Phân tích tình hình sử dụng thuốc giảm đau, chống viêm, trong điều trị các bệnh cơ xương khớp tại bệnh viện phục hồi chức năng thanh hóa
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.06 MB, 83 trang )
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
LÊ THỊ NA
PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC GIẢM ĐAU, CHỐNG VIÊM TRONG
ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƢƠNG KHỚP
TẠI BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
THANH HÓA
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
HÀ NỘI 2020
BỘ Y TẾ
TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI
LÊ THỊ NA
PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG
THUỐC GIẢM ĐAU, CHỐNG VIÊM TRONG
ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH CƠ XƢƠNG KHỚP
TẠI BỆNH VIỆN PHỤC HỒI CHỨC NĂNG
THANH HÓA
LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: Dƣợc lý và dƣợc lâm sàng
MÃ SỐ: CK 60 72 04 05
Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS. Hoàng Thị Kim Huyền
Nơi thực hiện đề tài: Trƣờng Đại học Dƣợc Hà Nội
Thời gian thực hiện: Từ 28/7/2020 đến 28/11/2020
HÀ NỘI 2020
LỜI CẢM ƠN
Trong suốt thời gian học tập và nghiên cứu tại Trường Đại học Dược Hà Nội,
tôi đã nhận được nhiều sự quan tâm, giúp đỡ của các tập thể, cá nhân.
Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc tới:
Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học Trường Đại học Dược
Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình học tập và nghiên cứu.
Tơi xin gửi lời cảm ơn tới tồn thể các thầy cô trong khoa Dược lực học –
Dược lâm sàng là những người đã tận tâm dạy dỗ và giúp đỡ tơi trong suốt q trình
học tập.
Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lời lịng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Hoàng Thị Kim
Huyền là người trực tiếp hướng dẫn khoa học, đã tận tâm giúp đỡ và chỉ bảo cho tơi
trong q trình nghiên cứu và hồn thành luận văn.
Tôi xin cảm ơn tới Ban Giám đốc bệnh viện Phục hồi chức năng Thanh Hóa
cùng những người đồng nghiệp nơi tôi công tác đã quan tâm giúp đỡ động viên và
tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt q trình thực hiện đề tài.
Tơi xin chân thành cảm ơn các thầy, các cô những nhà khoa học trong hội
đồng chấm luận văn đã đóng góp cho tơi nhiều ý kiến q báu và khoa học để tơi
hồn thành luận văn này.
Cuối cùng tôi xin được bày tỏ lịng biết ơn tới những người thân trong gia
đình, cùng bạn bè, đồng nghiệp đã ln động viên khích lệ tơi trong q trình học
tập tại Trường Đại học Dược Hà Nội.
HỌC VIÊN
Lê Thị Na
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ..................................................................................... 3
1.1. Tổng quan về bệnh cơ xương khớp ......................................................................3
1.1.1. Khái niệm bệnh cơ xương khớp ...................................................................................................... 3
1.1.2. Đau thần kinh tọa ...................................................................................................................................... 4
1.1.3. Hội chứng cổ - vai- cánh tay.............................................................................................................. 5
1.1.4. Thối hóa cột sống thắt lưng ............................................................................................................. 5
1.1.5. Thối hóa khớp gối .................................................................................................................................. 6
1.1.6. Viêm quanh khớp vai ............................................................................................................................. 7
1.1.7. Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng.............................................................................................. 8
1.2. Thuốc giảm đau, chống viêm trong điều trị bệnh cơ xương khớp .......................8
1.2.1 Thuốc giảm đau, chống viêm không steroid ......................................................... 9
1.2.2 Thuốc chống viêm glucocorticoid (GC) ................................................................14
1.3 Tổng quan các nghiên cứu về bệnh cơ xương khớp đã thực hiện .......................20
1.4 Một vài nét về Bệnh viện Phục hồi chức năng Thanh Hóa.................................22
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................... 23
2.1.
Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu ....................................................23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ..............................................................................................................................23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .................................................................................................................................23
2.2.
Phương pháp nghiên cứu ................................................................................23
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu ................................................................................................................................23
2.2.2. Mẫu nghiên cứu .......................................................................................................................................23
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu ..........................................................................................................23
2.2.4. Xử lý và phân tích số liệu ..................................................................................................................24
2.3.
Các chỉ tiêu nghiên cứu ..................................................................................24
2.3.1. Đặc điểm của người bệnh trong mẫu nghiên cứu ..............................................................24
2.3.2. Phân tích sử dụng thuốc giảm đau, chống viêm trong điều trị các bệnh cơ
xương khớp ...............................................................................................................................................................24
2.3.3. Một số quy ước đánh giá trong nghiên cứu ...........................................................................25
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................................. 28
3.1. Đặc điểm của người bệnh trong mẫu nghiên cứu .............................................28
3.1.1.Tuổi và giới tính ........................................................................................................................................28
3.1.2. Tỷ lệ bệnh nhân mắc các bệnh cơ xương khớp trong mẫu nghiên cứu ..............28
3.1.3. Thời gian mắc các bệnh cơ xương khớp của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.................29
3.1.4. Bệnh mắc kèm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu.....................................................30
3.2. Phân tích tình hình sử dụng thuốc giảm đau, chống viêm trong điều trị bệnh cơ
xương khớp ...............................................................................................................32
3.2.1.Phương pháp điều trị bệnh cơ xương khớp tại bệnh viện .............................................32
3.2.2. Phân tích đặc điểm sử dụng các NSAID và paracetamol trong điều trị các
bệnh cơ xương khớp tại bệnh viện .............................................................................................................34
3.2.3. Đặc điểm sử dụng các GC trong điều trị các bệnh cơ xương khớp tại bệnh
viện Phục hồi chức năng Thanh Hóa ........................................................................................................38
3.2.4. Các thuốc giảm đau, chống viêm khác sử dụng trong điều trị bệnh cơ xương
khớp. ..............................................................................................................................................................................43
3.2.5. Khảo sát hiệu quả giảm đau và ảnh hưởng của đau ..........................................................44
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ....................................................................................... 49
4.1. Đặc điểm về bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu ..................................................49
4.1.1 Về tuổi và giới ............................................................................................................................................49
4.1.2. Về mơ hình bệnh tật ..............................................................................................................................49
4.1.3. Về thời gian mắc bệnh .........................................................................................................................50
