Thực trạng dinh dưỡng và kiến thức thực hành chăm sóc dinh dưỡng của người bệnh suy thận mạn lọc máu chu kỳ tại bệnh viện đa khoa tỉnh điện biên năm 2018

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

NGUYỄN HỒNG LOAN

THỰC TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ
KIẾN THỨC, THỰC HÀNH CHĂM SÓC DINH DƯỠNG
CỦA NGƯỜI BỆNH SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐIỆN BIÊN NĂM 2018

THÁI BÌNH - 2019


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

NGUYỄN HỒNG LOAN

THỰC TRẠNG DINH DƯỠNG VÀ
KIẾN THỨC, THỰC HÀNH CHĂM SÓC DINH DƯỠNG
CỦA NGƯỜI BỆNH SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KỲ
TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH ĐIỆN BIÊN NĂM 2018

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA CẤP II
Chuyên ngành

: Quản lý Y tế

Mã số

: CK 62 72 76 05

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Ninh Thị Nhung
2. TS Phan Hướng Dương

THÁI BÌNH - 2019


LỜI CẢM ƠN
Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Thái
Bình, Phịng Quản lý Đào tạo Sau đại học, Khoa Y tế công cộng, Bộ mơn
Dinh dưỡng và An tồn Thực phẩm, các thầy cơ giáo Trường Đại học Y Dược
Thái Bình đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong suốt q trình
học tập và nghiên cứu.
Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành sâu sắc nhất tới Nhà giáo ưu tú
PGS.TS Ninh Thị Nhung trưởng bộ môn Dinh dưỡng và ATTP, TS Phan
Hướng Dương Pgos Giám đốc bệnh viện Nội tiết Trung ương, những người
thầy tâm huyết đã tận tình hướng dẫn giúp đỡ, động viên, khích lệ, dành nhiều
thời gian trao đổi cho tôi kiến thức, kinh nghiệm trong q trình thực hiện
nghiên cứu và hồn thành luận văn.
Tơi xin chân thành cảm ơn các đồng chí trong Ban Giám đốc, tập thể
cán bộ Khoa Thận nhân tạo, cùng tồn thể cán bộ cơng chức, viên chức Bệnh
viện Đa khoa Tỉnh Điện Biên đã nhiệt tình giúp đỡ và chia sẻ kinh nghiệm
giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và triển khai nghiên cứu hồn thành
luận văn.
Cuối cùng, tôi xin chân thành cảm ơn bạn bè, gia đình, người thân của tơi đã thường
xun động viên, giúp đỡ tơi hồn thành luận văn.

Thái Bình, tháng …. năm 2019
Học viên

Nguyễn Hồng Loan


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

MLCT

Mức lọc cầu thận (GFR)

LMCK

Lọc máu chu kỳ

TNT

Thận nhân tạo

CS

Cộng sự

NB

Người bệnh

CĐĂ

Chế độ ăn

BMI

Chỉ số khối cơ thể

TPPM

Thẩm phân phúc mạc

SDD

Suy dinh dưỡng

NRI

Chỉ số nguy cơ dinh dưỡng

HT

Huyết thanh

STMT

Suy thận mạn tính

CT

Cơng thức

SGA

Subject Global Assessment

STM

Suy thận mạn

TTDD

Tình trạng dinh dưỡng


MỤC LỤC
MỤC LỤC.........................................................................................................5
ĐẶT VẤN ĐỀ...................................................................................................1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU............................................................3
1.1. Một số khái niệm......................................................................................3
1.1.1. Tình trạng dinh dưỡng..............................................................................................................3
1.1.2. Suy dinh dưỡng.........................................................................................................................4
1.1.3. Khái niệm chung về suy thận mạn............................................................................................5

1.2. Đại cương về suy thận mạn - thận nhân tạo...............................................5
1.2.1. Các giai đoạn bệnh thận mạn...................................................................................................5
1.2.2. Ảnh hưởng của lọc máu đến tình trạng dinh dưỡng của người bệnh....................................6
1.3.1.Phương pháp nhân trắc.............................................................................................................8
1.3.2.Phương pháp hố sinh...............................................................................................................9
1.3.3.Phương pháp điều tra khẩu phần:..........................................................................................10
1.3.4.Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp đánh giá tổng thể đối tượng SGA
(Subject Global Assessment) và MNA (Mini Nutritional Assessment).......................................10

1.4. Những nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng ở người bệnh suy thận

mạn tính trên thế giới và tại Việt Nam........................................................11
1.4.1.Vai trò của dinh dưỡng đối với người bệnh thận nhân tạo chu kỳ.........................................11
1.4.2. Một số nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng của người bệnh suy thận mạn trên thế giới 13
1.4.3. Các nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng của người bệnh suy thận mạn tại Việt Nam......16

Chương 2.........................................................................................................23
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.....................................23
2.1. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................23
2.1.1. Địa bàn nghiên cứu.................................................................................................................23
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu.............................................................................................................23
2.1.3. Thời gian nghiên cứu..............................................................................................................23

2.2. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................24
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu..................................................................................................................24
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn cỡ mẫu..................................................................................24


2.2.3. Các biến số và chỉ số trong nghiên cứu..................................................................................24
2.2.4. Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu.................................................................................25
2.2.5. Các tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu..............................................................28
2.2.6. Xử lý số liệu.............................................................................................................................32
2.2.7. Đạo đức trong nghiên cứu:.....................................................................................................32

Chương 3.........................................................................................................33
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..............................................................................33
3.1. Đánh giá tình trạng nhân trắc và sinh hóa dinh dưỡng của người
bệnh suy thận mạn lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên
năm 2018........................................................................................................33
3.2. Mơ tả kiến thức thực hành chăm sóc dinh dưỡng của người bệnh suy
thận mạn lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên năm 2018

