Nghiên cứu điều trị rách chóp xoay bằng kỹ thuật nội soi khâu gân MasonAllencải biên và tạo vi tổn thương tại diện bám.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN HỮU MẠNH

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY
BẰNG KỸ THUẬT NỘI SOI KHÂU GÂN
MASON-ALLENCẢI BIÊN VÀ TẠO VI TỔN
THƯƠNG TẠI DIỆN BÁM
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2021


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
=======

NGUYỄN HỮU MẠNH

NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY
BẰNG KỸ THUẬT NỘI SOI KHÂU GÂN
MASON-ALLENCẢI BIÊN VÀ TẠO VI TỔN
THƯƠNG TẠI DIỆN BÁM

Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình và tạo hình
Mã số

9720104
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học: GS.TS.
Trần Trung Dũng

HÀ NỘI – 2021


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Nguyễn Hữu Mạnh, nghiên cứu sinh khóa 37, chun ngành Chấn
thương chỉnh hình và tạo hình, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của
GS.TS. Trần Trung Dũng.
2. Công trình nghiên cứu này khơng trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã
được công bố tại Việt Nam.
3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là chính xác, trung thực và khách
quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu cho phép lấy
số liệu.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2021

Người viết luận án

Nguyễn Hữu Mạnh

DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN

Phần viết tắt Phần viết đầy đủ
ASES

American Shoulder and Elbow Surgeons

BN

Bệnh nhân

CS

Cộng sự

CX

Chóp xoay

CHT

Cộng hưởng từ

KC

Khoảng cách

MCV

Mỏm cùng vai

RCX

Rách chóp xoay

SLAP

Superior labrum anterior to posterior

TBG

Tế bào gốc

UCLA

The University of California–Los Angeles Shoulder Scale


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN...........................................................................3
1.1. GIẢI PHẪU CHÓP XOAY VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN..............3
1.1.1. Đầu trên xương cánh tay.................................................................3
1.1.2. Xương bả vai...................................................................................4
1.1.3. Chóp xoay....................................................................................... 5
1.1.4. Đầu dài gân nhị đầu.......................................................................13
1.2. NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ BỆNH SINH..........................................13
1.2.1. Nguyên nhân................................................................................. 13

1.2.2. Cơ chế bệnh sinh...........................................................................15
1.3. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI RÁCH CHĨP XOAY.....................16
1.3.1. Chẩn đốn......................................................................................16
1.3.2. Phân loại rách hồn tồn chóp xoay..............................................22
1.4. ĐIỀU TRỊ RÁCH CHĨP XOAY.........................................................23
1.4.1. Điều trị không phẫu thuật..............................................................24
1.4.2. Điều trị phẫu thuật.........................................................................25
1.5. KỸ THUẬT KHÂU GÂN CHÓP XOAY RÁCH QUA NỘI SOI.......25
1.5.1. Kỹ thuật đóng neo vào xương.......................................................25
1.5.2. Kỹ thuật khâu một hàng................................................................27
1.5.3. Kỹ thuật khâu hai hàng................................................................. 30
1.5.4. Kỹ thuật khâu bắc cầu...................................................................31
1.5.5. So sánh hiệu quả giữa kỹ thuật khâu một hàng với kỹ thuật khâu
hai hàng và kỹ thuật khâu bắc cầu.................................................32
1.6. CÁC YẾU TỐSINH HỌC ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUÁ TRÌNH LIỀN GÂN 33
1.6.1. Yếu tố tăng trưởng........................................................................ 33
1.6.2. Huyết tương giàu tiểu cầu.............................................................34
1.6.3. Ghép gân tăng cường/ Giá đỡ....................................................... 34
1.6.4. Liệu pháp tế bào............................................................................34


1.7. PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ RÁCH CHÓP XOAY TRÊN THẾ
GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM...................................................................... 37
1.7.1. Trên thế giới..................................................................................37
1.7.2. Tại Việt Nam.................................................................................38
1.7.3. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
.......................................................................................................40
2.1. NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU................................................................40
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu..................................................................... 40
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu....................................................................40

2.1.3. Phương pháp nghiên cứu...............................................................40
2.2. NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG...............................................................48
2.2.1. Địa điểm nghiên cứu..................................................................... 48
2.2.2. Đối tượng nghiên cứu....................................................................48
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU........................................................49
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu.......................................................................49
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu và tính cỡ mẫu........................................49
2.4. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU.........................................50
2.4.1. Đánh giá BN trước mổ.................................................................. 50
2.4.2. Kỹ thuật mổ...................................................................................50
2.4.3. Chăm sóc sau mổ.......................................................................... 60
2.4.4. Các biến số trong nghiên cứu:.......................................................60
2.4.5. Phân tích và xử lý số liệu.............................................................. 66
2.5. KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC.................................................................... 67
1.7.4. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................68
3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU...............................................68
3.1.1. Đặc điểm diện bám gân chóp xoay vào củ lớn...................................... 68
3.1.2. Đặc điểm diện bám gân chóp xoay vào củ bé........................................71
3.2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG.............................................. 74
3.2.1. Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu......................................... 74
3.2.2. Đặc điểm tổn thương trong mổ..............................................................76


