Nghiên cứu ứng dụng nội soi đường mật bằng ống soi mềm kết hợp với tán sỏi điện thuỷ lực trong mổ mở để chẩn đoán và điều trị sỏi đường mật

trờng đại học y h nội



THI NGUYấN HNG





nghiên cứu ứng dụng
NộI SOI ĐƯờNG MậT BằNG ốNG SOI MềM
KếT HợP VớI TáN SỏI ĐIệN THủY LựC TRONG Mổ Mở
Để CHẩN ĐOáN V ĐIềU TRị SỏI ĐƯờNG MậT





Chuyên ngành : Ngoại - TIÊU HOá
Mã số
: 62.72.07.01

Tóm tắt luận án tiến sĩ y học







H nội 2009

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế







Công trình đợc hoàn thành tại :
trờng đại học y h nội


Ngời hớng dẫn khoa học : GS. TS. H Văn Quyết


Phản biện 1 : GS. TS. Đỗ Đức Vân

Phản biện 2 : PGS. TS. Đặng Ngọc Hùng
Phản biện 3 : PGS. TS. Hoàng Công Đắc


Luận án đã đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc tổ chức tại
Trờng Đại học Y Hà Nội.
Vào hồi: 14 giờ ngày 18 tháng 12 năm 20092006.


Có thể tìm hiểu luận án tại :
- Th viện Quốc gia
- Th viện Thông tin Y học Trung ơng
- Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội.

Danh môc c¸c c«ng tr×nh nghiªn cøu cña t¸c gi¶
®∙ ®−îc c«ng bè cã liªn quan ®Õn ®Ò tμi luËn ¸n

1. Thái Nguyên Hưng, Hà Văn Quyết, Trần Bình Giang, Tôn Thất Bách (2006),
“Đánh giá kết quả tán sỏi điện thuỷ lực qua nội soi đường mật trong điều trị phẫu
thuật sỏi đường mật”, Y học thực hành 3, tr. 59-61.
2. Thái Nguyên Hưng (2009), “Đánh giá kết quả nội soi đường mật bằng ống soi
mềm đối với phát hiện sỏi và tổ
n thương đường mật do sỏi trong điều trị phẫu
thuật sỏi đường mật”, Y học thực hành 3, tr. 6-10.
3. Thái Nguyên Hưng, Hà Văn Quyết, Nguyễn Văn Huy (2009), “Những thay đổi
giải phẫu đường mật trong gan ứng dụng trong nội soi đường mật”, Y học thực
hành 7, tr. 93-94.

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Tỷ lệ sỏi đường mật và sỏi trong gan ở châu Á và Đông Nam Á rất cao 53,3-
61%. Mặc dù đã ứng dụng nhiều phương pháp chẩn đoán và điều trị sỏi mật, mỗi
phương pháp có ưu điểm và nhược điểm riêng nhưng đều chưa đáp ứng đầy đủ yêu
cầu đặt ra. Siêu âm (SA) phát hiện sỏi có độ nhạy cao từ 93-95,5%, tuy nhiên SA
phụ thu
ộc vào kinh nghiệm người đọc, SA bộc lộ nhiều hạn chế trong phát hiện sỏi

khi vướng hơi giữa các quai ruột, thành bụng bệnh nhân dày, sẹo mổ cũ hoặc có hơi
trong đường mật…Chụp đường mật trực tiếp có độ nhạy 86-97,9%, độ đặc hiệu 93-
99%, tuy nhiên không đánh giá được tổn thương nhu mô gan, khi hẹp khít đường
mật, thuốc cản quang không qua được chỗ hẹp nên không đánh giá được tổ
n thương
đường mật sau sỏi và sau chỗ hẹp. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT) là phương pháp chẩn
đoán hình ảnh (CĐHA) hiện đại, có độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao được
chỉ định khi SA không phân biệt được sỏi hay u đường mật, có hơi trong đường mật
hoặc các biến chứng của sỏi mật. Nhưng với sỏi mật có tỷ trọng không cao (70-
100HU), chụp CLVT cũng không phân biệt đượ
c bùn mật và máu cục. Đối với sỏi
đồng tỷ trọng hoặc có tỷ trọng thấp hơn dịch mật, chụp CLVT thường cho âm tính
giả bởi vậy tỷ lệ sót sỏi còn rất cao lên tới 77,6%. Mặt khác các phương pháp trên đều
là phương pháp chẩn đoán gián tiếp. Nhìn trực tiếp vào trong lòng đường mật để phát
hiện sỏi và tổn thương đường mật cũng như hướng dẫn và phối hợ
p với các dụng cụ
lấy sỏi và tán sỏi khác góp phần hạ thấp tỷ lệ sót sỏi là cách tiếp cận chẩn đoán và
điều trị sỏi mật có nhiều ưu điểm. Nội soi đường mật (NSĐM) từ khi ra đời đã góp
phần đáp ứng được những đòi hỏi trên. Ở nước ta, NSĐM được các tác giả Đỗ Kim Sơn,
Tôn Thất Bách…đưa vào ứ
ng dụng tại bệnh viện Việt-Đức từ nhũng năm 1999- 2000.
Tuy nhiên NSĐM mới chỉ được ứng dụng ở những cơ sở ngoại khoa lớn với số lượng
bệnh nhân chưa nhiều. Các nghiên cứu còn lẻ tẻ, việc ứng dụng NSĐM trong mổ còn
có nhiều hạn chế, khả năng chẩn đoán vị trí sỏi, tổn thương đường mật trong gan, khả

năng tiến hành phối hợp với kỹ thuật tán sỏi điện thủy lực (TSĐTL) đối với từng loại
sỏi như thế nào cho hợp lý cũng như xác định chỉ tiêu kỹ thuật TSĐTL cho mỗi loại
sỏi, tỷ lệ thực hiện được kỹ thuật tán sỏi, tỷ lệ sót sỏi và những hạn chế của NSĐM
trong mổ là nh
ững vấn đề cần được làm sáng tỏ qua những nghiên cứu với số lượng

lớn bệnh nhân mổ phiên và mổ cấp cứu. Bởi vậy đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng nội
soi đường mật bằng ống soi mềm kết hợp với tán sỏi điện thuỷ lực trong mổ mở
để chẩn đoán và điều trị sỏi đường mật” đượ
c tiến hành nhằm hai mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm tổn thương đường mật do sỏi và đánh giá khả năng phát
hiện sỏi đường mật bằng ống soi mềm.
2. Đánh giá kết quả và kỹ thuật tán sỏi điện thuỷ lực sỏi đường mật trong gan.
Tính cấp thiết của đề tài
Tỷ lệ sỏi trong gan (53,3-61%) và tỷ lệ sót sỏi ở châu Á và Đông nam Á rấ
t cao
77,6%, các phương pháp chẩn đoán sỏi đường mật đều là các phương pháp gián tiếp,
việc nhìn trực tiếp vào trong lòng đường mật để chẩn đoán vị trí sỏi đường mật và các
tổn thương đường mật do sỏi cũng như làm thế nào để lấy sỏi và phá sỏi có hiệu quả
để góp phần hạ thấp tỷ lệ sót sỏi là một nhu cầu cấp thiết.
NSĐM từ khi ra
đời đã đáp ứng được nhu cầu đặt ra. Tuy nhiên NSĐM mới được
ứng dụng ở nước ta từ những năm 1999-2000 ở một vài cơ sở ngoại khoa lớn với số
lượng bệnh nhân chưa nhiều. Bởi vậy nghiên cứu ứng dụng NSĐM bằng ống soi
mềm kết hợp với TSĐTL để chẩn đoán và điều trị sỏi đườ
ng mật là nhu cầu cấp thiết
trong điều kiện tỷ lệ sỏi trong gan cũng như tỷ lệ sót sỏi ở nước ta còn rất cao.
Những đóng góp mới của luận án.
- Đánh giá được khả năng phát hiện sỏi đường mật trong và ngoài gan qua NSĐM
bằng ống soi mềm (lấy chuẩn vàng là chụp đường mật trực tiếp, qua Kehr sau mổ).
2

