Điều trị vỡ xoang trán bằng phẫu thuật nội soi

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÂM HUYỀN TRÂN

ĐIỀU TRỊ VỢ XOANG TRÁN
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -2007


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

LÂM HUYỀN TRÂN

ĐIỀU TRỊ VỢ XOANG TRÁN
BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI
Chuyên ngành : Tai mũi họng
Mã số : 3.01.30

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC :

1. PGS TS NGUYỄN HỮU KHÔI
2. TS LÊ HÀNH

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH -2007


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được
công bố trong bất kỳ công trình nào.

Ký tên

LÂM HUYỀN TRÂN


MỤC LỤC

Trang

Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
MỞ ĐẦU

1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3

1.1.

Giải phẫu xoang trán

3

1.2

Chấn thương vỡ xoang trán

8

1.3.

Vai trò của hình ảnh học trong đánh giá

22

chấn thương xoang trán
1.4.

Tình hình nghiên cứu điều trò vỡ xoang trán

26

ở nước ngoài
1.5.

Phẫu thuật chỉnh hình điều trò vỡ xoang trán

29

qua nội soi
1.6.

Tình hình nghiên cứu điều trò vỡ xoang trán

33

tại Việt Nam
Chương 2: ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1

Đối tượng nghiên cứu

35
35


2.2

Vật liệu nghiên cứu

36

2.3

Phương pháp nghiên cứu

36

2.4

Tiến hành nghiên cứu

37

2.5.

Tính toán và xử lý số liệu

56

KẾT QUẢ

57

3.1.

Kết quả nghiên cứu các hình thái vỡ xoang trán

57

3.2.

Phẫu thuật điều trò vỡ xoang trán qua nội soi

70

3.3

Đánh giá kết quả sau mổ qua phim MSCT

75

BÀN LUẬN

84

4.1.

Các hình thái thương tổn của vỡ xoang trán

84

4.2.

Bàn về phẫu thuật chỉnh hình để điều trò

87

Chương 3:

Chương 4:

vỡ xoang trán qua nội soi
4.3

Bàn về phương pháp đánh giá kết quả sau mổ

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

115

122

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
CHXTNS

: Chỉnh hình xoang trán qua nội soi

CR

: Closed reduction ( chỉnh hình kín)

CRIF

: Closed Reduction with Internal Fixation
(chỉnh hình kín cố đònh bên trong )

CSF

: Cerebrospinal fluid ( dòch não tủy)

CT

: Computerized Tomography (Chụp cắt lớp điện toán)

ERIF

: Endoscopic Open Reduction and Internal Fixation
( chỉnh hình mở qua nội soi và cố đònh bên trong )

HA

: Hydroxyapatit

ICU

: Intensive care unit ( đơn vò săn sóc tích cực)

KNKMT

: khoảng nâng khối mũi trán

KNXT

: khoảng nâng xoang trán

MSCT

: Multislices CT scan (chụp CT đa lớp cắt )

NFD

: Nasofrontal duct ( ống trán mũi)

NOE

: Naso orbito ethmoidal (sàng ổ mắt mũi)

NXCM

: Nâng xương chính mũi.

OR

: Open reduction (chỉnh hình mở)

ORIF

: Open Reduction with Internal Fixation
( chỉnh hình mở cố đònh bên trong )

PTV

: Phẫu thuật viên

TNGT

: Tai nạn giao thông


DANH MỤC CÁC BẢNG
Số bảng

Tên bảng

Trang

Bảng 3.1.

Số lượng xoang trán đã được mổ

57

Bảng 3.2.

Đặc điểm dòch tễ học

58

Bảng 3.3.

Triệu chứng lâm sàng ở vùng trán trước mổ

58

Bảng 3.4.

Triệu chứng ở mũi

59

Bảng 3.5.

Triệu chứng khác

59

Bảng 3.6.

Tổn thương gãy xương vùng mặt kèm theo

60

Bảng 3.7.

Tình trạng thông khí các xoang

60

Bảng 3.8.

Vết rách da ở trán

61

Bảng 3.9.

Loại xoang trán

61

Bảng 3.10.

Tần suất các thành bò tổn thương

62

Bảng 3.11.

Vùng xoang trán bò tổn thương

62

Bảng 3.12.

Tình trạng niêm mạc xoang trán

64

Bảng 3.13.

Các kiểu thương tổn xoang trán

68

Bảng 3.14.

nh hưởng của vỡ xoang trán

68

lên đường dẫn lưu xoang trán
Bảng 3.15.

Khả năng tổn thương thành sau

69

Bảng 3.16.

Các loại phẫu thuật đã được tiến hành

70

Bảng 3.17.

Lượng máu mất trung bình trong khi mổ

70

Bảng 3.18.