.........................................................................................................................42
CHƯƠNG 4.....................................................................................................51
BÀN LUẬN....................................................................................................51
4.1. Tình trạng dinh dưỡng và một số chỉ số sinh hóa của người bệnh suy
thận mạn lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên năm 2018
.........................................................................................................................51
4.2. Mơ tả kiến thức thực hành chăm sóc dinh dưỡng của người bệnh suy
thận mạn lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên năm 2018
.........................................................................................................................66
KẾT LUẬN.....................................................................................................74
1. Tình trạng nhân trắc và sinh hóa dinh dưỡng của người bệnh suy thận
mạn lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên năm 2018.....74
2. Kiến thức thực hành chăm sóc dinh dưỡng của người bệnh suy thận
mạn lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên năm 2018.....74
KHUYẾN NGHỊ.............................................................................................76
TÀI LIỆU THAM KHẢO.................................................................................1


DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC BIỂU



1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy thận mạn tính là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn
tính gây tổn thương nhu mô thận từ từ dẫn đến sự xơ hóa các neuphron thận
gây suy giảm chức năng thận hay giảm mức lọc cầu thận. Khi người bệnh

mắc bệnh thận mạn giai đoạn cuối cần phải áp dụng phương pháp điều trị thay
thế thận suy, trong đó lọc máu là phương pháp được áp dụng rộng rãi và có
hiệu quả đăc biệt là thận nhân tạo (TNT). Theo các nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ
người bệnh bị suy thận mãn (STM) phải chạy thận nhân tạo chiếm một tỷ lệ
khá lớn khoảng 0.2% dân số. Ở Việt Nam ngày càng có nhiều người bệnh
(NB) suy thận mạn tính được điều trị bằng lọc máu chu kỳ, hiện nay có
khoảng hơn 2.000 người bệnh đang được lọc máu tại các trung tâm thận nhân
tạo trên cả nước. Phần lớn người bệnh đều được chẩn đoán ở giai đoạn muộn
và bắt đầu lọc máu với tình trạng dinh dưỡng kém do hội chứng urê máu cao,
kèm theo một chế độ ăn kiêng đạm kéo dài trước đó [2], [4], [8].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Vân Anh và Trần Thị Phúc Nguyệt
năm 2008 trên người bệnh suy thận mạn - có lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện
Bạch Mai. Kết quả: Tỷ lệ thiếu năng lượng trường diễn cao (41%) , thừa cân
11%. Nghiên cứu cũng cho biết có 81% chưa hiểu rõ về chế độ ăn hợp lý,
30% người bệnh không thực hiện đúng hướng dẫn về chế độ ăn, 36,6% người
bệnh không biết nấu và lựa chọn thức ăn.
Đa số người bệnh đang lọc máu chu kỳ có hồn cảnh kinh tế khó khăn
cùng với sự hiểu biết về dinh dưỡng còn hạn chế, nên phần lớn người bệnh chỉ
tập trung vào lọc máu mà ít chú ý đến chế độ dinh dưỡng của mình một cách
phù hợp, do vậy ảnh hưởng khơng tốt đến tình trạng dinh dưỡng và khả năng
hồi phục sức khỏe. Vì vậy với đặc điểm của người bệnh suy thận mạn tính,
người bệnh cần phải kiểm soát chế độ và thành phần dinh dưỡng hàng ngày
hợp lý nhằm góp phần kiểm sốt các rối loạn do bệnh lý gây ra đồng thời cũng


2

phải đảm bảo dinh dưỡng để người bệnh có đủ năng lượng thực hiện các cuộc
lọc máu trong tuần. Thực hiện chế độ dinh dưỡng cho người bệnh suy thận mạn
tính lọc máu chu kỳ như thế nào để đảm bảo hai mục tiêu trên là một vấn đề rất

khó và phụ thuộc vào tình trạng dinh dưỡng của mỗi người bệnh.
Điện Biên là tỉnh miền núi có nhiều dân tộc thiểu số sinh sống, trình độ
dân trí thấp, đời sống nghèo. Việc chăm lo sức khỏe không được quan tâm
đúng mức, hiểu biết về bệnh và dinh dưỡng chế độ ăn bệnh lý còn rất nhiều
hạn chế. Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biên là bệnh viện hạng I gồm 31 khoa
phịng chức năng. Tình trạng dinh dưỡng của người bệnh cũng như kiến thức
hiểu biết và thái độ chăm sóc dinh dưỡng của người nhà và các nhân viên y tế
tại bệnh viện vẫn còn hạn chế chưa được nghiên cứu nào đánh giá. Chính vì
vậy, chúng tơi tiến hành nghiêm cứu đề tài: “Thực trạng dinh dưỡng và kiến
thức thực hành chăm sóc dinh dưỡng của người bệnh suy thận mạn lọc
máu chu kỳ tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Điện Biên năm 2018” nhằm mục
tiêu:
1. Xác định tình trạng dinh dưỡng và một số chỉ số sinh hóa của người
bệnh suy thận mạn lọc máu chu kỳ tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Điện Biện.
2. Mô tả kiến thức thực hành về chăm sóc dinh dưỡng của người bệnh
trên địa bàn nghiên cứu.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Một số khái niệm
1.1.1. Tình trạng dinh dưỡng
Tình trạng dinh dưỡng là tập hợp các đặc điểm chức phận, cấu trúc và
hoá sinh phản ánh mức đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể.
Từ lâu người ta đã biết giữa dinh dưỡng và tình trạng sức khoẻ có liên
quan chặt chẽ với nhau. Tuy vậy, ở thời kỳ đầu, để đánh giá tình trạng dinh
dưỡng, người ta chỉ dựa vào các nhận xét đơn giản như gầy, béo tiếp đó là
một số chỉ tiêu nhân trắc như Brock, Quetelet, Pignet. Nhờ phát hiện về vai

