Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại khoa khám bệnh trung tâm y tế huyện đình lập năm 2019

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VI MẠNH PHÚC

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH
NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI KHOA
KHÁM BỆNH TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN ĐÌNH
LẬP NĂM 2019
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI – 2020


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

VI MẠNH PHÚC

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC
ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH
NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI KHOA
KHÁM BỆNH TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN ĐÌNH
LẬP NĂM 2019
LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: CK 60 72 04 05
Người hướng dẫn khoa học: TS. Đỗ Thị Nguyệt Quế
Nơi thực hiện: Trường Đại học Dược Hà Nội.
Thời gian thực hiện: từ ngày 28 /07/ 2020 đến ngày 28/ 11/ 2020

HÀ NỘI – 2020


LỜI CẢM ƠN
Trong những dịng đầu tiên, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS.
Đỗ Thị Nguyệt Quế - Giảng viên bộ môn Dược lực, trường Đại học Dược Hà
Nội là người thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, giúp đỡ tơi trong suốt q
trình nghiên cứu, thực hiện luận văn này.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn đến các thầy, cô bộ môn Dược Lực, các
thầy cố bộ môn Dược Lâm sàng – Trường Đại học Dược Hà Nội đã chia sẻ, hỗ
trợ nhiệt tình và đưa ra những lời khuyên quý báu trong suốt q trình thực hiện
luận văn.
Tơi cũng xin gửi lới cảm ơn tới Ban Lãnh đạo, Khoa Dược - TTB - VTYT
và Khoa Khám bệnh Trung tâm y tế huyện Đình Lập đã tạo điều kiện thuận lợi
giúp tơi hồn thành luận văn này.
Nhân đây, tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban Giám hiệu, các Phịng ban, các
thầy cơ giáo cùng toàn thể cán bộ, nhân viên trường Đại học Dược Hà Nội đã
dạy bảo, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập tại trường.
Cuối cùng tơi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè đã ln bên
cạnh, giúp đỡ, động viên tơi trong q trình học tập và nghiên cứu vừa qua.
Hà Nội, ngày 27 tháng 11 năm 2020
HỌC VIÊN

Vi Mạnh Phúc


MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN ............................................................................. 3
1.1. Đại cương về bệnh Tăng huyết áp ............................................................. 3
1.1.1. Định nghĩa ............................................................................................... 3
1.1.2. Nguyên nhân ........................................................................................... 3
1.1.3. Dịch tễ bệnh tăng huyết áp ...................................................................... 4
1.1.4. Phân độ tăng huyết áp ............................................................................. 5
1.1.5. Chẩn đoán tăng huyết áp ......................................................................... 6
1.1.6. Yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và phân tầng nguy cơ tăng huyết
áp………………………………………………………………………...……7
1.2. Đại cương về điều trị tăng huyết áp ........................................................... 9
1.2.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị .............................................................. 9
1.2.2. Các biện pháp điều trị ........................................................................... 11
1.2.3. Phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp ................................................... 16
1.2.4. Liều của thuốc sử dụng trong điều trị tăng huyết áp.[5] ....................... 17
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU ................................................................................................................ 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 21
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn: ............................................................................. 21
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: ............................................................................... 21
2.1.3. Mẫu nghiên cứu:.................................................................................... 21
2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 23
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................... 23


2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu…………………………………............ 23
2.3. Nội dung nghiên cứu ................................................................................ 24
2.3.1. Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân

ngoại trú trong mẫu nghiên cứu ...................................................................... 24
2.3.2. Phân tích hiệu quả kiểm sốt huyết áp trên bệnh nhân ngoại trú trong
vịng 12 tháng điều trị ..................................................................................... 25
2.4. Cơ sở đánh giá và quy ước trong nghiên cứu .......................................... 25
2.4.1. Cơ sở khảo sát đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân THA trong mẫu nghiên
cứu…………………………………………………………………………...25
2.4.2. Cơ sở phân tích lựa chọn thuốc điều trị tăng huyết áp………..………25
2.4.3. Cơ sở đánh giá hiệu quả điều trị THA .................................................. 26
2.4.4. Quy ước đánh giá thay đổi phác đồ .................................................... 277
2.5. Xử lý số liệu ............................................................................................. 28
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 29
3.1. Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp......................... 29
3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu ............ 29
3.1.2. Đặc điểm dùng thuốc điều trị THA của bệnh nhân điều trị ngoại trú .. 32
3.1.3. Các thuốc khác sử dụng trên bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu………38
3.2. Khảo sát hiệu quả kiểm soát huyết áp của bệnh nhân trong vòng 12 tháng
điều trị ............................................................................................................. 39
3.2.1. Đánh giá hiệu quả điều trị tăng huyết áp theo thời gian ....................... 39
3.2.2. Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu qua các thời điểm.................... 40
3.2.3. Phân tích việc thay đổi phác đồ thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh
nhân đạt và không đạt huyết áp mục tiêu tại các thời điểm …………………41
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………..43
4.1. Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp ……………….43
4.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân tăng huyết áp trong mẫu nghiên cứu…….…43
4.1.2. Đặc điểm dùng thuốc điều trị THA của bệnh nhân điều trị ngoại trú .. 45