Số ngày đau sau mổ

71

Bảng 3.19.

Thời gian theo dõi sau mổ

71


Bảng 3.20.

Thử nghiệm xanh mêtylen

73

Bảng 3.21.

Kết quả phẫu thuật chỉnh hình

74

xoang trán qua nội soi
Bảng 3.22.

Số bệnh nhân chụp MSCT sau mổ

75

Bảng 3.23

Thời điểm chụp MSCT kiểm tra sau mổ

75

Bảng 3.24.

Thay đổi đường vỡ

76

Bảng 3.25

Kết quả sau nắn chỉnh vách ngăn mũi

80

Bảng 3.26

Thông khí xoang trán

81

Bảng 3.27.

So sánh điểm MSCT trước và sau mổ

82

Bảng 3.28.

Đối chiếu giữa điểm lâm sàng và điểm MSCT

82

Bảng 3.29.

Liên quan giữa hình thái thương tổn

83

và kết quả phẫu thuật
Bảng 4.30

Đối chiếu tỷ lệ biến chứng của chúng tôi

104

với các tác giả khác
Bảng 4.31

Ưu và nhược điểm của mổ hở và mổ nội soi

108

Bảng 4.32

Phương pháp mổ của chúng tôi

112

và phương pháp mổ của tác giả P.V.T
Bảng 4.33

Phương pháp chỉnh hình qua nội soi
của chúng tôi và các tác giả khác trên thế giới

114


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Số biểu đồ

Tên biểu đồ

Trang

Biểu đồ 3.1.

Sự giảm số đường vỡ

77

Biểu đồ 3.2.

Khoảng nâng khối mũi trán

78

Biểu đồ 3.3.

Khoảng nâng xoang trán

79


DANH MỤC CÁC HÌNH
Số hình

Tên hình

Trang

Hình 1.1.

Xoá bỏ xoang trán

18

Hình 1.2.

Sự sọ hoá xoang trán trong trường hợp

19

vỡ vụn nặng ở thành sau
Hình 1.3.

Đường vào chỉnh hình xoang trán qua nội soi

31

Hình 2.4.

Bệnh nhân chụp CT đa lớp cắt tại BV Chợ Rẫy 38

Hình 2.5.

Nhóm phẫu thuật gồm 1 phẫu thuật viên,

42

1 phụ mổ, 1 dụng cụ viên
Hình 2.6.

Dụng cụ phẫu thuật và các ống nội soi

42

Hình 2.7 .

Nâng mảnh xương vỡ đã lún và hút máu bầm

44

trong xoang
Hình 2.8.

Soi bóng mờ để đối chiếu vò trí

45

dụng cụ trong lòng xoang trán

Hình 2.9.

Phương pháp dùng miếng nhựa Xquang để

46

xác đònh kết quả trên bàn mổ
Hình 2.10.

Vờ xoang trán có kèm tổn thương thành sau

47

Hình 2.11.

Tái tạo trên mặt phẳng sagittal cho thấy

48

vỡ thành sau xoang trán
Hình 2.12.

Vỡ thành sau bộc lộ màng não

48

Hình 2.13.

Lỗ thông xoang trán

50

Hình 2.14.

Lỗ thông xoang phù nề cần kiểm tra

50


độ thông ngách trán sau mổ
Hình 2.15.

Khoảng nâng xoang trán

56

( biểu thò bằng chiều cao mũi tên)
Hình 3.16.

Hình ảnh niêm mạc trong lòng xoang trán

63

Hình 3.17

A,B,C,D một số hình ảnh lỗ thông xoang trán

64

Hình 3.18.

Đường vỡ lồi và đường vỡ lõm

65

Hình 3.19 .

Kiểu vỡ tam giác

65

Hình 3.20.

Kiểu vỡ tứ giác

66

Hình 3.21.

Kiểu vỡ nan hoa

66

Hình 3.22.

Kiểu vỡ dạng khảm

67

Hình 3.23.

Kiểu vỡ sụp khối mũi trán

67

Hình 3.24.

Kiểm tra độ thông của ngách trán

72

Hình 3.25.

Dùng xanh mêtylen để kiểm tra sự thông

73

của ngách trán
Hình 3.26.

So sánh giữa MSCT trước và sau mổ

77

Hình 3.27.

Khoảng nâng khối mũi trán

78

Hình 3.28.

Vỡ xoang trán và vỡ trần hốc mắt

80

Hình 3.29.

Sự phục hồi vách ngăn mũi và xương chính mũi 81

Hình 4.30.