trò các chất dinh dưỡng và các tiến bộ kỹ thuật, phương pháp đánh giá tình
trạng dinh dưỡng ngày càng hoàn thiện và ngày nay trở thành một chuyên
khoa của dinh dưỡng học.
Số lượng và chủng loại thực phẩm cần để đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng
của con người khác nhau tùy theo tuổi, giới, tình trạng sinh lý (ví dụ: Thời kỳ
có thai, cho con bú...) và mức độ hoạt động thể lực và trí lực. Tình trạng dinh
dưỡng của các cá thể là kết quả của ăn uống và sử dụng các chất dinh dưỡng
của cơ thể.
Đánh giá TTDD người bệnh giúp cho việc theo dõi diễn biến bệnh
trong quá trình điều trị, tiên lượng, cũng như đánh giá hiệu quả can thiệp
dinh dưỡng. Khơng có một giá trị riêng biệt nào của các kỹ thuật đánh giá
TTDD có ý nghĩa chính xác cho từng người bệnh, nhưng khi th ực hiện nó
giúp cho các bác sĩ lâm sàng chú ý hơn đến tình trạng người bệnh, giúp g ợi
ý để chỉ định thực hiện thêm các xét nghiệm cần thiết. Việc phát hiện sớm
tình trạng thiếu dinh dưỡng giúp xây dựng chiến lược hỗ trợ dinh dưỡng
kịp thời cho người bệnh thì hiệu quả sẽ tốt hơn là khi để người bệnh rơi
vào tình trạng suy kiệt dinh dưỡng quá nặng mới can thiệp [26].


4

1.1.2. Suy dinh dưỡng
Suy dinh dưỡng là một trạng thái mất cân bằng (thiếu hoặc thừa) về
năng lượng, protein và các chất dinh dưỡng khác gây ra những hậu quả bất lợi
đến cấu trúc, chức năng của từng bộ phận cơ thể và gây ra bệnh tật.
Hội Dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hóa châu Âu đã đề xuất định
nghĩa suy dinh dưỡng cho người bệnh như sau: “Suy dinh dưỡng là một tình
trạng cung cấp thiếu, khơng đầy đủ hay rối loạn hấp thu dinh dưỡng dẫn đến
làm thay đổi thành phần cơ thể (giảm khối mỡ tự do và khối tế bào cơ thể),
làm giảm chức năng về thể chất, tinh thần và suy giảm kết quả điều trị bệnh”

[27], [37].
Tuy nhiên, suy dinh dưỡng ở người bệnh cịn có thể do tình trạng tăng
dị hóa trong chấn thương, viêm và các stress chuyển hóa. Nếu như suy dinh
dưỡng do khẩu phần cung cấp khơng đủ thì có thể dễ dàng can thiệp và hồi
phục bằng hỗ trợ dinh dưỡng. Nhưng đối với các bệnh lý gây tăng dị hóa, tạo
ra cân bằng năng lượng và nitơ âm tính thì khơng thể phục hồi bằng liệu pháp
dinh dưỡng đơn thuần, kể cả khi được nuôi ăn dư thừa.
Thông thường, chỉ khi giai đoạn dị hóa bắt đầu giảm mới có thể hồi
phục lại các mơ đã mất. Do đó, Ủy ban hướng dẫn đồng thuận Quốc tế đã
thống nhất chẩn đoán suy dinh dưỡng dựa trên nguyên nhân của tình trạng đói
và bệnh lý. “Suy dinh dưỡng do đói” là khi có tình trạng đói mạn tính và
khơng có viêm; “suy dinh dưỡng do bệnh mạn tính” khi có tình trạng viêm ở
mức độ nhẹ đến vừa (như suy giảm chức năng cơ thể, ung thư, viêm khớp hay
béo phì); “suy dinh dưỡng do tổn thương hay bệnh cấp tính” là khi có tình
trạng viêm cấp tính nặng (như nhiễm trùng nặng, bỏng, chấn thương, sau đại
phẫu thuật [27], [32].


5

1.1.3. Khái niệm chung về suy thận mạn
Suy thận là mức lọc cầu thận dưới mức bình thường. Suy thận được gọi
là mạn tính khi mức lọc cầu thận giảm thường xuyên, cố định, có liên quan
đến sự giảm về số lượng nephron chức năng [28], [38].
Suy thận mạn là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tính
qua nhiều năm tháng, là sự giảm mức lọc cầu thận dưới mức bình thường, hậu
quả của sự xơ hóa các nephron chức năng gây giảm sút từ từ MLCT dẫn đến
tình trạng tăng nitơphi protein máu như urê, creatinin, acid uric...[28], [31].
* Đặc trưng của suy thận mạn là:
- Có tiền sử bệnh thận tiết niệu kéo dài.

- MLCT giảm dần.
- Nitơphi protein máu tăng dần.
- Kết thúc trong hội chứng urê máu cao.
1.2. Đại cương về suy thận mạn - thận nhân tạo
1.2.1. Các giai đoạn bệnh thận mạn
Giai đoạn 1: Thận bị tổn thương, GFR bình thường. Thận có thể bị tổn
thương trước khi chỉ số GFR giảm. Trong giai đoạn đầu, mục tiêu chữa trị là
giảm tiến triển bệnh, và giảm nguy cơ mắc các bệnh về tim mạch.
Giai đoạn 2: Thận bị tổn thương nhẹ, GFR giảm (60 đến 89). Khi chức
năng thận bắt đầu suy giảm, các bác sỹ có thể ước tính tiến triển của suy thận
và tiếp tục chữa trị để giảm nguy cơ các biến chứng khác.
Giai đoạn 3: GRF giảm (30 đến 59). Khi suy thận đã tiến triển đến mức
này, thiếu máu và các bệnh về xương có thể xuất hiện.
Giai đoạn 4: GFR giảm nghiêm trọng (15 đến 29). Tiếp tục chữa trị các
biến chứng do suy thận gây ra, bắt đầu phải tính đến các biện pháp chữa trị để
thay thế cho thận bị hư tổn. Mỗi một phương pháp chữa trị địi hỏi có một sự
chuẩn bị trước. Nếu bạn chọn chạy thận nhân tạo – lọc máu thẩm tách, bạn