- Mô tả được những tổn thương đường mật do sỏi qua các dạng tổn thương niêm
mạc từ dạng niêm mạc đường mật bình thường đến các biểu hiện khác nhau của viêm
niêm mạc đường mật. NSĐM còn cho thấy các dạng tổn thương bệnh lý đường mật,
vị trí và tỷ lệ hẹp đường mật, giãn đường mật sau hẹp, xác định vị trí chảy máu

đường mật (CMĐM) và tổ
n thương niêm mạc phối hợp với CMĐM.
- Nghiên cứu cũng cho thấy kết quả TSĐTL, nguyên nhân không tán được sỏi, các vị
trí tán sỏi khó khăn, các chỉ định TSĐTL, cường độ TSĐTL, kỹ thuật phát xung điện
thuỷ lực cũng như vị trí đặt điện cực TSĐTL so với sỏi và so sới đường mật,các biến
chứng của TSĐTL.
- Kết quả
thống kê cho thấy tỷ lệ sót sỏi chung của phương pháp mổ mật có ứng
dụng NSĐM một cách hệ thống cho phép vừa lấy sỏi đường mật vừa xử trí tổn
thương đường mật có hiệu quả qua đó hạ thấp tỷ lệ sót sỏi. Mặt khác luận án cũng
cho thấy tỷ lệ sót sỏi của nhóm TSĐTL là nhóm có vị trí sỏi trong gan khó lấy triệt để
và có nhi
ều khó khăn khi ứng dụng các phương pháp lấy sỏi khác.
Bố cục luận án: Luận án gồm 136 trang, phần đặt vấn đề 2 trang, kết luận 2
trang, luận án có 4 chương: Chương 1: Tổng quan 42 trang, Chương 2: Đối tượng và
phương pháp nghiên cứu 18 trang; Chương 3: Kết quả nghiên cứu 30 trang; Chương
4: Bàn luận: 42 trang. Luận án có 42 bảng, 7 biểu đồ, 69 hình minh hoạ, 1 sơ đồ, 187
tài liệu tham khảo: tiếng Việt: 59, tiếng Anh: 128. Có 3 bài báo liên quan đến luận án
đ
ã được công bố.

Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.Những thay đổi giải phẫu đường mật ứng dụng trong NSĐM
Những hiểu biết về giải phẫu và thay đổi giải phẫu đường mật và đường mật trong
gan được trình bày dựa trên tham khảo tài liệu của các tác giả Couinnaud.C,
Hjortsjo.CH, Healey.J, Schroy. E, Tôn Thất Tùng…cùng với những thay đổi giải
phẫu đường mật qua phân tích tiêu bản ăn mòn gan của chính tác giả cho thấy các
thay đổi giải phẫu đường mật trong và ngoài gan rất đa dạng từ những thay đổi chủ
yếu ở mức ống gan và phân thuỳ (Couinnaud.C) đến những thay đổi ống gan,phân

thuỳ, hạ phân thuỳ (Healey-Schroy), từ thay đổi về số lượng ống mật đến những hình
thức và tỷ lệ phối hợp khác nhau giữa các ống mật. Những thay đổi giải phẫu đường
mật là cơ s
ở để xác định vị trí sỏi trong gan và tổn thương đường mật do sỏi qua
NSĐM.
1.2. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh sỏi đường mật.
1.2.1. Phương pháp siêu âm (SA): Với sỏi đường mật chính SA có độ nhạy 89-
95,5%. Đối với sỏi đoạn thấp ống mật chủ (OMC), độ nhạy 78-87,8%, độ đặc hiệu
94,2%, độ chính xác 91,2%. Tuy nhiên SA phụ thuộc vào kinh nghiệm người đọc và
có một số h
ạn chế: SA bị cản trở bởi hơi đường mật, sỏi sắc tố mềm và bùn mật cho
hình ảnh SA đồng nhất nên dễ bị bỏ sót. Sẹo mổ cũ, hơi tá tràng và ruột non, clip…
làm giảm độ chính xác của SA.SA trong mổ: Đối với sỏi đường mật SA trong mổ có
độ nhạy 89-93%, độ đặc hiệu 98-98,6%, giá trị dự báo dương tính 91-94,1%, giá trị
dự báo âm tính 97-99%.
1.2.2. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): Ch
ỉ định khi SA không phân biệt được sỏi cập
hay U đường mật, hơi trong đường mật và các biến chứng của sỏi mật như apxe gan
đường mật, CMĐM, viêm tuỵ cấp do sỏi mật. Với sỏi trong gan, chụp CLVT có độ
nhạy 87,8-94%, độ đặc hiệu 94-100%, với sỏi ngoài gan chụp CLVT có độ nhạy 88-
98,2%, độ đặc hiệu>98%. Đối với sỏi phần thấp OMC độ nhạy 86-88%,độ đặc hi
ệu
97-98%.
3

1.2.3. Chụp cộng hưởng từ (MRI)
Chụp MRI và chụp cộng hưởng từ đường mật không những cho phép chẩn đoán
sỏi mật với độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác cao ( 81-95%,91-98%,85-100%)
mà còn cho phép chẩn đoán vị trí hẹp đường mật, vị trí và mức độ hẹp miệng nối mật
ruột cũng như bất thường giải phẫu đường mật…

1.2.4. Chụp đường mậ
t trực tiếp: Gồm nhiều kỹ thuật như chụp đường mật qua da,
qua Kehr, chụp đường mật trong mổ,chụp đường mật ngược dòng. Với sỏi đường mật
chụp đường mật trực tiếp có độ nhạy 86-97,9%, độ đặc hiệu 93-99%, giá trị chẩn
đoán âm tính 96-99,5%, giá trị chẩn đoán dương tính 79-92%.
1.4. Các phương pháp điều trị sỏi đường mật
1.4.1 Các phương pháp phẫ
u thuật sỏi đường mật.
+ Phương pháp mở OMC lấy sỏi: Được thực hiện đầu tiên bởi Thorton (Anh) và
Abee (Mỹ) năm 1889 đã trở thành phẫu thuật điều trị sỏi mật kinh điển. Tỷ lệ thực
hiện phẫu thuật này thay đổi từ 92,8% (RM.Girard), 81% (Đỗ Kim Sơn),59%
(T.Sato). Tỷ lệ mở OMC cấp cứu đã giảm từ 50→30% (KL.Cheung)
+ Phương pháp cắt gan: Là phươ
ng pháp điều trị triệt để vừa loại bỏ phần gan nhiễm
trùng, teo hoặc apxe, vừa loại trừ nguyên nhân sinh sỏi (hẹp đường mật và giãn đường
mật sau hẹp. Tỷ lệ cắt gan trong điều trị sỏi mật thay đổi từ 29% (Sato, Nhật) đến 37%
(Cheung, Hồng kông) là phẫu thuật có tỷ lệ sót sỏi và tái phát sỏi thấp.
+ Phương pháp nối mật ruột: Chỉ định cho các trường h
ợp sỏi mật có chít hẹp cơ
Oddi hoặc phần thấp OMC hoặc để dự phòng tái phát sỏi. Phương pháp nối OMC-
hỗng tràng có nhiều ưu điểm, tỷ lệ nhiễm trùng ngược dòng thấp…
- Các phương pháp lấy sỏi không mổ:
+ Phương pháp lấy sỏi qua nội soi mật tuỵ ngược dòng: Với sỏi OMC, phương
pháp này có tỷ lệ thành công 85-91%. Tỷ lệ 10-15% không lấy được sỏi bằng Dormia
hay Forgaty phải sử
dụng tán sỏi (cơ học, TSĐTL…).
+ Phương pháp lấy sỏi qua da qua gan: Chỉ định khi sỏi trong gan OMC không
giãn, bệnh nhân mổ mật nhiều lần, sỏi tái phát trên bệnh nhân đã nối mật ruột, không
tìm thấy OMC, bệnh nhân nguy cơ cao…Tỷ lệ sạch sỏi đạt 78-80,3% tuy nhiên thủ
thủ thuật phải làm nhiều đợt.

