kiện hình thành sỏi [2].
2.7. Một số nguyên nhân khác
- Toan hóa ống thận có liên quan đến hình thành sỏi calci phosphate ở
thận.
- Giảm citrat niệu gây ra sỏi calci oxalate.
- Khi dùng nhiều các hormon sinh dục [2].
3. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN
3.1. Triệu chứng cơ năng
Triệu chứng đầu tiên và hay gặp nhất mà người bệnh cảm nhận được
khi có sỏi tiết niệu là triệu chứng đau, đây cũng là lý do chính mà người bệnh
phải đi khám bệnh. Tùy theo vị trí và tính chất sỏi mà tính chất đau khác

nhau.
Đau vùng thắt lưng:
Sỏi niệu quản biểu hiện đau vùng thắt lưng, đây là vùng nằm giữa
xương sườn 12 và cột sống. Đau thường với tính chất âm ỉ mạn tính hay cơn
đau quặn thận. Đau âm ỉ có xu hướng tăng lên sau đợt vận động gắng sức. Bắt
đầu đau ở vùng mạn sườn thắt lưng. Đau với tính chất lăn lộn, dữ dội, khơng
có tư thế giảm đau, đau có xu hướng lan ra trước và xuống dưới vùng bẹn và
cơ quan sinh dục cùng bên. Cơn đau thường kéo dài vài phút hay hơn sau đó
đỡ dần hoặc đỡ nhanh hơn nếu được dùng thuốc giảm đau, giãn cơ và nghỉ
ngơi. Nguyên nhân đau âm ỉ: thường có cản trở lưu thơng nước tiểu của thận,
niệu quản mạn tính như sỏi, có thể do viêm không đặc hiệu (NKN). Các
nghiên cứu tại Bệnh viện 103, Bệnh viện Việt Đức đều khẳng định trên 80%
sỏi thận và niệu quản có đau âm ỉ vùng thắt lưng.


16

Hình 4: Vị trí, hướng lan xun của cơn đau quặn thận

(Nguồn: Các phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi tiết niệu [2, tr. 59])
Triệu chứng rối loạn tiểu tiện:
- Đái buốt (đái đau) toàn bãi: trong toàn bộ bãi đái bệnh nhân có cảm
giác đau tại niệu đạo do sỏi nằm tại niệu đạo. Đái buốt thường gặp trong
trường hợp sỏi sỏi niệu quản hay khi có biến chứng nhiễm khuẩn niệu.
- Đái rắt: khi có nhiễm khuẩn niệu.
Thay đổi thành phần nước tiểu:
- Đái ra máu: bình thường sỏi gây đái máu vi thể, sau vận động tính
chất đái máu tăng, xuất hiện đau và đái máu đại thể tồn bãi, nước tiểu có
màu hồng như màu nước rửa thịt, khơng có máu cục. Ngun nhân đái máu là
do sỏi cọ sát làm rách xước niêm mạc biểu mô đường niệu hay do nhiễm

khuẩn.
- Đái mủ: nước tiểu màu đục như nước gạo hoặc vẩn đục. Khi số lượng
bạch cầu niệu tảng > 5 hạt/vi trường nhất là khi thấy nhiều bạch cầu hóa
giáng: đái ra mủ. Để nước tiểu lắng cặn ta thấy nước tiểu thành 3 lốp: lớp đáy