6

cần phải làm phẫu thuật cầu tay. Nếu chọn lọc máu màng bụng, bạn cũng cần
đặt ống catheter [28], [43].
Giai đoạn 5: Suy thận hoàn toàn (GFR thấp hơn 15). Khi thận khơng
cịn hoạt động nữa, bạn cần phải lọc máu hoặc cấy ghép thận mới.
Mức độ suy thận được đánh giá dựa vào mức lọc cầu thận (MLCT),
nồng độ creatinin máu. Tuỳ theo mức độ suy thận, thái độ và phác đồ điều trị
khác nhau. Chỉ định lọc máu cho người bệnh được áp dụng cho người bệnh
suy thận giai đoạn nặng (IIIb và độ IV) – Theo bảng phân loại của cố giáo sư
Nguyễn Văn Xang, hiện đang được áp dụng tại Việt Nam [28], [45].

- Suy thận giai đoạn I: Lâm sàng gần như bình thường
- Suy thận giai đoạn II: Lâm sàng gần như bình thường, thiếu máu
- Suy thận giai đoạn IIIa: Chán ăn, thiếu máu, tăng HA
- Suy thận giai đoạn IIIb: Hội chứng ure máu cao
- Suy thận giai đoạn IV: Lọc máu bắt buộc, ghép thận
1.2.2. Ảnh hưởng của lọc máu đến tình trạng dinh dưỡng của người bệnh
a/ Mất các chất dinh dưỡng trong quá trình lọc máu.
Trong quá trình lọc máu, người bệnh có những thay đổi bất thường về
thành phần acid amin trong máu. Lượng acid amin cần thiết giảm, lượng acid
amin không cần thiết lại tăng cao. Khoảng 25-30g protein của cơ thể bị dị hóa
để bù vào sự mất mát qua lọc. Albumin và các globulin miễn dịch cũng bị mất
trong quá trình lọc máu. Trong một cuộc lọc 4h có khoảng 25g glucose bị mất
qua dịch lọc. Do đó, sẽ có sự mất cân bằng nitơ – năng lượng xảy ra khi người
bệnh khơng có một chế độ ăn uống đầy đủ dinh dưỡng [23].
Trọng lượng phân tử của các chất dinh dưỡng như protein là 30.000,
albumin là 69.000, ure:60, creatinin:113. Trọng lượng phân tử của các vitamin
rất nhỏ như vitamin D2: 396.7, vitamin D3: 286.45, vitamin K: 450.69,
vitamin E: 430.69, vitamin B1: 300.81, vitamin B2: 376.36, vitamin B3:


7

123.11, vitamin B5: 219.23, vitamin B6: 169.18, vitamin B7: 244.31, vitamin
B12: 1355, vitamin C: 176.13. Như vậy một chất có trọng lượng phân tử bằng
hoặc nhỏ hơn 5.200 sẽ được lọc qua màng cầu thận 100%. Các vitamin thường
bị giảm ở người bệnh do bị mất nhiều qua lọc và giảm lượng ăn vào qua khẩu
phần. Do vậy, nhu cầu các vitamin ở người bệnh cần phải cung cấp đầy đủ như
người bình thường...
Các yếu tố vi khống thường tăng lên ở người bệnh suy thận mạn tính
có lọc máu chu kỳ, trừ selen, kẽm có xu hướng giảm. Tuy nhiên cơ chế của

hiện tượng cũng như hiệu quả của việc sử dụng các vi khoáng này cho người
bệnh cũng chưa được khẳng định [20], [34].
b/ Giảm các chất dinh dưỡng trong khẩu phần ăn
Ở người bệnh suy thận mạn tính LMCK, chỉ số urê máu cao, tình trạng
urê ức chế trực tiếp q trình đồng hóa protein, mặt khác nó cịn gây nên hội
chứng về tiêu hóa: buồn nơn, chán ăn, tiêu chảy… dẫn đến giảm lượng dinh
dưỡng ăn vào và giảm hấp thu. Ngồi ra tình trạng toan chuyển hóa do urê
máu cao cũng là tác nhân gây tăng dị hóa protein [23], [30], [36].
Giảm thời gian lọc

Hiệu quả lọc
máu kém

Urê máu
trước lọc thấp

Chán ăn,
lượng protein
ăn vào giảm
Sơ đồ 1.1. Liên quan giữa chất lượng cuộc lọc và tình trạng dinh dưỡng ở
người bệnh suy thạn mạn tính LMCK


8

Chất lượng lọc máu kém, tỷ lệ giảm urê trong cuộc lọc thấp, người
bệnh ln trong tình trạng mệt mỏi, chán ăn dẫn đến lượng protein ăn vào ít,
kết quả là urê máu trước buổi lọc thấp, vì vậy lại giảm thời gian lọc và tạo ra
vòng xoắn bệnh lý có thể biểu hiện qua sơ đồ 1.1.
Yếu tố tâm lý sợ ăn đạm sau một thời gian điều trị bảo tồn với chế độ

ăn kiêng đạm chặt chẽ cũng làm giảm cung cấp protein.
Tình trạng tăng huyết áp, suy tim, thiếu máu kéo dài với những đợt
nhập viện làm trầm trọng thêm cảm giác chán ăn, giảm hấp thu.
1.3. Một số phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng
1.3.1.Phương pháp nhân trắc
Trong phương pháp nhân trắc, các chỉ số chính thường được sử dụng là
chỉ số khối cơ thể (BMI) = cân nặng (kg)/[chiều cao (m)]2, bề dày nếp gấp da,
vịng cánh tay và sức mạnh của cơ, kích thước của khối cơ và khối mỡ trong
cơ thể.
Thuận lợi của phương pháp này là:
- Các bước tiến hành đơn giản, an tồn có thể dùng ở mọi nơi.
- Các phương tiện khơng đắt tiền, bền, có thể mang theo dễ dàng.
- Thu được những thông tin về dinh dưỡng của một thời gian dài trước
đó một cách tin cậy.
- Có thể được dùng để đánh giá sự thay đổi tình trạng dinh dưỡng theo
thời gian.
- Như là một test sàng lọc để phát hiện các cá thể có nguy cơ cao với
suy dinh dưỡng.
Ngồi những thuận lợi thì phương pháp này cịn có một số hạn chế như:
khơng thể dùng phát hiện các trường hợp có sự thiếu hụt dinh dưỡng trong
một thời gian ngắn, hoặc thiếu hụt các chất dinh dưỡng đặc hiệu. Những yếu