Hai kiểu đường vào trong xử trí chấn thương
sụp khối mũi trán

101


1

MỞ ĐẦU
Chấn thương vùng mặt đặc biệt là chấn thương xoang trán nếu không
được điều trò tốt có thể có biến chứng về lâu dài và để lại hậu quả xấu về
thẩm mỹ. Các biến chứng bao gồm: viêm màng não, viêm xoang trán mạn
và hình thành u nhầy. Di chứng biến dạng vùng mũi mặt làm ảnh hưởng
đến đường nét khuôn mặt tự nhiên của con người [1],[9]. Vì vậy vai trò của
thầy thuốc tai mũi họng trong xử trí các loại chấn thương này là giải quyết
nâng chỉnh tốt, hạn chế biến dạng ảnh hưởng xấu về thẩm mỹ và đề phòng
các biến chứng về sau [17].
Trong phẫu thuật điều trò vỡ xoang trán kinh điển, người ta thường sử

dụng phương pháp mổ hở qua đường rạch da theo cung mày 1 bên (phẫu
thuật Jacques), theo cung mày 2 bên (Sebileau Lothrop), hoặc theo đường
liên thái dương (bicoronal). Mỗi kiểu đường mổ có những ưu và nhược điểm
riêng nhưng nói chung là đường mổ dài, bóc tách mô mềm nhiều, và dễ gây
tổn thương mạch máu -thần kinh [12]…
Trong xử trí tổn thương cũng còn nhiều tranh cãi, đặc biệt là khi có tổn
thương thành sau hoặc có tắc ngách mũi trán, và cho đến nay vẫn chưa có
sự thống nhất trong y văn [23]. Dù đã xuất hiện nhiều kỹ thuật mổ khác
nhau, vấn đề tìm ra phương pháp mổ thích hợp tùy theo thương tổn vẫn
đang là đề tài được nhiều phẫu thuật viên quan tâm.
Ở Việt Nam, chấn thương vùng mặt do tai nạn giao thông luôn ngày
càng gia tăng là mối trăn trở đối với các bác só tai mũi họng, mắt, răng hàm
mặt và ngoại thần kinh.. Trong chấn thương vỡ xoang trán, những vấn đề


2

mà các thầy thuốc cần quan tâm đến là: thứ nhất là kiểu vỡ như thế nào ?
vì tùy theo kiểu vỡ mà chọn đường vào phù hợp : thứ hai là chỉnh hình như
thế nào để hạn chế tới mức thấp nhất các di chứng ảnh hưởng xấu đến
thẩm mỹ và đề phòng biến chứng về sau. Ứng dụng ống nội soi, công cụ hỗ
trợ tuyệt vời như thế nào để đạt kết quả tối ưu ? và sau cùng là đánh giá
kết quả như thế nào cho khách quan và chính xác ? Hiện nay, chưa có tác
giả trong và ngoài nước nào đưa ra tiêu chuẩn đánh giá kết quả sau phẫu
thuật về mặt hình ảnh học.
Để đáp ứng những vấn đề trên, tiến hành nghiên cứu đề tài
“Điều trò vỡ xoang trán bằng phẫu thuật nội soi”
là rất cần thiết với 3 mục tiêu sau :
1) Nghiên cứu các hình thái vỡ xoang trán
2) Kỹ thuật chỉnh hình để điều trò vỡ xoang trán qua nội soi.

3) Xây dựng tiêu chuẩn đánh giá kết quả sau mổ dựa vào các dữ liệu
hình ảnh học (Multiclices- CT)


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. GIẢI PHẪU XOANG TRÁN :
1.1.1. PHÔI THAI HỌC VÀ SỰ PHÁT TRIỂN CỦA XOANG TRÁN:
Xoang trán là 1 trong 8 xoang cạnh mũi của cơ thể. Đó là 1 hốc xương
chứa không khí có dạng hình tháp nằm trong chiều dày giữa bản trong và
bản ngoài của xương trán. Về phôi thai học, xoang trán được hình thành bắt
đầu do những tế bào sàng trước phát triển lan rộng vào xương trán (có tác
giả cho rằng xoang trán được hình thành do sự lộn ra của phần trước trên
của khe mũi giữa, được gọi là ngách trán). Khoảng cuối tháng thứ 5 của
thai kỳ, bắt đầu từ các tế bào sàng trước ở khe mũi giữa hình thành nên 1-4
hốc nhỏ phát triển lên trên trong bề dầy của xương trán. Một số hốc trán sẽ
phát triển to và sáp nhập lại thành xoang trán sau này. Các hốc còn lại phát
triển thành tế bào đê mũi, tế bào trán, tế bào sàng trên ổ mắt hoặc tế bào
của vách ngăn giữa 2 xoang trán [9].
Tuy đã được hình thành trong bào thai nhưng xoang trán chưa phát
triển, lúc mới sinh các tế bào này rất nhỏ nên vẫn chưa thấy xoang trán. Từ
1-2 tuổi, xoang trán bắt đầu phát triển ở giữa thành trước và thành sau
xương trán. Từ 3 tuổi, xoang trán mở rộng thêm 2-3 mm phiá trên khớp mũi
trán, đến khi 7 tuổi có thể nhận thấy xoang trán trên phim Xquang nhưng
không có ý nghóa lâm sàng cho đến khi 10 tuổi. Trong 1 nghiên cứu trên