+ Phương pháp lấy sỏi qua đường hầm Kehr: Tỷ lệ thành công 77-96% với sỏi
OMC. Các nguyên nhân thất bại : S
ỏi kẹt, đường hầm Kehr nhỏ, xoắn vặn gấp khúc, sỏi
lớn không phá vỡ được, sỏi trong gan.
+ Phương pháp lấy sỏi qua đầu ruột dưới da: Phương pháp này có nhiều ưu điểm:
không gây đau, không sợ mất sỏi, luôn duy trì đường vào đường mật do vậy có thể
thực hiện thủ thuật nhiều lần.
1.5. Tình hình ứng dụng NSĐM trong chẩn đoán và điều trị sỏi m
ật trên thế giới
và ở Việt nam
- Trên thế giới: Năm 1889, Thorton là người đầu tiên mô tả mở OMC lấy sỏi
đồng thời ra ý kiến muốn nhìn vào phía trong lòng đường mật. Năm 1891, ông mô tả
một trường hợp lấy một hòn sỏi lớn từ OMC giãn rất to và thăm dò phần thấp OMC
bằng kính viễn vọng phản xạ. Năm 1923, Bakes thiết kế một kính viễn vọng phản xạ
để nhìn vào trong lòng
đường mật trong mổ. Một số phẫu thuật viên (PTV) dùng ống
soi bàng quang vào trong lòng túi mật qua đường mở thông túi mật. Năm 1941, Mc
Iver (Mỹ) lần đầu tiên mô tả ống soi đường mật quang học. Đó là ống cứng quẹo sang
phải, gồm một nguồn sáng và kênh tưới nước. Riêng đoạn quẹo sang phải để đưa vào
lòng đường mật dài 70mm, đường kính 5mm.
Năm 1953, Wildegans giới thiệu một hệ thống soi đường mật m
ới kèm theo một
ống cao su có đường tưới nước và đường truyền ánh sáng, với góc quẹo 60 độ, dài
4

70mm. Ông báo cáo 200 bệnh nhân (BN) trong đó 94 BN tìm thấy sỏi, 1 trường hợp
sót sỏi. Rất nhiều báo cáo có giá trị về dụng cụ này ở Mỹ (Shore và Lippman,
1962,1963). Ở châu Âu (Guderley-1958, Griessman-1959, Jelinek-1959 ở
Scandinavia (Brocks-1960), ở Úc (Berci-1961) báo cáo chi tiết về sử dụng NSĐM
trong mổ, coi chụp đường mật trong mổ và NSĐM là những phương pháp bổ trợ

trong mổ mật (Schein-1963). Ống soi mềm được giới thiệu ở Mỹ năm 1965. Ống soi
mềm CHF của Olympus đượ
c giới thiệu từ năm 1970. Theo Finnis D và Rowntree
(Anh) trong 81 BN không có BN nào sót sỏi.Fourtanier.G (Pháp) NSĐM cho 98
bệnh nhân chỉ có 1 BN sót sỏi. Shore (Mỹ) NSĐM 100 BN có 3 BN sót sỏi,
Longland có 2 BN sót sỏi (n= 27), Ottinger W. có 1 BN sót sỏi (n=30). Tuy nhiên,
tỷ lệ sỏi trong gan ở các nước Âu-Mỹ chỉ vào khoảng 1-1,5%.
Tán sỏi điện thuỷ lực (TSĐTL): Nguyên lý TSĐTL được biết từ thế kỷ 19. Năm
1950 được đưa vào ứng dụng để phá đá ở Liên xô cũ. Trong Y học, TSĐTL ứng dụng
lần đầu tiên năm 1968 để phá sỏi bàng quang. Năm 1975,TSĐTL được Burhenne sử
dụng để phá sỏi mật. Cùng với sự phát triển của NSĐM,TSĐTL được ứng dụng qua
NSĐM theo nhiều đường : NSĐM trong mổ qua mở OMC (Shein CJ,Choi TK, ST
Fan ), NSĐM, lấy sỏi và TSĐTL qua đường hầm Kehr (Jeng KS, Hwang MH,
Yamakawa TK…), NSĐM và TSĐTL qua gan qua da (Chen MF, Jeng KS…)…
- Trong nước: NSĐM được đưa vào ứng dụng từ những năm 1999-2000 tại mộ
t
số trung tâm ngoại khoa lớn. Đỗ Kim Sơn, Tôn Thất Bách…là những tác giả đã ứng
dụng NSĐM để chẩn đoán và điều trị sỏi đường mật từ rất sớm. Gần đây, Phạm Văn
Đởm, Trần Đình Thơ ứng dụng phối hợp NSĐM và SA trong mổ để điều trị sỏi
đường mật. Đặng Tâm TSĐTL qua NSĐM xuyên gan qua da đi
ều trị sỏi đường mật.
Nguyễn Hải Nam sử dụng TSĐTL dưới NSĐM qua đường hầm Kehr để điều trị sỏi
mật sót sau mổ.

Chương 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Những bệnh nhân (BN) được chẩn đoán sỏi đường mật (bao gồm sỏi đường mật
ngoài gan và/hoặc sỏi đường mật trong gan) được mổ

tại bệnh viện Hữu nghị Việt-
Đức từ tháng 1/2000 đến tháng 5/2008 có sử dụng nội soi đường mật bằng ống soi
mềm hoặc nội soi đường mật kết hợp với tán sỏi điện thuỷ lực trong mổ.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn
- BN sỏi đường mật được phẫu thuật kết hợp NSĐM, BN được TSĐTL trong mổ,
không phân biệt tuổi, giới, có
đầy đủ các dữ liệu về lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán
hình ảnh, BN được mổ phiên hoặc mổ cấp cứu, được theo dõi và đánh giá trước mổ,
trong mổ và sau mổ.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có sỏi túi mật đơn thuần, BN ung thư đường mật hoặc ung thư đường
mật trên cơ sở sỏi mật, không đầy đủ hồ sơ bệnh án và các thăm dò chẩn đoán.
2.2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, một nhóm không có
nhóm chứng.
2.3. Thiết kế nghiên cứu
2.3.1. Cỡ mẫu:
Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:
5


2
2
2/1
d
)P1(P
Zn
−
=
−
α

Trong đó:
2
2/1
Z
α−
=1,96: Hệ số giới hạn tin cậy ứng với ước lượng tin cậy 95%. P=
Tỷ lệ sót sỏi trong gan (P= 0,52, nghiên cứu của TK Choi sử dụng NSĐM bằng ống
soi mềm để chẩn đoán sỏi trong gan).
d = Sai số (d=0,1).
Thay số :
96
1,0
)52,01(52,0
96,1n
2
2
=
−
=