9

tố không phải là dinh dưỡng như bệnh tật, di truyền, giảm tiêu hao năng
lượng, có thể làm giảm độ nhạy và độ đặc hiệu của phương pháp [26], [40].
1.3.2.Phương pháp hố sinh
Để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh suy thận mạn tính
LMCK bằng phương pháp hố sinh thường sử dụng các chỉ số như: albumin,

protein creatinin, transferrin, canxi, phospho, ....
Trên người bệnh suy thận mạn tính LMCK, những chỉ số sinh hoá
thường được sử dụng là: đánh giá lượng protein lưu thông như albumin,
creatinin huyết thanh, hoặc một số chỉ số phức tạp hơn như transferrin,
prealbumin. Albumin được sử dụng phổ biến nhất do kỹ thuật phân tích đơn
giản, có sự tương quan ý nghĩa với tiên lượng người bệnh LMCK; nồng độ
albumin bị ảnh hưởng nhiều nhất bởi protein khẩu phần. Thực vậy nồng độ
albumin thấp kèm theo những dấu hiệu về suy dinh dưỡng protein năng lượng
khác được quan sát thấy trong nhiều nghiên cứu ở người bệnh LMCK trên thế
giới [39], [44], [49]. Do vậy có những kiến thức cho rằng chỉ cần dùng duy
nhất chỉ số albumin có thể đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở người bệnh suy
thận mạn tính lọc máu chu kỳ. Tuy nhiên nồng độ albumin có thể bị ảnh
hưởng bởi một số yếu tố khác ngoài yếu tố dinh dưỡng: giảm nhanh trong
trạng thái stress và tình trạng nhiễm trùng; albumin bị mất qua các dịch tiết
trong một số trường hợp bệnh lý khác.
Transferrin máu là một protein vận chuyển trong cơ thể, nồng độ của
nó bị ảnh hưởng bởi protein thức ăn. Là chỉ số nhậy đánh giá tình trạng dinh
dưỡng protein của cơ thể. Nồng độ < 200mg/dL ở người bệnh suy thận mạn
tính LMCK được coi là dinh dưỡng kém. Tuy nhiên nồng độ của nó bị ảnh
hưởng bởi lượng sắt của cơ thể. Khi sử dụng erythropoietin điều trị thiếu máu,
lượng sắt lưu hành có thể giảm ở những người bệnh này, làm cho transferrin
giảm độ tin cậy biểu thị cho tình trạng dinh dưỡng.


10

Prealbumin huyết thanh là một protein vận chuyển, có thời gian bán
hủy 1-2 ngày, là chỉ số có giá trị trong đánh giá hiệu quả của can thiệp dinh
dưỡng, liên quan chặt chẽ với lượng protein khẩu phần, là chỉ số tiên lượng có
giá trị trên người bệnh suy thận mạn tính lọc máu có chu kỳ. Khi nồng độ

dưới 20mg/dL được coi là dấu hiệu thiếu dinh dưỡng [26], [51], [54].
1.3.3.Phương pháp điều tra khẩu phần:
Các phương pháp chính là phương pháp hỏi ghi 24h, điều tra tần xuất
tiêu thụ lương thực, thực phẩm. Đây là một phương pháp sử dụng để phát
hiện sự bất hợp lý (thiếu hụt hoặc thừa) dinh dưỡng ngay ở giai đoạn đầu tiên.
Thông qua việc thu thập, phân tích các số liệu về tiêu thụ lương thực, thực
phẩm và tập quán ăn uống (chỉ số về dinh dưỡng của các thực phẩm dựa vào
bảng thành phần hóa học Việt Nam của Viện dinh dưỡng) từ đó cho phép rút
ra các kết luận về mối liên quan giữa ăn uống và tình trạng sức khoẻ.
1.3.4.Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp đánh giá tổng thể
đối tượng SGA (Subject Global Assessment) và MNA (Mini
Nutritional Assessment).
- Theo phương pháp SGA: là một kỹ thuật kết hợp dữ liệu từ các khía cạnh
chủ quan và khách quan. SGA có 2 phần đánh giá.
Phần 1: Kiểm tra bệnh sử (thay đổi cân nặng, chế độ ăn uống, các triệu
chứng tiêu hóa, và những thay đổi chức năng).
Phần 2: Kiểm tra lâm sàng (mất lớp mỡ dưới da, teo cơ, phù mắt cá
chân và cổ chướng) giúp sàng lọc dinh dưỡng khi người bệnh vào viện. Hiệu
quả ưu điểm của phương pháp này là biết rõ được thời điểm gần đây người
bệnh có thay đổi tình trạng dinh dưỡng.
* Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “A” hoặc ít nguy cơ dinh dưỡng
• Cân nặng bình thường hoặc gần đây tăng cân trở lại.
• Khẩu phần ăn bình thường hoặc cải thiện khẩu phần ăn.