17

đục rõ là xác bạch cầu, lớp giữa lò lờ, lớp trên trong là nước tiểu. Đái mủ có
thể đi kèm vài các triệu chứng tiết niệu khác nhưng cũng có khi khơng có. Sau
khi xác định có đái ra mủ thì cần phải xác định vị trí tổn thương gây đái ra
mủ. Trong lâm sàng. Khi khó xác định vị trí đái mủ, người ta có thể vận dụng
nghiệm pháp 3 cốc để xác định vị trí tổn thương gây đái mủ (tương tự như đái
máu). Có nhiều nguyên nhân gây đái mủ: viêm bể thận – thận, thận mủ.
- Đái ra sỏi: đây là triệu chứng ít gặp, nhưng rất có giá trị chẩn đốn.
3.2. Triệu chứng tồn thân
Trường hợp bệnh nhân đến sớm triệu chứng toàn thân nghèo nàn, ít
thay đổi. Khi có nhiễm khuẩn tiết niệu thì có hội chứng nhiễm khuẩn (sốt cao
kèm theo rét run, môi khô se, lưỡi bẩn, bạch cầu tăng cao, công thức bạch cầu
chuyển trái), hội chứng nhiễm độc (mệt mỏi, ý thức u ám). Giai đoạn muộn
khi sỏi niệu quản gây suy thận, bệnh nhân có thiếu máu, thay đổi sinh hóa
máu như Ure, Creatinin tăng cao.
3.3. Triệu chứng thực thể
- Khối gồ vùng thận gặp trong thận to: như thận to ứ niệu do sỏi thận
hay sỏi niệu quản.
- Da vùng hố thận căng nề, đỏ nếu áp xe thận do sỏi phá tới thành lưng.
- Ấn các điểm niệu quản trên, giữa, dưới đau: khi sỏi niệu quản nằm
tương ứng vị trí đó.
- Nước tiểu đục hay đỏ. Làm nghiệm pháp 3 cốc xác định vị trí tổn
thương.

- Khi ở giai đoạn muộn đã có suy thận thấy các triệu chứng như thận to
(dấu hiệu chạm thận dương tính khi thận giãn to, dấu hiệu bập bềnh thận
dương tính khi thận giãn to, khơng viêm dính với thành lưng) hoặc thận teo,
phù.
3.4. Cận lâm sàng
3.4.1. Chụp Xquang


18

Chụp Xquang hệ tiết niệu khơng chuẩn bị (KUB)
Hình ảnh sỏi niệu quản là hình cản quang nằm trong ổ bụng hoặc tiểu
khung, sỏi hình trịn hoặc hình bầu dục đồng tâm, số lượng có thể một viên
đến vài viên, kích thước sỏi thay đổi từ vài milimet đến vài centimet. Ngồi ra
cịn đánh giá tính chất cản quang của sỏi, thơng qua đó tiên lượng sỏi dễ vỡ
khi tán sỏi hay cứng, khó vỡ khi tán sỏi: sỏi mật độ cản quang cao rắn, khó vỡ
khi tán sỏi. Tuy nhiên độ nhạy chỉ khoảng 45 – 75% [2]. Các nguyên nhân mà
không phát hiện sỏi do: sỏi không cản quang, sỏi kém cản quang, hơi hoặc
phân trong đại tràng….
Hiện nay chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị vẫn là phương pháp chính để
phát hiện và theo dõi sự phát triển của sỏi tiết niệu nói chung và sỏi niệu quản
nói riêng, tuy nhiên độ nhạy phát hiện của nó khơng cao.

Hình 5: Sỏi niệu quản trên phim chụp X-Quang
(Nguồn: Tài liệu ôn thi lâm sàng Ngoại tiết niệu[6])


19

Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV)

