Đề án THAY HUYẾT TƯƠNG ĐIỀU TRỊ SUY GAN CẤP DO VIÊM GAN NHIỄM ĐỘC - BS Lê Quang Thuận

THAY HUYẾT TƯƠNG ĐIỀU TRỊ SUY GAN
CẤP DO VIÊM GAN NHIỄM ĐỘC
Báo cáo viên: BS. Lê Quang Thuận

Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai


Dịch tễ học
*
Số BN

Trên thế giới: VGNĐ thường xuyên được thống kê và báo cáo
Thuốc thường gặp

Tác giả
(1)

(2)

(3)

Thảo
dược

TV

Ghép
gan

Thành
mạn

tính

Amoxicillin/Clavu
lanate (12%)

NSAIDs (12%)

Nevirapine
(9%)

Amoxicillin/Clavu
lanate (13%)

Ebrotine (5%)
INH/rifampin/pyraz
inamide (5%)

Ibuprofen (4%)

2%

5%

2% (8) 5% (46)

N: 300
(Nữ 60%)

Sgro và cs.
(Pháp, 2002)

Andrade và cs.
(Tây Ban Nha,
2005)
Chalasani và cs
(Mỹ, 2008)

Amoxicillin/Clavu
lanate (8%)

Nitrofurantoin (4%)

Isoniazid (4%)

9%

8%

2% (9)

14%

4

N: 371
(Nữ 63%)

Suk và cs. (Hàn
Quốc, 2012)

Thuốc chống

nấm

1% (2)

1% (3)

5

N: 24112
(Nữ 46%)

Zhou và cs.
(Trung Quốc,
2013)

Thuốc điều trị
Lao (31%)

CAM (19%)

Kháng sinh
(10%)

19%

3%

6

N: 96

(Nữ 56%)

Bjornsson và cs.
(Iceland, 2013)

Amoxicillin/Clavu
lanate (22%)

Diclofenac (6%)

Azathioprine
(4%)

16%

1%

1

N: 109
(Nữ 53%)

2

N: 461
(Nữ 49%)

3

6%

63%

7% (7)

+ Thường xuyên báo cáo; số lượng n lớn nhất: 24112 BN.
+ Nguyên nhân hay gặp nhất: thuốc KS (8-22%), điều trị Lao (5-31%), thảo dược...
+ Tử vong: 1-8% VGNĐ; ghép gan 1-2%; Thành mạn tính: 1-14%.


Dịch tễ học
*

VGNĐ nặng: dẫn tới suy gan cấp

+ Hoa Kỳ: chiếm 50% các SGC

TV 50-90 %

+ Anh: 75% VGNĐ SGC cần ghép gan hoặc TV[3]
+ Việt Nam: 5 - 8,5% (2008-2010)

Nấm độc

Vi nấm

Hóa chất

TV 50-67 % [1],[2]

Thuốc


Dịch tễ học
*

Tại Việt Nam: nguyên nhân khác biệt và đa dạng hơn
Nguyên nhân

ĐT NC

Nhóm LS

Nhóm NC

SL

TL%

SL

TL%

SL

TL%

Thuốc điều trị Lao

12

10,4

5

9,3

7

11,5

Paracetamol

8

7,0

4

7,4

4

6,6

Thuốc Tây

8

7,0

4

7,4

4

6,6

Thuốc YHDT

36

31,3

24

44,4

12

19,7

Thuốc cây cỏ khác

4

3,5

0

0

4

6,6

Nấm amatoxin

17

14,8

6

11,1

11

18,0

Orchratoxin A

1

0,9

0

0

1

1,6

Ong đốt

9

7,8

1

1,9

8

13,1

Mật cá

1

0,9

1

1,9

0

0

Không rõ

19

16,5

9

16,7

10

16,4

54
100
+Tổng
Nguyên nhân do nguồn gốc:115
thực vật,100
động vật, thuốc
YHCT

61

100

Cơ chế gây VGNĐ
1

Gây độc phụ thuộc liều lượng


Cơ chế gây VGNĐ
1

Gây độc phụ thuộc liều lượng

Bảng 4. Tác động liều tích lũy hoặc tăng liều của một số thuốc [3]
Thuốc
Acetaminophen