3.2.3. Cách thức phẫu thuật............................................................................. 79
3.2.4. Kết quả điều trị rách chóp xoay bằng mũi khâu khâu gân MasonAllen cải biên và tạo vi tổn thương tại diện bám..........................83
3.2.5. Tai biến, biến chứng của phẫu thuật...................................................... 96
3.2.6. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN.......................................................... 97
4.1. ĐẶC ĐIỂM DIỆN BÁM GÂN CHÓP XOAY VÀO CỦ LỚN XƯƠNG
CÁNH TAY VÀ ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT.....................97
4.2. ĐẶC ĐIỂM DIỆN BÁM GÂN CHÓP XOAY VÀO CỦ BÉ XƯƠNG

CÁNH TAY VÀ ỨNG DỤNG TRONG PHẪU THUẬT...................102
4.3. ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU.........................106
4.3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu......................................... 106
4.3.2. Đặc điểm của tổn thương.....................................................................107
4.3.3. Thời gian phẫu thuật....................................................................115
4.4. KẾT QUẢ SAU MỔ..........................................................................116
4.4.1. Kết quả liền gân................................................................................... 116
4.4.2. Kết quả chất lượng cuộc sống và chức năng khớp vai sau mổ. . .122
4.4.3. Phân tích các yếu tố thuộc về bệnh nhân có liên quan đến kết quả.
126 4.5. TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG CỦA PHẪU THUẬT........131
4.5.1. Gẫy phần thân của neo tự tiêu.....................................................131
4.5.2. Nhổ neo trong khi buộc chỉ.........................................................131
4.5.3. Sưng nề vùng vai.........................................................................132
4.5.4. Nhiễm trùng và tổn thương mạch máu thần kinh........................132
3.2.7. KẾT LUẬN................................................................................134
3.2.8...............................................................................................................KIẾN NGHỊ
.......................................................................................................................136
3.2.9.

DANH MỤC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
ĐÃ CƠNG BỐ CĨ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

3.2.10.

TÀI LIỆU

THAM KHẢO PHỤ LỤC


3.2.11.

3.2.12.

DANH MỤC BẢNG

3.2.13.
3.2.14.
Bảng 2.1.
Quy trình chụp CHT khớp vai đánh giá liền gân sau phẫu thuật ..
65 Bảng 3.1. Điểm bờ trước ngoài của gân trên gai........................................ 70
3.2.15.
Bảng 3.2..................................................................................... Điểm bờ
trước ngoài của gân dưới gai...........................................................................70
3.2.16.
Bảng 3.3..................................................................................... Điểm bờ
trước ngoài của gân trịn bé.............................................................................70

3.2.17.
Bảng 3.4..................................................................................... Điểm bờ sau
ngồi của gân trịn bé...................................................................................... 71
3.2.18.

Bảng 3.5.
....................................................................................................
KC giữa các điểm trên cùng phía trong, ngồi cùng và dưới cùng
của diện bám với rìa sụn khớp................................................... 73

3.2.19.

Bảng 3.6.
....................................................................................................

Độ dài điểm mốc trên cùng phía ngồi đến điểm trên cùng phía
trong và dưới cùng của diện bám...............................................73

3.2.20.
Bảng 3.7..................................................................................... Đặc điểm
tuổi của đối tượng nghiên cứu.........................................................................74
3.2.21.
Bảng 3.8..................................................................................... Thời gian
chấn thương RCX............................................................................................76
3.2.22.
Bảng 3.9..................................................................................... Tổn thương
vị trí bám của gân nhị đầu............................................................................... 76
3.2.23.
Bảng 3.10.................................................................................. Mức độ tổn
thương gân nhị đầu..........................................................................................77
3.2.24.
Bảng 3.11....................................................................................Tình trạng
khoang dưới MCV...........................................................................................77
3.2.25.
Bảng 3.12................................................................................... Gân tổn
thương trong mổ..............................................................................................77
3.2.26.
Bảng 3.13................................................................................... Phân loại
rách theo bề dày...............................................................................................78
3.2.27.
Bảng 3.14................................................................................... Phân loại
rách theo đường kính lớn nhất của Cofield R.H..............................................78
3.2.28.
Bảng 3.15................................................................................... Xử trí
thương tổn gân nhị đầu....................................................................................79

3.2.29.

