Bài giảng cách tiếp cận bệnh nhân hôn mê môn thần kinh

CÁCH TIẾP CẬN
BỆNH NHÂN HÔN MÊ


MỤC TIÊU
1. KHÁI NIỆM CƠ BẢN HÔN MÊ.
2. PHƯƠNG PHÁP THĂM KHÁM LS.
3. PHÂN LỌAI HƠN MÊ
4. CHẨN ĐỐN NGUN NHÂN


1. MỘT SỐ THUẬT NGỮ HÔN MÊ









HÔN MÊ ?
HÔN MÊ LÀ MỨC ĐỘ NẶNG CỦA SUY GIẢM Ý THỨC,
LÀ 1 TÌNH TRẠNG CẤP CỨU.
MỘT TRẠNG THÁI KHÁC VỚI NGỦ DỰA VÀO KÍCH
THÍCH ?
HƠN MÊ CĨ NHIỀU MỨC ĐỘ :
- LƠ MƠ (DROWSY/LETHARGIC, STUPOR)
- HÔN MÊ NÔNG
- HÔN MÊ SÂU
- TRẠNG THÁI THỰC VẬT

2. PHÂN BIỆT CÁC DẠNG SUY GIẢM
VÀ MẤT Ý THỨC
TRẠNG THÁI THỰC VẬT
(VEGETATIVE STATE)
CÂM BẤT ĐỘNG
(MUTISM AKINETIC)
NHẸ CÒN GỌI LÀ
CHỨNG MẤT Ý CHÍ
(ABULIE)
H/C KHĨA TRONG
(LOCKED IN SYND).


Hôn mê là do tổn thương hai bán cầu não hay thân não
Tổn thương 1 bán cầu não ít gây hôn mê. Trong trường
hợp tổn thương 1 bán cầu(tụ máu, nhồi máu diện rộng, u
não, phù não) hôn mê do chèn ép não đối bên, phù não
thứ phát.
Hôn mê tổn thương thân não, tiểu não do ảnh hưởng cầu
trúc lưới.
Hôn mê do rối loạn chuyển hoá ảnh hưởng trên hệ thống
lưới và chức năng hai bán cầu

Neurologic Emergecies in internal Medicine. The washington
Manual


3. BỆNH SINH HÔN MÊ








1. SUY GIẢM CHỨC NĂNG
VỎ NÃO HAI BÊN.
2. SUY GIẢM CHỨC NĂNG
THÂN NÃO.
3. HOẶC KẾT HỢP CẢ HAI
THEO NGUYÊN NHÂN:
- NGUYÊN PHÁT
- THỨ PHÁT


4. TỔN THƯƠNG TK LAN TỎA
HAY RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA
 TỔN THƯƠNG

–TK
LAN TỎA HAI BÊN:
NHU MÔ NÃO
THIẾU MÁU
THIẾU OXY
NHIỄM ĐỘC
PHÙ NÃO
MẤT MYELIN









DO CHUYỂN HÓA:
- NỘI TIẾT (ĐTĐ)
- HẠ NATRI
- THIẾU OXY VÀ TĂNG
CÁC BON
- SAU ĐỘT QUỊ
(POSTICTAL STATE)
- SUY CHỨC NĂNG :
GAN, THẬN, HƠ
HẤP,TUẤN HỊAN.


5. TỔN THƯƠNG THẦN KINH








TRÊN LỀU:

- CHÈN ÉP ĐẨY
LỆCH ĐƯỜNG GIỮA.
- TỤT NÃO.
DƯỚI LỀU:
- CHÈN ÉP
- TỤT KẸT NÃO.
- HỦY CẤU TRÚC
THÂN NÃO.


6. PHƯƠNG PHÁP KHÁM LÂM SÀNG













BỆNH SỬ :
- HỎI NGƯỜI THÂN
* CHẤN THƯƠNG SỌ?
* TIỀN SỬ BỆNH TRƯỚC ĐÓ ?
* ĐANG ĐIỀU TRỊ ?
- KIỂU XUẤT HIỆN HÔN MÊ:

* CHẬM TĂNG DẦN: KHỐI U
* LÚ LẪN : CHUYỂN HÓA. LAN TỎA
* ĐỘT NGỘT: STROKE
* CÓ KHỎANG TỈNH (MÁU TỤ) DO
CHẤN THƯƠNG.


KHÁM TỊAN THÂN PHẤT HIỆN CÁC
BỆNH LIÊN QUAN











HƠN MÊ DO THIỂU NĂNG:
- SUY HÔ HẤP MÃN
- SUY THẬN
- SUY CHỨC NĂNG GAN
- SUY TIM NẶNG
HƠN MÊ CHUYỂN HĨA VÀ NỘI TIẾT:
- ĐTĐ,THIẾU VIT B1
- SUY CẬN GIÁP
- TUYẾN THƯỢNG THẬN,GIÁP,YÊN
- NHIỄM ĐỘC NỘI – NGỌAI SINH,

KHÁM THẦN KINH













QUAN SÁT : MẤT VỎ, MẤT NÃO, CO GIẬT, YẾU LIỆT…
ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG Ý THỨC:
- TRI GIÁC HAY ĐỘ THỨC TỈNH : VỎ NÃO
+ HỎI VÀ TRẢ LỜI
+ NỘI DUNG HAY TƯ DUY
+ VẬN ĐỘNG
- CÁC PHẢN XẠ : CÁC PHẢN XẠ DƯỚI VỎ
PHẢN XẠ NGHE- NHÌN
PHẢN XẠ ĐAU
MẤT DẦN ĐỘ CHÍNH XÁC LÀ TỔN THƯƠNG
NẶNG DẦN THEO KIỂU ĐẦU CUỐI
(GLASGOW)

