Nghiên cứu điều trị rách chóp xoay bằng kỹ thuật nội soi khâu gân MasonAllencải biên và tạo vi tổn thương tại diện bám.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y H NI

NGUYN HU MNH

NGHIÊN CứU ĐIềU TRị RáCH CHóP XOAY
BằNG Kỹ THUậT NộI SOI KHÂU GÂN MASON-ALLEN
CảI BIÊN Và TạO VI TổN THƯƠNG TạI DIệN BáM

LUN N TIN S Y HỌC

HÀ NỘI – 2021


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y H NI
=======

NGUYN HU MNH

NGHIÊN CứU ĐIềU TRị RáCH CHóP XOAY
BằNG Kỹ THUậT NộI SOI KHÂU GÂN MASON-ALLEN
CảI BIÊN Và TạO VI TổN THƯƠNG TạI DIệN BáM
Chuyờn ngnh : Chn thƣơng chỉnh hình và tạo hình
Mã số

: 9720104
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
GS.TS. Trần Trung Dũng

HÀ NỘI – 2021


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Hữu Mạnh, nghiên cứu sinh khóa 37, chun ngành Chấn
thƣơng chỉnh hình và tạo hình, Trƣờng Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn
của GS.TS. Trần Trung Dũng.
2. Công trình nghiên cứu này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào
khác đã đƣợc công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là chính xác, trung thực và
khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu cho
phép lấy số liệu.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2021

Ngƣời viết luận án

Nguyễn Hữu Mạnh

DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN
Phần viết tắt Phần viết đầy đủ
ASES

American Shoulder and Elbow Surgeons

BN

Bệnh nhân

CS

Cộng sự

CX

Chóp xoay

CHT

Cộng hƣởng từ

KC

Khoảng cách

MCV

Mỏm cùng vai

RCX

Rách chóp xoay

SLAP

Superior labrum anterior to posterior

TBG

Tế bào gốc

UCLA

The University of California–Los Angeles Shoulder Scale


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3
1.1. GIẢI PHẪU CHÓP XOAY VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN............. 3
1.1.1. Đầu trên xƣơng cánh tay ................................................................ 3
1.1.2. Xƣơng bả vai ................................................................................... 4
1.1.3. Chóp xoay ....................................................................................... 5
1.1.4. Đầu dài gân nhị đầu ...................................................................... 13
1.2. NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ BỆNH SINH ......................................... 13
1.2.1. Nguyên nhân ................................................................................. 13
1.2.2. Cơ chế bệnh sinh ........................................................................... 15
1.3. CHẨN ĐỐN VÀ PHÂN LOẠI RÁCH CHĨP XOAY. ................... 16
1.3.1. Chẩn đốn ..................................................................................... 16

1.3.2. Phân loại rách hồn tồn chóp xoay ............................................. 22
1.4. ĐIỀU TRỊ RÁCH CHĨP XOAY ........................................................ 23
1.4.1. Điều trị không phẫu thuật ............................................................. 24
1.4.2. Điều trị phẫu thuật......................................................................... 25
1.5. KỸ THUẬT KHÂU GÂN CHÓP XOAY RÁCH QUA NỘI SOI ..... 25
1.5.1. Kỹ thuật đóng neo vào xƣơng........................................................ 25
1.5.2. Kỹ thuật khâu một hàng ................................................................ 27
1.5.3. Kỹ thuật khâu hai hàng ................................................................. 30
1.5.4. Kỹ thuật khâu bắc cầu ................................................................... 31
1.5.5. So sánh hiệu quả giữa kỹ thuật khâu một hàng với kỹ thuật khâu
hai hàng và kỹ thuật khâu bắc cầu ................................................ 32
1.6. CÁC YẾU TỐ SINH HỌC ẢNH HƢỞNG ĐẾN QUÁ TRÌNH LIỀN GÂN.. 33
1.6.1. Yếu tố tăng trƣởng ........................................................................ 33
1.6.2. Huyết tƣơng giàu tiểu cầu ............................................................. 34
1.6.3. Ghép gân tăng cƣờng/ Giá đỡ ....................................................... 34
1.6.4. Liệu pháp tế bào ............................................................................ 34


1.7. PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY TRÊN
THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM .............................................................. 37
1.7.1. Trên thế giới .................................................................................. 37
1.7.2. Tại Việt Nam ................................................................................. 38
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 40
2.1. NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ................................................................ 40
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu ..................................................................... 40
2.1.2. Đối tƣợng nghiên cứu ................................................................... 40
2.1.3. Phƣơng pháp nghiên cứu .............................................................. 40
2.2. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG. .............................................................. 48
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu ..................................................................... 48
2.2.2. Đối tƣợng nghiên cứu ................................................................... 48

2.3. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................................................... 49
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu....................................................................... 49
2.3.2. Phƣơng pháp chọn mẫu và tính cỡ mẫu ........................................ 49
2.4. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU ........................................ 50
2.4.1. Đánh giá BN trƣớc mổ .................................................................. 50
2.4.2. Kỹ thuật mổ ................................................................................... 50
2.4.3. Chăm sóc sau mổ .......................................................................... 60
2.4.4. Các biến số trong nghiên cứu: ...................................................... 60
2.4.5. Phân tích và xử lý số liệu .............................................................. 66
2.5. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC .................................................................... 67
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 68
3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU ............................................. 68
3.1.1. Đặc điểm diện bám gân chóp xoay vào củ lớn ............................. 68
3.1.2. Đặc điểm diện bám gân chóp xoay vào củ bé............................... 71
3.2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG ............................................ 74
3.2.1. Đặc điểm chung đối tƣợng nghiên cứu ......................................... 74
3.2.2. Đặc điểm tổn thƣơng trong mổ ..................................................... 76


