chấn thương cột sống

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y – DƯỢC
BỘ MÔN CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH
----------

BÀI TIỂU LUẬN

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CẮT LỚP VI TÍNH
CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG

Học viên: SÙNG SEO XƯỚNG
Lớp:

BSNT – K13

Chuyên ngành: NGOẠI KHOA


Thái Nguyên, 12/2021


MỤC LỤC


DANH MỤC HÌNH

DANH MỤC BẢNG


5

MỞ ĐẦU
Chấn thương cột sống là chấn thương gây tổn thương các đốt sống
kèm theo có hoặc khơng có tổn thương tủy sống. Chấn thương cột sống
chiếm 3-6 % các loại gãy xương và tỉ lệ chấn thương cột sống có liệt tủy là
10 %. Nguyên nhân chủ yếu của chấn thương cột sống là do: tai nạn giao
thông, tai nạn lao động và sinh hoạt, tai nạn thể thao. Cơ chế tổn thương
của chấn thương cột sống có nhiều thể khác nhau như: dồn ép, gấp ra
trước, ngửa ra sau, xoắn vặn, giằng xé,.... Mỗi cơ chế khác nhau gây nên
tổn thương các vị trí dẫn đến có hoặc không ảnh hưởng đến tủy sống.
Chấn thương cột sống là một cấp cứu ngoại khoa cấp cứu thường gặp.
Nếu không được chẩn đốn và xử trí kịp thời sẽ để lại hậu quả nặng nề cho
bệnh nhân ở giai đoạn sau, nhất là với các trường hợp chấn thương có tổn
thương tủy.
Hiện nay sự ra đời và cải tiến của các phương pháp chẩn đốn hình
ảnh như: Xquang, cộng hưởng từ, đặc biệt là cắt lớp vi tính trong các
trường hợp cấp cứu. Cắt lớp vi tính là phương pháp tốt nhất để đánh giá
các tổn thương xương ở thân đốt và cung sau, cho phép đánh giá mức độ
phồng của tường sau thân đốt sống, mức độ vỡ, phá hủy tường sau thân đốt
và tổn thương của cuống sống. Đồng thời đánh giá được mức độ hẹp ống
sống. Thông qua phim CT scanner, đặc biệt là phim đa dãy dựng hình 3D,
chúng ta có thể đánh giá một cách chi tiết hình thái tổn thương xương,
phân loại tổn thương, cơ chế chấn thương để từ đó đưa ra chiến lược điều
trị phù hợp.
Để tìm hiểu kĩ được vai trị của chẩn đốn hình ảnh trong chẩn đốn
và tiên lượng chấn thương cột sống. Em thực hiện bài tiểu luận “Đặc điểm
hình ảnh cắt lớp vi tính chấn thương cột sống” với mục tiêu:
1. Trình bày đặc điểm giải phẫu, cơ chế chấn thương cột sống


6

2. Trình bày triệu chứng và đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính chấn
thương cột sống
NỘI DUNG
1. Đặc điểm giải phẫu và cơ chế chấn thương cột sống
1.1. Đặc điểm giải phẫu cột sống
Cột sống của cơ thể người gồm 33 đốt sống liên kết với nhau, bao
gồm: 7 đốt sống cổ, 12 đốt sống lưng, 5 đốt sống thắt lưng, 5 đốt sống cùng
và 3-4 đốt sống cụt. Chúng được sắp xếp tuần tự, được các hệ thống dây
chằng và hệ thống cơ vững chắc giúp tạo thành các cột trụ nâng đỡ toàn bộ
cơ thể. Cột sống có ba chức năng chính là chức năng mang tải trọng lực,
chức năng bảo vệ tủy sống và chức năng vận động.