4.1.3. Phân tích việc sử dụng thuốc trên bệnh nhân THA .............................. 46
4.2. Phân tích hiệu quả điều trị tăng huyết áp ................................................. 48
4.2.1. Đánh giá hiệu quả điều trị THA theo thời gian..................................... 48

4.2.2. Phân tích việc thay đổi phác đồ điều trị thuốc huyết áp trên các bệnh nhân
đạt và không đạt mục tiêu ............................................................................. 488
4.3. Một số ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu ............................................. 49
4.3.1. Ưu điểm:................................................................................................ 49
4.3.2. Nhược điểm ........................................................................................... 49
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ......................................................................... 51
1. KẾT LUẬN ……………………………………………………………….51
2. KIẾN NGHỊ ................................................................................................ 52
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Tên viết tắt
ACC
AHA
BMI
BMV
BN
BT - cao
CB
CKCa
CTTA
ĐTĐ
ESC
ESH
HA
HATT
HATTr
HDL-C
LDL-C

LT
THA
TTCQ
ƯCMC
VNHA
WHO
YTNC

Tên đầy đủ
Đại học tim mạch Hoa Kỳ (American college of
cardiology)
Hội tim mạch Mỹ ( American Heart Association)
Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index)
Bệnh mạch vành
Bệnh nhân
Bình thường cao
Chẹn beta
Chẹn kênh calci
Chẹn thụ thể Angiotensin II
Đái tháo đường
Hội tim mạch Châu Âu (European Society of Cardiology)
Hội tăng huyết áp Châu Âu (European Society of
Hypertension)
Huyết áp
Huyết áp tân thu
Huyết áp tâm trương
Hight Density Lipoprotein-Cholesterol
Low Density Lipoprotein-Cholesterol
Lợi tiểu
Tăng huyết áp

Tổn thương cơ quan
Ức chế men chuyển
Hội tim mạch Việt Nam (Vietnam Society of
Hypertension)
Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization)
Yếu tố nguy cơ


DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Phân độ THA theo VNHA 2018 & theo ESC/ESH 2018 ................ 5
Bảng 1.2. Một số thể Tăng huyết áp ................................................................. 6
Bảng 1.3. Các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch của bệnh nhân THA........ 8
Bảng 1.4. Phân tầng nguy cơ tăng huyết áp ...................................................... 9
Bảng 1.5. So sánh HA mục tiêu giữa ESC/ESH 2018 và ACC/AHA 2017 ... 10
Bảng 1.6. Ranh giới đích điều trị THA.[5] ..................................................... 11
Bảng 1.7. Các biện pháp không dùng thuốc nhằm giảm huyết áp và/hoặc các
yếu tố nguy cơ tim mạch. [5] .......................................................................... 12
Bảng 1.8. Kết quả điều chỉnh lối sống đề phòng và điều trị THA.[5] ............ 13
Bảng 1.9. Chiến lược thuốc điều trị THA theo khuyến cáo của Hội tim mạch
học quốc gia Việt Nam 2018.[5] ..................................................................... 15
Bảng 1.10. Các nhóm thuốc chính [5] ............................................................ 18
Bảng 1.11. Các nhóm thuốc khác [5] .............................................................. 20
Bảng 2.1. Nội dung thông tin cần thu thập ..................................................... 23
Bảng 2.2. Điều trị THA đối với các nhóm bệnh nhân THA có bệnh mắc kèm
[5] .................................................................................................................... 26
Bảng 2.3. Tiêu chuẩn đạt huyết áp mục tiêu ................................................... 27
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi, giới, bệnh mắc kèm và cận lâm sàng của bệnh nhân
tại thời điểm T1………………………………………………….…………..29
Bảng 3.2. Đặc điểm huyết áp của bệnh nhân tại thời điểm T1 ....................... 30
Bảng 3.3. Danh mục các thuốc điều trị THA trong mẫu nghiên cứu ............. 32

Bảng 3.4. Các thuốc khác sử dụng trên bệnh nhân tại thời điểm T0 .............. 39


DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ
Hình 1.1. Sơ đồ khám chẩn đốn tăng huyết áp [6] .......................................... 7
Hình 1.2. Sơ đồ khuyến cáo điều trị THA theo VNHA/VSH 2018. [5] ......... 15
Hình 1.3. Chiến lược điều trị kết hợp thuốc với hai hoặc ba thuốc.[5] .......... 16
Hình 1.4. Chiến lược điều trị thuốc đối với THA khơng có biến chứng.[5] .. 17
Hình 2.1. Lưu đồ bệnh nhân qua các thời điểm .............................................. 22
Hình 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân tái khám tại các thời điểm .................................... 31
Hình 3.2. Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp ..................... 34
Hình 3.3. Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc tại từng thời điểm .......................... 35
Hình 3.4. Các dạng phác đồ điều trị tăng huyết áp qua các tháng .................. 36
Hình 3.5. Sự thay đổi thuốc của bệnh nhân trong 12 tháng điều trị ............... 37
Hình 3.6. Tỷ lệ bệnh nhân được lựa chọn thuốc phù hợp trên bệnh nhân THA
có chỉ định bắt buộc ........................................................................................ 38
Hình 3.7. Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương của các bệnh nhân tái khám
trong 12 tháng điều trị ..................................................................................... 40
Hình 3.8. Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu qua 12 tháng điều trị ......... 40
Hình 3.9. Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu ở cả 2 nhóm tuổi ............... 41
Hình 3.10. Thay đổi phác đồ thuốc huyết áp trên bệnh nhân đạt mục tiêu điều
trị tại các thời điểm.......................................................................................... 41
Hình 3.11. Thay đổi phác đồ điều trị ở bệnh nhân không đạt huyết áp mục tiêu
tại các thời điểm .............................................................................................. 42


ĐẶT VẤN ĐỀ
Tăng huyết áp (THA) là một thách thức lớn đối với ngành y tế thế giới
nói chung và Việt Nam nói riêng. Hiện nay, khoảng 25% dân số Việt Nam mắc
bệnh về tim mạch và tăng huyết áp, đặc biệt, trong những năm gần đây, bệnh

lý tăng huyết áp đang trẻ hóa. Tuy nhiên, gần 60% người bị tăng huyết áp ở
Việt Nam chưa được phát hiện và trên 80% chưa được điều trị. Theo Tổ chức
Y tế thế giới, mỗi năm, tồn cầu có 17,5 triệu người chết về các bệnh tim mạch,
nhiều hơn gấp 4 lần tổng số người tử vong của 3 bệnh lý HIV/AIDS, sốt rét và
lao phổi. Trong đó, bệnh nhân tử vong vì tăng huyết áp và biến chứng của tăng
huyết áp trên 7 triệu người. [24]
Việc điều trị THA làm giảm khoảng 40% nguy cơ đột quỵ và 15% nguy
cơ nhồi máu cơ tim, ngăn chặn các bệnh tim mạch và nâng cao đời sống cho
bệnh nhân [6]. Có nhiều nhóm thuốc điều trị THA với cơ chế khác nhau như
làm giảm nước và muối, hoặc làm giãn mạch, một số khác ngăn cản sự co mạch
và làm hẹp lòng mạch… từ đó làm giảm huyết áp. Tùy thuộc vào việc đánh giá
toàn trạng của bệnh nhân và các bệnh lý đi kèm cũng như những yếu tố ảnh
hưởng do THA gây ra mà bác sỹ sẽ kê loại thuốc nào là phù hợp nhất. Một số
thuốc được ưu tiên lựa chọn là: thuốc lợi tiểu, thuốc ức chế men chuyển, thuốc
ức chế thụ thể angiotensin, thuốc chẹn kênh calci, thuốc chẹn beta giao cảm.
Hiện nay, các bác sỹ có xu hướng kê đơn phối hợp thuốc ngay từ đầu để khống
chế tốt huyết áp cho bệnh nhân nếu huyết áp của bệnh nhân ở mức khá cao hoặc
có nhiều nguy cơ đi kèm. Các thuốc huyết áp chỉ có tác dụng khi dùng thuốc
và sẽ hết tác dụng khi ngừng thuốc. Do vậy, không được ngừng thuốc ngay cả
khi huyết áp đã giảm bình thường. Điều trị THA cần phải được duy trì lâu dài
để đạ được tác dụng tốt, tránh được các biễn chứng [6].

1


Thực tế hầu hết bệnh nhân THA chỉ điều trị thuốc khi thấy nhức đầu, mệt
mỏi và khó chịu ở ngực. Khi các chỉ số huyết áp trở về bình thường thì tự ý bỏ
thuốc khơng theo dõi thậm chí chỉ điều trị một đợt khơng đến khám lại. Vì vậy,
những biến chứng do THA gây ra ngày càng tăng. [9]
Trung tâm y tế huyện Đình Lập là một Bệnh viện tuyến huyện hạng Ba