3.2.3. Cách thức phẫu thuật..................................................................... 79
3.2.4. Kết quả điều trị rách chóp xoay bằng mũi khâu khâu gân MasonAllen cải biên và tạo vi tổn thƣơng tại diện bám .......................... 83
3.2.5. Tai biến, biến chứng của phẫu thuật ............................................. 96
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 97
4.1. ĐẶC ĐIỂM DIỆN BÁM GÂN CHÓP XOAY VÀO CỦ LỚN
XƢƠNG CÁNH TAY VÀ ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT.... 97
4.2. ĐẶC ĐIỂM DIỆN BÁM GÂN CHÓP XOAY VÀO CỦ BÉ XƢƠNG
CÁNH TAY VÀ ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT ................. 102
4.3. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ........................ 106
4.3.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ................................ 106
4.3.2. Đặc điểm của tổn thƣơng ............................................................ 107

4.3.3. Thời gian phẫu thuật ................................................................... 115
4.4. KẾT QUẢ SAU MỔ .......................................................................... 116
4.4.1. Kết quả liền gân .......................................................................... 116
4.4.2. Kết quả chất lƣợng cuộc sống và chức năng khớp vai sau mổ ... 122
4.4.3. Phân tích các yếu tố thuộc về bệnh nhân có liên quan đến kết quả . 126
4.5. TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT ............................ 131
4.5.1. Gẫy phần thân của neo tự tiêu..................................................... 131
4.5.2. Nhổ neo trong khi buộc chỉ......................................................... 131
4.5.3. Sƣng nề vùng vai......................................................................... 132
4.5.4. Nhiễm trùng và tổn thƣơng mạch máu thần kinh ....................... 132
KẾT LUẬN .................................................................................................. 134
KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 136
DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CƠNG
BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1.

Quy trình chụp CHT khớp vai đánh giá liền gân sau phẫu thuật .. 65

Bảng 3.1.

Điểm bờ trƣớc ngoài của gân trên gai ........................................ 70

Bảng 3.2.

Điểm bờ trƣớc ngoài của gân dƣới gai....................................... 70

Bảng 3.3.

Điểm bờ trƣớc ngồi của gân trịn bé......................................... 70

Bảng 3.4.

Điểm bờ sau ngồi của gân tròn bé ............................................ 71

Bảng 3.5.

KC giữa các điểm trên cùng phía trong, ngồi cùng và dƣới cùng
của diện bám với rìa sụn khớp ................................................... 73

Bảng 3.6.

Độ dài điểm mốc trên cùng phía ngồi đến điểm trên cùng phía
trong và dƣới cùng của diện bám ............................................... 73

Bảng 3.7.

Đặc điểm tuổi của đối tƣợng nghiên cứu ................................... 74

Bảng 3.8.

Thời gian chấn thƣơng RCX ...................................................... 76

Bảng 3.9.

Tổn thƣơng vị trí bám của gân nhị đầu ...................................... 76

Bảng 3.10.

Mức độ tổn thƣơng gân nhị đầu ................................................ 77

Bảng 3.11. Tình trạng khoang dƣới MCV.................................................... 77
Bảng 3.12. Gân tổn thƣơng trong mổ ........................................................... 77
Bảng 3.13. Phân loại rách theo bề dày ......................................................... 78
Bảng 3.14. Phân loại rách theo đƣờng kính lớn nhất của Cofield R.H ........ 78
Bảng 3.15. Xử trí thƣơng tổn gân nhị đầu .................................................... 79
Bảng 3.16. Tạo hình MCV và mỏm quạ ...................................................... 79
Bảng 3.17. Số neo khâu ................................................................................ 80
Bảng 3.18. Thời gian phẫu thuật .................................................................. 80
Bảng 3.19. Liên quan giữa số lỗ vi tổn thƣơng trung bình và kích thƣớc rách .. 81
Bảng 3.20. Điểm ASES trƣớc – sau mổ ....................................................... 83
Bảng 3.21. Phân loại điểm UCLA sau mổ ................................................... 84
Bảng 3.22. Phân độ liền gân trên cộng hƣởng từ sau mổ ............................. 84
Bảng 3.23.

Mối liên quan giữa liền gân trên CHT sau mổ và mức độ rách ....... 85

Bảng 3.24. Mối liên quan giữa liền gân trên cộng hƣởng từ sau mổ và tuổi .... 86
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa liền gân trên cộng hƣởng từ sau mổ giữa nhóm do
ngun nhân chấn thƣơng và khơng do ngun nhân chấn thƣơng ... 86


Bảng 3.26. Mối liên quan giữa liền gân trên cộng hƣởng từ sau mổ trong
nhóm chấn thƣơng theo mức độ thời gian ................................. 87
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa liền gân trên cộng hƣởng từ sau mổ giữa
nhóm nam và nữ ......................................................................... 87

