Đặc điểm khẩu phần và một số rối loạn dinh dưỡng ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ tại hai bệnh viện tỉnh thái bình năm 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ðẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

TRẦN THỊ YẾN

ðẶC ðIỂM KHẨU PHẦN VÀ MỘT SỐ RỐI LOẠN DINH DƯỠNG
Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KÌ
TẠI HAI BỆNH VIỆN TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2017

LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG

THÁI BÌNH - 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ðẠI HỌC Y DƯỢC THÁI BÌNH

TRẦN THỊ YẾN

ðẶC ðIỂM KHẨU PHẦN VÀ MỘT SỐ RỐI LOẠN DINH DƯỠNG
Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN LỌC MÁU CHU KÌ
TẠI HAI BỆNH VIỆN TỈNH THÁI BÌNH NĂM 2017

LUẬN VĂN THẠC SĨ DINH DƯỠNG
Mã số: 87 20 401

Hướng dẫn khoa học: TS. PHẠM THỊ DUNG
TS. NGUYỄN VĂN CÔNG

THÁI BÌNH – 2018


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn tôi xin trân trọng cảm ơn
Ban giám hiệu, Phòng quản lý ðào tạo Sau ñại học, Khoa Y tế công cộng, bộ
môn Dinh Dưỡng và An toàn thực phẩm - Trường ðại học Y Dược Thái Bình
ñã giúp ñỡ và tạo ñiều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu.
Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới TS. Phạm Thị Dung và TS. Nguyễn
Văn Công, những người thầy, cô ñã trực tiếp hướng dẫn và tận tình giúp ñỡ
tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám ñốc, phòng Kế hoạch tổng hợp,
Khoa Thận nhân tạo Bệnh viện ðại học Y Thái Bình và Bệnh viện ða khoa
huyện Tiền Hải, các bệnh nhân ñã tạo ñiều kiện cho tôi trong quá trình thực
hiện ñề tài.
Tôi xin ñược gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia ñình, bạn bè, các bạn ñồng
nghiệp cùng tập thể anh chị em học viên lớp cao học Dinh dưỡng K2 ñã ñộng
viên, ủng hộ tôi rất nhiều trong quá trình học tập hoàn thành luận văn.

Thái Bình, ngày 26 tháng 5 năm 2018
Tác giả

Trần Thị Yến


LỜI CAM ðOAN

Tôi là Trần Thị Yến, học viên khóa 2 Trường ðại học Y Dược Thái Bình
chuyên nghành Dinh Dưỡng, xin cam ñoan:
1. ðây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của TS. Phạm Thị Dung và TS. Nguyễn Văn Công.
2. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác,
trung thực và khách quan, chưa ñược ai công bố trong bất kì công trình
nghiên cứu nào.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này.

Thái Bình, ngày 26 tháng 5 năm 2018
Tác giả

Trần Thị Yến


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
BMI

Body Mass Index
(Chỉ số khối cơ thể)

ðTV

ðiều tra viên

ESPEN

Europen Society for Clinical Nutrition and
Metabolism

(Hội dinh dưỡng Châu Âu)

HDL

High – density lipoproteins
(Lipeprotein tỷ trọng cao)

LDL

Low – density lipoproteins
(Lipoprotein tỷ trọng thấp)

MNA

Minimal Nutrition Assessment
(ðánh giá dinh dưỡng tối thiểu)

NRS

Nutritional Risk Score
(ðiểm số nguy cơ dinh dưỡng)

PEW

Protein energy wasting
(Suy mòn protein năng lượng)

SDD

Suy dinh dưỡng

SGA

Subjective Global Assessment

STM-LMCK
TTDD
VLDL
WHO

(ðánh giá tổng thể chủ quan)
Suy thận mạn lọc máu chu kỳ
Tình trạng dinh dưỡng
Very low – density lipoproteins
(Lipoprotein tỷ trọng rất thấp)
World health organization
(Tổ chức Y tế Thế giới)


MỤC LỤC

ðẶT VẤN ðỀ................................................................................................ 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN ........................................................................... 3
1.1. Một số khái niệm chung.......................................................................... 3
1.1.1. Rối loạn dinh dưỡng .............................................................................3
1.1.2. Tình trạng dinh dưỡng ..........................................................................3
1.1.3. Suy dinh dưỡng.....................................................................................4
1.2. Một số kỹ thuật sàng lọc, ñánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân tại
bệnh viện ........................................................................................................ 5
1.2.1. Nhân trắc dinh dưỡng ...........................................................................5

1.2.2. ðánh giá dinh dưỡng dựa vào bộ công cụ .............................................6
1.2.3. ðánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào các xét nghiệm.......................7
1.2.4. ðánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào khám lâm sàng.......................8
1.2.5. Phương pháp ñiều tra khẩu phần ăn thực tế...........................................8
1.3. Sơ lược về cấu trúc, chức năng của thận .................................................. 8
1.3.1. Cấu trúc của thận ..................................................................................8
1.3.2. Quá trình lọc ở cầu thận ........................................................................9
1.3.3. Quá trình tái hấp thu và bài tiết ở thận ..................................................9
1.4. Tình hình bệnh thận mạn tính và chế ñộ dinh dưỡng ở bệnh nhân thận
mạn tính ....................................................................................................... 10
1.4.1. ðại cương suy thận mạn tính ..............................................................10
1.4.2. Xây dựng chế ñộ dinh dưỡng cho bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ .....12
1.4.3. Vai trò của dinh dưỡng trong cải thiện tình trạng sức khỏe của người
bệnh thận nhân tạo chu kỳ ............................................................................16
1.5. Một số rối loạn liên quan ñến tình trạng dinh dưỡng trong xét nghiệm máu
ở bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ.............................................. 19
1.5.1. Rối loạn lipid máu ...............................................................................19