4

Xquang, đã nhận thấy tốc độ phát triển xoang trán đi dần lên trên mỗi năm
là 1,5mm. Đến tuổi 15, xoang trán có hình dạng giống như ở người lớn.
Xoang trán đạt được kích thước gần như tối đa ở tuổi 18 và có thể tiếp tục
phát triển chậm trong suốt thời gian trưởng thành. Tất cả các tác giả đều
thống nhất rằng xoang trán ngưng phát triển lúc 20 tuổi và không thay đổi
gì nữa trong suốt khoảng thời gian còn lại của cuộc sống [89].
Trong quá trình tiến hóa, người ta không tìm thấy xoang trán ở các
động vật xếp dưới động vật có vú. Trong số các loài linh trưởng, chỉ có tổ
tiên người vượn và người là có xoang trán. Xoang trán kém phát triển cả 2
bên gặp trong 5 % dân số, 15-20% dân số chỉ có xoang trán ở 1 bên, 4%
không có xoang trán ở cả 2 bên. Tuy nhiên, sự phát triển của cấu trúc này
cũng thay đổi đa dạng giữa các chủng tộc. Thí dụ ở người Eskimo, xoang
trán nhỏ hoặc không có xoang trán chiếm 52 % [28].
1.1.2. GIẢI PHẪU:
Ở người lớn xoang trán có thể nhỏ, không có, hoặc lan rộng qua ½ thấp của
xương trán. Xoang trán có dạng hình tháp với đỉnh hướng lên trên, sau đó
thấp dần ra phía ngoài, đáy nằm ở phía dưới. Kích thước trung bình của
xoang trán là 28x27x17mm. Thể tích trung bình của xoang trán là 6-7 cm3,
diện tích bề mặt trung bình của xoang trán trung bình là 720mm2. Xoang
trán sâu nhất ở vùng trung tâm, nhưng cạn dần ra phía ngoài
Có 4 dạng xoang trán khác nhau: loại không có xoang trán, loại xoang
trán nhỏ, loại xoang trán vừa, loại xoang trán lớn chiếm gần như toàn bộ
xương trán. Những xoang trán này có thể phát triển theo kiểu mở rộng trực


5

tiếp từ mũi (không có ống thực sự) hoặc phát triển theo kiểu kéo dài lên

trên để duy trì sự thông thương với hốc mũi bằng ống trán mũi.
4 thành của xoang trán là thành trước, thành sau, thành trong và thành dưới.
Thành trước : còn gọi là thành trán, nằm ngay dưới da, thông thường độ
dày thành trước từ 3-4mm, có khi dầy tới 12mm. Diện tích thành trước phụ
thuộc vào kích thước của xoang trán.
Thành trước dày và vững chắc hơn thành sau. Thành trước và thành sau có
hình cong lồi. Kích thước và hình dạng của xoang trán thay đổi tùy từng cá
thể và khác nhau giữa 2 bên. Thành trước được xem như là thành vững bền
nhất trong 2 thành trước và sau của xoang trán. Cung mày và gờ trên ổ mắt
đánh dấu giới hạn trước dưới của xoang trán.
Thành sau: mỏng hơn, yếu hơn thành trước, cong lồi vào trong xoang trán
và tiếp giáp với màng cứng của thùy trán ở hố sọ trước, do đó thành này
liên quan trực tiếp với màng não và não. Chiều dày thành này khoảng
1mm-2,8mm.
Thành trước và thành sau xoang trán đều cong ra trước nhưng thành trước
xoang trán cong nhiều hơn, nên thành trước khá bền vững với lực gây chấn
thương hơn bất kỳ xương mặt nào, còn thành sau chòu lực kém hơn nhiều so
với thành trước.
Thành trong : còn gọi là vách liên xoang, ngăn cách giữa 2 xoang trán,
thường không ở ngay giữa mà lệch về 1 bên tạo thành 2 xoang trán không
cân xứng về kích thước. Thường thì chỉ có 1 vách liên xoang, nhưng đôi khi
có thể có 1 hay nhiều vách ngăn, ngăn cách hoàn toàn hoặc không hoàn
toàn giữa 2 xoang trán.