Bảng 3.28. Kết quả liền gân trên siêu âm sau mổ ........................................ 88
Bảng 3.29. So sánh cộng hƣởng từ và siêu âm sau mổ ................................ 89
Bảng 3.30. So sánh kết quả UCLA sau mổ giữa nam và nữ ........................ 89
Bảng 3.31. So sánh kết quả ASES sau mổ giữa nam và nữ ......................... 90
Bảng 3.32. So sánh kết quả UCLA giữa các nhóm tuổi ............................... 90
Bảng 3.33. So sánh kết quả ASES sau mổ giữa các nhóm tuổi ................... 90
Bảng 3.34. So sánh kết quả UCLA giữa nguyên nhân chấn thƣơng và không
do chấn thƣơng ........................................................................... 91
Bảng 3.35. So sánh kết quả ASES theo nguyên nhân chấn thƣơng ............. 91
Bảng 3.36. So sánh điểm UCLA sau mổ trong nhóm có chấn thƣơng ........ 91
Bảng 3.37. So sánh điểm ASES sau mổ trong nhóm có chấn thƣơng ......... 92
Bảng 3.38. So sánh kết quả UCLA giữa các phân loại rách theo đƣờng kính
lớn nhất ....................................................................................... 92
Bảng 3.39. So sánh kết quả ASES giữa các phân loại rách theo đƣờng kính
lớn nhất ....................................................................................... 92
Bảng 3.40. So sánh kết quả UCLA giữa nhóm có tổn thƣơng gân nhị đầu và
khơng có tổn thƣơng gân nhị đầu............................................... 93
Bảng 3.41. So sánh kết quả điểm ASES sau mổ giữa nhóm có tổn thƣơng
gân nhị đầu và khơng có tổn thƣơng gân nhị đầu ...................... 93
Bảng 3.42. So sánh kết quả điểm UCLA giữa nhóm làm tenotomy và
tenodesis với nhóm bảo tồn gân nhị đầu .................................... 94
Bảng 3.43. So sánh kết quả điểm ASES giữa nhóm làm tenotomy và
tenodesis với nhóm bảo tồn gân nhị đầu .................................... 94
Bảng 3.44. Hỏng neo .................................................................................... 96


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1.

Đặc điểm nhóm tuổi của đối tƣợng nghiên cứu ..................... 74

Biểu đồ 3.2.

Đặc điểm giới của đối tƣợng nghiên cứu ............................... 75

Biểu đồ 3.3.

Tỷ lệ vai bên tổn thƣơng......................................................... 75

Biểu đồ 3.4.

Biểu đồ biểu thị mối liên quan giữa kích thƣớc rách và số vi
tổn thƣơng sử dụng ................................................................. 82

Biểu đồ 3.5.

Liên quan giữa kích thƣớc rách và số neo sử dụng ................ 82

Biểu đồ 3.6.

Mối liên quan giữa điểm ASES sau mổ và mức độ liền gân........ 95

Biểu đồ 3.7.

Mối liên quan giữa điểm UCLA sau mổ và mức độ liền gân ...... 95


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Minh họa hình ảnh đầu trên xƣơng cánh tay và diện bám gân CX..... 3

Hình 1.2.

Minh họa ba cạnh của củ lớn: S là cạnh trên, M là cạnh giữa, I là
cạnh dƣới....................................................................................... 4

Hình 1.3.

Minh họa hình xƣơng bả vai, MCV nhìn từ mặt sau ................... 4

Hình 1.4.

Các gân cơ CX .............................................................................. 5

Hình 1.5.

Minh họa khớp vai trái nhìn từ phía trƣớc trên............................. 6

Hình 1.6.

Nhìn từ phía trƣớc của khớp vai .................................................. 7

Hình 1.7.

Diện bám gân dƣới vai .................................................................. 8

Hình 1.8.

Minh họa diện bám của các cơ CX vào củ lớn ............................. 9

Hình 1.9.

Nhìn từ phía sau của khớp vai .................................................... 10

Hình 1.10.

Hình (A) mơ tả bờ trƣớc của củ lớn; Hình (B) mơ tả điểm đầu
của vùng vơ sụn .......................................................................... 11

Hình 1.11. Minh họa mối liên quan giữa gân trên gai và dƣới gai với mốc
giải phẫu ...................................................................................... 12
Hình 1.12. Cơ trịn bé.................................................................................... 13
Hình 1.13. Giải phẫu động học khoang dƣới mỏm cùng .............................. 14
Hình 1.14. Sơ đồ tóm tắt cơ chế rách chóp xoay theo con đƣờng ngoại sinh
và nội sinh ................................................................................... 15
Hình 1.15. Nghiệm pháp Jobe ...................................................................... 17
Hình 1.16. Nghiệm pháp xoay ngồi có đối kháng ...................................... 17
Hình 1.17. Nghiệm pháp Gerber ................................................................... 18
Hình 1.18. Nghiệm pháp ơm gấu .................................................................. 18
Hình 1.19. Nghiệm pháp cánh tay rơi .......................................................... 19
Hình 1.20. X-quang khớp vai tƣ thế trƣớc sau trong rách lớn CX thấy chỏm
xƣơng cánh tay ở sát ngay mặt dƣới xƣơng MCV. .................... 19


Hình 1.21. Minh họa calci hóa gân CX khớp vai nhìn trên tƣ thế Lamy ..... 20
Hình 1.22. Rách hồn tồn gân cơ trên gai .................................................. 21
Hình 1.23. Hình minh họa trên siêu âm, mũi tên màu trắng cho thấy hình ảnh
rách gân trên gai hồn tồn ......................................................... 21

Hình 1.24. Các hình dạng rách hồn tồn CX .............................................. 22
Hình 1.25. Phân loại Patte về mức độ co rút gân.......................................... 22
Hình 1.26. Mức độ thối hóa mỡ trong cơ theo Goutallier ......................... 23
Hình 1.27. Minh hoạ sự tƣơng tự của cấu trúc trụ neo cột với chỉ neo khâu CX. .. 26
Hình 1.28. Hình (A) Trụ neo cột đặt ở vị trí xa cột góc. Hình (B) trụ neo cột
đặt ở vị trí gần cột góc ............................................................... 26
Hình 1.29. Hình minh hoạ góc 1 và 2. ....................................................... 27
Hình 1.30. Minh họa kỹ thuật khâu một hàng .............................................. 28
Hình 1.31. Chi tiết về kỹ thuật khâu Mason-Alen dùng trong mổ mở khâu CX.. 28
Hình 1.32. Minh họa kỹ thuật khâu một hàng theo phƣơng pháp Mason-Alen
cải biên trong nội soi ................................................................... 30
Hình 1.33. Hình minh hoạ kỹ thuật khâu hai hàng sau khi hồn thành........ 31
Hình 1.34. Kỹ thuật khâu bắc cầu dùng với 4 cầu nối chỉ và 2 cầu nối chỉ 32
Hình 1.35. Kỹ thuật tạo vi tổn thƣơng theo Milano ..................................... 36
Hình 1.36. Kỹ thuật tạo vi tổn thƣơng theo Taniguchi mũi tên màu vàng chỉ
giọt mỡ thoát ra ........................................................................... 37
Hình 2.1.