4.1.4. Về bệnh lý mắc kèm..............................................................................................................................50
4.2. Đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị bệnh cơ xương khớp.............................51
4.2.1. Phương pháp điều trị bệnh cơ xương khớp tại bệnh viện .............................................51
4.2.2. Đặc điểm sử dụng các NSAID và paracetamol trong điều trị các bệnh cơ
xương khớp tại bệnh viện ................................................................................................................................53
4.2.3. Đặc điểm sử dụng thuốc giảm đau chống viêm glucocorticoid trong điều trị
các bệnh cơ xương khớp tại bệnh viện ....................................................................................................55
4.2.4. Hiệu quả giảm đau và ảnh hưởng của đau ..............................................................................56
CHƢƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ........................................................ 58
5.1. Kết luận ..............................................................................................................58
5.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu .................................................................58
5.1.2. Đặc điểm sử dụng thuốc trong điều trị bệnh cơ xương khớp .....................................58
5.2. Đề xuất ...............................................................................................................60
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADR
: Adverse Drug Reactions (Phản ứng có hại của thuốc)
ADN
: acid deoxyribonucleoic
COX
: Cyclooxygenase
GC
: Glucocortioid
NSAID
: Non Steroid Anti-Inflammatory Drug (Thuốc chống viêm
không Steroid
PG
: Prostaglandin
YHCT
: Y học cổ truyền
DANH MỤC CÁC BẢNG
TÊN BẢNG
BẢNG
Bảng 1.1
Bảng 1.2
Bảng 2.1
Bảng 2.2
Bảng 3.1
Bảng 3.2
Các NSAID và paracetamol đang sử dụng tại Bệnh
viện Phục hồi chức năng Thanh Hóa
Thuốc chống viêm Glucocorticoid sử dụng tại Bệnh
viện phục hồi chức năng Thanh Hóa
Mức độ nguy cơ loét tiêu hóa khi sử dụng NSAID
Khuyến cáo dùng NSAID cho bệnh nhân có nguy cơ
tiêu hóa và nguy cơ tim mạch
Sự phân bố về tuổi và giới tính của bệnh nhân trong
mẫu nghiên cứu
Tỷ lệ bệnh nhân mắc các bệnh cơ xương khớp trong
mẫu nghiên cứu
TRANG
13
19
26
26
28
29
Bảng 3.3
Thời gian mắc bệnh
29
Bảng 3.4
Số bệnh mắc kèm của bệnh nhân
30
Bảng 3.5
Bệnh mắc kèm của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
31
Bảng 3.6
Bảng 3.7
Bảng 3.8
Bảng 3.9
Số lượng bệnh nhân mắc bệnh cơ xương khớp và
phương pháp điều trị
Các phương pháp vật lý trị liệu dùng trong điều trị
bệnh cơ xương khớp
Tỷ lệ các NSAID và paracetamol dùng trong mẫu
nghiên cứu
Đánh giá về liều dùng thuốc giảm đau chống viêm
NSAID và paracetamol
32
33
34
35
Bảng 3.10
Tổng hợp thời gian dùng các NSAID
35
Bảng 3.11
Thời điểm dùng các NSAID đường uống
36
TÊN BẢNG
BẢNG
Bảng 3.12
Bảng 3.13
Bảng 3.14
Đặc điểm yếu tố nguy cơ tiêu hoá trên bệnh nhân sử
dụng NSAID
Đánh giá nguy cơ tiêu hóa trên đối tượng bệnh nhân
dùng NSAID
Việc dùng thuốc dự phịng lt tiêu hóa cho bệnh nhân
có nguy cơ trung bình
TRANG
37
37
38
Bảng 3.15
Các GC dùng trong bệnh án nghiên cứu
39
Bảng 3.16
Đánh giá về liều dùng của các GC
40
Bảng 3.17
Tổng hợp thời gian dùng các GC
40
Bảng 3.18
Thời điểm dùng thuốc glucocorticoid đường uống
41
Bảng 3.19
Đánh giá nguy cơ gãy xương trên bệnh nhân sử dụng
GC
41
Tổng hợp số lượng bệnh nhân được chỉ đinh GC có ghi
Bảng 3.20
nhận mật độ xương và khơng có ghi nhận về mật độ
42
xương
Bảng 3.21
Bảng 3.22
Bảng 3.23
Bảng 3.24
Bảng 3.25
Bảng khảo sát việc dự phịng/ điều trị lỗng xương cho
bệnh nhân
Các nhóm thuốc giảm đau, chống viêm khác trong điều
trị bệnh cơ xương khớp
Kết quả đánh giá mức độ đau
Kết quả đánh giá hiệu quả giảm đau và ảnh hưởng của
đau
Mức giảm điểm trong thang Brief Pain Inventory
43
43
44
45
46
DANH MỤC CÁC HÌNH
HÌNH
TÊN HÌNH
Vai
Hình 1.1
trị
của
enzym
cyclooxygenase
TRANG
(COX),
lypooxygenase (LOX) và tác dụng của thuốc chống
viêm Nsaid
9
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nếu bệnh tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong thì đối với nguyên
nhân gây ra sự tàn phế, khó có căn bệnh nào có thể vượt qua được các bệnh lý về
cơ, xương, khớp. Căn bệnh này dần trở nên phổ biến ở nước ta trong những năm
gần đây và trở thành mối lo ngại của nhiều người. Theo các chuyên gia y tế, tuổi thọ
con người càng được nâng cao thì tỷ lệ các bệnh xương khớp ngày càng phổ biến.