1.5.2. Giảm albumin máu ..............................................................................22
1.5.3. Thiếu máu...........................................................................................22
CHƯƠNG 2 ðỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU............... 23
2.1. ðối tượng, thời gian, ñiạ ñiểm nghiên cứu ............................................. 23
2.1.1. ðịa ñiểm nghiên cứu...........................................................................23
2.1.2. Thời gian nghiên cứu ..........................................................................24
2.1.3. ðối tượng nghiên cứu .........................................................................24
2.2. Phương pháp nghiên cứu ....................................................................... 24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ............................................................................24
2.2.2. Các chỉ số và biến số trong nghiên cứu ...............................................25
2.2.3. Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu ...............................................26

2.3. Các sai số có thể gặp và biện pháp khống chế sai số .............................. 33
2.4. Công cụ thu thập.................................................................................... 33
2.5. Xử lý và phân tích số liệu ...................................................................... 34
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...................................................... 35
3.1. Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận mạn – lọc máu chu kỳ..... 35
3.2. ðặc ñiểm khẩu phần của ñối tượng nghiên cứu...................................... 35
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN ............................................................................ 55
4.1. ðặc ñiểm một số rối loạn dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận mạn tính
lọc máu chu kì tại hai bệnh viện ................................................................... 55
4.2. ðặc ñiểm khẩu phần của bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kì tại hai
bệnh viện ...................................................................................................... 65
KẾT LUẬN.................................................................................................. 71
KHUYẾN NGHỊ .......................................................................................... 73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Phân bố ñối tượng theo giới tính và nhóm tuổi .............................35
Bảng 3.2. Phân bố ñối tượng nghiên cứu theo trình ñộ học vấn....................36
Bảng 3.3. Cân nặng và chiều cao trung bình của bệnh nhân ........................37
Bảng 3.4. Tình trạng dinh dưỡng ñánh giá theo BMI....................................38
Bảng 3.5. Tình trạng dinh dưỡng ñánh giá qua BMI theo giới tính...............38
Bảng 3.6. Tình trạng dinh dưỡng ñánh giá bằng bộ công cụ SGA theo nơi lọc
thận ..............................................................................................................39
Bảng 3.7. Tình trạng dinh dưỡng ñánh giá bằng phương pháp SGA theo giới
tính ...............................................................................................................40
Bảng 3.8. Tình trạng dinh dưỡng ñánh giá bằng bộ công cụ MNA ...............40
Bảng 3.9. Tình trạng Albumin huyết thanh của ñối tượng.............................41
Bảng 3.10. Tình trạng protein huyết thanh của ñối tượng.............................41

Bảng 3.11. Giá trị trung bình của một số xét nghiệm....................................42
Bảng 3.12. Nồng ñộ trung bình và tỷ lệ tăng cholesterol máu theo BMI .......42
Bảng 3.13. Nồng ñộ trung bình và tỷ lệ tăng triglycerid máu theo ................43
Bảng 3.14. Nồng ñộ trung bình và tỷ lệ giảm HDL máu theo một số chỉ số
nhân trắc ......................................................................................................43
Bảng 3.15. Nồng ñộ trung bình và tỷ lệ tăng LDL máu theo .........................44
Bảng 3.16. Số bữa ăn, chế ñộ ăn uống của bệnh nhân..................................44
Bảng 3.17. Nguồn cung cấp thông tin chế ñộ ăn kiêng cho ñối tượng...........45
Bảng 3.18. Lượng nước trung bình ñối tượng uống hằng ngày ( lít/ngày) ....46
Bảng 3.19. Tính cân ñối giữa các chất sinh năng lượng khẩu phần ñối tượng
theo nơi lọc thận...........................................................................................46
Bảng 3.20. Tính cân ñối giữa các chất sinh năng lượng khẩu phần ñối tượng
theo tình trạng dinh dưỡng ...........................................................................47
Bảng 3.21. Giá trị năng lượng khẩu phần (Kcal/ngày) theo .........................48


Bảng 3.22. Giá trị protein và lipid khẩu phần theo tình trạng.......................49
Bảng 3.23. Giá trị protein và lipid khẩu phần theo nơi lọc thận ...................50
Bảng 3.24. Tỷ lệ bệnh nhân ñạt năng lượng khẩu phần ................................51
Bảng 3.25. So sánh về cung cấp protein khẩu phần cho bệnh nhân thiếu và
không thiếu năng lượng trường diễn.............................................................51
Bảng 3.26. Hàm lượng một số chất khoáng trong khẩu phần........................52
Bảng 3.27. Sự tuân thủ và ñánh gía của ñối tượng về dịch vụ tư vấn dinh
dưỡng bệnh viện ...........................................................................................54


DANH MỤC BIỂU ðỒ

Biểu ñồ 3.1. Thức ăn bữa phụ của ñối tượng ...............................................45
Biểu ñồ 3.2. Tỷ lệ ñối tượng ñược tư vấn dinh dưỡng khi nằm viện .............53

1

ðẶT VẤN ðỀ
Suy dinh dưỡng bệnh nhân nằm viện là một vấn ñề phổ biến ở tất cả các
quốc gia trên thế giới. Tại hội thảo dinh dưỡng lâm sàng nâng cao ñược tổ
chức tại Việt Nam năm 2011, các chuyên gia về dinh dưỡng lâm sàng của
Việt Nam và Châu Á Thái Bình Dương ñã khuyến cáo, tỷ lệ bệnh nhân ñang
nằm ñiều trị tại bệnh viện bị suy dinh dưỡng ñang gia tăng [35], [46]. Ước
tính tỷ lệ suy dinh dưỡng bệnh viện và nguy cơ suy dinh dưỡng của những
bệnh nhân ñang nằm ñiều trị tại bệnh viện ở Việt Nam vào khoảng 30-40%,
nhưng chỉ có 12,5% bệnh nhân ñược chẩn ñoán có suy dinh dưỡng, tỷ lệ này
tại Mỹ là 40%, Trung Quốc là 36%,... [34], [57]. Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân
nằm viện làm tăng chi phí ñiều trị do thời gian nằm viện kéo dài, tỷ lệ biến
chứng cao hơn, nguy cơ chậm lành vết thương, loét do tỳ ñè, nguy cơ tái nhập
viện cao và giảm chất lượng cuộc sống của bệnh nhân... [35]. Do vậy, các
chuyên gia y tế khuyến cáo, nếu hỗ trợ dinh dưỡng sớm cho bệnh nhân sẽ rút
ngắn ñược trung bình 3 ngày nằm viện, gia tăng kết quả ñiều trị, tận dụng tối ña
các nguồn lực y tế [47], [60].
Tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân nằm viện ñặc biệt tăng cao ở một số
nhóm ñối tượng như bệnh nhân cao tuổi, bệnh nhân ñang ñược chăm sóc tích
cực, bệnh nhân mắc bệnh lý ñường tiêu hóa, ung thư, mắc bệnh mạn tính như
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy thận mạn, bệnh nhân ñại phẫu. ðặc biệt, ở
bệnh nhân bệnh thận mạn tính có lọc máu chu kỳ thường có tình trạng dinh
dưỡng kém, sút cân do chán ăn, ăn kiêng nên giảm lượng thức ăn, cộng với
tình trạng tăng dị hóa nên dễ dẫn ñến hội chứng suy mòn protein năng lượng
(Protein Energy Wasting - PEW). Hội chứng suy mòn ñược thể hiện bằng các
ñặc ñiểm như nồng ñộ albumin, transthyrein hoặc cholesterol huyết thanh
thấp, giảm khối cơ thể (khối cơ, khối mỡ giảm, sụt cân do giảm cung cấp