Hình vẽ mơ tả quy ƣớc của các thuật ngữ dùng trong nghiên cứu
giải phẫu. Hình A, B nhìn từ phía đỉnh của chỏm xƣơng cánh tay,
hình C nhìn từ phía bên ngồi ..................................................... 41

Hình 2.2.

Tách rời mẫu vật để phẫu tích..................................................... 42

Hình 2.3.

Phẫu tích dọc theo bờ gân ........................................................... 42

Hình 2.4.

(A) cắt bỏ thân gân tại vị trí diện bám. (B) Đánh dấu diện bám
của từng gân CX và các mốc dùng để tham chiếu...................... 43


Hình 2.5.

Diện bám gân dƣới vai sau khi cắt bỏ thân gân tại vị trí diện bám ..... 43

Hình 2.6.

Dụng cụ quét 3D và phần mềm xử lý chuyên dụng ................... 44

Hình 2.7.

Minh hoạ định vị quanh vật thể bằng các miếng dán định vị ..... 44

Hình 2.8.

Minh hoạ quét tiêu bản sau khi lấy bỏ màng bám của túi hoạt dịch ... 45

Hình 2.9.

Minh hoạ các mốc của diện bám gân dƣới vai và KC đến bờ sụn khớp 46

Hình 2.10. Minh hoạ cách đo các mốc cần xác định diện bám gân chóp xoay
vào củ lớn .................................................................................... 47
Hình 2.11. Trang thiết bị nội soi ................................................................... 51
Hình 2.12. Các loại chỉ neo dùng trong nghiên cứu. Từ trái qua phải chỉ neo

Corkscrew, Twinfix Ultra HA và cuối cùng là neo tồn chỉ YKnot RC. ..................................................................................... 51
Hình 2.13. Dụng cụ phẫu thuật nội soi. ........................................................ 52
Hình 2.14. Tƣ thế phẫu thuật Beach chair và tƣ thế nằm nghiêng của BN. . 52
Hình 2.15. Vẽ các mốc xƣơng và các ngõ vào vùng dƣới MCV.................. 53
Hình 2.16. Lên khoang dƣới MCV qua ngõ vào phía sau ............................ 53
Hình 2.17. Tình trạng viêm túi hoạt dịch dƣới MCV và xƣớc điểm bám của
dây chằng cùng quạ..................................................................... 54
Hình 2.18. Đốt tổ chức viêm trong khoang dƣới MCV ................................ 55
Hình 2.19. Bộc lộ chồi xƣơng ở góc trƣớc ngồi MCV, mài tạo hình khoang
dƣới MCV ................................................................................... 55
Hình 2.20. Sau mài bộc lộ diện bám của gân ............................................... 56
Hình 2.21. Đo xác định vị trí đặt neo bờ ngoài dựa vào các chỉ số KC về giải
phẫu diện bám và điểm hội tụ ..................................................... 56
Hình 2.22. Hình minh hoạ cách tạo lỗ vi tổn thƣơng theo hàng phía trong vị
trí đặt neo .................................................................................... 57
Hình 2.23. Dụng cụ tạo vi tổn thƣơng .......................................................... 58
Hình 2.24. Trình tự khâu gân theo phƣơng pháp Mason-Allencải biên ....... 58


Hình 2.25. Hình vẽ minh hoạ mối liên quan hƣớng lực kéo gân và điểm hội
tụ chóp xoay ................................................................................ 59
Hình 2.26. Buộc mũi chỉ dọc sau khi buộc mũi chỉ nằm ngang và hình ảnh
sau buộc chỉ................................................................................. 59
Hình 2.27. Tạo vi tổn thƣơng sau khi buộc chỉ khâu CX ............................. 60
Hình 2.28. Minh họa bất động sau mổ RCX. ............................................... 60
Hình 2.29. Hình ảnh siêu âm khảo sát cơ nhị đầu112 .................................... 63
Hình 2.30. Hình ảnh siêu âm khảo sát cơ dƣới vai ....................................... 64
Hình 2.31. Hình ảnh siêu âm khảo sát cơ trên gai. ....................................... 64
Hình 3.1.

Minh hoạ điểm hội tụ CX trên ảnh chụp và trên 3D .................. 68

Hình 3.2.

Hình ảnh diện bám gân trên gai, dƣới gai, trịn bé ..................... 69

Hình 3.3.

Minh hoạ cách đo các mốc cần xác định phía bờ ngồi của diện
bám gân CX ................................................................................ 69

Hình 3.4.

Minh hoạ cách đo KC từ điểm hội tụ đến các điểm trƣớc ngồi
của gân ........................................................................................ 71

Hình 3.5.

Minh hoạ diện bám gân dƣới vai hình dấu phẩy, hình bầu dục và
hình tam giác ............................................................................... 71

Hình 3.6.

Minh hoạ bờ ngồi diện bám gân dƣới vai ở phía trên ............... 72

Hình 3.7.

Minh hoạ diện bám gân dƣới vai hình dấu phẩy. ...................... 72

Hình 3.8.