Liều tác động
Liều tăng: hoại tử tế bào gan, chết tế bào theo c. trình

Amiodarone
Bromfenac
Cocaine, phencyclidine
Cyclophosphamide
Cyclosporine
Methotrexate
Niacin
Thuốc tránh thai (uống)

Liều tích lũy: viêm gan nhiễm mỡ (steatohepatitis)
Liều tích lũy: hoại tử tế bào gan
Liều tăng: hoại tử thiếu máu

Liều tăng: hoại tử tế bào gan
Liều tăng: tổn thương tắc mật
Liều tích lũy hoặc tăng: hoại tử tế bào gan, xơ hóa
Liều tăng: hoại tử thiếu máu
Liều tích lũy: liên quan tới adenoma tế bào gan


Cơ chế gây VGNĐ
2

Gây độc: cơ chế dị ứng

Hình 4. Vai trò đáp ứng miễn dịch của vật chủ trong VGNĐ [5]

Thuốc là một phân tử nhỏ có thể gắn với protein (hapten hóa) trong những tình trạng sinh lý nhất định, hoặc theo sau hoạt hóa chuyển hóa. Tế bào trình
diện kháng ngun APC có thể thực bào phức hợp thuốc-protein và trình diện đến tế bào T-helper thơng quan phân tử MHC type II. Sự khác nhau của các
genotype kháng nguyên bạch cầu người có thể dẫn tới sự khác nhau của các rãnh gắn peptide MHC, dẫn tới hai hệ quả: a – khơng hoạt hóa tế báo T helper
– dung nạp thuốc; b – hoạt hóa mạnh tế bào T helper, dẫn tới tổn thương chết tế bào gan. APC: antigen presenting cell; MHC: major histocompatibility
complex.


Cơ chế gây VGNĐ
3

Gây độc đặc ứng (Drug Induced Liver Injury - DILI)

Cá thể hóa: khơng phụ thuộc liều, đường và thời gian dùng
Phụ thuộc: thuốc, cơ thể và môi trường

4

Gây độc ty thể (Mitochrondrial Toxicity

Ức chế tái tổng hợp DNA ty thể: tetracyclin, amiodarone, valproate...
Ức chế β oxy hóa acid béo của ty thể, làm suy chức năng ty thế...

5

Cơ chế tắc mật (Mechanisms Cholestatic DILI)

Tổn thương tế bào đường mật do bài tiết chuyển hóa độc
Thuốc ức chế bơm bài xuất mật: closporin, rifampicin, estradiol...
Tương tác thuốc: gắn vào protein vận chuyển
Tự miễn dịch, chết theo chương trình


Vấn đề đặt ra: Phát hiện và xử trí sớm
1

Khi có tác dụng gây độc của thuốc thì xử trí ntn?

Chẩn đoán, phương pháp điều trị, liều lượng thuốc

2

Tiêu chuẩn nào để lựa chọn ra các chỉ định điều trị

Do các xét nghiệm đánh giá chức năng gan là không đặc hiệu cho từng
loại thuốc hoặc hóa chất gây nên ngộ độc,
KHÔNG PHẢI LÚC NÀO CŨNG XÁC ĐỊNH ĐƯỢC CHẤT GÂY ĐỘC

3

Theo dõi đáp ứng điều trị bằng cách nào

Trong bối cảnh tổn thương gan là rất phức tạp


Chẩn đốn VGNĐ
+ Rất hiếm khi có thể chẩn đốn xác định VGNĐ
trên lâm sàng; trừ một số trường hợp:
* Ngộ độc paracetamol, cần định lượng nồng độ
paracetamol máu;
* Một số trường hợp khác như: ngộ độc nấm
amatoxin, có thể xác định bằng mẫu nấm bởi chuyên
gia, xét nghiệm đặc hiệu;
* Định lượng nồng độ ochratoxin A trong nước tiểu
hoặc huyết thanh... để chẩn đoán xác định.
+ Hầu hết VGNĐ chưa có chuẩn vàng, chẩn đốn
với nhiều mức độ tin cậy khác nhau...


Phương pháp chẩn đoán
*

Phương pháp chẩn đoán loại trừ

(1) Tầm soát phơi nhiễm các thuốc, chất độc và
đánh giá khả năng gây độc cho gan của các thuốc này:
Hỏi bệnh nhân và người nhà về tiền sử dùng thuốc.