2

protein và năng lượng). Khi bệnh nhân bị hội chứng này sẽ làm tăng nguy cơ
mắc các biến chứng, giảm thời gian sống còn cho bệnh nhân. Mặt khác, bệnh
nhân thận mạn tính có rất nhiều các rối loạn chuyển hóa liên quan ñến dinh
dưỡng như kháng insulin ngoại vi, rối loạn ly giải mỡ, tăng dị hóa ñạm, toan
chuyển hóa, giảm hoạt tính vitamin D3, thiếu máu thận.
Khoa Thận Nhân tạo của bệnh viện ðại học Y Thái Bình với số lượng
bệnh nhân ñược tiến hành lọc máu chu kì trung bình khoảng 100 bệnh nhân
chia làm các ca chẵn lẻ. Ngày chẵn 4 ca và ngày lẻ 3 ca, 1 năm trung bình có
khoảng 1.300 tổng số lượt chạy thận nhân tạo tại khoa Thận nhân tạo của
bệnh viện ðại học Y Thái Bình. Bệnh viện ña khoa Tiền Hải ñang khám và
ñiều trị cho trên 100 bệnh nhân suy thận, trung bình mỗi tháng bệnh viện tiến
hành chạy thận nhân tạo chu kỳ cho gần 2000 lượt bệnh nhân. Không chỉ ñáp
ứng nhu cầu cho bệnh nhân trong tỉnh mà nhiều bệnh nhân ở các tỉnh lân cận
cũng ñã ñến và ñiều trị tại bệnh viện ña khoa huyện Tiền Hải.
Hiện nay ở nước ta có rất ít ñề tài ñi sâu nghiên cứu một cách toàn diện
về vấn ñề này. Việc ñánh giá tình trạng dinh dưỡng, ñặc ñiểm rối loạn lipid
máu của bệnh nhân suy thận mạn tính – lọc máu chu kỳ từ ñó xây dựng hoặc
ñiều chỉnh chế ñộ ăn phù hợp cho bệnh nhân là rất cần thiết.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài “ðặc ñiểm khẩu phần và
một số rối loạn dinh dưỡng ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kì tại
hai bệnh viện tỉnh Thái Bình năm 2017” với hai mục tiêu:
1. Mô tả ñặc ñiểm khẩu phần ở bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kì
tại khoa thận nhân tạo bệnh viện ðại học Y Thái Bình và bệnh viện ða
khoa Tiền Hải tỉnh Thái Bình.
2. Xác ñịnh một số rối loạn dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận mạn tính
lọc máu chu kì tại khoa thận nhân tạo bệnh viện ðại học Y Thái Bình và

bệnh viện ða khoa Tiền Hải tỉnh Thái Bình


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. Một số khái niệm chung
1.1.1. Rối loạn dinh dưỡng
Theo khái niệm của WHO trong Phân loại bệnh tật quốc tế 11
(International Classification of Diseases - ICD - 11) công bố năm 2018 :
Rối loạn dinh dưỡng là hậu quả của sự mất cân bằng (thừa hoặc thiếu) về
năng lượng và các vi chất dinh dưỡng. Rối loạn dinh dưỡng xảy ra khi ăn thừa
hoặc thiếu so với nhu cầu chuyển hóa các chất dinh dưỡng.
1.1.2. Tình trạng dinh dưỡng
Tình trạng dinh dưỡng (TTDD) là tập hợp các ñặc ñiểm chức phận, cấu
trúc và hoá sinh phản ánh mức ñáp ứng nhu cầu dinh dưỡng của cơ thể. Từ
lâu, người ta ñã biết giữa dinh dưỡng và tình trạng sức khoẻ có liên quan chặt
chẽ với nhau. Tuy vậy, ở thời kỳ ñầu ñể ñánh giá tình trạng dinh dưỡng,
người ta chỉ dựa vào các nhận xét ñơn giản như gầy, béo; tiếp ñó là một số chỉ
tiêu nhân trắc khác. Hiện nay, nhờ phát hiện về vai trò các chất dinh dưỡng và
các tiến bộ kỹ thuật, phương pháp ñánh giá tình trạng dinh dưỡng ngày càng
hoàn thiện và trở thành một chuyên khoa của dinh dưỡng học [11], [12].
ðánh giá tình trạng dinh dưỡng là việc xác ñịnh chi tiết, ñặc hiệu và toàn
diện tình trạng dinh dưỡng người bệnh. Việc ñánh giá này ñược thực hiện bởi
các cán bộ ñược ñào tạo về dinh dưỡng như cán bộ y tế, tiết chế, ñiều dưỡng.
ðánh giá TTDD là cơ sở cho hoạt ñộng tiết chế dinh dưỡng. Quá trình ñánh
giá TTDD giúp xây dựng kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng và cũng là cơ sở cho
việc theo dõi các can thiệp về dinh dưỡng cho người bệnh [13].