Minh hoạ cách đo các KC từ các điểm mốc của diện bám gân
dƣới vai ....................................................................................... 73

Hình 4.1.

Hình ảnh minh hoạ vị trí dự kiến đặt neo tiếp theo dựa theo
hƣớng gân và điểm hội tụ chóp xoay .......................................... 98

Hình 4.2.

Minh hoạ vị trí đặt neo khâu CX theo phƣơng pháp một hàng 100

Hình 4.3.

Hình ảnh lỗ vi tổn thƣơng ở hàng đầu tiên phía trong vị trí đặt neo... 101

Hình 4.4.

Minh hoạ vị trí tƣơng quan các điểm, các bờ của diện bám trên
không gian 3 chiều .................................................................... 104


Hình 4.5.

Minh hoạ vị trí đặt hai neo khâu trong trƣờng hợp đứt hoàn toàn
gân dƣới vai, neo đầu tiên nằm trên phần lồi cong của bờ trƣớc
của rãnh gian củ, neo phía dƣới thuộc bờ ngồi củ bé ............. 106

Hình 4.6.

Ảnh minh hoạ tổn thƣơng gân nhị đầu >30% gân và hình ảnh sau
cắt gân ....................................................................................... 108

Hình 4.7.

Ảnh minh hoạ rách bán phần> 50% bề dày .............................. 112

Hình 4.8.

Ảnh minh hoạ rách chữ L, chữ U và hình ảnh khâu khép rìa gân
rách bằng chỉ Vicryl .................................................................. 114

Hình 4.9.

Ảnh dụng cụ tạo nanofractures theo nguồn Arthrosurface.com, và
của một số nhóm tác giả ........................................................... 115


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Rách chóp xoay là bệnh lý thƣờng gặp ở ngƣời cao tuổi, nó ảnh hƣởng
đến khoảng 40% dân số trên 60 tuổi, bệnh lý này gây ra đau, yếu vai làm hạn
chế chức năng khớp vai của ngƣời bệnh1,2. Chỉ định và lựa chọn phƣơng pháp
điều trị tối ƣu cho ngƣời bệnh còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố thuộc về đặc điểm
của bệnh và ngƣời bệnh. Trong đó, khơng thể phủ nhận rằng phẫu thuật khâu lại
chỗ rách của chóp xoay là phƣơng pháp mang lại nhiều hiệu quả trong điều trị
bệnh. Nó có tác dụng giảm đau cho ngƣời bệnh, phục hồi lại sự vững chắc của
khớp vai và về lâu dài tránh đƣợc biến chứng thối hóa khớp2. Để đạt đƣợc kết

quả tốt trong phẫu thuật điều trị rách chóp xoay cần có sự phối hợp của nhiều
yếu tố, trong đó vấn đề tạo hình khoang dƣới mỏm cùng vai và khâu phục hồi
chóp xoay bao gồm sự phục hồi tối đa về mặt giải phẫu và đảm bảo độ chắc cơ
học, sinh học của gân đƣợc coi là đóng vai trị quyết định2.
Về giải phẫu của chóp xoay, năm 1992 Clark và Harryman đã công bố
những nghiên cứu đầu tiên đánh giá tỉ mỉ về đặc điểm, độ dày, cấu trúc vi mô
của gân chóp xoay, tuy nhiên khơng chỉ ra một cách rõ ràng vị trí bám của gân
chóp xoay vào đầu trên xƣơng cánh tay3. Tiếp đó năm 1998 tác giả Minagawa và
cộng sự lần đầu đƣa ra mô tả về diện bám của gân trên gai và dƣới gai và tham
chiếu chúng tới các cạnh của củ lớn xƣơng cánh tay, đây đƣợc coi nhƣ chỉ dẫn
đầu tiên định hƣớng cho việc phẫu thuật khâu phục hồi diện bám chóp xoay4. Từ
đó đến nay đã có nhiều nghiên cứu về giải phẫu học của chóp xoay tuy nhiên,
các nghiên cứu này chƣa có sự đồng nhất về hình dạng, kích thƣớc diện bám của
chóp xoay, cách thức bám vào củ lớn, củ bé và chƣa xác định đƣợc mối liên
quan giữa các đặc điểm về giải phẫu diện bám gân chóp xoay này với các mốc
giải phẫu có thể ứng dụng trong quá trình phẫu thuật khâu phục hồi gân rách4-10.
Độ chắc cơ học của gân sau phẫu thuật phụ thuộc rất lớn vào kỹ thuật
khâu. Trong số các kỹ thuật khâu gân qua nội soi thì phƣơng pháp khâu một
hàng đƣợc sử dụng đầu tiên, nó đƣợc giới thiệu vào những năm 80 của thế kỷ
trƣớc với những ƣu điểm nhƣ đơn giản, rút ngắn về thời gian phẫu thuật cũng
nhƣ số neo sử dụng, tuy nhiên vẫn còn những nhƣợc điểm nhƣ hạn chế về cơ
sinh học so với phƣơng pháp khâu hai hàng và bắc cầu11-14. Để nâng cao hơn