Bảng 3.16................................................................................... Tạo hình


MCV và mỏm quạ...........................................................................................79
3.2.30.

Bảng 3.17................................................................................... Số neo khâu
80

3.2.31.
phẫu thuật

Bảng 3.18................................................................................... Thời gian
80

3.2.32.
Bảng 3.19................................................................................... Liên quan
giữa số lỗ vi tổn thương trung bình và kích thước rách..................................... 81
3.2.33.
Bảng 3.20................................................................................... Điểm ASES
trước – sau mổ.................................................................................................83
3.2.34.
Bảng 3.21................................................................................... Phân loại
điểm UCLA sau mổ.........................................................................................84
3.2.35.
Bảng 3.22................................................................................... Phân độ liền
gân trên cộng hưởng từ sau mổ.......................................................................84
3.2.36.

Bảng 3.23....................................................................................Mối liên
quan giữa liền gân trên CHT sau mổ và mức độ rách....................................... 85
3.2.37.
Bảng 3.24................................................................................... Mối liên
quan giữa liền gân trên cộng hưởng từ sau mổ và tuổi..................................... 86
3.2.38.

Bảng 3.25.
....................................................................................................
Mối liên quan giữa liền gân trên cộng hưởng từ sau mổ giữa nhóm
do ngun nhân chấn thương và khơng do ngun nhân chấn
thương......................................................................................... 86


3.2.39.
3.2.40.
Bảng 3.26.
....................................................................................................
Mối liên quan giữa liền gân trên cộng hưởng từ sau mổ trong
nhóm chấn thương theo mức độ thời gian..................................87
3.2.41.

Bảng 3.27.
....................................................................................................
Mối liên quan giữa liền gân trên cộng hưởng từ sau mổ giữa
nhóm nam và nữ.........................................................................87

3.2.42.
Bảng 3.28................................................................................... Kết quả liền
gân trên siêu âm sau mổ.................................................................................. 88

3.2.43.
Bảng 3.29................................................................................... So sánh
cộng hưởng từ và siêu âm sau mổ...................................................................89
3.2.44.
Bảng 3.30................................................................................... So sánh kết
quả UCLA sau mổ giữa nam và nữ................................................................. 89
3.2.45.
Bảng 3.31................................................................................... So sánh kết
quả ASES sau mổ giữa nam và nữ.................................................................. 90
3.2.46.
Bảng 3.32................................................................................... So sánh kết
quả UCLA giữa các nhóm tuổi........................................................................90
3.2.47.
Bảng 3.33................................................................................... So sánh kết
quả ASES sau mổ giữa các nhóm tuổi............................................................ 90
3.2.48.

Bảng 3.34.
....................................................................................................
So sánh kết quả UCLA giữa nguyên nhân chấn thương và không
do chấn thương...........................................................................91

3.2.49.
Bảng 3.35................................................................................... So sánh kết
quả ASES theo nguyên nhân chấn thương......................................................91
3.2.50.
Bảng 3.36................................................................................... So sánh
điểm UCLA sau mổ trong nhóm có chấn thương............................................91
3.2.51.
Bảng 3.37................................................................................... So sánh

điểm ASES sau mổ trong nhóm có chấn thương.............................................92
3.2.52.

Bảng 3.38.
....................................................................................................
So sánh kết quả UCLA giữa các phân loại rách theo đường kính
lớn nhất.......................................................................................92

3.2.53.

Bảng 3.39.
....................................................................................................
So sánh kết quả ASES giữa các phân loại rách theo đường kính


lớn nhất.......................................................................................92
3.2.54.

Bảng 3.40.
....................................................................................................
So sánh kết quả UCLA giữa nhóm có tổn thương gân nhị đầu và
khơng có tổn thương gân nhị đầu...............................................93

3.2.55.

Bảng 3.41.
....................................................................................................
So sánh kết quả điểm ASES sau mổ giữa nhóm có tổn thương
gân nhị đầu và khơng có tổn thương gân nhị đầu.......................93

3.2.56.

Bảng 3.42.
....................................................................................................
So sánh kết quả điểm UCLA giữa nhóm làm tenotomy và
tenodesis với nhóm bảo tồn gân nhị đầu....................................94

3.2.57.

Bảng 3.43.
....................................................................................................
So sánh kết quả điểm ASES giữa nhóm làm tenotomy và
tenodesis với nhóm bảo tồn gân nhị đầu....................................94

3.2.58.

Bảng 3.44................................................................................... Hỏng neo
96


3.2.59.
3.2.60.

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

3.2.61.
3.2.62.
3.2.63.
Biểu đồ 3.1..............................................................................Đặc điểm
nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu...............................................................74

3.2.64.
Biểu đồ 3.2..............................................................................Đặc điểm
giới của đối tượng nghiên cứu.........................................................................75
3.2.65.
Biểu đồ 3.3..............................................................................Tỷ lệ vai
bên tổn thương 75
3.2.66.