4

ðánh giá TTDD người bệnh giúp cho việc theo dõi diễn biến bệnh
trong quá trình ñiều trị, tiên lượng, cũng như ñánh giá hiệu quả can thiệp
dinh dưỡng. Không có một giá trị riêng biệt nào của các kỹ thuật ñánh giá
TTDD có ý nghĩa chính xác cho từng bệnh nhân, nhưng khi thực hiện nó
giúp cho các bác sĩ lâm sàng chú ý hơn ñến tình trạng bệnh nhân, giúp gợi
ý ñể chỉ ñịnh thực hiện thêm các xét nghiệm cần thiết. Việc phát hiện sớm
tình trạng thiếu dinh dưỡng giúp xây dựng chiến lược hỗ trợ dinh dưỡng
kịp thời cho người bệnh thì hiệu quả sẽ tốt hơn là khi ñể bệnh nhân rơi vào
tình trạng suy kiệt dinh dưỡng quá nặng mới can thiệp [13].
1.1.3. Suy dinh dưỡng
Suy dinh dưỡng (SDD) là một trạng thái mất cân bằng (thiếu hoặc thừa)
về năng lượng, protein và các chất dinh dưỡng khác gây ra những hậu quả bất
lợi ñến cấu trúc, chức năng của từng bộ phận cơ thể và gây ra bệnh tật. Hội
Dinh dưỡng lâm sàng và chuyển hóa châu Âu ñã ñề xuất ñịnh nghĩa suy dinh
dưỡng cho bệnh nhân như sau: “Suy dinh dưỡng là một tình trạng cung cấp
thiếu, không ñầy ñủ hay rối loạn hấp thu dinh dưỡng dẫn ñến làm thay ñổi
thành phần cơ thể (giảm khối mỡ tự do và khối tế bào cơ thể), làm giảm chức
năng về thể chất, tinh thần và suy giảm kết quả ñiều trị bệnh” [13].
Tuy nhiên, SDD ở bệnh nhân còn có thể do tình trạng tăng dị hóa trong
chấn thương, viêm và các stress chuyển hóa. Nếu như suy dinh dưỡng do
khẩu phần cung cấp không ñủ thì có thể dễ dàng can thiệp và hồi phục bằng
hỗ trợ dinh dưỡng. Nhưng ñối với các bệnh lý gây tăng dị hóa, tạo ra cân bằng
năng lượng và nitơ âm tính thì không thể phục hồi bằng liệu pháp dinh dưỡng
ñơn thuần, kể cả khi ñược nuôi ăn dư thừa. Thông thường, chỉ khi giai ñoạn dị
hóa bắt ñầu giảm mới có thể hồi phục lại các mô ñã mất. Do ñó, Ủy ban
hướng dẫn ñồng thuận Quốc tế ñã thống nhất chẩn ñoán suy dinh dưỡng dựa

trên nguyên nhân của tình trạng ñói và bệnh lý. “Suy dinh dưỡng do ñói” là
khi có tình trạng ñói mạn tính và không có viêm; “suy dinh dưỡng do bệnh


5

mạn tính” khi có tình trạng viêm ở mức ñộ nhẹ ñến vừa (như suy giảm chức
năng cơ thể, ung thư, viêm khớp hay béo phì); “suy dinh dưỡng do tổn thương
hay bệnh cấp tính” là khi có tình trạng viêm cấp tính nặng (như nhiễm trùng
nặng, bỏng, chấn thương, sau ñại phẫu thuật) [13].
Ngoài ra, ñể sử dụng thuật ngữ “suy dinh dưỡng” theo cả nghĩa thiếu và
thừa dinh dưỡng, suy dinh dưỡng ñược ñịnh nghĩa “là tình trạng rối loạn dinh
dưỡng bán cấp hay mãn tính, trong ñó có sự kết hợp thừa dinh dưỡng, thiếu
dinh dưỡng và tình trạng viêm ở nhiều mức ñộ khác nhau dẫn ñến sự thay ñổi
về thành phần và suy giảm chức năng cơ thể” [13].
1.2. Một số kỹ thuật sàng lọc, ñánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân
tại bệnh viện
1.2.1. Nhân trắc dinh dưỡng
ðây là phương pháp ño các thay ñổi về giải phẫu học có liên quan ñến
thay ñổi về tình trạng dinh dưỡng. Các nhóm kích thước nhân trắc bao gồm:
cân nặng; chiều cao; cấu trúc cơ thể, các dự trữ về năng lượng và mô mỡ như
tỷ trọng mỡ cơ thể…. Cân nặng là thông số ñược sử dụng thường xuyên nhất
trong thực hành lâm sàng. Các thay ñổi ngắn hạn phản ánh sự cân bằng dịch.
Các thay ñổi dài hạn có thể phản ánh sự thay ñổi toàn bộ trong khối mô thực
nhưng không cung cấp thông tin về sự thay ñổi thành phần cấu tạo. Một sự
giảm cân không chủ ý trong vòng 3 - 6 tháng qua là một chỉ số có giá trị trong
ñánh giá tình trạng dinh dưỡng [13].
Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index-BMI) là chỉ số tiên ñoán quan
trọng về tử vong ở bệnh nhân nằm viện. BMI thấp là yếu tố nguy cơ tăng biến
chứng và tử vong ở bệnh nhân nằm viện. Nhiều nghiên cứu ñã cho thấy bệnh

nhân thiếu dinh dưỡng có nguy cơ tử vong nhiều hơn so với bệnh nhân có cân
nặng bình thường, ñặc biệt là ñối với bệnh nhân ñang ñiều trị hồi sức tích cực.