(2) Loại trừ các nguyên nhân khác gây tổn thương
gan: Hỏi bệnh, khám lâm sàng và các xét nghiệm để
loại trừ các trường hợp như: viêm gan virus, viêm gan
do lạm dụng rượu, viêm gan tự miễn, các yếu tố như
nhiễm khuẩn, thiếu máu... và tiến hành các biện pháp
chẩn đốn hình ảnh để loại trừ nguyên nhân do tắc
mật...


Test chẩn đốn loại trừ
Test
Tình trạng
Huyết thanh chẩn đốn virus
+ Viêm gan virus
+ HBsAg; IgM anti-HAV; IgM anti-HBc;
Anti-HCV; IgM-CMV; IgM-EBV; HSV...
Huyết thanh chẩn đoán vi khuẩn: + Viêm gan nhiễm khuẩn
Salmonella,
Campylobacter,
Listeria,
Coxiella, Rickettsia, Leptospira
Huyết thanh chẩn đoán giang mai
+ Giang mai thứ phát

Chú thích
+ Ít gặp ở bệnh nhân cao tuổi,
đặc biệt là viêm gan A, tìm các
yếu tố nguy cơ dịch tễ.
+ Nếu có sốt và/hoặc tiêu chảy

+ Nhiều bạn tình.

Bệnh tự miễn (ANA, ANCA, AMA, ASMA, + Viêm gan tự miễn, xơ gan + Hay gặp ở phụ nữ
anti-LKM-1)
mật tiên phát
Tỷ lệ AST/ALT > 2
+ Viêm gan rượu
+ Lạm dụng rượu. Tăng men gan
vừa dù biểu hiện lâm sàng nặng.
Ceruloplasmine, Đồng niệu
+ Bệnh Wilson
+ Bệnh nhân dưới 40 tuổi
Alfa-1 antitrypsin
+
Bệnh
thiếu
Alfa-1 + Bệnh phổi phối hợp
antitrypsin
Men gan tăng cao
Viêm gan thiếu máu
+ Tụt huyết áp, sốc, suy tim...
Giãn đường mật (siêu âm, CT, MRI, ERCP) + Tắc mật
Phát hiện: Thâm nhiễm ác tính

+ Ung thư vú di căn
+ Thâm nhiễm trong bệnh
bạch cầu

Đau bụng cơn, thể viêm gan tắc
mật hoặc hỗn hợp

Chẩn đoán dựa vào bảng điểm RUCAM
Tiêu chuẩn
Đặc điểm
enzym gan

RUCAM
Hoại tử tế bào gan
Phơi nhiễm

Thời gian từ khi
Dùng thuốc
Ngừng thuốc
Course
Sau ngừng thuốc

Yếu tố nguy cơ
Tuổi (năm)
Thuốc khác

Thể tắc mật và hỗn hợp

Initial exposure

Subsequent exposure

Điểm

Initial exposure

Subsequent exposure

Điểm

5-90 ng
<5, >90 ng
≤ 15 ng

1-15 ng
> 15 ng
≤ 15 ng

+2
+1
+1

5-90 ng
<5, >90 ng
≤ 30 ng

1-90 ng
> 90 ng
≤ 30 ng

+2
+1
+1

Difference between peak ALT and ULN value

Giảm ≥ 50% trong 8 ng
Giảm ≥ 50% trong 30 ng
Giảm ≥ 50% trong > 30 ng
Giảm < 50% trong > 30 ng
Rượu: có
Rượu: khơng
≥ 50
< 50
Khơng hoặc khơng có thơng tin
Drug with suggestive timing
Known hepatotoxin w/suggestive
Drug with other evidence for a role (vd: +
rechallenge)

+3
+2
0
-2
+1
0
+1
0
0
-1
-2

All Group Ia and IIb ruled out
All of Group I ruled out
4-5 of Group I ruled out
< 4 of Group I ruled out

Non-drug cause highly probable
Phản ứng in trên nhãn

Difference between peak AP (or bili) and ULN
value
Giảm ≥ 50% trong 180 ng
Giảm < 50% trong 180 ng
Tồn tại, tăng hoặc không biết