- Phương tiện: Ống soi mềm CHF P20-Q, Olympus. KT 5,2mm quay 4 chiều:↑160◦,
↓130◦,→90◦,← 90◦. Hệ thống xử lý hình ảnh, máy và điện cực TSĐTL, pince, rọ, kẹp
sinh thiết, ống nong các cỡ…
Nội dung nghiên cứu
Những BN đủ tiêu chuẩn được đưa vào nhóm nghiên cứu theo một mẫu hồ sơ
định sẵn, thứ tự các bước được tiến hành như sau:
-Trước mổ
: Khám và ghi nhận tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa dư.
+ Tiền sử: Tiền sử và số lần mổ mật, tiền sử bệnh lý sỏi mật (đau DSP, sốt, vàng

da, số đợt, thời gian), tiền sử giun chui ống mật…
+ Khám lâm sàng, cận lâm sàng, siêu âm trước mổ: SA đánh giá nhu mô gan (xơ
gan, phì đại, teo, apxe…), KT đường mật, vị trí, số lượng, KT sỏi, giun, máu cục đường
mật trong hay ngoài gan, ống gan, phân thuỳ (PT) hay hạ phân thùy (HPT) nào, túi mậ
t,
tuỵ, ổ bụng…
-Trong mổ:
+ Đánh giá tổn thương đại thể, chọc dò và nuôi cấy nước mật.
+ Mở OMC và NSĐM: NSĐM ở OMC, ống gan phải (OGP), phân thùy sau
(PTS), phân thùy trước (PTT), các HPT bên phải, ống gan trái (OGT), phân thùy bên
(PTB), PT, HPT bên trái, phần thấp OMC, cơ vòng Oddi. Sau khi soi ghi lại vị trí, số
lượng sỏi và các tổn thương niêm mạc đường mật, vị trí, tính chất, số lượng, mức độ
hẹp đường mật, giãn đường mật sau h
ẹp, vị trí, mức độ CMĐM… Xử trí sau NSĐM:
Lấy sỏi, cắt gan, xử trí hẹp đường mật, xử trí CMĐM. TSĐTL: Chỉ định, vị trí, cường
độ, số lần, kết quả tán sỏi, nguyên nhân tán không được, biến chứng, vị trí TSĐTL
khó khăn….
- Sau mổ: Theo dõi lâm sàng và biến chứng sau mổ.
Đối với BN TSĐTL: Biểu hiện sốt, vàng da tăng lên, viêm tụy cấp, theo dõi số
lượ
ng và tính chất nước mật. Xét nghiệm (XN): Bilirubin,men gan (GOT, GPT)
amylase máu, nước tiểu.
Tiêu chuẩn sạch sỏi và sót sỏi: Lấy kết quả chụp đường mật sau mổ (chụp Kehr)
làm tiêu chuẩn vàng.
- Đánh giá kết quả mổ: Dựa vào diễn biến lâm sàng, kết quả xét nghiệm, đánh
giá trong mổ, NSĐM trong mổ, chụp đường mật sau mổ để đánh giá:
+ Kết quả mổ và tỷ lệ sót sỏi, kết quả
phát hiện sỏi đường mật của NSĐM, kết quả
và khả năng chẩn đoán sỏi đường mật theo phân cấp đường mật (lấy chụp đường mật
sau mổ qua Kehr làm tiêu chuẩn vàng)

+ Các tổn thương niêm mạc đường mật do sỏi qua NSĐM (viêm, hẹp, giãn,
CMĐM…), sự liên quan giữa hẹp đường mật và tỷ lệ sót sỏi, tái phát sỏi.
+ Kết quả TSĐTL, chỉ định, kỹ
thuật, hạn chế và biến chứng của tán sỏi, tỷ lệ sót
6

sỏi ở nhóm TSĐTL.
Theo dõi và đánh giá kết quả gần và kết quả xa
- Kết quả gần: Khám lâm sàng, XN máu, XN sinh hoá, SA đánh giá các dấu hiệu
đau DSP, NTĐM, tắc mật, số BN và tỷ lệ mổ lại, nguyên nhân mổ lại.
- Kết quả xa (mời BN về khám lại). Theo dõi, khám lâm sàng, XN máu, sinh
hoá, SA : Đánh giá tình trạng bệnh lý sau mổ: Khoẻ mạnh, xuất hiện các biểu hiện
bệnh lý của sỏi đường m
ật như đau dưới sườn phải (DSP), NTĐM, tắc mật Tỷ lệ tái
phát sỏi, tỷ lệ và nguyên nhân mổ lại, tỷ lệ tái phát sỏi ở nhóm TSĐTL
2.4. Phương pháp xử lý số liệu : Sử dụng phần mềm SPSS 14.0 và các phần mềm
thống kê Y học khác để phân tích số liệu thu thập được.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. Đặc điểm chung
Từ tháng 1/2000
đến tháng 5/2008 có 121 BN đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên
cứu : Nam 35 BN - 28,9%, nữ 86 BN - 71,1%.
3.1.1. Tuổi : Tuổi TB: 46,98 ± 13,7, thấp nhất: 18, cao nhất: 81.
3.1.2. Nghề nghiệp : Làm ruộng 61,2%, nghề khác 38,8%
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
3.2.1. Tiền sử bệnh
3.2.1.1. Tiền sử mắc bệnh: 2,5% BN không có triệu chứng lâm sàng, 63,9% BN có
tam chứng Charcot điển hình, 33,9% có tam chứng Charcot không điển hình.

3.2.1.2. Tiền sử giun chui ống mật: 41,3% số bệnh nhân.
3.2.1.3. Tiền s
ử mổ mật: 50,4% BN đã mổ mật ≥ 1 lần,7 BN (5,8%) mổ mật ≥ 3 lần.
3.2.2. Các triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.6. Các triệu chứng lâm sàng
Các biểu hiện lâm sàng Tần
suất
Tỉ lệ
(%)
Đau DSP 111/121 91,7
Sốt 21/121 17,4
Vàng da 68/121 56,2
Bụng chướng 9/121 7,4
Nôn 4/121 3,3
Cảm ứng phúc mạc 5/121 4,1
Phản ứng thành bụng 6/121 5,0
Gan to 13/121 10,7
Túi mật to 13/121 10,7
Các biểu hiện thấm mật phúc mạc 1/121 0,8
Các biểu hiện sốc nhiễm trùng
đường mật
1/121 0,8
Các biểu hiện chảy máu đường
mật
8/121 6,6
7

Các biểu hiện viêm tuỵ cấp do sỏi 4/121 3,3
91,7% BN đau DSP, 56,2% vàng da, 1 BN sốc NTĐM, 6,6% CMĐM, 3,3% viêm
tuỵ cấp.

3.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng
3.2.3.1. Kết quả xét nghiệm
Bảng 3.7. Kết quả xét nghiệm
STT Xét nghiệm Tần suấtTỷ lệ
(%)
1 Bạch cầu tăng (>10.000) 45/121 37,2
2 VSS tăng (*k>10) 121/121 100
3 Bilirubin máu tăng
(>19mmol)
65/121 53,7
4 SGOT tăng (>37) 77/121 63,6
5 SGPT tăng (>40) 67/121 55,4
6 Ure máu tăng (>8,3) 6/121 5,0
7 Creatinin máu tăng 1/121 0,8
8 Amylase máu tăng 1/121 0,8
9 Amylase niệu tăng 3/121 2,5
10 Cấy máu dưong tính 8/121 6,6
100% BN máu lắng tăng, 37,2% BN có BC >10.000, Bilirubin máu tăng 53,7%
BN.
3.2.3.2. Siêu âm
3.2.3.2.1.
Vị trí sỏi đường mật (xác định qua siêu âm trước mổ)
Bảng 3.8. Vị trí sỏi đường mật
TT Chẩn đoán Tần
suất
Tỷ lệ
(%)
1 Sỏi trong gan đơn thuần:
+ Sỏi gan phải đơn thuần
+ Sỏi gan trái đơn thuần

+ Sỏi gan phải và gan trái
34
-9
-8
-
17
28
2 + Sỏi ngoài gan đơn thuần 18 14,9
3 Sỏi trong gan+sỏi ngoài gan
+ Sỏi gan phải+sỏi ngoài
gan
+ Sỏi gan trái+sỏi ngoài gan
+ Sỏi gan phải và sỏi gan
trái+ sỏi ngoài gan
69
-
10
-
13
-
46
57,1
Tổng số 121 100%
8

3.2.3.2.2. Các tổn thương khác qua SA trước mổ : Không có tổn thương: 82,6%, có
tổn thương: 17,4% (apxe, teo, phì đại xơ gan )
3.3. Tổn thương bệnh lý gan và đường mật phát hiện trong mổ
3.3.1. Hình thức mổ: Phiên 109 BN (90,1%), cấpcứu 12 BN (9,9%)
3.3.2. Tổn thương đại thể gan : Không có tổn thương 55,3%, có tổn thương 44,7%