6

Giảm cân nặng thường phối hợp với mất protein của cơ thể và giảm các chức
năng sinh lý quan trọng [12].
Ngoài ra còn có thể sử dụng các số ño: vòng cánh tay, vòng bụng chân,
bề dày nếp gấp da vùng cơ tam ñầu hoặc dưới xương bả vai. Ở trẻ em có thể
sử dụng số ño vòng ñầu, vòng ngực,....
1.2.2. ðánh giá dinh dưỡng dựa vào bộ công cụ
1.2.2.1. Công cụ SGA (Subjective Global Assessment)
SGA là một công cụ sàng lọc dinh dưỡng. ðây là phương pháp phân loại
chủ quan tình trạng dinh dưỡng của người bệnh bao gồm: dinh dưỡng tốt, suy
dinh dưỡng vừa và nặng dựa vào các kết quả thay ñổi cân nặng, khẩu phần,
các triệu chứng dạ dày - ruột, các thay ñổi chức năng và các dấu hiệu lâm
sàng liên quan ñến thiếu dinh dưỡng. SGA lần ñầu tiên ñược Baker, Trường
ñại học Toronto, Canada mô tả năm 1982. Tác giả ñã nhận thấy SGA là công
cụ sàng lọc dinh dưỡng có ñộ nhạy và ñộ ñặc hiệu cao khi tiên ñoán biến
chứng và tử vong ở bệnh nhân phẫu thuật. Từ ñó nó ñược phát triển và sử
dụng rộng rãi trong các quần thể bệnh nhân khác nhau [37]. SGA là một công
cụ sàng lọc lâm sàng có ñộ lặp lại, có tương quan tốt với những phép ño khác
về tình trạng dinh dưỡng, dự ñoán những biến chứng, tử vong liên quan. Nội
dung ñánh giá gồm 2 phần ñánh giá dựa trên tiền sử y học của bệnh nhân và
qua thăm khám thực thể với 7 chỉ tiêu như sau: (1) thay ñổi cân nặng trong
vòng 6 tháng qua; (2) khẩu phần ăn; (3) biểu hiện của các triệu chứng: rối
loạn tiêu hoá, sốt… (4) tình trạng sức khoẻ, thể lực; (5) sự suy giảm lớp mỡ
dưới da; (6) dấu hiệu teo cơ; (7) hội chứng phù.

7

1.2.2.2. Phương pháp ñánh giá dinh dưỡng tối thiểu (Mini-Nutrition
Assessment: MNA)
Công cụ ñánh giá dinh dưỡng này ñược xây dựng nhằm ñánh giá nhanh
và hiệu quả ñể sàng lọc SDD ở người già. Nhược ñiểm của MNA là không có
những câu hỏi liên quan tới các hội chứng ảnh hưởng của ung thư do vậy ít
giá trị trong lão khoa. Phương pháp này chỉ áp dụng cho bệnh nhân trên 65
tuổi, tương tự như phương pháp SGA tính ñiểm ñể xác ñịnh bệnh nhân nguy
cơ suy dinh dưỡng [13].
1.2.2.3. Công cụ sàng lọc suy dinh dưỡng MST (Malnutrition Screening Tool)
Là bộ công cụ sàng lọc tối thiểu tình trạng suy dinh dưỡng dựa vào 2
dữ liệu: giảm cân trong thời gian gần ñây và tình trạng ăn kém do không
ngon miệng. Công cụ thường ñược áp dụng tại các bệnh viện ñể sàng lọc sơ
bộ ban ñầu.
1.2.3. ðánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào các xét nghiệm
- Albumin huyết thanh: Là một chỉ tiêu thường ñược sử dụng ñể ñánh giá
dự trữ protein nội tạng. Albumin có ý nghĩa lớn trong ñánh giá các trường hợp
thiếu dinh dưỡng mạn tính. Albumin <3,5g/dl ñược coi là bất thường. Chỉ tiêu
này không nhạy ñể ñánh giá sự thay ñổi ngắn hạn về tình trạng protein do thời
gian bán huỷ từ 14 ñến 20 ngày; albumin huyết thanh ñều ñược bù rất lớn ñể
giảm dị hoá; có sự tái phân bố albumin từ ngoại bào vào nội bào [12].
- Prealbumin: là một protein vận chuyển hocmon thyroid và nó tồn tại
trong tuần hoàn như một retinol-binding-protein (RBP) - prealbumin phức
hợp. Chu kỳ của protein này nhanh với thời gian bán huỷ là 2 - 3 ngày.
Prealbumin ñược tổng hợp tại gan và thoái hoá một phần ở thận. Khi bệnh
nhân suy dinh dưỡng protein năng lượng, nồng ñộ prealbumin và dự trữ nuôi
dưỡng giảm. Tuy nhiên, prealbumin còn giảm trong nhiễm trùng và ñáp ứng
với cytokine và hocmon. Tổn thương thận gây tăng prealbumin, trong khi tổn

8

thương gan lại gây giảm. Mặc dù prealbumin ñáp ứng với sự thay ñổi về dinh
dưỡng nhưng nó còn bị ảnh hưởng bởi những yếu tố nặng của bệnh [12].
- Một số xét nghiệm khác: xét nghiệm hemoglobin, cholesterol, số lượng
bạch cầu lympho và ñiện giải, dự trữ sắt, nồng ñộ một số vi chất dinh dưỡng,
xét nghiệm ñánh giá tình trạng viêm cấp và mạn tính, ñánh giá chức năng
miễn dịch… có thể phản ánh một phần tình trạng dinh dưỡng của người bệnh.
1.2.4. ðánh giá tình trạng dinh dưỡng dựa vào khám lâm sàng
Một số dấu hiệu lâm sàng của màu da, niêm mạc, mắt, môi, lưỡi…. Có
thể phản ánh các triệu chứng thiếu ñặc hiệu một số loại vitamin và chất
khoáng [12].
1.2.5. Phương pháp ñiều tra khẩu phần ăn thực tế
Các phương pháp chính là phương pháp hỏi ghi 24h, ñiều tra tần suất
tiêu thụ lương thực, thực phẩm. ðây là một phương pháp sử dụng ñể phát
hiện sự bất hợp lý (thiếu hụt hoặc thừa) dinh dưỡng ngay ở giai ñoạn ñầu tiên.
Thông qua việc thu thập, phân tích các số liệu về tiêu thụ lương thực thực
phẩm và tập quán ăn uống từ ñó cho phép rút ra các kết luận về mối liên hệ
giữa ăn uống và tình trạng sức khoẻ [7], [13], [17].
1.3. Sơ lược về cấu trúc, chức năng của thận
1.3.1. Cấu trúc của thận
Cơ thể bình thường của con người gồm có hai quả thận, hình dạng của
thận tương tự như hạt ñậu, nằm sau phúc mạc. Về kích thước và trọng lượng
trung bình của 2 quả thận không bằng nhau, vị trí cũng không hoàn toàn cân
ñối. Thường thì chiều dài khoảng 100 - 120 mm, chiều ngang khoảng 30 - 50
mm, trọng lượng trung bình của mỗi thận vào khoảng 115 - 170 gram.