Hình minh
1. 1. họa cột sống nhìn phía trước, bên và sau
Hình 1. Hình
1.1.1. Cấu tạo chung của một đốt sống
Một đốt sống nói chung có những thành phần sau đây:


7

Thân đốt sống (corpus vertebrae) Hình trụ, có 2 mặt: trên và dưới, hơi
lõm ở giữa và một vành xương đặc ở xung quanh.
Cung đốt sống (arcus vertebrae) cùng với thân đốt sống tạo thành lỗ
đốt sống. Cung đốt sống gồm 2 mảnh cung đốt sống và 2 cuống cung đốt
sống. Hai bờ trên và dưới của mỗi cuống có khuyết sống trên và khuyết
sống dưới. Khi 2 đốt sống khớp nhau thì các khuyết đó tạo thành lỗ gian
đốt sống để cho dây thần kinh gai sống chui ra.

Hình 2. Cấu tạo đốt sống
Các mỏm. Từ cung đốt sống chồi ra các mỏm như sau:
Mỏm gai từ giữa mặt sau của cung đốt sống chạy ra sau và xuống
dưới.
Mỏm ngang từ chỗ nối giữa cuống và mảnh đi ngang ra phía ngồi.
Mỏm khớp. Mỗi đốt sống có 4 mỏm: 2 mỏm khớp trên và 2 mỏm
khớp dưới.
Các mỏm này cũng mọc ra từ chỗ nối giữa cuống và mảnh của cung
đốt sống. Mỗi mỏm có một diện khớp để khớp với đốt sống kế cận
Lỗ đốt sống được giới hạn phía trước bởi thân đống sống, ở hai bên và
phía sau bởi cung đốt sống. Khi các đốt sống ghép lại thành cột sống thì
các lỗ đốt sống tại thành ống sống.


8

1.1.2. Giải phẫu mạch máu của cột sống
Các nhánh động mạch tách từ động mạch chủ và chạy dọc theo bờ
ngoài của thân đốt sống cấp máu cho thân đốt sống, khoang ngoài màng
cứng và các rễ thần kinh. Các nhánh mạch này nối với nhau và tạo thành
vòng nối quanh thân đốt sống và giữa các đốt sống với nhau.
Hệ thống tĩnh mạch đốt sống được tạo nên từ ba hệ thống tĩnh mạch
khơng có van, bao gồm các tĩnh mạch trong thân đốt sống, tĩnh mạch
khoang ngoài màng cứng và tĩnh mạch cạnh sống. Sự thông thương giữa
các hệ thống tĩnh mạch này sẽ có thể tạo ra tình trạng tràn cement ra trước,
ra sau hoặc cạnh thân đốt sống. Các tĩnh mạch trong thân đốt sống dẫn lưu
ra sau qua tĩnh mạch nền đốt sống. Các tĩnh mạch nền nối trực tiếp với hệ
thống tĩnh mạch ngoài màng cứng. Các tĩnh mạch trong thân đốt sống dẫn
lưu ra phía bên, đổ về các tĩnh mạch cạnh sống. Các tĩnh mạch cạnh sống
tạo thành hệ thống đi phía bên thân đốt sống, nối với hệ thống tĩnh mạch

ngoài màng cứng rồi đổ về hệ thống tĩnh mạch trung tâm nằm trước cột
sống (bao gồm tĩnh mạch đơn và tĩnh mạch chủ dưới).

Hình 3. Hệ thống động mạch và tĩnh mạch đốt sống


9

1.2. Cơ chế chấn thương cột sống
Cơ chấn thương trực tiếp lên cột sống ít gặp.
Một số cơ chế gây tổn thương cột sống gián tiếp thường gặp gồm:
-

Do dồn ép: thân đốt sống lún, gãy, bè rộng
Do gập ra trước quá mức: thân đốt sống lún hình chêm, phần sau

-

toác ra
Do ưỡn ngửa ra sau: thân đốt sống vỡ toác từ trước ra sau, cung

-

sau toác ra xa nhau
Do uốn bẻ sang ngang và xoắn vặn: gãy trật khớp một bên
Do giằng xé: tổn thương cả thân và cung sau

2. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính chấn thương cột sống
2.1. Triệu chứng lâm sàng chấn thương cột sống
Tổn thương tại chổ: sưng, vết xuất huyết ở da, ấn đau chói cột sống,

khe liên gai dãn....
Các tổn thương đi kèm: theo y văn ghi nhận 20% trường hợp các bệnh
nhân chấn thương cột sống mức độ nặng có thêm tổn thương ở ít nhất một
tầng cột sống khác. Trong các trường hợp này, bệnh nhân có thể đi kèm tổn
thương các cơ quan khác như: chấn thương ngực kín, tràn máu màng phổi,
gãy xương chậu, phình bóc tách động mạch do chấn thương....
Tổn thương thần kinh
Bệnh nhân có thể không ghi nhận triệu chứng thần kinh hoặc biểu hiện
lâm sàng bằng hội chứng tổn thương rễ hoặc tủy.
Các loại tổn thương tủy
Thương tổn tủy hoàn toàn: mất hoàn tồn chức năng vận đơng,cảm
giác phía dưới mức thương tổn . Để đánh giá chính xác tình trạng tổn
thương tủy hoàn toàn cần phải chờ qua giai đoạn sốc tủy thường là sau 24
đến 48 giờ
Tổn thương tủy khơng hồn tồn: có 4 hội chứng tổn thương tủy
+

khơng hồn tồn
Hội chứng tủy trung tâm: các cơ gần bị liệt trong khi các cơ xa khơng bị
liệt. Trên hình cắt ngang tủy sống các đường thần kinh từ đoạn tủy lưng ở


10

gần trung tâm nhất kế đến là từ đoạn tuỷ thắt lưng và đoạn tuỷ cùng nằm
+

ngoài.
Hội chứng tủy trước: liệt vận động nhưng còn cảm giác bản thể, cảm giác

+

rung và sờ trong khi mất hẳn vận động và cảm giác đau, nhiệt.
Hội chứng tủy sau: bệnh nhân không bị liệt, mất cảm giác rung, cảm thụ

+

bản thể và sờ nhẹ.
Hội chứng tủy bên: mất cảm thụ bản thể, rung, sờ nhẹ và vận động cùng
bên thương tổn trong khi bên đối diện mất cảm giác đau, nhiệt.
Bảng 1. Phân loại Frankel trong đánh giá triệu chứng lâm sàng chấn
thương cột sống ngực thắt lưng
A

Liệt hồn tồn

B

Cảm giác cịn nhưng mất hoàn toàn vận động dưới nơi thương tổn

C

Cảm giác còn, sức cơ dưới nơi thương tổn đạt <= 2/5

D

Cảm giác còn, sức cơ dưới nơi thương tổn 3-4/5

E

Vận động và cảm giác bình thường
2.2. Đặc điểm hình ảnh cắt lớp vi tính chấn thương cột sống
Theo nghiên cứu thực hiện bởi Brown và cộng sự trên 3537 trường

hợp lâm sàng: trong chẩn đoán phân loại chấn thương cột sống, Xquang cột
sống quy ước có độ nhạy, độ chuyên, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên
đoán âm lần lượt là 54%, 90%, 63%, 92% so với tỷ lệ 97%, 99%, 97%,
99% của CLVT cột sống. Có khoảng 11% (35 trường hợp) được phát hiện
thương tổn lớn trên CLVT nhưng không phát hiện trên Xquang quy ước.
Một nghiên cứu khác ghi nhận có 25% các trường hợp gãy vỡ chẩn đốn
nhầm là gãy nén ép trên Xquang. Chính vì độ nhạy thấp của Xquang quy
ước trong chẩn đoán, nhiều tác giả đề nghị trong các trường hợp nguy cơ
tổn thương cao, CLVT cột sống nên được khuyên dùng như là phương tiện
tầm soát và chẩn đoán tổn thương. CLVT cũng có vai trị quan trọng hơn


11

Xquang quy ước trong theo dõi sau mổ, đặc biệt khi cần đánh giá vị trí vít
trong chân cung...
2.2.1. Phân loại theo Denis
Được phát biểu vào năm 1983, Denis [11] chia cột sống làm 3 cột :
- Cột trước: dây chằng dọc trước, nửa trước thân đốt, nửa trước đĩa
đệm.
- Cột giữa: dây chằng dọc sau, nửa sau thân đốt, phần sau đĩa đệm,
chân cung.
- Cột sau: toàn bộ cung sau, dây chằng vàng, bao khớp và các dây
chằng liên gai.

