Bài giảng bệnh sốt rét môn truyền nhiễm

BỆNH SỐT RÉT


ĐẠI CƯƠNG

• Bệnh truyền nhiễm do 5 lồi KST Plasmodium gây nên:
 P. falciparum
P. vivax
2 loại KST phổ biến nhất ở Việt Nam
 P. malariae
P. ovale
P. knowlesi.
•
•

Bệnh lây truyền chủ yếu là do muỗi Anopheles, hiếm gặp lây truyền qua đường truyền máu.
Cơn sốt rét điển hình với ba triệu chứng: rét run, sốt, vã mồ hôi.


Muỗi Anopheles (muỗi sốt rét/ muỗi địn xóc)
Phân bố ở vùng rừng núi tồn quốc có độ cao < 1000m


ĐẠI CƯƠNG

•

KSTSR gây miễn dịch đặc hiệu nhưng khơng bền vững.

•

Hiện chưa có vắc xin phịng bệnh.

•

Có thuốc điều trị đặc hiệu.

•

Ở nước ta hiện nay, bệnh lưu hành chủ yếu ở Miền Trung - Tây Nguyên và miền Đông Nam Bộ. 

•

KSTSR P. falciparum đã kháng với hầu hết các thuốc đơn trị liệu.


VÒNG ĐỜI KSTSR Ở NGƯỜI

1.

Chu kỳ tiền hồng cầu: thoa trùng (muỗi)-> máu -> tế bào
gan-> thể phân liệt-> phá vỡ tế bào gan -> mảnh trùng vào
máu.

2.

Chu kỳ hồng cầu: tiết trùng (máu)-> Hồng cầu->thể dưỡng
bào -> thể phân liệt -> phá vỡ hồng cầu -> thoa trùng (máu).

P. falciparum: tấn cơng mọi dịng HC, có hiện tượng kết dính HC, tạo cụm hoa hồng-> bệnh nặng

CHẨN ĐOÁN

1. Trường hợp nghi ngờ sốt rét.
2. Trường hợp bệnh sốt rét xác định.


CHẨN ĐOÁN T/H NGHI NGỜ SỐT RÉT

 Sốt + yếu tố dịch tễ:

a) Sốt:
Người bệnh đang sốt hoặc sốt trong 3 ngày gần đây
+ Cơn sốt rét điển hình: rét run, sốt và vã mồ hơi.
+ Hoặc có triệu chứng khơng điển hình của cơn sốt rét: sốt khơng thành cơn (người bệnh thấy ớn lạnh, gai rét)
hoặc sốt cao liên tục, sốt dao động.
b) Đang ở hoặc đã đến vùng sốt rét lưu hành trong thời gian >= 7 ngày hoặc có tiền sử mắc sốt rét.

•

Tất cả các trường hợp nghi ngờ sốt rét đều phải làm xét nghiệm để phát hiện KSTSR. Nếu lần đầu xét

nghiệm soi lam âm tính, thì phải xét nghiệm lam máu thêm 2 - 3 lần cách nhau 8 giờ hoặc vào thời điểm
người bệnh đang lên cơn sốt.


CHẨN ĐỐN T/H BỆNH SỐT RÉT XÁC ĐỊNH

 Có KSTSR trong máu được xác định bằng:
 Xét nghiệm lam máu nhuộm Giemsa: phổ biến ở các cơ sở y tế, kết quả xét nghiệm trả lời trong vòng 1 giờ.

 Hoặc xét nghiệm chẩn đoán nhanh phát hiện kháng nguyên: áp dụng tại các cơ sở y tế và y tế thơn bản, có kết quả
trong vịng 30 phút.

 Hoặc kỹ thuật sinh học phân tử: xác định gen của KSTSR trong máu. Có thể áp dụng ở những nơi có đủ điều kiện kỹ
thuật.


CÁC THỂ LÂM SÀNG

1.
2.

Sốt rét thể thông thường (chưa biến chứng)
Sốt rét ác tính/ biến chứng


SỐT RÉT THỂ THÔNG THƯỜNG

 Là trường hợp mắc sốt rét xác định,

 Khơng có dấu hiệu đe dọa tính mạng người bệnh,
 Có thể có triệu chứng lâm sàng hoặc không.


SỐT RÉT THỂ THƠNG THƯỜNG

• Lâm sàng:
+ Cơn sốt điển hình có 3 giai đoạn: rét run - sốt - vã mồ hôi ( P. falciparum: sốt hàng ngày, P. vivax: sốt cách nhật, P.

malarie/P. ovale: sốt cách nhật hoặc 3 ngày 1 cơn).