có quy mơ 70 giường bệnh, với mơ hình bệnh tật phần lớn là bệnh mạn tính,
đặc biệt là tăng huyết áp với số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị ngày
càng tăng nhưng chưa có nghiên cứu nào được triển khai để đánh giá tính hợp
lý, hiệu quả trong sử dụng thuốc điều trị THA. Huyện Đình Lập với đặc thù là
huyện miền núi, biên giới phía Bắc, đa số là người dân tộc thiểu số nên trình
độ nhận thức của người dân cịn thấp, đời sống cịn khó khăn. Nhiều người dân
chưa hiểu biết được những nguy hại và các tai biến gặp phải khi bị bệnh Tăng
huyết áp nên việc đi khám định kỳ và sử dụng thuốc thường xuyên gặp rất nhiều
khó khăn.Từ đó, để đánh giá một cách khách quan tình hình sử dụng thuốc và
hiệu quả điều trị Tăng huyết áp giúp cho bệnh nhân điều trị có hiệu quả, an toàn
và phù hợp với hoàn cảnh người bệnh, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài:
Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh
nhân điều trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh Trung tâm y tế huyện Đình Lập,
tỉnh Lạng Sơn năm 2019 với hai mục tiêu như sau:
1. Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân
điều trị ngoại trú tại khoa Khám bệnh Trung tâm y tế huyện Đình Lập, tỉnh
Lạng Sơn năm 2019.
2. Phân tích hiệu quả kiểm sốt huyết áp của bệnh nhân ngoại trú trong
vòng 12 tháng điều trị

2


CHƯƠNG I. TỔNG QUAN
1.1.

Đại cương về bệnh Tăng huyết áp

1.1.1. Định nghĩa
Tăng huyết áp được định nghĩa khi huyết áp tâm thu tại phòng khám ≥

140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg. [5]
1.1.2. Nguyên nhân
Phần lớn THA ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân (THA
nguyên phát), chỉ có khoảng 10% THA có nguyên nhân (THA thứ phát).
Nguyên nhân của THA thứ phát có thể được phát hiện thông qua khai thác tiền
sử, khám lâm sàng và các kết quả cận lâm sàng thường quy bao gồm [10]:
- Bệnh thận cấp hoặc mạn tính: Viêm cầu thận cấp/ mạn, viêm thận kẽ,
sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận.
- Hẹp động mạch thận
- U tủy thượng thận (Pheocromocytome)
- Cường Andosterone tiên phát (Hội chứng Corn).
- Hội chứng Cushing.
- Bệnh lý tuyến giáp, cận giáp, tuyến yên.
- Do thuốc, liên quan đến thuốc (các thuốc chống viêm non-steroid, thuốc
tránh thai, Corticoid, hoạt chất giống giao cảm trong thuốc cảm/ nhỏ mắt…)
- Hẹp eo động mạch chủ.
- Bệnh Takayasu.
- Nhiễm độc thai nghén.
- Ngừng thở khi ngủ.
- Yếu tố tâm thần.

3


1.1.3. Dịch tễ bệnh tăng huyết áp
Tần suất THA vẫn không ngừng gia tăng không những trên thế giới mà
ngay tại nước ta. Trên tồn cầu hiện có 1 tỷ người THA và dự kiến sẽ tăng 1,5
tỷ vào năm 2025. THA là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sớm với khoảng
10 triệu người năm 2015; trong đó có 4,9 triệu người do bệnh mạch vành và
3,5 triệu người do đột quỵ; 200 triệu người tàn phế vì Tăng huyết áp. Nó cũng

là yếu tố nguy cơ chính của suy tim, rung nhĩ, bệnh thận mạn, bệnh mạch máu
ngoại vi, suy giảm chức năng nhận thức …[5].
Tại Hoa kỳ, giai đoạn 2011-2014, tỷ lệ THA ở người lớn là 29% và có
xu hướng tăng theo độ tuổi: 18-39 là 73%; 40-59 là 32,2%; trên 60 tuổi trở lên
là 64,9%. Tỷ lệ THA được kiểm soát là 53% và ở người lớn tuổi từ 18-39 khả
năng kiểm soát THA thấp hơn ở nhứng người từ 60 tuổi trở lên.[19]
Tại Việt Nam, tỷ lệ THA đang gia tăng nhanh chóng. Theo thống kê năm
1960, tỷ lệ THA ở người trưởng thành phí Bắc Việt Nam chỉ là 1% và hơn 30
năm sau (1992) theo điều tra trên toàn quốc của Viện Tim mạch thì tỷ lệ này đã
là 11,2% tăng lên hơn 11 lần. [13]
Năm 2016, tại Hội nghị Tăng huyết áp Việt Nam lần thứ II tổ chức tại
Hà Nội, GS. TS. Nguyễn Lân Việt, Chủ tịch Hội Tim mạch học Việt Nam đã
công bố kết quả điều tra mới nhất về tăng huyết áp trên tồn quốc. Theo đó, tỷ
lệ tăng huyết áp của người Việt Nam tiếp tục có xu hướng tăng lên và độ tuổi
ngày càng trẻ hóa. Thống kê của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2015, nước
ta có 20,8 triệu người trưởng thành bị tăng huyết áp, chiếm tỷ lệ 47,3%. Đặc
biệt, trong những người bị tăng huyết áp, có 39,1% (8,1 triệu người) không
được phát hiện bị tăng huyết áp; 7,2% (0,9 triệu người) bị tăng huyết áp không
được điều trị; 69,0% (17,1 triệu người) bị tăng huyết áp chưa kiểm soát được
[12].