Chỉ định: chụp UIV trong một số trường hợp khó xác định sỏi trên
phim chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị, sỏi niệu quản kèm theo sỏi thận, sỏi
bàng quang hoặc đánh giá chức năng thận và một số bệnh lý khác của thận và
niệu quản. Mục đích: Đánh giá chức năng bài tiết và bài xuất của thận; xác
định hình dạng, vị trí của sỏi kể cả sỏi không cản quang; đánh giá sự lưu
thơng của hệ tiết niệu, niệu quản; chẩn đốn một số bệnh lý bẩm sinh và mắc
phải của hệ tiết niệu [2, tr. 66].
Thận có sỏi chức năng thường giảm, đào thải thuốc chậm do vậy phải
chụp những phim muộn sau 2 – 4 giờ, thậm chí là sau 8 giờ để có kết luận
chính xác.
3.4.2. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT; CT – Computer Tomography)
Chụp CLVT giúp cho việc chẩn đốn sỏi đường tiết niệu chính xác và
dễ dàng hơn. Ưu điểm của phương pháp này là chẩn đoán sỏi đường tiết niệu
không cần tiêm thuốc cản quang, phát hiện được sỏi không cản quang trên
phim chụp hệ tiết niệu khơng chuẩn bị và hình ảnh khơng bị ảnh hưởng bởi
hơi và phân trong đại tràng. Có thể dựng được hình ảnh khơng gian 3 chiều
của hệ tiết niệu giúp cho phẫu thuật viên đánh giá được toàn bộ giải phẫu của
hệ tiết niệu và phương pháp điều trị tối ưu.
3.4.3. Siêu âm hệ tiết niệu
Siêu âm là một biện pháp hữu hiệu và an toàn nhất trong chẩn đốn
hình ảnh hệ tiết niệu. Siêu âm chẩn đốn các bệnh tiết niệu rất có giá trị sau
chụp Xquang. Siêu âm có thể phát hiện sỏi có kích thước lớn hơn 5mm, bất
kể thành phần của sỏi. Siêu âm hệ tiết niệu cho biết kích thước, số lượng, vị
trí sỏi trong niệu quản, hình dạng niệu quản, mức độ giãn niệu quản và một số
bệnh lý khác như hẹp niệu quản, các biến chứng ảnh hưởng đến thận (mức độ
giãn đài – bể thận, độ dày mỏng của nhu mô thận...). Tuy nhiên, nhược điểm


20

của siêu âm là kết quả phụ thuộc vào trình độ và kinh nghiệm của người siêu
âm.

Hình 6: Hình ảnh sỏi niệu quản trên siêu âm
(Nguồn: Tài liệu thi lâm sàng Ngoại tiết niệu[6]).
3.4.4. Các xét nghiệm khác
- Xét nghiêm đánh giá chức năng thận: Ure và Creatinin máu.
- Xét nghiệm nước tiểu 10 thông số: đánh giá nhiễm khuẩn tiết niệu.
- Xét nghiệm máu: đánh giá tình trạng thiếu máu, nhiễm khuẩn.
3.5. Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định:
Chẩn đoán sỏi niệu quản dựa trên siêu âm và chụp Xquang KUB [16].
Bệnh nhân có đái dắt, đái máu hoặc đái mủ. Triệu chứng tồn thân
nghèo nàn, ít thay đổi. Khi có nhiễm khuẩn tiết niệu thì có hội chứng nhiễm
khuẩn, hội chứng nhiễm độc (mệt mỏi, ý thức u ám). Giai đoạn muộn khi sỏi
niệu quản gây suy thận, bệnh nhân có thiếu máu. Chụp Xquang thấy rõ hình
sỏi ở niệu quản. Siêu âm hay chụp CLVT ngoài việc phát hiện sỏi, cịn có thể


21

cho phép chẩn đoán với các bệnh lý hay biến chứng cảu sỏi niệu quản, tình
trạng các cơ quan có liên quan mức độ ứ nước bàng quang – niệu quản, thận,
đồng thời kiểm tra lượng nước tiểu tồn dư của bàng quang sau siêu âm.
Chẩn đoán phân biệt:
- Chẩn đốn phân biệt khi có cơn đau quặn niệu (với các cấp cứu ngoại
khoa): Viêm ruột thừa cấp; Đau quặn gan; Tắc ruột cơ học; Thủng dạ dày; U
nang buồng trứng xoắn.
- Chẩn đoán phân biệt khi thận to (với các u trong và sau phúc mạc): U
gan to (bên phải), lách to (trái); U đại tràng, u mạc treo, u nang buồng trứng, u