+ Cơn sốt khơng điển hình như: sốt không thành cơn, ớn lạnh, gai rét (hay gặp ở người sống lâu trong vùng sốt rét lưu
hành), sốt liên tục hoặc dao động.
+ Các dấu hiệu khác: thiếu máu, lách to, gan to...

• Xét nghiệm xác định: có ký sinh trùng sốt rét trong máu.
• Các xét nghiệm khác: Huyết học, sinh hóa, nước tiểu.
 Đối với bệnh nhân P. vivax nên làm thêm xét nghiệm định lượng G6PD hoặc định tnh nếu cơ sở y tế đó khơng làm được
định lượng.


SỐT RÉT ÁC TÍNH

 Là sốt rét có biến chứng đe dọa tính mạng người bệnh;
 Thường xảy ra nhiễm P. falciparum hoặc nhiễm phối hợp có P. falciparum;
 Các trường hợp nhiễm P. vivax hoặc P. knowlesi đơn thuần cũng có thể gây sốt rét ác tính, đặc biệt ở các vùng kháng
với chloroquin.


SỐT RÉT ÁC TÍNH

 Các dấu hiệu dự báo sốt rét ác tính:
•
•
•
•
•
•

Rối loạn ý thức nhẹ, thống qua (li bì, cuồng sảng, vật vã ...).
Sốt cao liên tục.

Rối loạn tiêu hóa: nơn, tiêu chảy, đau bụng cấp.
Đau đầu dữ dội.
Mật độ ký sinh trùng cao (P. falciparum ++++ hoặc ≥ 100.000 KST/μl máu).
Thiếu máu nặng: da xanh, niêm mạc nhợt.


SỐT RÉT ÁC TÍNH

Lâm sàng khi có một trong các triệu chứng sau:
• Hơn mê (Glasgow < 11 điểm);
• Mệt lả;
• Co giật > 2 cơn/24 giờ;
• Thở sâu và rối loạn nhịp thở;
• Phù phổi cấp;
• Suy hơ hấp cấp; khó thở (tím tái, co kéo cơ hơ hấp) và SpO2 < 92%;
• Suy tuần hồn hoặc sốc;
• Suy thận cấp: nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ;
• Vàng da, kèm theo rối loạn chức năng các cơ quan khác;
• Xuất huyết bất thường (dưới da, trong cơ, xuất huyết tiêu hóa) hoặc các cơ quan khác.


SỐT RÉT ÁC TÍNH

 Xét nghiệm: Mật độ KST
•
•
•

P. falciparum: >10% hồng cầu nhiễm P. falciparum.
P. vivax: khơng có tiêu chí mật độ KST.

P. knowlesi:

+ Mật độ KST cao > 100.000/μL.
+ Vàng da kèm theo mật độ KST > 20.000/μL.


SỐT RÉT ÁC TÍNH

•

Hạ đường huyết: đường huyết < 4 mmol/l.

•

Toan chuyển hóa pH < 7,35 (bicarbonate huyết tương < 15 mmol/l).

•

Thiếu máu nặng (HgB < 7 g/dl, Hct < 20%).

•

Nước tiểu có hemoglobin (đái huyết cầu tố).

•

Tăng Lactate máu: Lactate > 4 mmol/l.

•

Creatinine máu > 265 μmol/l (> 3 mg/dl) hoặc ure máu > 20mmol/l.

•

Chụp X-quang phổi có hình mờ 2 rốn phổi và đáy phổi.

•

Bilirubin huyết thanh > 50 μmol/l (3mg/dl).

•

Đối với bệnh nhân P. vivax nên làm thêm xét nghiệm định lượng thiếu men G6PD hoặc định tính nếu cơ sở y tế đó khơng
làm được định lượng.


SỐT RÉT ÁC TÍNH

•
•

Trẻ em: Thiếu máu nặng, hơn mê, co giật, hạ đường huyết, suy hô hấp, toan chuyển hóa.
Phụ nữ có thai: Hạ đường huyết (thường sau điều trị quinin), thiếu máu, sảy thai, đẻ non, nhiễm trùng hậu sản sau sảy
thai hoặc đẻ non.


CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT

•
•

Sốt rét thường: SXH Dengue, sốt thương hàn, sốt mò, cảm cúm, viêm họng, viêm amidan, viêm màng não ...
Sốt rét ác tính

+ Hơn mê do viêm não, viêm màng não, nhiễm khuẩn nặng...
+ Vàng da, vàng mắt do xoắn khuẩn, nhiễm khuẩn đường mật, viêm gan vi rút, tan huyết.
+ Sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn huyết, sốt mị.
+ Suy hơ hấp cấp do các ngun nhân khác.


NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ

•

Phát hiện và điều trị sớm, đúng và đủ liều.