4


1.1.4. Phân độ tăng huyết áp
Hiện nay có nhiều tài liệu hướng dẫn phân độ THA theo chỉ số huyết áp
khác nhau. Ở đây chúng tôi lựa chọn phân độ THA theo khuyến cáo về chẩn
đoán và điều trị tăng huyết áp năm 2018 của Hội tim mạch học quốc gia Việt
Nam. [5]
Bảng 1.1: Phân độ THA theo VNHA 2018 & theo ESC/ESH 2018

Phân loại
Tối ưu

HA tâm trương

HA tâm thu
< 120

Và

< 80

Bình thường

120 – 129

Và /hoặc

80 – 84

Bình thường cao

130 – 139

Và /hoặc

85 – 89

THA độ 1

140 – 159

Và /hoặc

90 – 99

THA độ 2

160 – 179

Và /hoặc

100 – 109

THA độ 3

≥ 180

Và /hoặc

≥ 110

THA tâm thu đơn độc

≥ 140

Và

< 90

Lưu ý:
*Nếu HA khơng cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất.
THA TT đơn độc xếp loại theo mức HATT
** Tiền Tăng huyết áp: khi HATT > 120-139mmHg và HATTr > 80-89 mmHg

5


Bảng 1.2: Một số thể Tăng huyết áp
HA phòng khám (mmHg)
HATTh < 140

HATTh ≥ 140 và

và HATTr < 90

HATTr ≥ 90

HA tại nhà

HATTh < 135 hoặc

HA bình thường

THA áo chồng

hoặc liên tục

HATTr < 85

thật sự

trắng

ban ngày

HATTh ≥ 135 hoặc

(mmHg)

HATTr ≥ 85

THA ẩn giấu

THA thật sự

1.1.5. Chẩn đoán tăng huyết áp
Chẩn đoán THA cần dựa vào:
1.Chỉ số huyết áp
2.Đánh giá nguy cơ tim mạch tồn thể thơng qua tìm kiếm các yếu tố
nguy cơ, tổn thương các cơ quan đích, bệnh lý hoặc dấu chứng lâm sàng đi kèm
3. Xác định ngun nhân thứ phát gây THA.
Quy trình chẩn đốn bao gồm các bước chính như sau:
1.Đo huyết áp nhiều lần.
2. Khai thác tiền sử.
3. Khám thực thể.
4. Thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết.
Huyết áp lưu động cung cấp thông tin nhiều hơn đo tại nhà hoặc phịng
khám. VD: HA 24h gồm cả HA trung bình ban ngày (thường từ 7-22 giờ) và
giá trị ban đêm và mức độ giao động HA.

6


Hình 1.1 Sơ đồ khám chẩn đốn tăng huyết áp [6]
1.1.6. Yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và phân tầng nguy cơ tăng
huyết áp
Mức độ diễn biến của bệnh THA không chỉ dựa vào chỉ số huyết áp mà
còn theo các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích. Các mức độ nguy cơ
là nguy cơ thấp, nguy cơ trung bình, nguy cơ cao và rất cao để phân định nguy
cơ tử vong và tần suất tim mạch. Khi đánh giá nguy cơ tim mạch khuyến cáo
vẫn sử dụng các thông số liên quan đến tổn thương cơ quan đích và tổn thương
các cơ quan mức cận lâm sàng. Các biến đổi chỉ số cận lâm sàng do THA là chỉ
điểm cho nguy cơ tiến triển bệnh tim mạch, do đó bệnh nhân THA nên chú ý
theo dõi định kỳ trong quá trình điều trị.

7


Bảng 1.3: Các yếu tố ảnh hưởng nguy cơ tim mạch của bệnh nhân THA
Đặc điểm dân số và các thông số cận lâm sàng
Giới (nam > nữ)
Tuổi
Thuốc lá – đang hút hoặc đã hút
Cholesterol toàn bộ và HDL-C
*Uric acid
Đái tháo đường
Tăng trọng hoặc béo phì
Tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch sớm (tuổi nam < 55 và nữ < 65)
Tiền sử gia đình hoặc người thân mắc bệnh THA sớm