Biểu đồ 3.4.
................................................................................................
Biểu đồ biểu thị mối liên quan giữa kích thước rách và số vi
tổn thương sử dụng.................................................................82

3.2.67.
Biểu đồ 3.5..............................................................................Liên quan
giữa kích thước rách và số neo sử dụng..........................................................82
3.2.68.
Biểu đồ 3.6.............................................................................. Mối liên
quan giữa điểm ASES sau mổ và mức độ liền gân............................................95
3.2.69.
Biểu đồ 3.7..............................................................................Mối liên
quan giữa điểm UCLA sau mổ và mức độ liền gân.......................................... 95


3.2.70.
3.2.71.

DANH MỤC HÌNH

3.2.72.

Hình 1.1.........................................................................................Minh họa
hình ảnh đầu trên xương cánh tay và diện bám gân CX......................................3
3.2.73.

Hình 1.2.........................................................................................
Minh họa ba cạnh của củ lớn: S là cạnh trên, M là cạnh giữa, I là
cạnh dưới.......................................................................................4

3.2.74.
Hình 1.3.........................................................................................Minh họa
hình xương bả vai, MCV nhìn từ mặt sau......................................................... 4
3.2.75.
CX

Hình 1.4.........................................................................................Các gân cơ
5

3.2.76.
Hình 1.5.........................................................................................Minh họa
khớp vai trái nhìn từ phía trước trên..................................................................6
3.2.77.
Hình 1.6.........................................................................................Nhìn từ
phía trước của khớp vai.....................................................................................7
3.2.78.
Hình 1.7.........................................................................................Diện bám
gân dưới vai 8
3.2.79.
Hình 1.8.........................................................................................Minh họa
diện bám của các cơ CX vào củ lớn..................................................................9
3.2.80.

Hình 1.9.......................................................................................Nhìn từ phía
sau của khớp vai..............................................................................................10
3.2.81.

Hình 1.10.....................................................................................
Hình (A) mơ tả bờ trước của củ lớn; Hình (B) mơ tả điểm đầu
của vùng vơ sụn...........................................................................11

3.2.82.

Hình 1.11.
.....................................................................................................
Minh họa mối liên quan giữa gân trên gai và dưới gai với mốc
giải phẫu......................................................................................12

3.2.83.

Hình 1.12.....................................................................................Cơ trịn bé
13

3.2.84.
Hình 1.13.....................................................................................Giải phẫu
động học khoang dưới mỏm cùng...................................................................14
3.2.85.

Hình 1.14.


.....................................................................................................
Sơ đồ tóm tắt cơ chế rách chóp xoay theo con đường ngoại sinh

và nội sinh................................................................................... 15
3.2.86.
pháp Jobe

Hình 1.15.....................................................................................Nghiệm
17

3.2.87.
Hình 1.16.....................................................................................Nghiệm
pháp xoay ngồi có đối kháng.........................................................................17
3.2.88.
Hình 1.17.....................................................................................Nghiệm
pháp Gerber 18
3.2.89.
Hình 1.18.....................................................................................Nghiệm
pháp ơm gấu....................................................................................................18
3.2.90.
Hình 1.19.....................................................................................Nghiệm
pháp cánh tay rơi............................................................................................. 19
3.2.91.

Hình 1.20.
.....................................................................................................
X-quang khớp vai tư thế trước sau trong rách lớn CX thấy chỏm
xương cánh tay ở sát ngay mặt dưới xương MCV......................19


3.2.92.
Hình 1.21.....................................................................................Minh họa
calci hóa gân CX khớp vai nhìn trên tư thế Lamy.......................................... 20

3.2.93.
Hình 1.22.....................................................................................Rách hồn
tồn gân cơ trên gai.........................................................................................21
3.2.94.

Hình 1.23.
.....................................................................................................
Hình minh họa trên siêu âm, mũi tên màu trắng cho thấy hình ảnh
rách gân trên gai hồn tồn......................................................... 21

3.2.95.
Hình 1.24.....................................................................................Các hình
dạng rách hồn tồn CX..................................................................................22
3.2.96.
Hình 1.25.....................................................................................Phân loại
Patte về mức độ co rút gân.............................................................................. 22
3.2.97.
Hình 1.26.....................................................................................Mức độ
thối hóa mỡ trong cơ theo Goutallier.............................................................23
3.2.98.
Hình 1.27.....................................................................................Minh hoạ sự
tương tự của cấu trúc trụ neo cột với chỉ neo khâu CX...................................... 26
3.2.99.