11

• Mất lớp mỡ dưới da tối thiểu hoặc khơng mất.
• Khơng giảm khối cơ hoặc giảm tối thiểu.
* Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “B” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng

• Sụt cân tổng thể mức độ vừa đến nặng trước khi nhập viện (5-10%).
• Khẩu phần ăn có thay đổi (ăn ít hơn bình thường < 50%).
• Mất lớp mỡ dưới da khoảng 2cm, giảm khối cơ vừa.
* Chỉ số gợi ý nhiều đến tính điểm “C” hoặc tăng nguy cơ dinh dưỡng
• Sụt cân rõ hoặc tiến triển (thường ít nhất 10% cân nặng bình thường).
• Khẩu phần ăn có thay đổi nhiều (ăn ít hơn bình thường > 50%).
• Mất lớp mỡ > 2cm, giảm khối cơ nặng.
* Cách tính điểm SGA:
Mức A: khơng có nguy cơ suy dinh dưỡng.
Mức B: Nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nhẹ.
Mức C: nguy cơ suy dinh dưỡng mức độ nặng.
- Theo phương pháp MNA: Là công cụ được xây dựng nhằm đánh giá nhanh
và hiệu quả để sàng lọc SDD. Phương pháp này tương tự như phương pháp
SGA nhưng áp dụng cho người trên 65 tuổi. Thang điểm được tính như sau:
17-23,5 điểm: Nguy cơ suy dinh dưỡng
Dưới 17 điểm: Suy dinh dưỡng [26]
1.4. Những nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng ở người bệnh suy thận
mạn tính trên thế giới và tại Việt Nam
1.4.1.Vai trị của dinh dưỡng đối với người bệnh thận nhân tạo chu kỳ
Dinh dưỡng hợp lý cho người bình thường phải đủ các nhóm dinh
dưỡng glucid, protein, lipid, vitamin, chất khống theo nhu cầu khuyến nghị.
Đối với người bệnh thận nhân tạo chu kỳ cần phải dinh dưỡng đầy đủ các
nhóm chất như người bình thường nhưng tùy theo mức độ bệnh và các bệnh
lý liên quan mà điều chỉnh các chất dinh dưỡng cho phù hợp tránh tình trạng


12

ăn quá nhiều hoặc ăn quá ít gây thiếu dinh dưỡng hoặc thừa dinh dưỡng làm
bệnh nặng lên [7], [19], [22].

Theo nghiên cứu của Nguyễn An Giang đối với người bệnh suy thận
mãn nếu khơng có chế độ ăn uống hợp lý thì người bệnh sẽ suy dinh dưỡng,
chóng suy tim, chất lượng cuộc sống bị giảm sút ở người bệnh lọc máu chu kỳ
thì chế độ ăn uống cần được nâng cao hơn nhưng cần phải bỏ quan niệm
không đúng cho rằng lọc máu ngồi thận thì được ăn uống tự do, tuỳ ý. Theo
Nguyễn Thị Lết về người bệnh lọc máu chu kỳ cũng cho thấy rằng do những
hiểu biết về dinh dưỡng hợp lý còn hạn chế nên đa phần người bệnh tập trung
vào các cuộc lọc máu mà chưa chú ý vào chế độ dinh dưỡng của mình một
cách phù hợp do vậy đã ảnh hưởng khơng tốt đến tình trạng dinh dưỡng và
khả năng phục hồi sức khoẻ của người bệnh [3], [11].
Tư vấn dinh dưỡng giúp cho NB biết cách tự đề phòng bệnh cho bản
thân qua việc ăn uống hợp lý kết hợp với chế độ tập luyện. Một số nghiên cứu
cho thấy tư vấn chế độ ăn kết hợp luyện tập đã thành cơng trong điều trị giảm
cân ở người béo phì. Người bệnh giảm sử dụng thực phẩm nhiều dầu mỡ,
đường mật, năng lượng khẩu phần giảm từ 2270 kcal xuống 1531 kcal, năng
lượng do lipid cung cấp giảm từ 18% xuống 10%, thời gian tập luyện đi bộ và
tập luyện thể dục thể thao tăng lên... Kết quả là cân nặng giảm trung bình 3,5
kg và 41,7% đối tượng có chỉ số BMI về bình thường [6], [8].
Các kết quả nghiên cứu trên thế giới cũng cho thấy, chế độ ăn uống là
yếu tố quyết định cải thiện của kết quả sức khỏe ở người bệnh lọc máu. Chế
độ ăn kiêng nhằm giữ chất lỏng, phốt pho và kali huyết thanh trong phạm vi
thường dẫn đến sự lựa chọn thực phẩm hạn chế [37], [48], [55]. Vitamin C là
chất chống oxy hóa với một số chức năng miễn dịch và mức độ thường cạn
kiệt ở những người bệnh có bệnh thận giai đoạn cuối lên đến 50%. Chất
lượng và số lượng thức ăn có thể đóng một vai trị trong các biến chứng tim


13

mạch và bệnh liên quan đến các thiết lập lọc máu. Ngồi ra, chế độ ăn uống

có thể có ý nghĩa tiên lượng cho người bệnh thông qua cơ chế độc lập về tình
trạng dinh dưỡng.
Như vậy có thể nói, bổ sung dinh dưỡng và giáo dục truyền thông dinh
dưỡng là biện pháp thiết thực giúp cải thiện tình trạng dinh dưỡng và chất
lượng cuộc sống của người bệnh nói chung và đặc biệt đối với người bệnh
thận nhân tạo lọc máu chu kỳ nói riêng.
1.4.2. Một số nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng của người bệnh suy
thận mạn trên thế giới
Nghiên cứu của tác giả Oliveira G.T năm 2012 trên 575 người bệnh
được đánh giá tại 12 trung tâm lọc máu ở Belo Hori- zonte, MG, Brazil cho
thấy suy dinh dưỡng trên người bệnh suy thận mạn tính là 19,5%; các yếu tố
nguy cơ của suy dinh dưỡng là tuổi trên 60, thu nhập gia đình bằng hoặc dưới
mức lương tối thiểu, trầm cảm và nghỉ hưu [47].
Nghiên cứu của tác giả Nagabhushana S được tiến hành trên 100 người
bệnh chạy thận nhân ở nhiều trung tâm y tế khác nhau tại Ấn Độ năm 2016,
2017 cho thấy tuổi trung bình là 46 ± 3,6 tuổi. Theo phân loại BMI của WHO,
55% có BMI trong khoảng từ 18,5 đến 24,9. 17% có BMI dưới 18,5 và có
13% là BMI trên 30. Urê máu, creatinine huyết thanh tăng cao như mong đợi.
Hb trung bình là 8,21 ± 2,57gm/dl. Albumin huyết thanh thấp 2,66 ± 1,86
gm/dl. CRP tăng 16,5 ± 2,36, hàm lượng canxi cũng thấp [46].
Kết quả nghiên cứu của tác giả Tek N.A cho thấy tỷ lệ mắc hội chứng
chuyển hóa được tìm thấy 64,3% trên tổng số người bệnh suy thận mạn lọc
máu chu kỳ. Theo chỉ số khối cơ thể (BMI), 83,3% người bệnh có hội chứng
chuyển hóa và 30% khơng có hội chứng chuyển hóa được phát hiện thừa cân
và khối lượng mỡ trong cơ thể cao hơn đáng kể ở người bệnh mắc hội chứng
chuyển hóa (p<0,05). Lượng protein trung bình hàng ngày cho mỗi kg trọng