Mãn kinh sớm
Lối sống tĩnh tại
Yếu tố tâm lý và xã hội
*Nhịp tim (trị số khi nghỉ > 80 l/phút)
Tổn thương cơ quan đích khơng có triệu chứng
Cứng mạch: HA mạch (ở người lớn) ≥ 60 mmHg
Vận tốc sóng mạch (PWV) ĐMC- đùi > 10 m/s
ECG dày thất trái
Siêu âm tim DTT
Albumine niệu vi thể hoặc tăng tỉ lệ albumin-creatinine
Bệnh thận mạn mức độ vừa với eGFR > 30-59 mL/ph/1.73 m2 (BSA)
hoặc bệnh thận mạn nặng với eGFR < 30 mL/phút/1.73 m2
Chỉ số cẳng chân−cổ tay< 0.9
Bệnh võng mạc tiến triển: xuất huyết hoặc xuất tiết, phù gai thị
Bệnh tim mạch đã xác định
Bệnh mạch não: Đột quị thiếu máu cục bộ, xuất huyết não, TIA

8


Bệnh Mạch Vành: nhồi máu cơ tim, đau thắt ngực, tái tưới máu cơ tim
Hiện diện mảng vữa xơ qua hình ành
Suy tim, bao gồm Suy tim với EF bảo tồn
Bệnh lý ĐM ngoại biên
Rung nhĩ
Bảng 1.4 Phân tầng nguy cơ tăng huyết áp
Phân độ HA (mmHg)
Giai đoạn
Bệnh THA

Các YTNC khác
BT-Cao
Độ 1
Độ 2
Độ 3
TTCQ đích hoặc
HATT 130- 139 HATT 140-159 HATT 160-179 HATT ≥ 140
bệnh
HATTr 85-89

Giai đoạn 1
(không biến
chứng)

HATTr 90-99 HATTr 100-109 HATTr ≥ 110

Khơng có YTNC

Nguy cơ thấp Nguy cơ thấp

1 hoặc 2 YTNC

Nguy cơ thấp

≥ 3 YTNC

Nguy cơ trung Nguy cơ trung
Nguy cơ cao
bình
bình - cao

Nguy cơ thấp – Nguy cơ trung
Nguy cơ cao
trung bình
bình - cao

TTCQ đích, bệnh
Giai đoạn 2
thận mạn giai đoạn Nguy cơ trung
(Bệnh không
Nguy cơ cao
3 hoặc ĐTĐ khơng
bình - cao
triệu chứng)
TTCQ đích
Bệnh tim mạch có
Giai đoạn 3 triệu chứng, bệnh
(bệnh có triệu thận mạn giai đoạn
chứng)
≥ 4, hoặc ĐTĐ có
TTCQ đích

1.2.

Nguy cơ trung
Nguy cơ cao
bình

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao

Nguy cơ cao
– rất cao

Nguy cơ

Nguy cơ

Nguy cơ

Nguy cơ

rất cao

rất cao

rất cao

rất cao

ĐẠI CƯƠNG VỀ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

1.2.1. Nguyên tắc và mục tiêu điều trị
THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi đều, điều trị đúng và đủ hàng
ngày, điều trị lâu dài.
Mục tiêu điều trị là đạt được “huyết áp mục tiêu” và giảm tối đa “nguy
cơ tim mạch”.
9

Hiện nay có rất nhiều hướng dẫn chẩn đốn, điều trị và quản lý THA.
Mặc dù các hướng dẫn hay khuyến cáo đề dựa trên bằng chứng khoa học nhưng
lại không thống nhất về HA mục tiêu. Hướng dẫn điều trị THA của Châu Âu
ESC/ESH 2018 đã hạ mức huyết áp mục tiêu chung còn 130/80 mmHg như
Hướng dẫn điều trị của ACC/AHA 2017. Ngoài ra, ESC/ESH cũng đã đưa ra
khoảng mục tiêu HA thay vì chỉ có giới hạn trên như các hướng dẫn trước đó
cho cả HATT và HATTr nhằm tránh hạ huyết áp quá mức. Theo ACC/AHA
2017, dựa trên bằng chứng lâm sàng và các báo cáo có hệ thống, mức HA mục
tiêu cho bệnh nhân THA và có bệnh lý tim mạch mắc kèm hoặc bệnh nhân
THA có bị xơ vữa động mạch mắc trên 10 năm là < 130/80 mmHg.
Bảng 1.5: So sánh HA mục tiêu giữa ESC/ESH 2018 và ACC/AHA 2017
Mục tiêu

ESC/ESH 2018

ACC/AHA 2017

140/90 mmHg, không quá 130/80 mmHg, chú trọng
khắt khe về cách đo HA.
HA mục tiêu chung

cách đo HA và chẩn đốn

Có thể hạ xuống ≤ 130/80 chính xác.
mmHg ở hầu hết bệnh nhân Sử dụng dữ liệu từ các phân
(nếu dung nạp được) (IA)

tích tổng hợp (meta analysis)
và các nghiên cứu quan sát

Nếu bệnh nhân đang dùng
thuốc điều trị THA, HATT
≥ 65 tuổi

mục tiêu khuyến cáo là 130
– 139 mmHg (IA)
Nếu bệnh nhân đang dùng

< 65 tuổi

thuốc điều trị THA, HATT
mục tiêu khuyến cáo là 120
– 129 mmHg (IA)