6

Thành dưới : chính là sàn (đáy) xoang trán. Khác với thành trước, thành sau
xoang trán được tạo bởi xương tủy, sàn xoang trán được tạo bởi xương
màng là nơi mỏng nhất trong giới hạn xoang và là nơi dễ bò tổn thương

nhất. Sàn xoang cũng tạo thành 2/3 trần ổ mắt về phía trong.
Đáy của xoang trán gồm có 2 phần: phần ngoài hay đoạn ổ mắt, phần trong
hay đoạn sàng. Phần trong của thành dưới xoang trán có hình phễu, càng đi
xuống càng hẹp, chỗ hẹp nhất là lỗ thông xoang trán [87].
Lỗ thông xoang trán : Mỗi xoang trán có 1 lỗ thông nằm về phía trong của
thành dưới xoang trán. Lỗ thông xoang trán được hình thành khi xoang trán
gắn vào xương sàng và miệng lỗ thông này được cấu tạo bởi 1 phần là
xoang sàng. Mỗi lỗ thông có đường kính khoảng 3-4mm, nằm ở trước tế
bào sàng trước, phía trong ổ mắt, phía ngoài vách liên xoang, là nơi dẫn lưu
duy nhất của xoang trán. Qua khỏi lỗ thông xoang trán các chất dẫn lưu đi
xuống khe mũi giữa.
Dẫn lưu của xoang trán :
Có nhiều tên gọi khác nhau cho con đường dẫn lưu từ xoang trán xuống hốc
mũi như : ngách trán, ống trán mũi, phễu trán và có tác giả còn coi nó là 1
phần của phễu sàng. Thuật ngữ « ống trán mũi » đã tồn tại kéo dài ngay cả
trong y văn mới đây.
Ống trán mũi được mô tả như là 1 cấu trúc xương hình ống và chỉ gặp trên 1
số ít các trường hợp, khi có sự tiếp nối giữa xoang sàng trước và xoang trán
Ống này xuất phát từ phần trước của sàn xoang trán gần vách liên xoang
chạy ra phía sau đổ vào phần trước của khe mũi giữa hoặc phễu sàng.
Chiều dài của ống từ vài milimét đến 1cm [31].


7

Theo Montgomery có đến 85 % dân số không có ống trán mũi thực sự, mà
chỉ có 1 lỗ duy nhất dẫn lưu xoang trán vào khe mũi giữa.
Vào đầu thế kỷ 20, qua việc tích cực phẫu tích trên xác, Mosher đã
nhận ra sự không có mặt của “ống trán mũi ” thật sự. Con đường dẫn lưu
này không có thành xương riêng của nó mà đi len lỏi giữa các cấu trúc để

xuống hốc mũi như là 1 cái ngách. Thuật ngữ «ngách trán » ra đời do
Killian đặt ra và mô tả vào năm 1903, đã diễn tả chính xác hơn đặc điểm
giải phẫu của cấu trúc này và đã thay thế dần thuật ngữ « ống trán mũi».
Ngách trán : là 1 khe đi từ lỗ thông xoang trán đến khe mũi giữa. Cấu trúc
của ngách trán không có những thành xương riêng mà phụ thuộc vào cấu
trúc xung quanh nó, phần xuống của ngách trán tiếp nối với phễu sàng.
Phía dưới lỗ thông xoang trán được mở rộng dần ra giống như cái phễu úp
ngược, phễu này chính là ngách trán. Ngách trán cực ngắn gặp ở khoảng 85
% các trường hợp. Hình dạng và kích thước của ngách trán phụ thuộc rất
nhiều vào các cấu trúc xung quanh nó [28].
Kuhn đã mô tả « ngách trán » như là 1 cái phễu để ngược có giới hạn
giải phẫu của nó như sau:
™ Phía trước là tế bào Agger nasi, vùng đê mũi, tế bào trán.
™ Phía sau là thành trước của bóng sàng, động mạch sàng trước, chỗ
bám của bóng sàng vào đáy sọ.
™ Phía trong là cuốn mũi giữa.
™ Phía ngoài là mào lệ, mảnh xương giấy của ổ mắt.
™ Phía trên là sàn sọ trước.


8

Nguyên nhân bít tắc đường dẫn lưu xoang có thể là do:
9 Dò dạng về giải phẫu (vẹo vách ngăn mũi, các thông bào khí phát
triển (tế bào Agger nasi, tế bào trán…)).
9 Quá trình viêm mạn, pôlýp mũi hoặc xơ dính sau phẫu thuật.
9 Chấn thương gây tổn thương niêm mạc hoặc bít tắc ngách trán..