2

nữa về hiệu quả cơ sinh học của phƣơng pháp khâu một hàng, năm 2003 hai
tác giả Scheibel và Habermeyer giới thiệu mũi khâu Mason-Allen cải biên
dùng trong nội soi, đã có nhiều nghiên cứu thực nghiệm cùng với các kết quả
đánh giá cho thấy sự vƣợt trội về cơ sinh học của mũi khâu này so với các

mũi khâu đơn giản khác trong phƣơng pháp khâu một hàng nhƣ về độ bao
phủ của diện bám chóp xoay, chịu lực căng tốt hơn, giảm khoảng trống và cho
kết quả lâm sàng tƣơng tự nhƣ đối với phƣơng pháp hai hàng15-20.
Chất lƣợng kém của mơ xƣơng và gân có thể ảnh hƣởng đến quá trình
liền gân vào xƣơng (độ chắc sinh học) của gân chóp xoay, đây đƣợc cho là
nguyên nhân chính dẫn đến q trình khơng liền gân hoặc rách lại của chóp
xoay21,22. Các tài liệu về sự liền gân vào xƣơng đã cho thấy bờ rách của gân
chóp xoay bị teo lại, phần nào đấy mạch máu và sự sửa chữa vết thƣơng sau
phẫu thuật xảy ra bằng cách tăng sinh tế bào và phát triển của mạch máu chủ
yếu bắt nguồn từ mô mềm và xƣơng23. Một số tác giả đã thừa nhận rằng các
kỹ thuật hiện tại nhằm tăng tƣới máu tại diện bám chóp xoay nhƣ mài vỏ
xƣơng không cung cấp đƣợc nguồn mạch máu đủ và tối ƣu cho quá trình sửa
chữa tổn thƣơng, họ cho rằng các lỗ sâu trên củ lớn (lỗ thoát tủy xƣơng) có
thể tạo điều kiện thuận lợi cho sự thoát ra các yếu tố từ tủy xƣơng chẳng hạn
nhƣ tế bào gốc tủy xƣơng, các yếu tố tăng trƣởng và các protein khác kích
hoạt và làm tăng q trình liền gân vào xƣơng24,25.
Tại Việt Nam, hiện mới chỉ có một cơng trình nghiên cứu giải phẫu diện
bám chóp xoay trên xác khơ do đó tính ứng dụng trong thực tiễn lâm sàng
chƣa thật cao26. Hiện chƣa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả cụ thể của một
phƣơng pháp khâu chóp xoay vì vậy chúng tơi tiến hành thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu điều trị rách chóp xoay bằng kỹ thuật nội soi khâu gân
Mason-Allencải biên và tạo vi tổn thƣơng tại diện bám”.
Với hai mục tiêu chính sau đây:
1. Xác định một số chỉ số giải phẫu diện bám chóp xoay ứng dụng trong
phẫu thuật nội soi khâu gân chóp xoay.
2. Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay bằng kỹ thuật nội soi khâu
gân Mason-Allen cải biên và tạo vi tổn thương tại diện bám.


3

CHƢƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. GIẢI PHẪU CHÓP XOAY VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
1.1.1. Đầu trên xƣơng cánh tay 27-29

Đầu trên xƣơng cánh tay bao gồm chỏm xƣơng cánh tay, cổ giải phẫu, củ
lớn và củ bé, trong đó hai thành phần đáng chú ý liên quan đến diện bám của
CX là củ lớn và củ bé30.
Chỏm xƣơng cánh tay: Tƣơng ứng với khoảng 1/3 hình khối cầu, hƣớng
lên trên và vào trong, tiếp khớp với ổ chảo xƣơng vai.
Rãnh gian củ nằm ở phía trƣớc của xƣơng cánh tay, có đầu dài của gân
nhị đầu nằm trong rãnh này và đƣợc giữ bởi dây chằng ngang cánh tay.

Hình 1.1. Minh họa hình ảnh đầu trên xương cánh tay và diện bám gân CX 31
Củ bé nằm phía trƣớc, ngay dƣới cổ giải phẫu xƣơng cánh tay. Nó có thể sờ
thấy qua lớp cơ Delta, bên dƣới bờ trƣớc mỏm cùng vai (MCV) khoảng 3cm.
Củ lớn nằm ở phía ngồi nhất của đầu trên xƣơng cánh tay, nó vƣợt q
bờ ngồi của MCV. Cạnh sau trên của nó gần với vị trí cổ giải phẫu, theo tác
giả Minagawa củ lớn có ba cạnh là cạnh trên, cạnh giữa và cạnh dƣới4. Ba
cạnh này có mối liên quan với điểm bám tận của các gân CX vào củ lớn. Gân
trên gai bám vào cạnh trên, cơ dƣới vai bám vào cạnh dƣới, cơ trịn bé bám
vào cạnh sau và bề mặt phía sau của củ lớn. Diện bám tận của gân dƣới vai và
gân trịn bé khơng chỉ nằm trong củ bé và củ lớn tƣơng ứng mà còn mở rộng
ra các vùng lân cận.


4

Hình 1.2. Minh họa ba cạnh của củ lớn: S là cạnh trên, M là cạnh giữa, I là cạnh dưới4

1.1.2. Xƣơng bả vai

Xƣơng bả vai nằm tựa vào thành ngực góp phần tạo nên các động tác của
khớp vai. Có ba mốc xƣơng quan trọng là gai vai, mỏm quạ và MCV. Gai vai
chia mặt sau xƣơng bả vai ra thành 2 phần là hố trên gai và hố dƣới gai. Các
cơ CX có nguyên ủy xuất phát từ hố trên gai, hố dƣới gai và mặt trƣớc xƣơng
bả vai32.
MCV đóng vai trị bảo vệ phía trên khớp ổ chảo cánh tay, là nơi bám của
cơ thang ở trên, cơ Delta bám ở dƣới và tiếp khớp với xƣơng đòn, mặt dƣới
MCV tiếp giáp với túi hoạt dịch. Các cơ CX nằm ở phía dƣới của túi hoạt
dịch.27-29

Hình 1.3. Minh họa hình xương bả vai, MCV nhìn từ mặt sau 31


5

1.1.3. Chóp xoay

Chóp xoay là tên gọi chung cho một nhóm gồm bốn cơ, các cơ này tạo
thành một vịng bít bao quanh khớp vai giúp kiểm sốt sự xoay và vị trí của
cánh tay. Mỗi cơ này có đều có phần gân bám tận vào đầu trên xƣơng cánh
tay. Bốn cơ này là 27-29:
- Cơ dƣới vai
- Cơ trên gai
- Cơ dƣới gai
- Cơ trịn bé