•

Điều trị cắt cơn sốt kết hợp với chống lây lan (P. falciparum) và điều trị tiệt căn (P. vivax, P. ovale) ngay từ ngày đầu tiên.

•

Sốt rét do P. falciparum không được dùng một thuốc sốt rét đơn thuần, phải điều trị thuốc sốt rét phối hợp -> tăng hiệu lực điều trị
và hạn chế kháng thuốc.

•

Điều trị hỗ trợ và nâng cao thể trạng.

•

Điều trị bệnh lý kèm theo nếu có.

•

Sốt rét ác tính phải chuyển về đơn vị hồi sức cấp cứu của bệnh viện từ tuyến huyện trở lên.

•

Có thể chỉ định điều trị cho một số trường hợp nghi ngờ sốt rét có dấu hiệu đe dọa đến tính mạng sau khi đã loại trừ các nguyên
nhân khác.


ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ


ĐIỀU TRỊ SỐT RÉT THỂ THÔNG THƯỜNG

Loại KSTSR

Thuốc điều trị ưu tiên

P. falciparum

DHA-PPQ uống 3 ngày + Primaquin liều duy nhất.

P. falciparum phối hợp P. vivax/ P. ovale

DHA-PPQ uống 3 ngày + Primaquin x 14 ngày.

P. falciparum phối hợp P. malariae/ P. knowlesi

DHA-PPQ uống 3 ngày + Primaquin liều duy nhất.

P. malarie/ P. knowlesi

Chloroquin uống 3 ngày và primaquin liều duy nhất.

P. vivax/ P. ovale

Chloroquin uống 3 ngày và primaquin x 14 ngày.


ĐIỀU TRỊ SỐT RÉT THỂ THÔNG THƯỜNG

Chỉ định thuốc điều trị thay thế

•

Dùng trong một số nhóm bệnh nhân đặc biệt: phụ nữ có thai, cho con
bú.

•

Người bệnh xuất hiện KSTSR trong vịng 28 ngày điều trị thuốc thay
thế.

•

•

Phác đồ điều trị thay thế

•
•
•

Quinin + Doxyccyclin (x 7 ngày)
Quinin + Clindamycin (x 7 ngày)
Thuốc phối hợp: Artesunat-pyronaridin, artesunate- mefloquin hoặc các
thuốc phối hợp khác.

Vùng có thất bại điều trị cao (> 10%)

Người bệnh nhiễm P. vivax mà thất bại điều trị với chloroquine trong
DHA-PPQ uống 3 ngày + primaquin uống cho đủ liều 14 ngày.
vòng 28 ngày sau dùng thuốc 


ĐIỀU TRỊ SỐT RÉT THỂ THƠNG THƯỜNG

Thất bại điều trị:
•

Xuất hiện các triệu chứng nguy hiểm trong vòng 3 ngày đầu và cịn KSTSR thì phải điều trị như sốt rét ác tính.

•

Người bệnh xuất hiện lại KSTSR trong vịng 28 ngày, điều trị bằng thuốc điều trị thay thế.

•

Người bệnh xuất hiện lại KSTSR sau 28 ngày, được coi như tái nhiễm và điều trị bằng thuốc lựa chọn ưu tiên.

•

Các trường hợp điều trị thất bại đối với một loại thuốc sốt rét tại cơ sở điều trị, cần báo lên tuyến trên để tiến hành xác
minh KSTSR kháng thuốc.



•
•
•
•
•

CHÚ Ý TRONG ĐIỀU TRỊ SỐT RÉT

Uống primaquin ngay từ ngày đầu tiên.
Khơng điều trị primaquin cho phụ nữ có thai, và người thiếu men G6PD.
Không sử dụng Primaquin cho phụ nữ đang cho con bú, trừ khi trẻ được biết không thiếu G6PD.
Tetracyclin/doxycyclin chống chỉ định cho phụ nữ đang cho con bú.
Các ACT khác như artesunat - pyronaridin, artesunat - mefloquin được tiết qua sữa mẹ, do vậy không dùng trong thời gian đang
cho con bú; Nếu không có thuốc khác thay thế nên ngừng cho bú trong thời gian điều trị.


ĐIỀU TRỊ SỐT RÉT THỂ THƠNG THƯỜNG Ở
PHỤ NỮ CĨ THAI

Sốt rét do

Có thai trong 3 tháng đầu

Có thai trên 3 tháng/ Cho con bú

P. falciparum hoặc phối hợp

Quinin + Clindamycin x 07 ngày.

DHA-PPQ x 03 ngày.

Chloroquin x 03 ngày

Chloroquin x 03 ngày

P. vivax/ P. ovale/ P. malarie/ P. knowlesi