Hình 4. Phân loại theo Denis

Denis phân các thương tổn của cột sống thành hai nhóm: nhóm các
thương tổn nhỏ, ít quan trọng, và nhóm các thương tổn lớn quan trọng:
Nhóm các thương tổn nhỏ khơng có chỉ định phẫu thuật: gãy mỏm
ngang, gãy mỏm khớp, gãy mỏm gai.
Nhóm các thương tổn lớn:
+ Loại 1: gãy ép, cột trước bị vỡ, cột giữa và sau còn nguyên vẹn. Khi
thành trước lún ≥ 50%, góc gù > 300 sẽ ảnh hưởng tới các cấu trúc phía
sau, nguy cơ gù tiến triển.


12

Hình 5. Gãy nén ép
 + Loại 2: gãy vỡ, cả cột trước và cột sau đều bị ảnh hưởng, thành
sau bị vỡ, có thể có mảnh của thành sau chèn vào ống sống

Hình 6. Gãy vỡ
+ Loại 3: gãy kiểu dây đai, đường gãy nằm trên một mức trong mặt
phẳng đứng dọc, chia làm 4 nhóm: gãy kiểu Chance khi đường gãy hoàn
toàn qua thân xương, đường gãy qua 1 tầng đĩa đệm và dây chằng, đường
gãy nằm trên hai tầng cột sống qua cả phần xương và phần sau đĩa gian đốt,
đường gãy qua hai tầng cột sống qua các cấu trúc dây chằng.


13

Hình 7. Gãy dây đai
 + Loại 4: gãy trật

Hình 8. Gãy trật

Denis nêu lên khái niệm về mất vững cơ học và thần kinh trong đánh
giá bệnh nhân chấn thương cột sống. Tác giả ghi nhận các trường hợp mất
vững về mặt cơ học và tổn thương thần kinh khu trú có thể xuất hiện đồng
thời hoặc riêng rẽ với nhau. Mất vững về mặt cơ học có thể gây gù tiến
triểu sau đó dù khơng xuất hiện các triệu chứng thần kinh cũng như bệnh
nhân có thể xuất hiện triệu chứng thần kinh dù không ghi nhận bất thường
về cột sống trên hình ảnh học .


14

Bảng 2. Phân loại hình thái chấn thương cột sống theo denis
Loại gãy

Cột trước

Cột giữa

Gãy nén ép

nén ép

nguyên vẹn

Gãy vỡ

nén ép

Gãy dây đai

Cột sau
nguyên vẹn hoặc tổn

thương nhẹ
tổn thương vỡ thành nguyên vẹn hoặc tổn
sau thân sống

nguyên vẹn

thương nhẹ

tổn thương: gấp hoặc duỗi

hoặc nén ép

Gãy trật xoay
các trật trúc tổn thương trật xoay
Phân độ của Denis được sử dụng rộng rãi do tính đơn giản của nó. Tác
giả quan niệm tổn thương từ hai cột trở lên được xem là mất vững về mặt
cơ học và cần phẫu thuật.
2.2.2. Phân loại TLICS (The Thoracolumbar Injury Classification and
Severity Score)
Năm 2005, phân độ TLICS trong đánh giá chấn thương cột sống ngực
thắt lưng được ra đời dựa trên sự đồng thuật của các chuyên gia trong lĩnh
vực chấn thương cột sống trên thế giới. Mục đích của thang điểm TLICS
nhằm đưa ra một đồng thuận trong phân loại và chỉ định phẫu thuật các
bệnh nhân chấn thương ngực thắt lưng nói chung.
Phân loại TLICS đánh giá các yếu tố: hình thái tổn thương, phức hợp
dây chằng đĩa đệm, tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Các yếu tố nói trên
sẽ được đánh giá và cho điểm dựa trên hình ảnh học, thăm khám lâm sàng.