(xơ, phì đại, teo, apxe)
3.3.3. Kích thước OMC: 63,6% BN OMC >1,2 cm, 4,2% BN OMC nhỏ (không
giãn).
3.3.4. Nước mật: 31 BN nước mật mủ (25,6%),8 BN nước mật có máu (6,6%)
3.4. V
ị trí sỏi và tổn thương đường mật do sỏi phát hiện qua nội soi đường mật
3.4.1. Vị trí sỏi xác định qua NSĐM:
Bảng 3.13. Vị trí sỏi được xác định qua NSĐM
TT Vị trí sỏi qua NSĐM Tần suất Tỷ lệ
1 Oddi 8/121 8,1
2 OMC 70/121 57,9
3 OGC 13/121 10,7
4 OGP 26/121 21,5
5 OGT 62/121 51,2
6 PTS 57/121 47,1
7 HPTVI 35/121 28,9
8 HPTVII 33/121 27,3
9 PTT 31/121 25,6
10 HPTV 6/121 5,0
11 HPTVIII 21/121 17,4
12 PTB 32/121 26,4
13 HPTII 54/121 44,6
14 HPTIII 59/121 48,8
15 HPTIV 18/121 14,9
Các vị trí có tần suất xác định sỏi qua NSĐM cao : OMC 57,9%, OGT 51,2%,
HPTII 44,6%, HPTIII 48,8%, PTS 47,1%. Các vị trí có tần suất xác định sỏi qua NSĐM
thấp là : HPTIV 14,9%, HPTV 5,0%.
3.4.2. Các tổn thương niêm mạc đường mật qua NSĐM
3.4.2.1. Tổn thương viêm niêm mạc đường mật
Bảng 3.14. Tổn thương niêm mạc đường mật qua NSĐM

TT Tổn thương niêm mạc Tần
suất
Tỷ lệ
(%)
1 Niêm mạc đường mật bình
thường
10 8,2
2 Niêm mạc đường mật viêm
đỏ (phù nề, xung huyết)
12 9,9
9

3 Niêm mạc đường mật có giả
mạc
22 18,2
4 Niêm mạc đường mật viêm
đỏ (xung huyết) và giả mạc
52 43,0
5 * Niêm mạc đường mật có
dạng nhiều mảng bong và giả
mạc, xù xì (lỗ chỗ), có mủ.
17 14,1
6 Niêm mạc đường mật nhiều
mảng bong, xù xì, có mủ và
máu (CMĐM)
8 6,6
Tổng số 121 100
* Vị trí tổn thương niêm mạc đường mật qua NSĐM : Thuỳ gan trái 8BN, gan
trái 4 BN, gan phải 2 BN, các HPT 3 BN (HPTII : 1, HPTIV 1, HPTVIII 1).
3.4.2.2 Vị trí CMĐM qua NSĐM

Bảng 3.15. Vị trí của CMĐM
TT Vị trí CMĐM Tần
suất
Tỷ lệ
(%)
+ Lan toả gan phải và gan
trái
2 25
+ Các phân thuỳ* 4 50
+ Các HPT** 2 25
Tổng số 8 100%
** Các phân thuỳ CMĐM : PTS 1 BN, PTT 2 BN, thuỳ gan trái 1BN .** Các
HPT CMĐM : HPTVIII 1, CMĐM phối hợp 2 vị trí HPTIII và HPTVI 1BN.
3.4.2.3. Tổn thương hẹp đường mật
3.4.2.3.1
. Vị trí hẹp đường mật qua NSĐM
Bảng 3.16. Tổn thương hẹp đường mật qua NSĐM
TT Vị trí hẹp đường mật Tần suất Tỷ lệ (%)
1 Không hẹp 43 35,5
2 Có hẹp
+ Oddi
+ OMC
+ OGC
+ OGP
+ PTS
+ HPTVI
+ HPTVII
+ PTT
78
16

0
6
8
18
1
2
6
64,5
10

+ HPTV
+ HPTVIII
+ OGT
+ PTB
+ HPTII
+ HPTIII
+ HPTIV
0
4
13
14
13
14
4
+ Có 119 vị trí hẹp.
Bảng 3.17. Vị trí hẹp theo phân cấp đường mật
ST
T
Vị trí hẹp
Tần

suất
Tỷ lệ
1 Hẹp đường mật ngoài gan
(Oddi 13,4%,OMC 0%,OGC
5,2%)
22/119 18,5
2 Hẹp đường mật trong gan:
97/119 81,5

+ Hẹp ống gan (OGP:8,
OGT:13).
21/119 17,5

+ Hẹp phân thuỳ: (PTS:18,
PTT:6, PTB:14).
38/119 32,0

+ Hẹp HPT: (HPTII:13,
HPTIII:14, HPTIV:4,
HPTV:0, HPTVI:1,
HPTVII:2, HPTVIII:4
38/119 32,0
Hẹp đường mật trong gan bên trái 59,8% (58/97). Hẹp đường mật trong gan bên
phải 40,2% (39/97).
3.4.2.3.2.
Sự phối hợp hẹp đường mật trong và ngoài gan
Bảng 3.18. Sự phối hợp hẹp đường mật trong và ngoài gan
TT Vị trí hẹp đường mật Tần
suất
Tỷ lệ

(%)
1 Hẹp đường mật ngoài gan
đơn thuần
11/78 14
2 Hẹp đường mật trong gan
đơn thuần
56/78 72
3 Hẹp trong gan + hẹp ngoài
gan
11/78 14
Tổng số 78 100%
Tỷ lệ hẹp trong gan đơn thuần 72%, tỷ lệ hẹp đường mật trong gan và hẹp đường
mật trong gan + hẹp đường mật ngoài gan là 86%. Hẹp 1 vị trí 57,7% (45/78), hẹp 2
vị trí 32,0% (25/78), hẹp 3 vị trí 10,3% (8/78).
11

3.5. Các phương pháp lấy sỏi và xử trí tổn thương đường mật do sỏi qua nội soi
đường mật
3.5.1. Các phương pháp mổ
Bảng 3.19. Các phương pháp mổ
TT Các phương pháp mổ Tần
suất
Tỷ lệ
(%)
1 NSĐM + Lấy sỏi bằng dụng
cụ
27 22,3
2 NSĐM + Lấy sỏi bằng dụng
cụ+TSĐTL
62 51,2

3 NSĐM + Lấy sỏi+cắt gan 20 16,5
4 NSĐM + Lấy sỏi +TSĐTL +
Cắt gan
11 9,1
5 NSĐM + Mở nhu mô gan lấy
sỏi
1 0,8
Tổng số 121 100
NSĐM được chỉ định 100% BN, TSĐTL chỉ định 60,3% BN (73/121), tỷ lệ cắt
gan là 25,6% (31/121).
3.5.2. Phương pháp cắt gan
3.5.2.1. Chỉ định cắt gan
Bảng 3.20. Chỉ định cắt gan
TT Chỉ định cắt gan Tần suất Tỷ lệ (%)
1 Sỏi khu trú ở PT hoặc HPT 6/31 19,4
2 Hẹp đường mật 6/31 19,4
3 Apxe gan đường mật (ĐM) 1/31 3,2
4 Apxe gan ĐM+Hẹp ĐM 2/31 6,5
5 Apxe gan ĐM+Sỏi khu trú 1/31 3,2
6 Apxe gan đường mật+Sỏi khu trú +
Hẹp đường mật
8/31 25,8
7 Apxe gan ĐM+CMĐM 4/31 12,9
8 Hẹp ĐM+Sỏi khu trú 3/31 9,7
Tổng số 31 100
Tỷ lệ cắt gan do hẹp đường mật 19/31(61,3%) do apxe gan đường mật
12/31,(38,7%).
3.5.2.2. Vị trí cắt gan: Thuỳ gan trái 71%, gan trái 3,2%, cắt gan trái mở rộng 3,2%,
cắt HPT:22,6%.
3.5.3. Xử trí hẹp đường mật: Cắt gan do hẹp 19/78 (24,4%), TSĐTL qua chỗ hẹp