14

lượng cơ thể được xác định thấp hơn với người bệnh hội chứng chuyển hóa
(0,8±0,25g/kg) so với khơng có hội chứng chuyển hóa (0,9±0,29g/kg) [52].
Nghiên cứu của tác giả Rogowski được thực hiện trên 47 người bệnh
chạy thận (22 nữ và 25 nam), tuổi trung bình 69,68 ± 8,95 tại trung tâm lọc
máu Bệnh viện ở Wrocław. Thang đo MNA được sử dụng để đánh giá tình
trạng dinh dưỡng của người bệnh. Kết quả cho thấy nữ giới có điểm số thấp
hơn đáng kể trên thang điểm MNA so với nam giới (23,95 so với 25,26 điểm).
Sử dụng thang đo MNA, nguy cơ suy dinh dưỡng được tìm thấy ở 13 người
bệnh, trong khi suy dinh dưỡng được tìm thấy ở 1 người bệnh. Ở nữ giới, chỉ
số khối cơ thể trung bình (BMI) là 27,28 và tương quan đáng kể với điểm số
MNA. Ở nam giới, chỉ số BMI trung bình là 29,61, nhưng nó khơng tương
quan với điểm MNA. Thời gian lọc máu chu kỳ là 7,63 năm đối với nữ và
7,24 năm đối với nam, có mối tương quan đáng kể giữa thói quen ăn uống và
điểm MNA ở cả hai nhóm [50].
Kết quả nghiên cứu của tác giả Guerra D.C, Đánh giá TTDD theo
phương pháp SGA ở 75 người bệnh trên 18 tuổi phân loại theo mức lọc cầu
thận ước tính (eGFR) là: LR (eGFR <15ml/phút/1,73m2) hoặc ER (eGFR> 15
ml/phút/1,73m2) kết quả cho thấy tất cả các người bệnh suy thận mạn lọc máu
chu kỳ đều bị suy dinh dưỡng trong đó 50% bị suy dinh dưỡng mức độ nặng,
chỉ số albumin trung bình (3,9 ± 0,3 g / dL), bicarbona-te huyết thanh (22,8 ±
5,1 mmol / L). [41].
Suy dinh dưỡng là tình trạng phổ biến và là yếu tố nguy cơ chính gây tử
vong của người bệnh mắc bệnh thận giai đoạn cuối. Nghiên cứu của tác giả
Alharbi K.A cho thấy hơn một nửa số người bệnh (54,1%) có tình trạng suy
dinh dưỡng theo thang điểm SGA, mức suy dinh dưỡng từ nhẹ đến vừa hoặc
nặng. Chỉ 45,9% (n = 124) đủ dinh dưỡng. Nữ giới bị suy dinh dưỡng nhiều
hơn nam giới (p = 0,001). Người bệnh nhóm tuổi > 55 tuổi bị suy dinh dưỡng


15

nhiều so với người bệnh nhóm tuổi <55 (p = 0,001). Chỉ số BMI có tương
quan dương với SGA 7 điểm (r=0,16, p=0,007). Đồng thời với mỗi lần giảm
trong một đơn vị BMI, người bệnh sẽ có nguy cơ bị suy dinh dưỡng cao gấp
3,5 lần (p = <.001). Ngoài ra, người bệnh có trình độ học vấn thấp có khả
năng bị suy dinh dưỡng cao gấp ba lần so với người bệnh có trình độ giáo dục
đại học (p = 0,001) [33].
Nghiên cứu của tác giả Abozead S.E trên tổng số 478 người bệnh từ ba
đơn vị lọc máu tại các bệnh viện đa khoa ở thành phố Assiut, Ai Cập, các
người bệnh được đánh giá tình trạng dinh dưỡng trong quá trình nằm viện, kết
quả cho thấy điểm SGA rơi vào khoảng 7-35 điểm, trong đó phần lớn người
bệnh (85%) có điểm ở mức suy dinh dưỡng từ vừa đến nặng. Chỉ số Albumin
ở mức thấp, nhưng mức cholesterol ở mức tối ưu. Tuy nhiên, nồng độ
hemoglobin và phần trăm hematocrit cho thấy giá trị trung bình thấp hơn so
với giá trị bình thường [32].
Một nghiên cứu của tác giả Hajira “đánh giá tình trạng dinh dưỡng của
66 người bệnh chạy thận nhân tạo tại Viện Y khoa Rehman, Peshawar” . Kết
quả cho thấy:

tuổi trung bình 49,61 ± 15,28, 18,2% NB có BMI dưới

18,5kg/m2, 56,1% NB có BMI nằm trong khoảng 18,5-24,9 kg/m2, 21,1% có
BMI trong khoảng 25-29,9kg/m2 và chỉ 9,1% NB có BMI nằm trong khoảng
30-34,9 kg/m2 [42].
Nghiên cứu của tác giả Vijayan M. và Abraham G Đánh giá TTDD theo
phương pháp SGA ở 290 người bệnh trên 75 tuổi đang chạy thận nhân tạo tại
3 đơn vị lọc máu kết quả cho thấy có 91% bị suy dinh dưỡng. Trong đó chỉ có
2 người bệnh thuộc nhóm có tình trạng dinh dưỡng bình thường. Năm người
bệnh được phân loại là suy dinh dưỡng mức độ nghiêm trọng (C) trong khi
đại đa số (68%) bị suy dinh dưỡng mức độ vừa (B) [53].