Huyết áp mục tiêu của Hội tim mạch học Quốc gia Việt Nam năm 2018
khuyến cáo như sau: Đích đầu tiên cho tất cả các bệnh nhân là HA < 140/90
10


mmHg (khuyến cáo I,A). Nếu bệnh nhân dung nạp tốt phải xem xét đích ≤
130/80 mmHg cho đa số các bệnh nhân THA (khuyến cáo I,A). Đích HATTr <
80 mmHg phải được xem xét cho tất cả các bệnh nhân (khuyến cáo IIa, B).
Ngồi khuyến cáo đích chung cần xem xét khoảng ranh giới đích vì trong điều
trị THA có chứng cứ hiệu quả điều trị theo biểu đồ đường cong J nhằm đảm
bảo an toàn khi hạ thấp HA theo bảng dưới đây như sau:
Bảng 1.6 Ranh giới đích điều trị THA.[5]

1.2.2. Các biện pháp điều trị
Điều trị THA bao gồm cả điều chỉnh lối sống và sử dụng thuốc điều trị

THA. Đối với bệnh nhân THA độ I, khơng có tiền sử bệnh tim mạch, đột quỵ,
bệnh thân, ĐTĐ và khơng có các yếu tố nguy cơ khác, thì điều trị bằng thuốc
có thể trì hỗn trong vài tháng, chủ yếu điều trị bằng điều chỉnh lối sống (các
biện pháp khơng dùng thuốc nhằm kiểm sốt huyết áp và giảm các yếu tố nguy
cơ tim mạch). Đối với nhóm bệnh nhân khác, việc điều trị bằng thuốc nên được
bắt đầu ngay sau khi bệnh nhân được chẩn đoán THA

11


1.2.2.1.

Biện pháp không dùng thuốc nhằm làm giảm huyết áp và/hoặc

các yếu tố nguy cơ tim mạch
Thay đổi lối sống phải được thực hiện ngay ở tất cả bệnh nhân với huyết
áp bình thường cao và tăng huyết áp. Hiệu quả của thay đổi lối sống có thể ngăn
ngừa hoặc làm chậm khởi phát tăng huyết áp và biến cố tim mạch. [5]
Các biện pháp khơng dùng thuốc được tóm tắt trong bảng dưới đây:

Bảng 1.7 Các biện pháp không dùng thuốc nhằm giảm huyết áp và/hoặc
các yếu tố nguy cơ tim mạch. [5]
Khuyến cáo

Loại

Giảm cân được khuyến cáo cho HA bình thường cao (tiền HA) và THA
cho những người có thừa cân hoặc béo phì, duy trì BMI 20-25kg/m2, vào
eo < 94cm ở nam và < 80cm ở nữ

Mức
chứng cứ

I

A

I

A

Hạn chế ăn mặn đối với THA và tiền THA < 5g muối/ ngày

I

A

Bổ sung kali ưu tiên ăn giàu chất kali cho THA và tiền THA ngoại trừ
có bệnh thận mạn hay tăng kali máu hay dùng thuốc giữ kali máu

I

A

Tăng cường hoạt động thể lực với một chương trình hợp lý (30p/ ngày)

I

A

Người bệnh THA và tiền THA được khuyến khích dùng rượu bia theo
tiêu chuẩn khơng q 2 đơn vị/ ngày ở nam và 1 đơn vị/ ngày ở nữ*

I

A

Ngừng hút thuốc là và tránh nhiễm độc khói thuốc

I

A

Tiết thực chế đọ ăn có lợi cho tim như tiết thực DASH (chế độ ăn Địa
Trung Hải) để có một cân nặng mong muốn đối với THA và tiền THA

* Một đơn vị cồn chứa 14g nồng độ cồn tinh khiết tương đương 354 ml bia (5% cồn) ngày
hoặc 150ml rượu vang (12% cồn) hoặc 45ml rượu mạnh (40% cồn)

12


Bảng 1.8 Kết quả điều chỉnh lối sống đề phòng và điều trị THA.[5]
Can thiệp
không
dùng
thuốc

Tác động đối với huyết
áp tâm thu

Liều

Tăng
huyết áp

Huyết áp
bình
thường

Giảm cân

Trọng lượng cơ thể lý
tưởng là mục tiêu tốt nhất
Trọng
nhưng tối thiểu giảm 1kg
lượng/ mỡ trọng lượng ở người lớn -5 mmHg
cơ thể
thừa cân. Mong chờ
khoảng 1mmHg cho mỗi 1
kg trọng lượng cơ thể giảm