Hình 1.28.
.....................................................................................................
Hình (A) Trụ neo cột đặt ở vị trí xa cột góc. Hình (B) trụ neo cột
đặt ở vị trí gần cột góc.................................................................26

3.2.100.

Hình 1.29.....................................................................................Hình minh
hoạ góc θ1 và θ2...............................................................................................27
3.2.101.
Hình 1.30.....................................................................................Minh họa
kỹ thuật khâu một hàng...................................................................................28
3.2.102.
Hình 1.31.....................................................................................Chi tiết về
kỹ thuật khâu Mason-Alen dùng trong mổ mở khâu CX....................................28
3.2.103.

Hình 1.32.
.....................................................................................................
Minh họa kỹ thuật khâu một hàng theo phương pháp Mason-Alen
cải biên trong nội soi...................................................................30

3.2.104.
Hình 1.33.....................................................................................Hình minh
hoạ kỹ thuật khâu hai hàng sau khi hồn thành...............................................31
3.2.105.

Hình 1.34.
Kỹ thuật khâu bắc cầu dùng với 4 cầu nối chỉ và 2 cầu nối chỉ 32


Hình 1.35. Kỹ thuật tạo vi tổn thương theo Milano......................................36
3.2.106.

Hình 1.36.
.....................................................................................................
Kỹ thuật tạo vi tổn thương theo Taniguchi mũi tên màu vàng chỉ

giọt mỡ thốt ra........................................................................... 37

3.2.107.

Hình 2.1.
.....................................................................................................
Hình vẽ mơ tả quy ước của các thuật ngữ dùng trong nghiên cứu
giải phẫu. Hình A, B nhìn từ phía đỉnh của chỏm xương cánh tay,
hình C nhìn từ phía bên ngồi.....................................................41

3.2.108.
Hình 2.2.......................................................................................Tách rời
mẫu vật để phẫu tích........................................................................................42
3.2.109.
Hình 2.3.......................................................................................Phẫu tích
dọc theo bờ gân............................................................................................... 42
3.2.110.

Hình 2.4.
.....................................................................................................
(A) cắt bỏ thân gân tại vị trí diện bám. (B) Đánh dấu diện bám
của từng gân CX và các mốc dùng để tham chiếu...................... 43


3.2.111.
Hình 2.5.......................................................................................Diện bám
gân dưới vai sau khi cắt bỏ thân gân tại vị trí diện bám.....................................43
3.2.112.
Hình 2.6.......................................................................................Dụng cụ
qt 3D và phần mềm xử lý chuyên dụng.......................................................44

3.2.113.
Hình 2.7.......................................................................................Minh hoạ
định vị quanh vật thể bằng các miếng dán định vị..........................................44
3.2.114.
Hình 2.8.......................................................................................Minh hoạ
quét tiêu bản sau khi lấy bỏ màng bám của túi hoạt dịch...................................45
3.2.115.
khớp 46

Hình 2.9. Minh hoạ các mốc của diện bám gân dưới vai và KC đến bờ sụn

3.2.116.

Hình 2.10.
.....................................................................................................
Minh hoạ cách đo các mốc cần xác định diện bám gân chóp xoay
vào củ lớn....................................................................................47

3.2.117.
bị nội soi

Hình 2.11.....................................................................................Trang thiết
51

3.2.118.

Hình 2.12.
.....................................................................................................
Các loại chỉ neo dùng trong nghiên cứu. Từ trái qua phải chỉ neo
Corkscrew, Twinfix Ultra HA và cuối cùng là neo tồn chỉ YKnot RC...................................................................................... 51

3.2.119.
Hình 2.13.....................................................................................Dụng cụ
phẫu thuật nội soi............................................................................................ 52
3.2.120.
Hình 2.14.....................................................................................Tư thế phẫu
thuật Beach chair và tư thế nằm nghiêng của BN........................................... 52
3.2.121.
Hình 2.15.....................................................................................Vẽ các mốc
xương và các ngõ vào vùng dưới MCV.......................................................... 53
3.2.122.
Hình 2.16.....................................................................................Lên khoang
dưới MCV qua ngõ vào phía sau.....................................................................53
3.2.123.

Hình 2.17.
.....................................................................................................
Tình trạng viêm túi hoạt dịch dưới MCV và xước điểm bám của
dây chằng cùng quạ.....................................................................54

3.2.124.
Hình 2.18.....................................................................................Đốt tổ chức
viêm trong khoang dưới MCV........................................................................ 55


3.2.125.

Hình 2.19.
.....................................................................................................
Bộc lộ chồi xương ở góc trước ngồi MCV, mài tạo hình khoang

dưới MCV................................................................................... 55

3.2.126.
Hình 2.20.....................................................................................Sau mài bộc
lộ diện bám của gân.........................................................................................56
3.2.127.