1.2. CHẤN THƯƠNG VỢ XOANG TRÁN:
1.2.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA CHẤN THƯƠNG VỢ XOANG TRÁN:

Về phương diện chấn thương, Gant và Epstein (1974) chia mặt làm 3
vùng:
- Vùng 1 là vùng trán giới hạn giải phẫu bởi phiá trên là đường chân
tóc, phiá dưới là gờ trên ổ mắt, phiá ngoài là 2 tai. Tổn thương trong vùng
này có nguy cơ lớn nhất là tổn thương nội sọ và tổn thương xoang trán.
- Vùng 2 giới hạn bởi phiá trên là bờ trên ổ mắt và phiá dưới là môi
trên, 2 bên mở rộng đến vùng trước tai. Tổn thương trong vùng này thường
ảnh hưởng đến ổ mắt và các xoang hàm, sàng.
- Vùng 3 là vùng đi từ môi dưới tới xương móng. Xử trí các vết thương
vùng này cũng giống như xử trí các vết thương vùng III ở cổ.
Nằm trong vùng 1, xoang trán được coi như 1 hàng rào cơ học để bảo
vệ não khỏi bò tổn thương. Nhờ nằm ở vò trí về phía trước hơn so với các
xoang khác, xoang trán được coi là có tác dụng hấp thu bớt những lực gây
chấn thương ở sọ mặt trước.
Về giải phẫu, xoang trán ở phần trước của vòm sọ. Phần này không chỉ
dầy và cứng mà còn có hình vòng cung làm cho nó đặc biệt vững chắc. Chỉ


9

có những lực mạnh đánh trực tiếp mới làm vỡ xoang trán. Qua thực nghiệm,
có tác giả đã chứng minh lực để gây vỡ xoang trán lớn gấp 2-3 lần lực làm
gãy các xương mặt khác [42].
Vỡ xoang trán thường xảy ra do chấn thương va đập có tốc độ thấp,
tốc độ cao, vết thương chột hoặc vết thương đâm xuyên. Trong đó, thường
gặp nhất là chấn thương cùn do tai nạn giao thông [19], [26].
- Với những va chạm ở tốc độ thấp, thành trước của xoang có thể có
tác dụng bảo vệ đối với thành sau và có thể chỉ có thành trước bò vỡ.
- Ngược lại, những chấn thương va đập có tốc độ cao hoặc vết thương
do đâm xuyên có thể gây ra sự phá hủy nghiêm trọng đối với cả 2: thành

trước và thành sau, vỡ vụn và di lệch nhiều [81].
Chấn thương vào vùng ụ trán có thể làm vỡ thành trước, vỡ thành sau,
sụp ống trán mũi. Tắc nghẽn ống mũi trán làm cản trở sự dẫn lưu chất nhầy
là tiền đề của sự hình thành u nhầy. U nhầy cũng có thể xuất phát từ các
đảo niêm mạc bò kẹt giữa các đường vỡ.
Theo một số tác giả nước ngoài, tần suất vỡ xoang trán là 9/100.000
người lớn [29]. Tỷ lệ vỡ xoang trán chiếm 5-12% các trường hợp chấn thương
mặt [31], trong đó tai nạn giao thông chiếm khoảng 71 %, ẩu đả chiếm 10%,
tai nạn lao động 5%. Tại Việt Nam, ở miền Bắc, theo nghiên cứu của tác giả
Nguyễn Thò Thoa từ năm 1985 đến 1994, trong số 1312 nạn nhân bò chấn
thương cơ quan tai mũi họng được điều trò tại khoa tai mũi họng bệnh viện
Việt Nam – Cu Ba chỉ có 1 trường hợp vỡ xoang trán kín đïc can thiệp phẫu
thuật [10]. Cũng trong thời gian này, ở miền Nam tác giả Nguyễn Thò Quỳnh
Lan và cộng sự báo cáo về tình hình chấn thương mũi xoang tại Trung Tâm


10

Tai Mũi Họng TPHCM trong 10 năm (1986-1995), tỷ lệ vỡ xoang trán là
7,13%, trong đó nguyên nhân do tai nạn giao thông là 87,33% [3]. Trong luận
án tốt nghiệp chuyên khoa cấp 2 của tác giả Phạm văn Toàn, tại bệnh viện
Nhân Dân 115 từ tháng 01/2002 đến tháng 04/2004 đã có 1.317 trường hợp bò
chấn thương vỡ xương mặt, vỡ xoang trán chiếm tỷ lệ là 6,45%, trong đó có
55 trường hợp cần phẫu thuật chỉnh hình [11].
Trong chấn thương vỡ xoang trán, nguy cơ tử vong cao do lực chấn
thương mạnh, có thể gây ra các thương tổn kèm theo ở các cơ quan khác
như chấn thương sọ não, có thể có rách màng não, chảy dòch não tủy, chấn
thương đốt sống cổ, chấn thương ngực, chấn thương bụng… vì vậy việc
khám, đánh giá ban đầu phải toàn diện để không bỏ sót thương tổn và ưu
tiên xử trí ngay những tổn thương quan trọng đe dọa gây tử vong [33],[88].