9

Chức năng quan trọng nhất của thận là tạo nước tiểu thông qua hai quá
trình: lọc ở cầu thận và thực hiện việc tái hấp thu ñồng thời bài tiết một số
chất ở ống thận nhờ vậy mà thận duy trì ñược nồng ñộ hằng ñịnh nội môi.
Ngoài chức năng trên thận còn ñảm nhiệm 1 số chức năng không kém
phần quan trọng khác ñó là: sản xuất 1 số hormon tại chỗ ñể ñiều hòa dòng
máu thận, ñiều hòa huyết áp, sản xuất ra 1 chất kích thích tủy xương sinh
hồng cầu ñó là erythopoietin và 1 số chất khác có chức năng như ñiều hòa
chuyển hóa canxi - phospho, insulin, glucagon, prostaglandin [14], [15].
1.3.2. Quá trình lọc ở cầu thận
Dịch lọc từ trong mạch máu vào trong bao Bowman phải ñi qua 3 lớp
của màng lọc, cấu tạo các lỗ lọc có kích thước nhỏ dần. Tính thấm của màng
lọc cầu thận lớn hơn mao mạch các nơi khác từ 100 - 500 lần. Màng lọc có
tính chọn lọc rất cao, tùy theo kích thước của các phân tử mà nó cho qua hay
nó giữ lại. Bình thường các chất có kích thước lớn hơn ñường kính lỗ lọc
hoặc các chất mang ñiện tích âm sẽ không qua ñược lỗ lọc của màng lọc.
Trong trường hợp bệnh lý như: viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư…
protein có trọng lượng phân tử rất lớn cũng có thể ñi qua ñược màng lọc,
nồng ñộ protein trong nước tiểu khi ấy tăng lên, làm cho cơ thể mất một
lượng lớn protein máu.
1.3.3. Quá trình tái hấp thu và bài tiết ở thận
Sau khi lọc qua màng lọc cầu thận, dịch lọc cầu thận ñi qua hệ thống ống
thận, các tế bào biểu mô ống thận tái hấp thu trên 99% nước trong dịch lọc,
một lượng lớn chất ñiện giải, các chất khác và bài xuất chất cặn bã ra ngoài
theo nước tiểu, trong ñó có ure. Trong quá trình lọc 100% ure huyết thanh
ñược ñi qua màng lọc cầu thận. Nồng ñộ ure trong nước tiểu ñầu tương ñương
với nồng ñộ ure trong huyết tương. Tại ống lượn gần, 50% ure ñã lọc ñược tái
hấp thu theo phương thức thụ ñộng. Do phân tử ure có kích thước rất nhỏ và

10

ống thận cho ure thấm qua một phần, nên khi nước ñược tái hấp thu từ ống
lượn gần sẽ có khoảng ½ số ure trong dịch lọc ñược tái hấp thu thụ ñộng
cùng với nước, ½ còn lại ñi vào nước tiểu. Tại nhánh xuống của quai Henle
nước và ure ñược tái thu theo cơ chế khuếch tán thụ ñộng nhờ áp suất thẩm
thấu dịch kẽ tăng cao. Tại phần ñầu nhánh lên của quai Henle, tế bào biểu mô
mỏng, dẹt, có tính thấm cao với Na+ và ure ñược tái hấp thu dễ dàng theo cơ
chế khuếch tán thụ ñộng. Phần cuối nhánh lên của quai Henle có tế bào biểu
mô dày hơn. ðoạn này không thấm nước và ure, do vậy nước và ure ñược
giữ lại trong lòng ống, nên dịch bị pha loãng, nhưng nồng ñộ ure cao do tế
bào biểu mô ñoạn này còn bài tiết vào lòng ống thận khoảng 60% ure. Ống
lượn xa không tái hấp thu ure. Tại ống góp, ure ñược tái hấp thu khoảng 70%
theo phương thức khuếch tán ñơn thuần. Lượng ure tái hấp thu phụ thuộc vào
sự chênh lệch nồng ñộ trong lòng ống thận - khoảng kẽ và tính thấm của biểu
mô ống thận. Cuối cùng có 40% lượng ure lọc ñược bài xuất ra ngoài theo
nước tiểu.
Hai yếu tố quyết ñịnh tốc ñộ bài xuất ure là nồng ñộ ure trong huyết
tương và lưu lượng lọc cầu thận, trong ñó lưu lượng lọc cầu thận ñóng vai trò
quan trọng hơn. Khi chức năng thận bình thường, lưu lượng lọc cầu thận tăng
hoặc nồng ñộ ure huyết thanh tăng thì tốc ñộ bài xuất ure tăng và ngược lại.
1.4. Tình hình bệnh thận mạn tính và chế ñộ dinh dưỡng ở bệnh nhân
thận mạn tính
1.4.1. ðại cương suy thận mạn tính
Suy thận mạn tính (Chronic renal failure) hay bệnh thận giai ñoạn cuối là
vấn ñề sức khoẻ có tính toàn cầu. ðây là một tình trạng bệnh lý có tần suất tăng
nhanh và ñòi hỏi chi phí ñiều trị lớn. Tỷ lệ mắc của bệnh thận giai ñoạn 3 ñến
giai ñoạn 5 (trên 6.908.440 bệnh nhân) khá cao ở hầu hết các nước: ở Nhật,
Hàn Quốc, Châu ðại Dương là 298.000 chiếm 11,73%, ở Australia khoảng