16

1.4.3. Các nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng của người bệnh suy thận
mạn tại Việt Nam
Suy dinh dưỡng gặp ở người bệnh nằm viện thường là do sự kết hợp
của tình trạng suy mịn do bệnh và sự thiếu hụt dinh dưỡng. Hầu hết người
bệnh thường tập trung vào sử dụng thuốc điều trị thay vì bổ sung dinh dưỡng
cho cơ thể [21], [23], [24]. Theo các nghiên cứu khảo sát tình trạng dinh
dưỡng tại nhiều bệnh viện ở Việt Nam trong 10 năm gần đây, tỷ lệ suy dinh
dưỡng bệnh viện chiếm khoảng 30 - 60%, đặc biệt là các bệnh mạn tính
khơng lây nhiễm trong đó có các bệnh lý về thận [1], [2], [18].
Tác giả Nguyễn An Giang khảo sát tình trạng dinh dưỡng của người
bệnh bệnh thận mạn giai đoạn cuối điều trị bằng lọc máu chu kỳ tại khoa
Thận - Lọc máu của Học viện Quân y 103 và khoa Thận nhân tạo của Bệnh
viện Bạch Mai, kết quả cho thấy có đến 98,6% người bệnh suy dinh dưỡng
khi được đánh giá theo SGA [4].
Theo kết quả nghiên cứu của tác giả Đỗ Lan Phương trên người bệnh
suy thận mạn giai đoạn cuối điều trị bằng TPPM tại Bệnh viện Bạch Mai:
30,8% người bệnh có BMI < 18,5 kg/m2; 52,9% người bệnh có nồng độ
albumin huyết thanh giảm dưới 3,8 g/dl; 9,6% người bệnh có nồng độ
prealbumin huyết thanh giảm dưới 30 mg/dl, khơng có người bệnh nào có
cholesterol huyết thanh giảm dưới 100mg/dl. Khơng tìm thấy mối liên quan
giữa thời gian TPPM, lượng đạm mất trong dịch lọc, chỉ số viêm với suy dinh
dưỡng [15].
Nghiên cứu của tác giả Trần Văn Vũ khi đánh giá tình trạng dinh dưỡng
ở người bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối chưa lọc thận cho thấy trong số 90
người bệnh suy thận mạn giai đoạn cuối chưa lọc thận, tuổi trung bình: 53,04
± 20,13 (18-88 tuổi). Tỷ lệ người bệnh bị suy dinh dưỡng được đánh giá bằng

nhiều phương pháp khác nhau xác định dao động từ 22,2% đến 78,9%. Kết


17

quả đánh giá dinh dưỡng bằng thông số SGA tương quan có ý nghĩa thống kê
(p < 0,05) với nhiều chỉ số đánh giá dinh dưỡng khác như: trọng lượng (r = 0,385, p < 0,001), chiều cao (r = - 0,220, p < 0,037), BMI (r = - 0,289, p <
0,006), MAC (r = - 0,4, p < 0,001), MAMC (r = - 0,418, p < 0,015), creatinin
huyết thanh (r = - 0,214, p < 0,043), albumin huyết thanh (r = - 0,285, p <
0,007). Kết quả thu được tương tự khi so sánh tương quan giữa chỉ số albumin
huyết thanh với các thông số dinh dưỡng khác [29].
Nghiên cứu của tác giả Lê Việt Thắng, Nguyễn An Giang khi sử dụng
bảng điểm đánh giá dinh dưỡng toàn diện để khảo sát tình trạng dinh dưỡng
của 144 người bệnh suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ, kết quả cho thấy: SGA
trung bình là 15,2 ± 3,8. Suy dinh dưỡng mức độ nhẹ và trung bình chiếm
92,9%, mức độ nặng và rất nặng chiếm 7,1%. Tỷ lệ suy dinh dưỡng trong
nghiên cứu là 98,6%, tuy nhiên chỉ có 25,0% người bệnh có albumin máu
thấp hơn bình thường và 39,6% người bệnh có BMI < 18,5 [4].
Nghiên cứu của tác giả Phan Thị Thu Hương khi khảo sát nguy cơ suy
dinh dưỡng (SDD) bằng chỉ số nguy cơ dinh dưỡng (NRI) ở người bệnh thận
nhân tạo chu kỳ và xác định mối liên quan giữa chỉ số NRI với một số đặc
điểm người bệnh thận nhân tạo chu kỳ kết quả cho thấy: giá trị trung bình của
chỉ số NRI là 95,53 ± 7,99; tỷ lệ người bệnh có nguy cơ SDD chiếm 72,8%. Ở
nhóm người bệnh có nhiễm virut viêm gan, tỷ lệ nguy cơ SDD cao gấp 2,533
lần so với nhóm người bệnh khơng nhiễm virut viêm gan (p < 0,05). Có mối
tương quan thuận, mức độ ít có ý nghĩa giữa chỉ số NRI và nồng độ
hemoglobin (r = 0,225, p < 0,05); mối tương quan thuận, mức độ chặt chẽ có
ý nghĩa giữa chỉ số NRI và nồng độ albumin huyết tương (r = 0,778, p <
0,01); mối tương quan thuận, mức độ ít có ý nghĩa giữa chỉ số NRI và nồng
độ hs-CRP (r = 0,299, p < 0,05) [8].