Hình 2.21.
.....................................................................................................
Đo xác định vị trí đặt neo bờ ngoài dựa vào các chỉ số KC về giải
phẫu diện bám và điểm hội tụ..................................................... 56

3.2.128.

Hình 2.22.
.....................................................................................................
Hình minh hoạ cách tạo lỗ vi tổn thương theo hàng phía trong vị
trí đặt neo.................................................................................... 57

3.2.129.
Hình 2.23.....................................................................................Dụng cụ tạo
vi tổn thương................................................................................................... 58
3.2.130.
Hình 2.24.....................................................................................Trình tự
khâu gân theo phương pháp Mason-Allencải biên..........................................58


3.2.131.

Hình 2.25.

.....................................................................................................
Hình vẽ minh hoạ mối liên quan hướng lực kéo gân và điểm hội
tụ chóp xoay................................................................................59

3.2.132.

Hình 2.26.
.....................................................................................................
Buộc mũi chỉ dọc sau khi buộc mũi chỉ nằm ngang và hình ảnh
sau buộc chỉ.................................................................................59

3.2.133.
Hình 2.27.....................................................................................Tạo vi tổn
thương sau khi buộc chỉ khâu CX...................................................................60
3.2.134.
Hình 2.28.....................................................................................Minh họa
bất động sau mổ RCX..................................................................................... 60
3.2.135.
Hình 2.29.....................................................................................
Hình ảnh
112.........................................................................
siêu âm khảo sát cơ nhị đầu
63
3.2.136.
Hình 2.30.....................................................................................Hình ảnh
siêu âm khảo sát cơ dưới vai...........................................................................64
3.2.137.
Hình 2.31.....................................................................................Hình ảnh
siêu âm khảo sát cơ trên gai............................................................................ 64
3.2.138.

Hình 3.1.......................................................................................Minh hoạ
điểm hội tụ CX trên ảnh chụp và trên 3D....................................................... 68
3.2.139.
Hình 3.2.......................................................................................Hình ảnh
diện bám gân trên gai, dưới gai, trịn bé..........................................................69
3.2.140.

Hình 3.3.
.....................................................................................................
Minh hoạ cách đo các mốc cần xác định phía bờ ngồi của diện
bám gân CX................................................................................ 69

3.2.141.

Hình 3.4.
.....................................................................................................
Minh hoạ cách đo KC từ điểm hội tụ đến các điểm trước ngồi
của gân........................................................................................ 71

3.2.142.

Hình 3.5.
.....................................................................................................
Minh hoạ diện bám gân dưới vai hình dấu phẩy, hình bầu dục và
hình tam giác...............................................................................71


3.2.143.
Hình 3.6.......................................................................................Minh hoạ
bờ ngồi diện bám gân dưới vai ở phía trên....................................................72

3.2.144.
Hình 3.7.......................................................................................Minh hoạ
diện bám gân dưới vai hình dấu phẩy............................................................. 72
3.2.145.

Hình 3.8.
.....................................................................................................
Minh hoạ cách đo các KC từ các điểm mốc của diện bám gân
dưới vai....................................................................................... 73

3.2.146.

Hình 4.1.
.....................................................................................................
Hình ảnh minh hoạ vị trí dự kiến đặt neo tiếp theo dựa theo
hướng gân và điểm hội tụ chóp xoay.......................................... 98

3.2.147.

Hình 4.2.
Minh hoạ vị trí đặt neo khâu CX theo phương pháp một hàng 100

Hình 4.3.

Hình ảnh lỗ vi tổn thương ở hàng đầu tiên phía trong vị trí đặt neo
101

3.2.148.

Hình 4.4.

...................................................................................................
Minh hoạ vị trí tương quan các điểm, các bờ của diện bám trên
không gian 3 chiều.................................................................... 104


3.2.149.

Hình 4.5.
...................................................................................................
Minh hoạ vị trí đặt hai neo khâu trong trường hợp đứt hoàn toàn
gân dưới vai, neo đầu tiên nằm trên phần lồi cong của bờ trước
của rãnh gian củ, neo phía dưới thuộc bờ ngồi củ bé..............106

3.2.150.

Hình 4.6.
...................................................................................................
Ảnh minh hoạ tổn thương gân nhị đầu >30% gân và hình ảnh sau
cắt gân....................................................................................... 108

3.2.151.
Hình 4.7.....................................................................................Ảnh minh
hoạ rách bán phần> 50% bề dày....................................................................112
3.2.152.

Hình 4.8.
...................................................................................................
Ảnh minh hoạ rách chữ L, chữ U và hình ảnh khâu khép rìa gân
rách bằng chỉ Vicryl.................................................................. 114

3.2.153.