+2
+1
0

Rượu hoặc thai nghén: có
Rượu hoặc thai nghén: khơng
≥ 50
< 50
Khơng hoặc khơng có thông tin
Drug with suggestive timing
Known hepatotoxin w/suggestive
Drug with other evidence for a role (vd: +
rechallenge)

+1
0
+1
0
0
-1
-2

+2
+1
0
-2
-3

All Group Ia and IIb ruled out
All of Group I ruled out
4-5 of Group I ruled out
< 4 of Group I ruled out
Non-drug cause highly probable

+2
+1
0
-2
-3

+2

Phản ứng in trên nhãn

+2

-3

-3

Ngun nhân cạnh tranh

Thơng tin trước đó

Phản ứng đã được công bố; không in trên
nhãn
Phản ứng chưa được biết
Rechallenge

Dương tính
Tương hợp (Compatible)
Âm tính
Not done or not interpretable

0

Phản ứng đã được công bố; không in trên
nhãn
Phản ứng chưa được biết

+3
+1
-2
0

Dương tính
Tương hợp (Compatible)
Âm tính
Not done or not interpretable

+1

+1
0
+3
+2
-2
0


Nguyên tắc điều trị VGNĐ
1

Ngừng thuốc gây độc cho gan

2

Dùng ngay thuốc giải độc nếu có chỉ định

3

Điều trị hỗ trợ, khắc phục biến chứng và chờ hồi phục

4

Ghép gan và một số hướng mới

Muốn giảm tỷ lệ TV do VGNĐ, cần tác động vào
nhiều bước, trong đó tìm cách điều trị VGNĐ nặng,
có suy gan cấp là biện pháp giảm tỷ lệ TV quan trọng

Liều thuốc giải độc đặc hiệu
*

Viêm gan do paracetamol và amatoxin

Nguyên nhân

Liệu pháp điều trị

NAC đường uống: liều ban đầu 140 mg/kg, sau đó 70
mg/kg mỗi 4 giờ cho tới khi ngừng hoặc ghép gan.
NAC đường truyền TM: liều ban đầu 150 mg/kg, sau đó 50
mg/kg trong vịng 4 giờ, sau đó 100 mg/kg trong vịng 16
giờ truyền liên tục cho tới khi ngừng hoặc ghép gan
Amanita
Than hoạt: qua sonde dạ dày mỗi 4 giờ xen kẽ với silymarin
Penicillin G: 1g/kg/ngày truyền TM kết hợp NAC (như liều
phalloides
(Ngộ độc nấm ngộ độc paracetamol)
chứa
Silymarin: 300 mg uống hoặc qua sonde dạ dày mỗi 12 giờ.
Legalon-SIL: 5 mg/kg/ngày truyền TM (chia làm 4 liều) hoặc
amatoxin)
liều ban đầu 5 mg/kg truyền TM sau đó duy trì liều 20
mg/kg/ngày truyền liên tục.
Paracetamol

Tài liệu tham
khảo

Smilkstein MJ và
cs [6]
Buckley NA và cs
[7]
Keays R và cs [8].
Broussard CN và
cs [9]
Floersheim GL
và cs [10]

Nhiều biện pháp trị liệu, giải độc đang tiếp tục được nghiên cứu...


Thay huyết tương: hướng mới?
Thuật ngữ thay huyết tương “apheresis” bắt nguồn từ tiếng Hy
Lạp “aphairesis” nghĩa là “tách ra” và “đào thải”. Năm 1914,
Abel và cs. sử dụng thuật ngữ thay huyết tương (apheresis)
trong thực hành lâm sàng [12].

Tải bản FULL (34 trang): />Dự phòng: fb.com/TaiHo123doc.net


Triển vọng của thay huyết tương (Plasma Exchange –PEX)
*

Thay huyết tương: triển vọng trong điều trị SGC do VGNĐ

+ Hội thay huyết tương Hoa Kỳ (2010)

+ Việt Nam (TTCĐ):

Tỷ lệ TV 67(*) - 50% (**), phấn đấu thấp hơn nữa [1],[2]

Cải tiến kỹ thuật, phác đồ
4956342

*: Ngô Đức Ngọc (2010)
**: Phạm Duệ, Đặng Quốc Tuấn (2012)