34/78 (43,6%), nong chỗ hẹp và nong phối hợp với lấy và TSĐTL 25/78 (32,0%)
12

3.6. Tán sỏi điện thủy lực : Số BN TSĐTL 73/121(60,3%), 100% BN TSĐTL là sỏi
trong gan.
3.6.1. Chỉ định TSĐTL:
Bảng 3.23. Chỉ định TSĐTL
TT Chỉ định TSĐTL TS Tỷ lệ
(%)
+ Sỏi ở đường mật nhỏ HPT
+ Sỏi sau chỗ hẹp
+ Đường mật gấp khúc
+ Sỏi HPT + Hẹp ĐM +
Đường
mật gấp khúc.
+ Sỏi sau hẹp+Đường mật
gấp khúc
+22
+38
+6
+4

+3
30,1
52,1
8,2
5,5

4,1
Tổng số 73 100%

TSĐTL do sỏi nằm sau chỗ hẹp 45/73 (61,6%), do đường mật gấp khúc 13/73
(17,8%), sỏi ở các nhánh HPT 26/73 (35,6%).
3.6.2. Vị trí TSĐTL
3.6.2.1. Vị trí TSĐTL trên cây đường mật
Bảng 3.24. Vị trí TSĐTL trên cây đường mật
TT Vị trí TSĐTL Tần suất Tỷ lệ (%)
1 Đường mật ngoài gan:
(OMC, OGC, ODDI)
0 0
2 Đường mật trong gan:
+ OGP
+ OGT
+ PTS
+ HPTVI
+ HPTVII
+ PTT
+ HPTV
+ HPTVIII
+ PTB
+ HPTII
+ HPTIII
+ HPTIV

2
11
28
11
10
13
3

10
0
20
21
8

1,4
8,0
20,4
8.0
7,3
9,5
2,3
7,3
0
14,6
15,3
5,8
Tổng số 137 100%
Có 137 vị trí sỏi được chỉ định TSĐTL, bên gan phải là 77/137 (56%), bên gan
trái là 60/137 (44%).
3.6.2.2. Vị trí TSĐTL theo phân cấp đường mật.
13

- Ở mức ống gan (OGP, OGT) có 13/137 (9,5%) các vị trí TSĐTL. Ở mức phân
thuỳ (PTS, PTT, PTB) có 41/137 (30%) các vị trí TSĐTL. Ở mức hạ phân thuỳ có
83/137 (60,5%) các vị trí TSĐTL.
3.6.2.3. Số vị trí TSĐTL : Tỷ lệ TSĐTL 1 vị trí 36% ( 26/73 ), 2 vị trí 23%( 17/73),
≥ 3 vị trí 41%( 30/73)
3.6.3. Số lần TSĐTL: TSĐTL 1 lần 2,7%,TSĐTL 2 lần 4,1%, ≥3 lần 93,2%.

3.6.4. Cường độ TSĐTL : 250mj 47,9% (35/73), 500mj 50,7% (37/73), 1000mj
1,4% (1/73).
3.6.5. Kết quả TSĐTL : Tỷ lệ tán
được sỏi là 83,3%,không tán được 16,7%
3.6.6. Nguyên nhân tán không được
Bảng 3.28. Nguyên nhân tán không được
TT Nguyên nhân
Tần
suất
Tỷ lệ
(%)
1 Không tiếp cận được sỏi do hẹp
đường mật
6 50,0
2 Không tiếp cận được sỏi do đường
mật gấp khúc
1 8,3
3 Do hẹp đường mật +đường mật
gấp khúc
2 16,7
4 Do đường mật nhỏ HPT+đường
mật gấp khúc
2 16,7
5 Phối hợp Hẹp+đường mật nhỏ
HPT+Đường mật gấp khúc
1 8,3
Tổng số 12 100%
100% BN không tán được sỏi do không tiếp cận được sỏi.
3.6.7. Biến chứng tán sỏi điện thuỷ lực:
+ Không có biến chứng: 91,8% (67/73),Chảy máu:8,2%(6/73),

3.6.8. Các biến đổi lâm sàng sau TSĐTL.
3.6.8.1. Biến dổi men gan sau TSĐTL
Bảng 3.29. Sự thay đổi men gan ở nhóm TSĐTL
TT Men
gan
Men
gan
tăng
(Ngày1)
Men
gan
tăng
(Ngày
3)
Men
gan
tăng
(Ngày
5)
Men
gan
tăng
(Ngày
7)
1 *GOT 46 26 22 27
2 **GPT 40 27 18 22
.* Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P<0,05).** (P<0,05). Mức cường độ 500mj
có tỷ lệ tăng men gan cao nhất, 10 BN sốt sau TSĐTL, 2 BN viêm tụy cấp (VTC) sau
TSĐTL.
14

3.7. Dịch mật: Tỷ lệ nước mật nhiễm khuẩn (NK) 71,9% (87/121), NK phối hợp
31,0% (27/87), NK E.Coli 63,2% (55/87).
3.8. Kết quả phẫu thuật sỏi đường mật với sự kết hợp NSĐM bằng ống soi mềm
và TSĐTL trong mổ
3.8.1. Tỷ lệ tử vong trong và sau mổ 0%
3.8.2 Biến chứng sau mổ : Tỷ lệ biến chứng trong và sau mổ 13,2% : 2 BN apxe tồn
dư và rò mật (1,65%), 1 BN chảy máu sau mổ cắt gan (0,82%), 1 BN chả
y máu sau
mổ do vỡ lách do xước lách ở bệnh nhân xơ gan mật (0,82%), 2 BN VTC sau TSĐTL
(1,65%),6 BN nhiễm trùng vết mổ, các biến chứng khác 4/121(4,1%). Hai BN chảy
máu trên phải mổ lại, số còn lại đều được điều trị nội khoa.
3.8.3. Tỷ lệ sạch sỏi và sót sỏi.
+ Tỷ lệ sạch sỏi 63,6%, Tỷ lệ sót sỏi (xác định qua chụp đường mật sau mổ)
36,4% (44/121). Tỷ lệ sót sỏi ở nhóm TS
ĐTL là 32/73 (44,0%).
3.8.4. Theo dõi bệnh nhân sau mổ.
3.8.4.1. Kết quả gần : 49,6% (60/121) khoẻ mạnh, đau DSP 41,3%, nhiễm trùng
đường mật (NTĐM) 30,6% BN, 9,1% BN tắc mật, 5,8% mổ lại do đau DSP liên tục,
NTĐM nặng và tắc mật (7/121).
3.8.4.2. Kết quả xa
Thời gian theo dõi ngắn nhất 7 tháng, dài nhất 8,4 năm, TB:4,7±3 năm. Tổng số
BN theo dõi 95/121 (78,5%). Có 46,3% (44/95) khoẻ mạnh, 3 BN chết. Tỷ lệ tái phát
sỏi là 38,9% (37/95). 8 BN mổ lại. Tỷ lệ tái phát sỏi ở nhóm TS
ĐTL 27/58 (46,6%).