Hình 4.9.
...................................................................................................
Ảnh dụng cụ tạo nanofractures theo nguồn Arthrosurface.com, và
của một số nhóm tác giả............................................................115


22
3.2.154.
3.2.155.

ĐẶT VẤN ĐỀ

3.2.156. Rách chóp xoay là bệnh lý thường gặp ở người cao tuổi, nó
ảnh hưởng đến khoảng 40% dân số trên 60 tuổi, bệnh lý này gây ra đau, yếu vai
làm hạn chế chức năng khớp vai của người bệnh1,2. Chỉ định và lựa chọn
phương pháp điều trị tối ưu cho người bệnh còn phụ thuộc vào nhiều yếu tố
thuộc về đặc điểm của bệnh và người bệnh. Trong đó, khơng thể phủ nhận rằng
phẫu thuật khâu lại chỗ rách của chóp xoay là phương pháp mang lại nhiều hiệu
quả trong điều trị bệnh. Nó có tác dụng giảm đau cho người bệnh, phục hồi lại
sự vững chắc của khớp vai và về lâu dài tránh được biến chứng thối hóa khớp2.
Để đạt được kết quả tốt trong phẫu thuật điều trị rách chóp xoay cần có sự phối
hợp của nhiều yếu tố, trong đó vấn đề tạo hình khoang dưới mỏm cùng vai và
khâu phục hồi chóp xoay bao gồm sự phục hồi tối đa về mặt giải phẫu và đảm
bảo độ chắc cơ học, sinh học của gân được coi là đóng vai trị quyết định2.
3.2.157. Về giải phẫu của chóp xoay, năm 1992 Clark và Harryman đã
công bố những nghiên cứu đầu tiên đánh giá tỉ mỉ về đặc điểm, độ dày, cấu trúc
vi mô của gân chóp xoay, tuy nhiên khơng chỉ ra một cách rõ ràng vị trí bám của
gân chóp xoay vào đầu trên xương cánh tay3. Tiếp đó năm 1998 tác giả

Minagawa và cộng sự lần đầu đưa ra mô tả về diện bám của gân trên gai và
dưới gai và tham chiếu chúng tới các cạnh của củ lớn xương cánh tay, đây được
coi như chỉ dẫn đầu tiên định hướng cho việc phẫu thuật khâu phục hồi diện
bám chóp xoay4. Từ đó đến nay đã có nhiều nghiên cứu về giải phẫu học của
chóp xoay tuy nhiên, các nghiên cứu này chưa có sự đồng nhất về hình dạng,
kích thước diện bám của chóp xoay, cách thức bám vào củ lớn, củ bé và chưa
xác định được mối liên quan giữa các đặc điểm về giải phẫu diện bám gân chóp
xoay này với các mốc giải phẫu có thể ứng dụng trong quá trình phẫu thuật khâu
phục hồi gân rách4-10.
3.2.158. Độ chắc cơ học của gân sau phẫu thuật phụ thuộc rất lớn vào
kỹ thuật khâu. Trong số các kỹ thuật khâu gân qua nội soi thì phương pháp
khâu một hàng được sử dụng đầu tiên, nó được giới thiệu vào những năm 80
của thế kỷ trước với những ưu điểm như đơn giản, rút ngắn về thời gian phẫu
thuật cũng như số neo sử dụng, tuy nhiên vẫn còn những nhược điểm như hạn
chế về cơ sinh học so với phương pháp khâu hai hàng và bắc cầu11-14. Để
nâng cao hơn


3.2.159.
3.2.160.
3.2.161. nữa về hiệu quả cơ sinh học của phương pháp khâu một hàng, năm
2003 hai tác giả Scheibel và Habermeyer giới thiệu mũi khâu Mason-Allen
cải biên dùng trong nội soi, đã có nhiều nghiên cứu thực nghiệm cùng với các
kết quả đánh giá cho thấy sự vượt trội về cơ sinh học của mũi khâu này so với
các mũi khâu đơn giản khác trong phương pháp khâu một hàng như về độ bao
phủ của diện bám chóp xoay, chịu lực căng tốt hơn, giảm khoảng trống và cho
kết quả lâm sàng tương tự như đối với phương pháp hai hàng15-20.
3.2.162. Chất lượng kém của mơ xương và gân có thể ảnh hưởng đến
quá trình liền gân vào xương (độ chắc sinh học) của gân chóp xoay, đây được
cho là ngun nhân chính dẫn đến q trình khơng liền gân hoặc rách lại của