Điểm số chung cuộc càng cao, mức độ tổn thương càng nặng, vai trò của
phẫu thuật càng được đề cao. Phân loại của TLICS đóng vai trị là một yếu
tố hướng dẫn không phải là một chỉ định phẫu thuật tuyệt đối cho mọi bệnh
nhân.
Bảng 3. Phân loại TLICS
Hình ảnh học

Loại
Gãy lún

Điểm
1


15

Triệu chứng lâm sàng

Phức hợp dây chằng sau

Gãy vỡ

2

Gãy kéo dãn

3

Gãy trật
Bình thường

4
0

Tổn thương rễ

2

Tổn thương tủy hồn tồn

2

Tổn thương tủy khơng hồn tồn

3

Hội chứng chùm đi ngựa
Cịn ngun vẹn

3
0


16

Không xác định

2

Tổn thương

3

Tổng điểm:
<= 3 điểm :Điều trị nội khoa
4 điềm : Nội khoa hoặc phẫu thuật
>= 5 điểm :Phẫu huật
2.2.3. Phân loại theo hiệp hội cột sống AO


17

Năm 2013, phân loại AO trong đánh giá bệnh nhân chấn thương cột
sống thắt lưng được giới thiệu lần đầu bởi hiệp hội AO spine. Về mặt bản
chất, có sự tương đồng giữa phân loại hình thái tổn thương theo hiệp hội
cột sống AO và Denis. Phân loại theo AO giúp phân loại tổn thương chi tiết
hơn và hỗ trợ nhiều cho nghiên cứu.

Hình 9. Phân loại theo hiệp hội cột sống AO


18

KẾT LUẬN
Chấn thương cột sống là một cấp cứu ngoại khoa cấp cứu thường gặp.
Nếu khơng được chẩn đốn và xử trí kịp thời sẽ để lại hậu quả nặng nề cho
bệnh nhân ở giai đoạn sau, nhất là với các trường hợp chấn thương có tổn
thương tủy.
Hiện nay sự ra đời và tiến bộ của chẩn đốn hình ảnh đặc biệt là cắt
lớp vi tính đóng vai trị quan trọng trong việc chẩn đoán sớm và kịp thời

đưa ra chiến lược điều trị phù hợp với các loại chấn thương cột sống khác
nhau đem lại hiệu quả ngày càng cao. Hạn chế và giảm thiểu các biến
chứng do chấn thương cột sống gây ra.


TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Vũ Hùng Liên (2006). Chấn thương cột sống – tủy sống
và những vấn đề cơ bản. Nxb Y học.

2.

Vũ Hùng Liên (2007). Điều trị gãy cột sống ngực – lưng
bằng nẹp vít qua cuống sống tại bệnh viện 103. Báo
cáo hội nghị ngọai khoa thần kinh tòan quốc lần VIII –
Đà Nẳng 2007.

3.

Nguyễn Phong (1999). Điều trị gẫy cột sống lưng – thắt
lưng bằng phương pháp nẹp vít cuống cung. Luận văn
thạc sĩ y học. Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh.

4.

Hà Kim Trung (2005). Chấn thương cột sống lưng – thắt
lưng có tổn thương thần kinh. Cấp cứu ngọai khoa thần
kinh. Nhà xuất bản Y học.

5.

Nguyễn Văn Thạch (2004). Nhận xét bước đầu kết quả
điều trị phẫu thuật cấp cứu cố định cột sống ngực – thắt
lưng qua đường sau tại bệnh viện Việt Đức 8/2003 –
2/2004. Hội nghị thường niên năm 2004. Hội cột sống
Thành Phố Hồ Chí Minh.

6.

Agus H Kayali C, Arslantas M (2005), "Nonoperative
treatment

of

burst-type

thoracolumbar

fractures", Eur Spine J, pp.536-540.

vertebra


7.

Anderson DG Samartzis D, Shen FH, Tannoury C (2007),
"Percutaneous instrumentation of the thoracic and
lumbar spine", Orthop Clin North Am, pp.401-408.

8.

Ballock Abitbol JJ (1992), "Can burst fractures be
predicted from plain radiographs?", J Bone Joint Surg,
pp. 147-150.

9.

Bano Kalliopi Alpantaki; Artan (2010), "Thoracolumbar
Burst Fractures: A Systematic Review of Management",
Orthopedics, pp.422-429.

10. Benzel (2017), "benzel spine surgery: technique,
complication avoidance, and management", pp 79-