Hình 1.4. Các gân cơ CX33
Nhìn bên ngồi các gân của cơ CX liên kết lại với nhau thành một cấu

trúc duy nhất gần nơi bám tận vào củ xƣơng cánh tay (hình 1.4). Sự liên kết
này càng rõ ràng hơn khi hai bề mặt của gân CX đƣợc bộc lộ bằng cách loại
bỏ túi hoạt dịch phía trên và bao khớp phía dƣới. Gân trên gai và gân dƣới gai
đan xen lẫn nhau lại tại vị trí cách nơi bám tận vào củ lớn khoảng 15mm. Mặc
dù có khoảng gian giữa vị trí của cơ dƣới gai và cơ tròn bé tuy nhiên các cơ
này hịa nhập với nhau và khơng thể tách rời ngay gần chỗ bám tận của gân cơ
vào xƣơng. Cơ tròn bé và cơ dƣới vai bám tận vào các vị trí nằm trên cổ phẫu


6

thuật xƣơng cánh tay và kéo dài khoảng 2cm xuống dƣới qua chỗ bám của
gân vào củ lớn và củ bé.
Gân CX đƣợc gia cố ở gần nơi bám tận vào củ xƣơng cánh tay bởi cấu
trúc xơ sợi nằm cả ở bề mặt và phần sâu của gân. Phía bề mặt của gân trên gai
và gân dƣới gai đƣợc bao phủ bởi một tấm mô dày xơ, tấm mô dày xơ này
nằm ngay dƣới lớp sâu của túi hoạt dịch dƣới cơ Delta nhƣng không phải là
một phần của túi hoạt dịch
Năm 2006 tác giả Ward và các cs đã báo cáo kết quả đánh giá về cấu tạo
của các cơ CX với mục đích hiểu đƣợc chức năng dựa theo cấu tạo của
chúng34. Dựa trên vùng sinh lý của mặt cắt ngang, cơ dƣới vai có lực tạo ra
nhiều nhất, tiếp theo theo thứ tự giảm dần là cơ dƣới gai, cơ trên gai và cơ
tròn bé. Gân trên gai và gân dƣới gai có chiều dài phần cơ tƣơng đối dài ở vị
trí giải phẫu và chịu lực căng tƣơng đối khi ở trạng thái nghỉ, điều này cho
thấy nó có chức năng làm vững khớp ổ chảo cánh tay khi ở trạng thái nghỉ.
Cơ dƣới vai có lực căng thụ động lớn nhất khi giạng và khi xoay ngồi, điều
này cho thấy nó đóng góp một phần quan trọng trong việc giữ vững khớp ổ
chảo cánh tay khi cánh tay ở tƣ thế dạng xoay ngồi.

Hình 1.5. Minh họa khớp vai trái nhìn từ phía trước trên32

7

1.1.3.1. Cơ dưới vai
Cơ dƣới vai là cơ lớn nhất và khỏe nhất trong số các cơ CX. Nó có
nguyên ủy từ mặt trƣớc xƣơng bả vai. Ở 2/3 trên và đoạn giữa của cơ dƣới vai
có những dải gân xen lẫn trong cơ và ở phía ngồi liên kết lại tạo thành một
bó gân duy nhất mỏng và trải rộng, ở 1/3 dƣới có những sợi gân và cơ xen lẫn
kéo dài đến đầu trên xƣơng cánh tay. Các sợi của gân dƣới vai liên kết với các
sợi phía trƣớc của gân trên gai để cấu tạo thành khoảng gian CX và dây chằng
ngang cánh tay32.
Gân dƣới vai mở rộng, bao trùm rãnh gian củ, đan vào với gân dƣới
gai qua củ lớn xƣơng cánh tay. Các kết quả vi mơ đã góp phần khẳng định
thêm những phát hiện đại thể, hƣớng của các sợi collagen cùng hƣớng với
phần mở rộng của gân dƣới vai qua củ bé và hƣớng của gân dƣới gai hƣớng
về rãnh gian củ tạo điều kiện cho chức năng cơ sinh học của chúng để giữ
vững khớp vai.

Hình 1.6. Nhìn từ phía trước của khớp vai 32.
Trong báo cáo của Clark và Harryman cho thấy cơ dƣới vai gồm 5-6 gân
nhỏ bám xuất phát từ sâu trong cơ đến bám vào củ bé xƣơng cánh tay3. Các
sợi gân nhỏ bám phía trên và phía bên ngồi để tạo thành phần chính của gân
nằm trong giới hạn 1/3 trên của cơ và bám tận vào dọc theo cạnh trên của củ
bé xƣơng cánh tay.


8

Hình 1.7. Diện bám gân dưới vai: (A) độ dài lớn nhất tính theo chiều dọc, (B)