chóp xoay21,22. Các tài liệu về sự liền gân vào xương đã cho thấy bờ rách của
gân chóp xoay bị teo lại, phần nào đấy mạch máu và sự sửa chữa vết thương
sau phẫu thuật xảy ra bằng cách tăng sinh tế bào và phát triển của mạch máu
chủ yếu bắt nguồn từ mô mềm và xương23. Một số tác giả đã thừa nhận rằng
các kỹ thuật hiện tại nhằm tăng tưới máu tại diện bám chóp xoay như mài vỏ
xương không cung cấp được nguồn mạch máu đủ và tối ưu cho quá trình sửa
chữa tổn thương, họ cho rằng các lỗ sâu trên củ lớn (lỗ thốt tủy xương) có
thể tạo điều kiện thuận lợi cho sự thoát ra các yếu tố từ tủy xương chẳng hạn
như tế bào gốc tủy xương, các yếu tố tăng trưởng và các protein khác kích
hoạt và làm tăng quá trình liền gân vào xương24,25.
3.2.163. Tại Việt Nam, hiện mới chỉ có một cơng trình nghiên cứu giải
phẫu diện bám chóp xoay trên xác khơ do đó tính ứng dụng trong thực tiễn
lâm sàng chưa thật cao26. Hiện chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả cụ thể
của một phương pháp khâu chóp xoay vì vậy chúng tơi tiến hành thực hiện đề
tài: “Nghiên cứu điều trị rách chóp xoay bằng kỹ thuật nội soi khâu gân
Mason-Allencải biên và tạo vi tổn thương tại diện bám”.
3.2.164. Với hai mục tiêu chính sau đây:
1. Xác định một số chỉ số giải phẫu diện bám chóp xoay ứng dụng trong
phẫu thuật nội soi khâu gân chóp xoay.
2. Đánh giá kết quả điều trị rách chóp xoay bằng kỹ thuật nội soi khâu
gân Mason-Allen cải biên và tạo vi tổn thương tại diện bám.


3. CHƯƠNG
1 TỔNG
QUAN
1.1. GIẢI PHẪU CHÓP XOAY VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN
1.1.1. Đầu trên xương cánh tay 27-29

4.

Đầu trên xương cánh tay bao gồm chỏm xương cánh tay, cổ giải

phẫu, củ lớn và củ bé, trong đó hai thành phần đáng chú ý liên quan đến diện
bám của CX là củ lớn và củ bé30.
5.

Chỏm xương cánh tay: Tương ứng với khoảng 1/3 hình khối cầu,

hướng lên trên và vào trong, tiếp khớp với ổ chảo xương vai.
6.

Rãnh gian củ nằm ở phía trước của xương cánh tay, có đầu dài của

gân nhị đầu nằm trong rãnh này và được giữ bởi dây chằng ngang cánh tay.

7.
8. Hình 1.1. Minh họa hình ảnh đầu trên xương cánh tay và diện bám gân CX 31
9.

Củ bé nằm phía trước, ngay dưới cổ giải phẫu xương cánh tay. Nó có

thể sờ thấy qua lớp cơ Delta, bên dưới bờ trước mỏm cùng vai (MCV) khoảng
3cm.
10. Củ lớn nằm ở phía ngồi nhất của đầu trên xương cánh tay, nó vượt
quá bờ ngồi của MCV. Cạnh sau trên của nó gần với vị trí cổ giải phẫu, theo
tác giả Minagawa củ lớn có ba cạnh là cạnh trên, cạnh giữa và cạnh dưới 4. Ba
cạnh này có mối liên quan với điểm bám tận của các gân CX vào củ lớn. Gân
trên gai bám vào cạnh trên, cơ dưới vai bám vào cạnh dưới, cơ tròn bé bám
vào cạnh sau và bề mặt phía sau của củ lớn. Diện bám tận của gân dưới vai và

gân trịn bé khơng chỉ nằm trong củ bé và củ lớn tương ứng mà còn mở rộng
ra các vùng lân cận.


11.
12.

13.
14.

Hình 1.2. Minh họa ba cạnh của củ lớn: S là cạnh trên, M là cạnh giữa, I là cạnh
dưới4

1.1.2. Xương bả vai

15. Xương bả vai nằm tựa vào thành ngực góp phần tạo nên các động
tác của khớp vai. Có ba mốc xương quan trọng là gai vai, mỏm quạ và MCV.
Gai vai chia mặt sau xương bả vai ra thành 2 phần là hố trên gai và hố dưới
gai. Các cơ CX có nguyên ủy xuất phát từ hố trên gai, hố dưới gai và mặt
trước xương bả vai32.
16. MCV đóng vai trị bảo vệ phía trên khớp ổ chảo cánh tay, là nơi bám
của cơ thang ở trên, cơ Delta bám ở dưới và tiếp khớp với xương đòn, mặt
dưới MCV tiếp giáp với túi hoạt dịch. Các cơ CX nằm ở phía dưới của túi
hoạt

dịch.

27-29

17.

18.

Hình 1.3. Minh họa hình xương bả vai, MCV nhìn từ mặt sau 31