11

896.941 và ở Liên minh Châu Âu là khoảng 2.169.183 [39]. Các nhà khoa học
cũng ước tính tỷ lệ hiện mắc của bệnh thận mạn ở người lớn tại Mỹ khoảng
11% (19,2 triệu người). Tỷ lệ này ngày càng tăng lên do sự tăng lên của tần
suất bệnh tăng huyết áp và ñái tháo ñường. Suy thận mạn, ñặc biệt là suy thận
mạn giai ñoạn phải ñiều trị thay thế, thực sự là một gánh nặng bệnh tật của xã
hội [22], [26], [62].
Suy thận mạn là hội chứng lâm sàng và sinh hoá tiến triển mạn tính qua
nhiều năm tháng, hậu quả của xơ hoá các nephron chức năng, gây giảm sút từ
từ mức lọc cầu thận, thận không còn ñủ khả năng duy trì tốt sự cân bằng của
nội môi dẫn ñến hàng loạt các rối loạn về lâm sàng và sinh hoá của các cơ
quan trong cơ thể [14].
Bệnh thận ñược coi là mạn tính khi có một trong hai tiêu chuẩn sau:
- Tổn thương thận kéo dài trên 3 tháng dẫn ñến sự thay ñổi về cấu trúc
hoặc rối loạn chức năng thận. Những rối loạn này có thể làm giảm hoặc
không làm giảm mức lọc cầu thận, ñược thể hiện ở các tổn thương về mô
bệnh học, biến ñổi về sinh hóa máu, nước tiểu hoặc hình thái của thận qua
chẩn ñoán hình ảnh.
- Mức lọc cầu thận dưới 60 ml/phút/1,73 m² liên tục trên 3 tháng, có thể
có tổn thương cấu trúc thận ñi kèm hoặc không [3], [14].
Theo Hội Thận học Hoa Kỳ (2002) bệnh thận mạn tính ñược phân loại
thành 5 giai ñoạn dựa theo mức lọc cầu thận [3], [14].
Theo phân loại của KDIGO (2012) bệnh thận mạn tính ñược phân loại
như sau :


12

Giai ñoạn
Giai ñoạn I:

MLCT bình thường hoặc tăng

MLCT (ml/phút/1,73 m²)
90-130

Giai ñoạn II: MLCT giảm nhẹ

60-89

Giai ñoạn IIIa: MLCT giảm nhẹ ñến trung bình

45-59

Giai ñoạn IIIb: MLCT giảm trung bình

30-44

Giai ñoạn IV: MLCT giảm nặng

15-29

Giai ñoạn V: MLCT giảm rất nặng

< 15 (ñiều trị thay thế)

Khi suy thận mạn mà có mức lọc cầu thận > 15ml/phút thì ñiều trị bảo

tồn và chỉ ñiều trị thay thế thận suy khi suy thận mạn có mức lọc cầu thận <
15ml/phút [14]. ðiều trị thay thế thận suy có các phương pháp sau ñây:
Thận nhân tạo chu kỳ
Lọc màng bụng liên tục ngoại trú
Ghép thận.
ðối với bệnh nhân thận nhân tạo, có thể gặp các biến chứng lâu dài như
thiếu máu, bệnh lý tim mạch, suy dinh dưỡng, nhiễm trùng, loạn dưỡng
xương do thận, bệnh lý lắng ñọng calci tiểu ñộng mạch ở bệnh nhân ure máu
cao (calciphylaxis) [14].
1.4.2. Xây dựng chế ñộ dinh dưỡng cho bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ
Chế ñộ ăn và dinh dưỡng hợp lý là yếu tố quan trọng ñể tăng cường và
duy trì sức khỏe tốt trong suốt cả cuộc ñời con người. ðặc biệt, ñối với người
bệnh, dinh dưỡng là một phần không thể thiếu ñược trong các biện pháp ñiều
trị tổng hợp và chăm sóc toàn diện. Ở nhiều quốc gia trên thế giới, việc cung
cấp dinh dưỡng là một phần không thể thiếu của phác ñồ ñiều trị. Vì thế, ñể
nâng cao chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh, vấn ñề cải thiện tình
trạng dinh dưỡng cho người bệnh nằm viện là một trong những nội dung ñòi
hỏi ngành y tế cần quan tâm hơn nữa khi nhiều nghiên cứu trong thời gian gần


13

ñây cho thấy có ít nhất 1/3 số người bệnh nhập viện bị suy dinh dưỡng. Bởi
vì, khi chế ñộ ăn cho người bệnh không ñáp ứng ñủ nhu cầu các chất dinh
dưỡng cần thiết và không phù hợp với tình trạng bệnh lý thì hậu quả làm gia
tăng tỉ lệ suy dinh dưỡng ở người bệnh nằm viện [8].
* Nguyên tắc xây dựng chế ñộ ăn cho bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ
Khi thận tổn thương mạn tính, dù có tổn thương ban ñầu là ở cầu thận,
ống kẽ hay mạch thận thì cuối cùng cũng dẫn ñến suy thận mạn tính. Mức lọc
cầu thận cũng sẽ giảm dần rất khó hồi phục. Biện pháp ñiều trị nội khoa bằng