Chương 4
BÀN LUẬN
4.1. Các đặc điểm chung về bệnh lý sỏi đường mật
4.1.1. Các yếu tố tuổi, giới, nghề nghiệp và địa dư

BN nhỏ tuổi nhất là 18 tuổi, BN lớn tuổi nhất 81 tuổi, tuổi TB là 46,9±13,7. Lứa
tuổi mắc bệnh < 20 có 3 BN (2,5%), lứa tuổi có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất là 30-59
chiếm 75,2%, lứa tuổi ≥60 có 18,2%.
4.1.2. Các đặc điểm v
ề tiền sử bệnh.
- Tiền sử mổ mật và giun chui ống mật: Tỷ lệ BN chưa mổ mật 49,6%, 50,4% đã
mổ mật ≥ 1 lần, nhiều BN mổ mật tới 4-5 lần, 41,3% BN bị giun chui ống mật.Số lần
mổ mật và thời gian mang bệnh kéo dài cũng làm tăng tỷ lệ tử vong. Theo Sato.T
[164] Thời gian mang bệnh < 5 năm, tỷ lệ tử vong của phẫu thuật sỏ
i trong gan là
5,6%, từ 5-10 năm, tỷ lệ tử vong là 12,5%, từ 10-20 năm tỷ lệ tử vong là 27,3%.
Nghiên cứu sự tương quan giữa số lần mổ mật và tỷ lệ tử vong cho thấy BN có tiền
sử mổ mật từ 1-2 lần, tỷ lệ tử vong 9%,3 lần tỷ lệ tủ vong là 15%, từ 4 lần trở lên tỷ
lệ tử vong 40% .
4.1.3. Các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng.
91,7% đau DSP, 17,4% sốt,vàng da 68/121(56,2%). 100% BN máu l
ắng tăng cao,
bạch cầu > 10.000 là 37,2% BN, bilirubin máu tăng 53,7%.100% BN được siêu âm
15

trước mổ. Tỷ lệ sỏi trong gan đơn thuần qua SA là 28%, sỏi ngoài gan là 14,9% còn lại
là sỏi trong gan kết hợp với sỏi ngoài gan (57,1%) (bảng 3.8).
4.3. Vị trí sỏi và các tổn thương đường mật qua NSĐM
4.3.1. Xác định vị trí sỏi qua NSĐM.
Tỷ lệ sỏi OGT là 51,2% (62/121), PTS là 47,1% (57/121) , HPTII là 44,6%
(54/121), HPTIII là 48,8% (59/121). Các vị trí có tỷ lệ phát hiện sỏi thấp hơn là
HPTV có 4,96% (6/121),HPTIV là 14,9% (18/121). So với tỷ lệ sỏi gan trái
(84/121=69,4% ), tỷ lệ sỏi ở HPTIV được phát hiệ
n qua NSĐM tương đối thấp. Tỷ lệ
phát hiện sỏi ở HPTV cũng thấp (4,96%) trong khi tỷ lệ phát hiện sỏi ở ống HPTVIII

là 17,4% (21/121) và PTT là 25,6% (31/121). Đánh giá sử dụng NSĐM trong mổ sỏi
mật, Choi S và Choi TK cho rằng một trong những khó khăn chính phải để lại sỏi trong
gan hoặc không phát hiện ra sỏi là sỏi nằm ở những vị trí rất khó đưa ống soi và dụng cụ
tới, bên gan trái là HPTIV do ống mậ
t này tạo với ống mật chính một góc gấp khúc rất
hẹp, bên phải là hai ống mật HPTV và HPTVI cũng vậy.
4.3.2. Tổn thương hẹp và giãn đường mật.
Tỷ lệ hẹp đường mật qua NSĐM 64,5% (bảng 3.16) : Hẹp đường mật ngoài gan
14,1% (11/78), hẹp trong gan 71,8% (56/78), tỷ lệ hẹp trong và ngoài gan 14,1%
(11/78) (bảng 3.18). Tỷ lệ hẹp đường mật trong gan rất cao 85,9% (67/78). Tỷ lệ hẹp
đường mật trong gan trái là 59,8% (58/97 số vị trí hẹp trong gan), tỷ
lệ hẹp đường
mật trong gan phải 40,2% (39/97). Hẹp PTS chiếm tỷ lệ khá cao 46,2% (18/39) các
vị trí hẹp bên gan phải. Đường mật trong gan bên trái có tỷ lệ hẹp PTB 24,1% (14/58
số vị trí hẹp bên trái), HPTII 22,4% (13/58) HPTIII 24,1% (14/58). Có 57% (69/121
BN) đường mật ngoại vi sau chỗ hẹp giãn thành túi chứa sỏi (hình 4.5).
4.3.3. Tổn thương niêm mạc đường mật
Tổn thương niêm mạc đường mật trong nghiên cứu có 6 dạng Dạng 1: Niêm mạc
đường mật bình thường 8,2% (10/121). Dạng 2: Niêm mạc đườ
ng mật có dạng viêm
đỏ (phù nề, xung huyết) 9,9% (12/121). Dạng 3: Niêm mạc đường mật nhiều giả
mạc : 18,2% (22/121). Dạng 4: Niêm mạc đường mật viêm đỏ và giả mạc : 43%
(52/121). Dạng 5: Niêm mạc xù xì, nhiều mảng bong và giả mạc, chảy mủ: 14,1%
(17/121). Dạng 6: Niêm mạc xù xì, nhiều mảng bong và giả mạc, chảy mủ và chảy
máu: 6,6% (8/121).
4.3.4. Tổn thương chảy máu đường mật (CMĐM)
Có 6,6% (8/121) BN CMĐM. Vị trí CMĐM được xác định qua NS
ĐM trong
mổ (bảng 3.15) 100% BN, 2/8 BN chảy máu lan toả cả bên gan phải và gan trái
trên cơ sở đường mật viêm rất nặng, Sáu BN còn lại chúng tôi xác định vị trí

CMĐM khu trú qua NSĐM ở các mức PT, HPT.
4.4. Kết quả và kỹ thuật tán sỏi điện thủy lực
- 60,3% BN được chỉ định TSĐTL (73/121). 100% BN được TSĐTL là sỏi trong
gan : gan phải là 56% số vị trí TSĐTL (77/137), gan trái là 44% số vị trí TSĐTL
(60/137). Tỷ lệ TSĐTL ở
ống gan là 9,5%, PT là 30%, HPT là 60,5%.
- Tỷ lệ TSĐTL ở PTS, HPTVI và HPTVII là 35,7%. Các vị trí TSĐTL khó khăn
do đường mật gấp khúc hay quay gập nhiều khúc ngoặt là HPTIV, HPTV và HPTVI.
16

Chỉ định TSĐTL do sỏi nằm sau chỗ hẹp chiếm 52,1% (38/73) số BN TSĐTL, nếu
phối hợp với đường mật gấp khúc và hoặc sỏi kẹt ở nhánh tận HPT thì tỷ lệ TSĐTL
sau chỗ hẹp là 61,6% (45/73). Có 10 BN hẹp khít phải phối hợp nong chỗ hẹp đường
mật mới đưa được ống soi đường mật qua chỗ hẹp để TSĐTL.
- Tỷ lệ BN không tán được s
ỏi là 16,4% (12/73). 100% BN không tán được sỏi do
điện cực không tiếp cận được sỏi (bảng 3.28). Cường độ phát xung là 250mj 48,0%
(35/73), 500mj 50,7% (37/73) và 1000mj có 1 BN (1,3%). Có 91,8% (67/73) các BN
TSĐTL có kết quả tốt 8,2% (6/73) các BN TSĐTL có biến chứng CMĐM.
- Tỷ lệ sót sỏi ở nhóm TSĐTL là 44,0%.
- Tỷ lệ tái phát sỏi ở nhóm TSĐTL là 46,6%
Về kỹ thuật TSĐTL qua NSĐM bằng ống soi mềm như sau :
- Người soi đứng bên trái, người phụ đứng phải. Luôn luôn duy trì áp lực n
ước
tưới rửa liên tục có tác dụng rửa sạch đường mật và duy trì độ căng giãn của đường
mật khi NSĐM và TSĐTL. Ống soi được đưa qua chỗ mở OMC.
- Sau khi xác định được vị trí sỏi cần tán, người phụ đưa điện cực tán sỏi qua kênh
dụng cụ của ống soi. Đầu điện cực để cách đầu ống soi từ 1-2cm. Sau khi điện cực tiế
p
xúc trực tiếp với sỏi, PTV bắt đầu khởi động tán sỏi bằng bàn đạp. Trường hợp điện