nang tuỵ; U quái sau phúc mạc; U thượng thận, u thận.
- Chẩn đoán phân biệt hình ảnh cản quang của sỏi với: Sỏi túi mật;
Hạch vơi hố ở mạc treo; Vơi hố buồng trứng.
4. ĐIỀU TRỊ SỎI NIỆU QUẢN
4.1. Lịch sử và các phương pháp điều trị sỏi niệu quản
Điều trị sỏi niệu quản có nhiều phương pháp: điều trị nội khoa, tán sỏi
ngoài cơ thể, mổ mở lấy sỏi, lấy sỏi qua da (PCNL), nội soi lấy sỏi, nội soi
tán sỏi.
Velpcau (1851) khi mổ tử thi đã phát hiện một ca sỏi gắn vào niệu quản
khoảng 3 inch dưới thận, ơng cho rằng nó có thể được lấy ra qua vùng hơng.
Gigon (1856) đề nghị một phẫu thuật gọi là "mổ niệu quản"
(ureterolithotomy) để tạo một đường nhân tạo thoát nước tiểu trong trường
hợp vô niệu do sỏi.
Thomas Emnet (1879) đã mô tả 3 ca sỏi gắn chặt vào bàng quang, ca
thứ hai ông đã lấy sỏi bằng cách cắt nó thơng qua thành âm đạo, đây chính là
ca đầu tiên lấy sỏi niệu quản qua đường âm đạo. Bardenlieur (1882) đã mổ
niệu quản để lấy 4 viên sỏi.
Ceci (1887) lấy sỏi đầu dưới của niệu quản qua một đường rạch thông
qua trực tràng, sau đó bệnh nhân tử vong. Godlec (1887), Kirkham và Torrey


22

(1889) mổ niệu quản bằng phẫu thuật sau phúc mạc trên vùng thắt lưng và
bẹn. Morris (1899) đã ghi nhận không nhiều các thủ thuật loại này, mặc dù
phần lân lấy sỏi niệu quản ngoài phúc mạc, nhưng một vài trường hợp vẫn lấy
bàng đường qua phúc mạc.
Gibson (1910) đã mơ tả phẫu thuật ngồi phúc mạc cổ điển của mình,
trong đó ơng bộc lộ niệu quản thấp đến tận đoạn thành bàng quang. Ơng mơ
tả một đường rạch song song và ngay trên dây chằng Poupan toàn bộ ngoài

phúc mạc qua đó niệu quản thấp ngay cả phần gắn vào bàng quang cũng có
thể được bộc lộ.
Gần đây người ta áp dụng tán sỏi ngoài cơ thể và lấy sỏi qua da đường
hầm nhỏ điều trị sỏi niệu quản. Tuy nhiên tán sỏi ngồi cơ thể có nhiều bất lợi
nên không được thực hiện nhiều. Trái lại lấy sỏi qua da đường hầm nhỏ ngày
càng được ưu tiên sử dụng.
4.2. Điều trị nội khoa
Điều trị nội khoa là phương pháp điều trị sỏi niệu quản biết đến sớm
nhất. Điều trị nội khoa được áp dụng trong những trường hợp sỏi nhỏ có
đường kính < 5mm, sỏi hình thn, nhẵn, sỏi chưa gây biến chứng và có khả
năng đái ra được với đường niệu đạo đủ rộng, sỏi chưa gây chưa gây các biến
chứng (giãn đài bể thận, nhiễm khuẩn niệu, chức năng thận cịn tốt), sỏi cịn
có nhiều khả năng di chuyển và tống ra ngoài theo đường tự nhiên, đưòng tiết
niệu dưới sỏi đủ rộng, thể trạng của bệnh nhân tốt [2].
Điều trị nội khoa bao gồm: Điều trị làm tan sỏi, điều trị tống sỏi, điều
trị các triệu chứng và biến chứng, phòng chống tái phát sau điều trị.
Trong các khu vực lưu hành, điều rất quan trọng là cần cải thiện chế độ
ăn, làm tăng tiêu thụ phospho, protein, vitamin và magie. Một chế độ ăn uống
cân bằng, loại bỏ cacbonhydrat dư thừa và tăng hàm lượng protein, kết hợp
với việc chuyển hóa tốt, có thể góp phần làm giảm bệnh sỏi đường tiết niệu
[15].