chế ñộ ăn giảm ñạm và thuốc nhằm ngăn chặn các biện chứng và làm chậm
bước tiến của suy thận mạn. Khi mức lọc cầu thận giảm xuống dưới
10ml/phút, creatinin máu tăng trên 500 µmol/l thì thận sẽ không còn ñủ khả
năng ñảm nhiệm các chức năng sinh lý quan trọng nói trên. Các sản phẩm
giáng hóa, các ñộc chất nội sinh, ngoại sinh sẽ bị tích tụ trong máu, các rối
loạn về chuyển hóa muối, nước, toan kiềm sẽ ngày càng trầm trọng mà các
biện pháp ñiều trị nội khoa không còn hiệu quả. Bệnh nhân bắt buộc phải lọc
máu ngoài thận ñể cơ thể khỏi lâm vào tình trạng nhiễm ñộc toàn thân mà lâm
sàng gọi là “Hội chứng urê máu cao” và tử vong. Ở giai ñoạn này thì việc
dinh dưỡng bệnh nhân có khác với khi còn ñiều trị bảo tồn nhưng cũng rất
quan trọng vì lọc máu nhân tạo chỉ giải quyết ñược một số rối loạn cơ bản.
Nếu không có chế ñộ ăn uống hợp lý thì bệnh nhân sẽ bị suy dinh dưỡng,
chóng suy tim, chất lượng sống bị giảm sút.
Khi ñã chuyển bệnh sang ñiều trị bằng lọc máu có chu kỳ thì urê
creatinin, acid uric máu và một số nitơ phi protein khác sẽ ñược giảm xuống
ñến mức an toàn sau chu kì lọc. Natri, kali, nước cũng ñược ñiều chỉnh tốt;
pH máu có thể trở về bình thường. Bệnh nhân sẽ thoải mái hơn, ăn ngon hơn
và ăn khỏe hơn và khỏe dần ra. Tuy nhiên, do chức năng thận ñã suy nặng,


14

những ngày sau chu kì lọc máu, urê, creatinin máu lại tăng, nội mô lại bị rối
loạn, nhiều ít là do chế ñộ ăn uống của bệnh nhân. Do ñó, bệnh nhân không
thể ăn uống một cách tự do, không tính toán. Trong kỳ lọc máu các ion như
natri, kali, hydrogen ñược ñiều chỉnh tốt nhưng những ngày không lọc máu
mà bệnh nhân thiểu niệu, vô niệu thì rất dễ bị tăng kali máu do ñó không thể
ñể bệnh nhân ăn quá nhiều rau, quả chín ñược. ðối với nước và natri cũng
vậy. Nếu ñể bệnh nhân ăn quá mặn, cơ thể sẽ bị tích natri, ứ nước, tăng thể
tích tuần hoàn, phù, tăng huyết áp. Thêm vào ñó bệnh nhân lại bị thiếu máu

trường diễn do suy thận mạn tính, bị tạo lỗ thông ñộng tĩnh mạch gây tăng
thêm cung lượng tim. Tất cả những yếu tố ñó ñều là tác nhân gây dày thất trái,
giãn thất trái rồi suy tim toàn bộ. Mặc dù urê máu có giảm nhờ lọc máu nhưng
chất lượng cuộc sống của bệnh nhân có suy tim sẽ không tốt và cuối cùng là
tử vong sớm [17].
Mặt khác, qua lọc máu bệnh nhân cũng mất một số protein, một số yếu
tố vi lượng qua màng lọc thận nhân tạo, qua màng bụng. Lọc màng bụng chu
kỳ mỗi ngày bệnh nhân có thể mất từ 6 - 8 g protein. Lọc thận nhân tạo lượng
protein mất ít hơn, khoảng 3 - 4 g/mỗi chu kỳ lọc. Như vậy ñối với bệnh nhân
lọc máu chu kỳ nếu dùng chế ñộ ăn hạn chế ñạm như trong ñiều trị bảo tồn
thì chắc chắn cân bằng nitơ sẽ bị âm tính. Bệnh nhân sẽ bị suy dinh dưỡng do
thiếu ñạm. Ngược lại nếu cho ăn quá nhiều protein, ăn tự do thì mức urê máu
những ngày trước lọc máu tăng cao. Bệnh nhân sẽ kém thoải mái, chán ăn vì
vẫn ở trong tình trạng urê máu cao [17].
* Nhu cầu năng lượng
Nhu cầu năng lượng của bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ phụ thuộc vào
tiêu hao năng lượng vào hoạt ñộng và tình trạng bệnh lý của bệnh nhân. Một
số nghiên cứu cho rằng nhu cầu năng lượng của bệnh nhân thận nhân tạo


15

chu kỳ cao hơn so với người bình thường ngay cả trong những ngày không
lọc máu. Những ngày lọc máu nhu cầu năng lượng cần cao hơn khoảng 1020% do tình trạng dị hóa, mất dinh dưỡng qua cuộc lọc máu. Mức năng
lượng tối thiểu ñược khuyến nghị cho bệnh nhân là 30 - 35 Kcal/kg/ngày
[2], [17], [19], [41].
* Nhu cầu protein
Nhu cầu protein cho người bình thường là 0,8 - 1,0g/kg/ngày. ðối với bệnh
nhân thận nhân tạo chu kỳ thì nhu cầu cao hơn là 1,2 - 1,4g/kg/ngày chiếm 15 20% tổng năng lượng khẩu phần nhằm duy trì cân bằng nitơ cho những ngày
không lọc máu. ðảm bảo 50% trở lên là ñạm ñộng vật, giàu acid amin thiết

yếu bao gồm trứng, sữa, thịt, cá, tôm, cua,... [1], [13], [17], [18].
* Nhu cầu lipid:
Nhu cầu lipid cho người bình thường chiếm < 30 % của tổng năng lượng
trong ñó chất béo bão hòa chỉ chiếm dưới 10%. ðối với bệnh nhân thận nhân
tạo chu kỳ nhu cầu cũng phải duy trì ở mức bình thường ñể ñề phòng biến
chứng rối loạn lipid máu [17], [19].
* Nhu cầu Glucid:
Nhu cầu glucid cho người bình thường từ 55 - 65% tổng năng lượng. ðối
với bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ nhu cầu cũng phải duy trì ở mức bình
thường ñể ñề phòng thiếu dinh dưỡng nếu cho lượng glucid quá nhiều sẽ gây
tăng ñường máu,.... [17], [19].
* ðủ vitamin, yếu tố vi lượng, yếu tố chống thiếu máu:
Sắt, vitamin B12, acid folic, vitamin B6 là phức hợp chống thiếu máu
cần bổ sung cho bữa ăn.
Rau nên dùng loại ít ñạm, ít chua như cải các loại, dưa chuột, bầu, bí,...
không ăn nhiều rau dền, na, ñu ñủ chín, chuối chín, mít chín,quýt,... vì có
nhiều kali và ñường [2], [18].