độ dài lớn nhất tính theo chiều ngang, (a) kích thước trung bình giữa đầu gần
của diện bám tận với bề mặt khớp, (b) kích thước trung bình giữa khoảng
ngang lớn nhất của gân với bề măt khớp, (c) kích thước trung bình giữa đầu
xa với măt khớp7.
Theo tác giả Curtis gân có diện bám tận theo hình dấu phẩy, chèn dọc
theo mặt trong của rãnh gian củ, bao phủ từ hƣớng 7 đến 11 giờ quanh củ bé,
phần mép trên nhất trong khớp là chỉ có gân đơn thuần, diện bám cơ dƣới vai
thu nhỏ dần khi đi xuống phía dƣới và tận cùng ở vị trí đính của cơ – bao
khớp6. Diện bám tận có độ dài tính theo chiều dọc lớn nhất trung bình là
39,5mm (độ lệch chuẩn 6,7mm), độ dài tính theo chiều ngang lớn nhất trung
bình 16,0mm (độ lệch chuẩn 2,2mm), kích thƣớc trung bình giữa đầu gần của
diện bám tận với bề mặt khớp là 3,2mm (độ lệch chuẩn là 1,7mm), giữa
khoảng ngang lớn nhất của gân với bề mặt khớp là 6,5mm (độ lệch chuẩn là
1,8mm), giữa đầu xa với mặt khớp là 16,8mm (độ lệch chuẩn là 7,1mm)7.
1.1.3.2. Cơ trên gai
Cơ trên gai vị trí ở hố trên gai của xƣơng bả vai. Đây là một cơ mỏng,
các sợi cơ của nó đi từ mặt trong và đáy của hố trên gai hội tụ lại thành một
phần gân và đan xen với gân cơ dƣới vai và dƣới gai tạo thành một phần
chung đến bám tận vào củ lớn xƣơng cánh tay32. Cơ trên gai hoạt động nhƣ
một bộ phận giữ ổn định phần phía trên của chỏm xƣơng cánh tay, tránh sự


9

hẹp của khoang dƣới MCV32. Hầu nhƣ bất kỳ quá trình RCX nào thƣờng bắt
đầu từ rách cơ trên gai.
Chiều dài trung bình của tồn bộ cơ trên gai là 14,5 cm (từ 12,4–16,8
cm), chiều dài trung bình phần sau của gân trên gai tính từ điểm bám là 2,8cm
(từ 2–3,7 cm)32. Có sự khác biệt giữa phần sau và phần trƣớc gân trên gai,
phần trƣớc kéo dài vào trong hơn với chiều dài trung bình là 5,4 cm (từ 4,27,7 cm)32. Phân tích mơ học của cơ trên gai cho thấy cấu trúc gân nhiều hơn ở

phần phía trƣớc và nhiều mơ cơ hơn ở phần phía sau, đây là sự hằng định về
giải phẫu. Phần phía trƣớc của gân trên gai chịu tải trọng lớn sẽ cho kết quả
chức năng tốt nhất, điều này dẫn đến khi phẫu thuật nên cố gắng khâu phục
hồi phần phía trƣớc của gân trên gai.
Gân trên gai có kích thƣớc lớn thứ 3 trong các gân CX. Thông thƣờng cơ
trên gai bám chủ yếu vào củ lớn xƣơng cánh tay, chỉ có 1 số ít biến đổi và
thƣờng khơng đƣợc miêu tả35. Diện bám gân trên gai bắt đầu ngay gần sát mặt
khớp, nó bám vào cạnh trên và nửa trên của cạnh giữa củ lớn (hình 1.8). Cạnh
trƣớc của gân trên gai tạo thành bờ trên của khoảng gian CX.

Hình 1.8. Minh họa diện bám của các cơ CX vào củ lớn: DV là gân dưới vai,
TG là gân trên gai, DG là gân dưới gai, TB là gân tròn bé; S, M, I lần lượt là
cạnh trên, cạnh giữa, cạnh dưới của củ lớn 4
Diện bám này nằm từ góc 11h đến 1h, cạnh lớn hơn bám gần dọc theo bề
mặt khớp, bắt đầu từ khoảng 0,9 mm (0-4 mm) tính từ rìa mặt khớp, phần xa
hơn bám xung quanh củ lớn. Phần ngoài cùng của diện bám tiếp nối với bờ


10

cong của củ lớn. Tác giả Minagawa cho rằng bờ sau của diện bám bị bờ trƣớc
của diện bám gân dƣới gai đan xen chồng lên khoảng 9,8±3,2 mm (Hình 1.9)4.
Mặc dù rất khó để phân biệt đâu là ranh giới giữa 2 diện bám gân, tuy nhiên gân
trên gai có xu hƣớng bám gần mặt khớp hơn6.

Hình 1.9. Nhìn từ phía sau của khớp vai. Bờ sau của diện bám gân trên gai bị bờ trước
của diện bám gân dưới gai chồng lên, gân trên gai bám gần mặt khớp 32
Theo Minagawa, nếu nhìn từ phía trong của khớp thì vị trí phía bờ trên
của cổ phẫu thuật xƣơng cánh tay có vùng khơng có bề mặt khớp bao phủ
nằm giữa các gân CX và bờ sụn chỏm cánh tay, đây là mốc duy nhất có thể

xác định gân trên gai và dƣới gai (hình 1.10). Trong lúc nội soi, điểm đầu của
vùng không sụn là điểm mốc quan trọng khi quan sát từ trong khớp, nó cho
phép phẫu thuật viên chẩn đoán rách cả gân trên và dƣới gai khi CX bị rách
đến tận điểm này. Bề dài từ bờ trƣớc rãnh gian củ đến điểm đầu của vùng
không sụn theo kết quả của Minagawa là 26,8mm. Bờ sau của gân trên gai nó
nằm phía trƣớc của điểm đầu của vùng không sụn khoảng (4,3±2,4mm), bờ
trƣớc của gân dƣới gai nằm phía trƣớc của điểm đầu của vùng khơng sụn
khoảng (14,1±3,9mm)4.
Chiều dài trung bình của diện bám gân trên gai là 23 mm (từ 18-33 mm) và
chiều rộng trung bình là 16 mm (từ 12-21 mm). Điều này chỉ ra rằng khi phục
hồi điểm bám gân trên gai, không nên vƣợt quá mặt khớp ở trong và lồi củ lớn ở
ngoài. Qua nghiên cứu Lui và cs kết luận rằng có thể dịch chuyển vào trong bờ