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG HÔ HẤP
Cheyne - stokes
Thở nhanh sâu
Thở chậm

Thở thất điều


KHÁM ĐỒNG TỬ











1. DÃN 1 BÊN + PXÁS (–) DO TỤT NÃO,
DTK.III
2. DÃN 2 BÊN + PXAS( –)
TỔN THƯƠNG SÂU.
3. DÃN 2 BÊN + PXAS (+)
HƠN MÊ CHUYỂN HĨA.
4. CO 2 BÊN: TỔN THƯƠNG GIAN NÃO,
CẦU NÃO.
5. DÃN + ĐỨNG TRÒNG MẮT: THÂN
NÃO

6. HORNER SYNDROME:
DƯỜI ĐỒI THỊ, THÂN NÃO, ĐM
CẢNH.
7. NHỎ VÀ CÓ PXAS DO OPIATES


KHÁM VẬN NHÃN











1. VỊ TRÍ ĐẦU VÀ MẮT
BÁN CẦU & CẦU NÃO
2. LIẾC MẮT:
RA NGÒAI: HỐ SAU
XUỐNG DƯỚI: ĐỒI THỊ
LÊN TRÊN: BÁN CẦU
3. PX DOLL“S EYES
4. CỬ ĐỘNG MẮT LÁO
LIÊNG (ROVING EYES)
5. HỘI CHỨNG FOVILLE
6. LIỆT TK SỌ :III, IV, VI

KHÁM VẬN ĐỘNG








1. VẬN ĐỘNG
2. PHẢN XẠ
3. DẤU MÀNG NÃO
4. RỐI LỌAN VẬN
ĐỘNG TỰ PHÁT
5. HỘI CHỨNG LIỆT
NỬA NGƯỜI
6. TƯ THẾ MẤT VỎ
7. TƯ THẾ MẤT NÃO


XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ HÔN MÊ











1. ĐÁNH GIÁ HÔN MÊ THEO ĐỘ
THEO MỨC ĐỘ : I, II, III, IV
2. ĐÁNH GIÁ THEO THANG ĐIỂM GLASGOW
- MỞ MẮT (4 Đ)
- ĐÁP ỨNG LỜI NÓI (5 Đ)
- ĐÁP ỨNG VẬN ĐỘNG (6Đ)
3. ĐÁNH GIÁ HÔN MÊ THEO TẦNG THẦN KINH
- TRÊN LÊU (VỎ NÃO, DƯỚI VỎ.
- DƯỚI LỀU : CUỐNG, CẦU, HÀNH NÃO.


CHỈ ĐỊNH XÉT NGHIỆM


BỆNH NHÂN HƠN MÊ



CĨ DẤU TK CỤC BỘ



TRÊN LỀU DƯỚI LỀU






CT

MRI

KHƠNG CĨ DẤU TK
LAN TỎA, C. HĨA
CHỜ KẾT QUẢ
SINH HÓA

XÁC ĐỊNH NGUYÊN NHÂN


LÂM SÀNG HÔN MÊ










HÔN MÊ DO TK:
KHỞI PHÁT ĐỘT NGỘT.
TRI GIÁC MẤT TỒN BỘ.
RỐI LỌAN HƠ HẤP.
CHEYNEE STOKES, TĂNG
THƠNG KHÍ TK.

DUỖI CỨNG MẤT VỎ –
NÃO.
DẤU TK TỔN THƯƠNG:
* TRÊN LỀU
* DƯỚI LỀU










HÔN MÊ DO CH VÀ
BỆNH NÃO LAN TỎA
XUẤT HIỆN TỪ TỪ
MẤT TRÍ NHỚ GẦN
RL VẬN ĐỘNG TỰ PHÁT.
ĐỒNG TỬ: DÃN, PXAS +
HƠ HẤP CĨ THỂ CHEYNESTOKES
HIẾM GẶP DẤU TK CỤC BỘ


NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP RL
CHUYỂN HÓA HAY BỆNH LAN TỎA










BỆNH TK LAN TỎA:
- CHẤN THƯƠNG
- THIẾU MÁU 2 BÊN
VIÊM VÀ PHẢN ỨNG
VIÊM
NHIỄM TRUNG MỦ
BỆNH NÃO DO THA
THIẾU VITA B1..
NHIỄM ĐỘC









DO CHUYỂN HÓA:
NỘI TIẾT (ĐTĐ)
HẠ NATRI
THIẾU OXY VÀ TĂNG
CÁC BON
SAU ĐỘT QUỊ

(POSTICTAL STATE)
SUY CHỨC NĂNG :
GAN, THẬN, HƠ
HẤP,TUẤN HỊAN


NGUYÊN NHÂN DO THẦN KINH









CẤU TRÚC TRÊN VÀ DƯỚI LỀU:
- XUẤT HUYẾT TRONG SỌ
- U NÃO
- STROKE
- HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH
- ABSCESS
- TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ
- TRẠNG THÁI ĐỘNG KINH


XỬ TRÍ HƠN MÊ
DON’T :
-DEXTROSE
-OXY

-NALOXONE
-THIAMIN
ĐẢM BẢO TRÌNH TỰ CẤP CỨU ABC
XỬ TRÍ BỆNH NỀN : PHẪU THUẬT, CAN
THIỆP, CHỐNG PHÙ NÃO…