-2/3 mmHg

Chế độ ăn
uống lành
mạnh

Tuân thủ
chế độ ăn
DASH

Chế độ ăn uống giàu trái
cây, rau quả, ngũ cốc và
các sản phẩm từ sữa ít chất
béo cùng với giảm hàm
lượng chất béo bão hòa và
trans I

-11
mmHg

-3 mmHg

Chế độ ăn
giảm Na+

< 1.500 mg/ngày là mục
Chế độ ăn tiêu tối ưu nhưng giảm ít
Na+
nhất 1.000 mg/ngày ở
người lớn

-5/6
mmHg

-2/3 mmHg

Chế độ ăn
uống tăng
cường Kali

3.500-5.000 mg/ngày, tốt
Chế độ ăn
nhất là tiêu thụ một chế độ
Kali
ăn giàu kali

-4/5
mmHg

-2 mmHg

-5/8
mmHg

-2/4 mmHg

Hoạt động
thể chất

Thể dục
biến

90-150 phút/ tuần

13


dưỡng
hữu khí

65-75% giới hạn nhịp tim

90-150 phút/ tuần
Thể dục
kháng
động

Thể dục
đẳng
trường

Hạn chế đồ
uống có cồn

Lượng
cồn tiêu
thụ

50-80% lặp lại tối đa 1lần

-4 mmHg

-2 mmHg

4 x 2 phút (tay cầm), nghỉ 1
phút giữa các bài tập, 8 – -5 mmHg
10 tuần

-4 mmHg

6 bài tập, 3 set/ bài tập, lặp
lại 10 lần/ set

Nam giới ≤ 2 đồ uống mỗi
ngày
Phụ nữ ≤ 1 đồ uống mỗi
ngày

-4 mmHg

-3 mmHg

1.2.2.2 Biện pháp điều trị THA bằng thuốc:
Hầu hết bệnh nhân THA cần điều trị thuốc hạ áp cùng với thay đổi lối
sống để đạt hiệu quả kiểm sốt tối ưu. Năm nhóm thuốc: ƯCMC, CTTA, CB,
CKCa, LT (thiazides/ thiazide-like như chorthalidone và indapamide) có hiểu
quả giảm huyết áp và các biến cố tim mạch qua các thử nghiệm ngẫu nhiên có
đối chứng nên được chỉ định chính điều trị hạ áp. Mặc dù liệu pháp dùng thuốc
hạ áp đã chứng minh có hiệu quả nhưng tỷ lệ kiểm sốt huyết áp chung vẫn cịn
kém, nên cần có chiến lược kết hợp thuốc cố định liều sớm với một phác đồ
đơn gian nhằm gia tăng sự tuân thủ điều trị. [5]

14


Sơ đồ điều trị tăng huyết áp được trình bày trong các hình dưới đây:

Hình 1.2: Sơ đồ khuyến cáo điều trị THA theo VNHA/VSH 2018. [5]
Bảng 1.9. Chiến lược thuốc điều trị THA theo khuyến cáo của Hội

tim mạch học quốc gia Việt Nam 2018.[5]
Khuyến cáo

Loại

Mức
chứng cứ

ƯCMC, CTTA, CB, CKCa, LT (thiaziades/ thiazide-like
như chorthalidone và idapamide) có hiệu quả giảm HA và
các biến cố TM qua các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối
chứng nên được chỉ định chính điều trị hạ áp

I

A

Khuyến cáo kết hợp thuốc cho hầu hết bệnh trong điều
trị ban đầu, ưu tiên ƯCMC hoặc CTTA với CKCa hoặc
LT. Các kết hợp khác trong 5 nhóm chính có thể dùng

I

A

15


BB kết hợp với các nhóm thuốc chính khác khi có tình trạng
LS đặc biệt như đau thắt ngực, sau NMCT, suy tim hoặc

kiểm soát tần số nhịp tim

I

A

Khuyến cáo điều trị ban đầu ưu tiên 2 thuốc liều cố định.
Ngoại trừ người cao tuổi bị lão hóa, THA độ I có nguy cơ
thấp (HATT<150 mmHg)

I

A

Nếu HA khơng kiểm sốt bằng 2 thuốc thì thêm thuốc
thứ ba, thường ƯCMC hoặc CTTA+CKCa+LT, ưu tiên
liều cố định

I

A

Nếu HA khơng kiểm sốt bởi 3 thuốc, điều trị thêm
spironolactone, nếu không dung nạp, hoặc, lợi tiểu khác như
amiloride hoặc tăng liều lợi tiểu khác, chẹn beta hoặc chẹn
alpha

I

A

Kết hợp giữa các thuốc ƯCMC+CTTA không khuyến cáo

III

A

1.2.3. Phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp

Hình 1.3. Chiến lược điều trị kết hợp thuốc với hai hoặc ba thuốc.[5]

16