23

4.3. Điều trị ngoại khoa mở niệu quản lấy sỏi
Đến thế kỷ 19 là thời kỳ mới trong lịch sử điều trị sỏi niệu quản với
tiến bộ về kỹ thuật, dụng cụ, giảm đau. Nhờ đó kỹ thuật mổ mở niệu quản lấy
sỏi đã hạn chế được tỷ lệ tai biến và tử vong. Phẫu thuật mổ mở niệu quản lấy
sỏi vẫn là phương pháp điều trị chính của sỏi niệu quản lớn. Tuy nhiên

phương pháp này có nhược điểm là vấn đề đau sau mổ, thời gian nằm viện
kéo dài hơn và vết mổ lớn, tỉ lệ biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu còn tương
đối cao.
Ở Việt Nam sỏi tiết niệu có những đặc điểm riêng đó là người bệnh đến
viện muộn khi sỏi khá to, có nhiều biến chứng nặng nề như nhiễm khuẩn niệu,
suy thận. Rất nhiều trường hợp khi bệnh nhân đến viện khơng cịn chỉ định
điều trị bằng các phương pháp ít xâm lấn. Do đó các nhà khoa học của Việt
Nam tiếp tục phát triển các kỹ thuật mổ mở lấy sỏi thận: chủ động khống chế
được nguồn máu nuôi vùng nhu mô thận cần cắt bỏ nên kỹ thuật cắt thận bán
phần "có qui cách" tương đối an toàn, hạn chế chảy máu trong và sau mổ, tạo
điều kiện cho kiểm soát sỏi và lấy hết sỏi [2].
Phẫu thuật mổ mở lấy sỏi tiết niệu hiện nay còn chỉ định cho những
trường hợp sau:
- Sỏi thận phức tạp: sỏi san hô, sỏi bán san hơ kèm nhiều viên nhỏ.
- Sỏi có các biến chứng nặng như nhiễm khuẩn niệu, suy thận.
- Sỏi tiết niệu có kèm với các dị dạng của hệ tiết niệu như hẹp khúc nối
bể thận - niệu quản, túi thừa niệu quản hay túi thừa bàng quang.
- Sau các thất bại của các phương pháp hiện đại ít xâm lấn.
- Phẫu thuật để xử lý các tai biến hay biến chứng của các phương pháp
hiện đại gây ra.
4.4. Các phương pháp hiện đại điều trị sỏi niệu quản ít xâm lấn
4.4.1. Tán sỏi ngoài cơ thể


24

Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy – ESWL)
là phương pháp ra đời sau năm 1980. Khi mới ra đời nhiều tác giả khẳng định
đây là tiêu chuẩn vàng trong điều trị sỏi thận, bên cạnh đó cịn dùng tán sỏi
niệu quản. Được chỉ định ở những bệnh nhân có nguy cơ cao, khơng chịu