cực không tiếp xúc trực tiếp được nên để điện cực cách sỏi với khoảng cách 1-2mm
theo hướng thẳng góc với sỏi. Khi TSĐTL, điện cực không được tiếp xúc theo hướng
vuông góc hay tiếp tuyến với ống mật.
- Cường độ tán sỏi nên đặt 250 mj trướ
c, nếu sỏi không vỡ sau 3 lần phát xung thì
tăng cường độ lên 500mj. Sử dụng cường độ 1000mj nên hết sức thận trọng vì áp lực
và tia lửa điện phát ra rất mạnh. Nên phát xung ngắt quãng. Khi bị CMĐM do điện
cực tiếp xúc với thành ống mật, nên dừng soi, bơm rủa đường mật cho tới khi hết
chảy máu sau đó soi lại kiểm tra.
4.7. Tỷ lệ sót sỏi và khả năng phát hiệ
n sỏi của NSĐM
Lấy chụp đường mật sau mổ làm tiêu chuẩn vàng để đánh giá kết quả phát hiện
sỏi và tỷ lệ sót sỏi: Tỷ lệ sót sỏi chung 36,4% (44/121). Tỷ lệ sót sỏi theo phân cấp
đường mật: Tỷ lệ sót sỏi HPT 20,7% (25/121), ở PT 12,4% (15/121), ở ống gan 5,0%
(6/121), ở đường mật ngoài gan là 1,7% (2/121). Liên quan giữa hẹp đường mật và
sót sỏi, ở nhóm hẹp đường mật, tỷ lệ sót sỏi là 41,0% (32/78),
ở nhóm không hẹp là
27,9% (12/43) (p=0,065).
- So sánh giữa hai nhóm có hẹp đường mật trong gan và nhóm không có hẹp
đường mật trong gan với tỷ lệ sót sỏi, ở nhóm có hẹp đường mật trong gan, tỷ lệ sót
sỏi là 40,3%, nhóm không có hẹp đường mật trong gan, tỷ lệ sót sỏi là 31,5%,
(P=0,022<0,05). So sánh nhóm bệnh nhân có hẹp đường mật được xử trí hẹp bằng cắt
gan (nhóm 1) với nhóm có hẹp đường mật nhưng không cắt gan (nhóm 2), tỷ lệ sót
sỏi ở nhóm 1 là 17,4% (4/23), tỷ lệ sót sỏ
i ở nhóm 2 là 45,5% (25/55), P<0,05.
- Đối với đường mật trong gan, khả năng chẩn đoán có sỏi của NSĐM bằng ống
soi mềm là 64,7%, khả năng chẩn đoán không có sỏi của NSĐM bằng ống soi mềm
là 89,5%, giá trị chẩn đoán đúng 76,9% (P<0,05).
- Đối với đường mật ngoài gan : Khả năng chẩn đoán có sỏi của NSĐM bằng ống
soi mềm là 97,3%, khả năng chẩn đoán không có s

ỏi của NSĐM bằng ống soi mềm
là 100%, giá trị chẩn đoán đúng 98,3%.
4.8. Tỷ lệ tái phát sỏi
- Tỷ lệ tái phát sỏi là 38,9% (37/95), thời gian theo dõi trung bình 4,7±3 năm. So
17

sánh tỷ lệ tái phát sỏi ở nhóm có hẹp đường mật và nhóm không có hẹp đường mật, ở
nhóm có hẹp đường mật tỷ lệ tái phát sỏi là 44,4% (28/63), nhóm không có hẹp
đường mật tỷ lệ này là 28,1% (9/32) (p>0,05) (ở nhóm có hẹp đường mật có 20/63
BN đã được xử trí hẹp bằng cắt gan). So sánh tỷ lệ tái phát sỏi ở nhóm hẹp đường mật
được xử trí bằng cắt gan (nhóm 1) với nhóm hẹp đường mật không cắt gan (nhóm 2), tỷ
lệ tái phát sỏi ở nhóm 1 là 25,0% (5/20) tỷ, ở nhóm 2 là 53,5% (23/43), (p=0,03).


KẾT LUẬN

1. Khả năng phát hiện sỏi và tổn thường đường mật do sỏi qua NSĐM
- Tỷ lệ sót sỏi 36,4%. Khả năng phát hiện sỏi đường mật :
- Đối với đường mật trong gan, khả năng chẩn đoán có sỏi của NSĐM bằng ống
soi mềm là 64,7%, khả năng chẩn đoán không có sỏi của NS
ĐM bằng ống soi mềm
là 89,5%, giá trị chẩn đoán đúng 76,9% (P<0,05).
- Đối với đường mật ngoài gan : Khả năng chẩn đoán có sỏi của NSĐM bằng ống
soi mềm là 97,3%, khả năng chẩn đoán không có sỏi của NSĐM bằng ống soi mềm
là 100%, giá trị chẩn đoán đúng 98,3%.
+ Tổn thương hẹp và giãn đường mật : Tỷ lệ hẹp đường mật 64,5%, hẹp ngoài
gan đơ
n thuần là 14,1%, hẹp trong gan đơn thuần 71,8%, hẹp ngoài gan phối hợp với
hẹp trong gan là 14,1%. Giãn đường mật thành túi sau hẹp : 57,0%
+ Tổn thương viêm và nhiễm trùng đường mật : Có 6 dạng. Dạng 1 : Niêm mạc

đường mật bình thường (8,2%). Dạng 2 : Niêm mạc phù nề, xung huyết (viêm
đỏ) (9,9%). Dạng 3 : Niêm mạc có giả mạc (18,2%). Dạng 4 : Niêm mạc viêm đỏ
+ có giả mạc (43%). Dạng 5 : Niêm mạc xù xì, nhiều mảng bong, chảy
mủ (14,1%). Dạng 6 : Niêm mạc xù xì, nhiều mảng bong, chảy m
ủ và chảy máu (
6,6%).
+ Định khu vị trí CMĐM: Tỷ lệ CMĐM là 6,6%. Định khu được vị trí CMĐM
100%. Các BN CMĐM đều có dạng tổn thương niêm mạc đường mật dạng 6.
NSĐM cũng hạn chế và khó khăn trong việc xác định vị trí CMĐM khi máu
chảy nhiều hoặc dữ dội, CMĐM nhiều vị trí.
2. Kết quả và kỹ thuật tán sỏi điện thuỷ lực.
T
ỷ lệ sót sỏi ở nhóm TSĐTL 44,0%. 100% BN chỉ định TSĐTL là sỏi trong gan.
Chỉ định TSĐTL: Sỏi nằm ở đường mật ngoại vi sau chỗ hẹp (52,1%), sỏi nằm ở
đường mật nhỏ HPT (30,1%), sỏi nằm trong những nhánh đường mật trong gan gấp
khúc (8,2%), phối hợp các nguyên nhân (9,6%).
Hiệu quả tán sỏi điện thuỷ lực :100% trường hợp tiếp cận được sỏi đều tán vỡ s
ỏi.
Kết quả TSĐTL: Tán vỡ sỏi 83,3%, không tán được 16,7%. Tỷ lệ TSĐTL ở ống gan là
9,5%, PT là 30%, HPT là 60,5%.
Cường độ phá sỏi : Nên sử dụng mức cường độ thấp để phá sỏi (250mj) hoặc mức
cường độ vừa 500mj (khi sử dụng mức 250mj 3 lần mà sỏi không vỡ). Không nên sử
dụng ngay mức cường độ cao. Nên hạn chế sử dụng mức cường độ cao 1000mj. Các
vị trí tán sỏ
i khó khăn là FTS, HPTVI, HPTV, HPTIV.