1.2.2. NHỮNG TỔN THƯƠNG CÓ THỂ GẶP KHI CHẤN THƯƠNG
XOANG TRÁN:
- Về thẩm mỹ: gây biến dạng vùng trán-mũi, lõm trán, sập sống mũi,
vẹo sống mũi, thay đổi hình dạng khuôn mặt.
- Về biến chứng: viêm màng não, viêm tủy xương, áp xe não, tắc
nghẽn dẫn lưu xoang đưa tới viêm xoang trán mạn và sự hình thành u nhầy.
- Về khứu giác: gây tắc, nghẹt mũi, gây rách niêm mạc vùng ngửi, rối
loạn khứu giác sau chấn thương [9],[73].
CƠ CHẾ HÌNH THÀNH U NHẦY: Khi sự thông thương giữa xoang
trán với hốc mũi bò tắc, sẽ làm ảnh hưởng đến sự thông khí trong xoang
[28],[94],[95]. Khi lỗ thông bò tắc, niêm mạc xoang bò tổn thương, bò phá
hủy có khuynh hướng dầy lên, lớp dưới niêm mạc bò xơ hóa, thấm nhập các


11

tế bào viêm, tế bào trụ mất lông chuyển. Niêm mạc có khuynh hướng tạo
thành các u nang. U nang bài tiết chất nhầy trong lòng của nó. Chất nhầy
ngày càng trở nên đậm đặc hơn, nhiều protein và có màu nâu dần theo thời
gian, u nang lúc này thường được gọi là u nhầy. Vỏ bọc của khối u là lớp
niêm cốt mạc lót bởi biểu mô hô hấp. Khối u có khả năng lan rộng và bào
mòn xương các cấu trúc xung quanh, như lan vào ổ mắt làm đẩy lồi mắt
xuống dưới và ra ngoài, hoặc xâm lấn vào não. Sự bào mòn xương này có
lẽ là do áp lực đè lên thành xoang. Hoạt động tiêu xương của hủy cốt bào
gia tăng là kết quả của sự gia tăng áp lực đè lên thành xương. Nghiên cứu
thử nghiệm trên mèo cho thấy áp suất mà u nhầy đè lên thành xoang khác
biệt có ý nghóa thống kê so với áp suất của niêm mạc xoang bình thường đè
lên xương bên dưới.
Giai đoạn đầu, đây là tình trạng viêm mạn tính vô khuẩn. Về sau khi
có hiện tượng nhiễm khuẩn gọi là u nhầy mủ. Trong giai đoạn u nhầy mủ,

bệnh nhân có các triệu chứng nhiễm trùng, có nguy cơ nhiễm trùng huyết
hoặc viêm màng não [31].
Khi xoang trán bò vỡ lõm, niêm mạc xoang bò kẹt vào giữa các mảnh
vỡ cũng có khả năng tạo thành u nhầy. Một số tác giả cho rằng biến chứng
là do đường vỡ đi ngang qua ống trán mũi, tuy nhiên theo kinh nghiệm của
Donald và Lotta [31], tổn thương đơn thuần của niêm mạc cũng đủ để tạo
ra thay đổi bệnh lý bên trong. Như vậy bệnh của xoang trán có liên quan
trực tiếp đến sự suy giảm khả năng lọc sạch của hệ thống niêm dòch lông
chuyển ở niêm mạc hoặc sự bít tắc đường dẫn lưu xoang.


12

1.2.3. PHÂN LOẠI VỢ XOANG TRÁN:
* Năm 1987 Luce [62] phân loại vỡ xoang trán như sau:
Vỡ thành trước
Vỡ thành trước –đáy
Vỡ sọ trán lan đến xoang trán
* Cũng trong năm 1987 Gonty và cộng sự đã phân loại vỡ xoang trán thành
4 týp như sau:
Týp I: vỡ thành trước
Týp II: vỡ thành trước kèm theo vỡ thành sau.
Týp III: chỉ có vỡ thành sau. Loại này gặp trong tổn thương do súng
bắn từ phần bên mặt, xuyên qua trụ chân bướm tới trần hốc mắt và thành
sau xoang trán.
Týp IV: vết thương xuyên thấu cả 2 thành trước và sau. Đây là loại
chấn thương nặng, thường vỡ nát cả thành trước và thành sau, rách màng
não, thoát vò mô não vào trong xoang trán.
Thêm vào đó, vỡ xoang trán còn được chia thành vỡ đơn giản, vỡ vụn, vỡ
di lệch, vỡ không di lệch, vỡ hở, vỡ kín. Về mặt kỹ thuật, bất kỳ vỡ xoang

trán nào cũng nên xem như là vỡ hở bởi vì xoang trán thông với hốc mũi.
Phân loại này được Gonty và 1 số tác giả xử dụng cho đến ngày nay [43].
* Năm 1993: Donald [31] phân loại vỡ xoang trán như sau:
Vỡ thành trước
Vỡ thành sau
Vỡ ống trán mũi
Vỡ sàn xoang trán