được các phẫu thuật lớn. Ngoài ra, ESWL thường được thực hiện trên cơ sở
ngoại trú, không cần gây mê và tránh các dụng cụ niệu đạo kéo dài [10], [13].
Tỷ lệ khơng cịn sỏi bằng phương pháp này đạt 75 – 100% [10], [12]. Một số
lượng ít bệnh nhân phải tiến hành lần hai để loại bỏ hoàn toàn được sỏi.
Phương pháp này hiệu quả tốt nhất khi kích thước sỏi nhỏ hơn 2 cm [12].
Nguyên lý của phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể là dùng loại sóng
xung, năng lượng của sóng xung gây vỡ sỏi thành các mảnh vụn, sau đó các
mảnh sỏi vụn được đào thải ra ngoài theo đường tự nhiên [2].
Kỹ thuật tán sỏi:
- Xác định các thông số kỹ thuật (do máy tự động thông báo): Số lần
phát xung trong 1 lần điều trị; Công xuất phát của xung; Liều tán sỏi là mức
năng lượng đo được trong thời gian tán, được tích luỹ trên tổng số các lần
phát xung của 1 ca tán sỏi thông thường.
- Với sỏi niệu quản: có thể tăng mức phát xung cao hơn, nhưng cũng
không nên quá 4.000 lần phát xung với 100% công suất, tương ứng với mức
năng lượng 1.400.
- Sỏi được tán vỡ có thể trong 1, 2 hoặc 3 lần tán. Điều này phụ thuộc
vào nhiều yếu tố: kích thước sỏi, số lượng sỏi, thành phần hố học của sỏi,
kinh nghiệm của bác sĩ. Khoảng cách thời gian tối thiểu giữa hai lần tán sỏi là
03 tuần trở lên. Nếu sau 3 lần tán sỏi không vỡ, cần chuyển phương pháp điều
trị khác.
Ưu điểm của phương pháp tán sỏi ngồi cơ thể: Khơng gây tổn thương
các cơ quan nội tạng lân cận, không gây đau, không cần gây mê.


25

Tai biến có thể gặp của ESWL: Tổn thương niêm mạc niệu quản, gây
đái máu; tổn thương tạng rỗng, tổn thương xương; nhiễm khuẩn niệu; sỏi kẹt
niệu đạo; tăng huyết áp.

4.4.2. Nội soi tán sỏi qua da
Nội soi tán sỏi niệu quản qua da là phương pháp điều trị sỏi niệu quản
ít sang chấn, mới được ứng dụng từ sau năm 1980 và ngày càng được nhiều
người lựa chọn vì có nhiều ưu điểm mà hiệu quả cao, áp dụng được với cả
những trường hợp sỏi to, rắn, niệu đạo hẹp hay niệu đạo nhỏ, không gây biến
chứng hẹp niệu đạo… Do có nhiều ưu điểm nên phương pháp điều trị sỏi
bàng quang ít sang chấn, ngày càng được nhiều người lựa chọn.
Phương pháp nội soi tán sỏi qua da được áp dụng cho: những sỏi lớn
hơn 2cm, bao gồm cả các sỏi san hơ phức tạp; trường hợp có chống chỉ định
đường tán sỏi ngoài cơ thể; trường hợp đã dùng tán sỏi ngoài cơ thể thất bại.
Kỹ thuật tán sỏi qua da:
- Trước khi tán sỏi, bác sĩ sẽ thăm khám để đánh giá tình trạng tồn bộ
đường tiết niệu (kích thước, độ rắn, vị trí của sỏi; sự thông suốt của đường tiết
niệu cũng như các bất thường giải phẫu; chỉ số BMI; chức năng thận; tình
trạng nhiễm trùng tiết niệu)...để đưa ra chỉ định trị phù hợp. Để thực hiện tán
sỏi, bệnh nhân sẽ được gây mê tồn thân hoặc tiền mê giảm đau. Trong q
trình tán, sỏi luôn di động theo nhịp thở, nên người bệnh cần giữ được nhịp
thở sâu và đều để đạt hiệu quả tán cao hơn.
- Tiến hành can thiệp:
+ Bác sĩ phẫu thuật dùng kim 18 gauge dưới hướng dẫn của siêu âm
chọc qua da vùng lưng vào trong bể thận sẽ ra nước tiểu. Thông thường khu
vực chọn lựa chọc đường hầm ở vùng giữa xương sườn 11 – 12 hoặc dưới bờ
sườn 12, khoảng giữa trên đường nách sau và góc dưới bả. Điểm vào thận của
khu vực này cơ bản là phần ít mạch máu bên ngồi thận. Cố gắng làm cho
khoảng cách giữa da và thận là ngắn nhất, có thể đến được hết các đài thận và