13

Vỡ góc trán
Vỡ xuyên thấu
Theo Stanley [93], người ta phân loại vỡ xoang trán là nhằm 3 mục đích:
¾ Tạo thuận lợi cho việc mô tả thương tổn các thành của xoang trán.
¾ Tiên đoán những tổn thương có thể ảnh hưởng đến hệ thống dẫn lưu
của xoang trán.
¾ Giúp đề xuất hướng xử trí điều trò vỡ xoang trán.
Vì vậy, từ lâu ông không xử dụng cách phân loại này của Gonty. Týp
III, chỉ có vỡ thành sau rất hiếm mà Gonty mới gặp có 1 trường hợp, riêng
Erik [36] gặp 14 trường hợp. Còn týp IV thì thực chất là thương tổn cả 2
thành, chính Gonty cũng đề nghò cách xử trí týp IV giống như týp II.
Tóm lại, theo Stanley [92] chỉ nên chia làm 2 nhóm: vỡ thành trước đơn
thuần hay vỡ thành trước đi kèm với vỡ thành sau.
1.2.4. CÁC PHẪU THUẬT XOANG TRÁN:
Mặc dù chấn thương xoang trán đã được mô tả từ rất lâu, thế nhưng
người ta ít khi mổ xoang trán trừ khi có biểu hiện áp- xe. Thậm chí, nhiều
trường hợp vỡ xoang trán không được điều trò do bò bỏ sót [59]. Mãi đến
cuối thế kỷ 19, hàng loạt các loại phẫu thuật xoang trán phát triển:
- Năm 1898, Riedel là người đầu tiên đã mô tả phương pháp loại bỏ

xoang trán ở bệnh nhân vỡ xoang trán. Ông loại trừ toàn bộ xoang trán
(exoneration) bằng cách lấy đi thành trước của xoang và sàn của xoang, để
cho da nằm trực tiếp trên thành sau của xoang. Kỹ thuật này làm giảm rõ
rệt tỷ lệ biến chứng của vỡ xoang trán, tuy nhiên nó tạo ra sự khiếm khuyết
về thẩm mỹ rõ ràng.


14

- Năm 1904, Killian mô tả 1 phương pháp tương tự nhưng phương pháp
này để lại 1 vòng 10 mm xương bờ trên ổ mắt, giảm bớt sự biến dạng, cải
thiện kết quả về thẩm mỹ.
- Năm 1914, Lothrop mô tả phẫu thuật nạo mở thông rộng rãi đường
dẫn lưu của 2 xoang trán xuống hốc mũi bằng cách nạo sàng trước 1 bên
hoặc 2 bên và cắt cuốn mũi giữa, vách ngăn xoang trán được lấy đi, cắt đi 1
phần vách ngăn mũi.
- 1921, Lynch đã mô tả phương pháp nạo sàng trán đầu tiên, để lại
thành trước còn nguyên vẹn nhưng lấy đi toàn bộ xoang sàng và sàn xoang
trán, niêm mạc lót trong xoang bò hủy hoại. Một ống thông được đưa vào để
dẫn lưu lâu dài. Tuy nhiên theo S.Anthony, phương pháp này có tỷ lệ thất
bại cao và không thể tin cậy về vấn đề dẫn lưu xoang trán [14].
- 1944 Mowlem đề cập đến tính tương hợp cao và dung nạp cao khi
nhiễm trùng của xương xốp mào chậu trong điều trò tổn khuyết vùng trán.
Bít lấp xoang trán bằng xương giúp cho quá trình cốt hóa xảy ra nhanh hơn
và hoàn toàn hơn với tỷ lệ nhiễm trùng thấp hơn.
- Vào năm 1951, Bergara và Itoiz sáng chế ra phương pháp tạo 1 vạt
xương của thành trước xoang trán. Họ đã mô tả cách bộc lộ xoang trán
bằng cách lấy đi thành trước, nhưng không giống Riedel, mà để lại bản lề
cuống cốt mạc về phía dưới đáy. Vạt này được đặt lại vào lúc cuối của
phẫu thuật. Kỹ thuật này đã cải thiện rõ rệt toàn bộ kết quả thẩm mỹ.

- Vào cuối những năm 1950 và 1960, Goodale và Montgomery đã mô
tả đầu tiên phương pháp xóa bỏ xoang trán là nền tảng cho việc xử lý bít
lấp bằng phẫu thuật hiện nay của vỡ xoang trán. Họ đã lấy phương pháp