Tại Việt Nam đã chính thức bước vào giai đoạn "già hóa" từ năm 2011 với số người
cao tuổi (từ 65 tuổi trở lên) chiếm 7% tổng dân số. Hiện nay, số người cao tuổi (trên
65 tuổi) là 7,4 triệu người, chiếm 7,7% tổng dân số. Đến năm 2050, con số này sẽ
tăng lên mức 22,3 triệu người, chiếm 20,4% tổng dân số. Bệnh lý xương khớp tuy
khơng nguy hiểm đến tính mạng nhưng nếu không được xử lý sớm và đúng cách sẽ
trở thành mạn tính, gây ảnh hưởng đến sức khỏe và chất lượng cuộc sống [12].
Điều trị các bệnh lý cơ xương khớp thông thường phối hợp nhiều các biện
pháp khác nhau, trong đó việc dùng thuốc giảm đau chống viêm để điều trị cho
bệnh nhân là khá phổ biến, đặc biệt nhóm thuốc giảm đau chống viêm steroid và
non-steroid được sử dụng rộng rãi ngay trong các cơ sở y tế và ngoài cộng đồng.
Tuy nhiên, ngay cả trong các cơ sở y tế việc lựa chọn thuốc, dạng dùng, đường
dùng, thời gian dùng của các thuốc này không phải khi nào cũng hợp lý. Chính vì
vậy, đi kèm với hiệu quả điều trị sẽ có rất nhiều tác dụng khơng mong muốn và việc
lạm dụng nó sẽ dẫn đến những hậu quả nguy hại cho sức khỏe [16], [18].
Bệnh viện Phục hồi chức năng Thanh Hóa là bệnh viên chuyên khoa tuyến
tỉnh hạng 2, khám và điều trị cho các bệnh nhân chuyên ngành phục hồi chức năng,
trong đó các bệnh thường gặp về cơ xương khớp chiếm một tỷ lệ khá cao trong
bệnh viện. Chính vì vậy, để góp phần nâng cao chất lượng điều trị và hạn chế tối đa
các tác dụng không mong muốn của thuốc, mang lại lợi ích thiết thực cho người
bệnh. Với vai trị là dược sỹ lâm sàng, tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích
tình hình sử dụng thuốc giảm đau, chống viêm trong điều trị các bệnh cơ xương
khớp tại bệnh viện phục hồi chức năng Thanh Hóa” với các mục tiêu sau:
1
1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân điều trị bệnh cơ, xương, khớp tại bệnh viện
phục hồi chức năng Thanh Hóa.
2. Phân tích tình hình sử dụng thuốc giảm đau, chống viêm trong điều trị bệnh
cơ, xương, khớp tại Bệnh viện phục hồi chức năng Thanh Hóa.
2
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Tổng quan về bệnh cơ xƣơng khớp
1.1.1. Khái niệm bệnh cơ xương khớp
-
Bệnh cơ xương khớp là những bệnh lý gây rối loạn chức năng sinh lý của cơ
xương khớp. Với các triệu chứng chính là hiện tượng đau nhức, hạn chế vận động
[20], [19].
-
Một số nguyên nhân đau xương khớp mạn tính thường gặp:
Các bệnh có diễn biến mạn tính, có kèm đợt cấp tính: gút, viêm khớp dạng
thấp, viêm cột sống dính khớp, lupus ban đỏ hệ thống.
Các bệnh có diễn biến mạn tính: gút, viêm khớp dạng thấp, viêm cột sống
dính khớp, lupus ban đỏ hệ thống, xơ cứng bì, thối hóa khớp, viêm khớp nhiễm
khuẩn, hoại tử vô khuẩn đầu trên xương đùi, đau xơ cơ (fibromyalgie), đau xương
khớp do trầm cảm [1], [2].
-
Các phương pháp điều trị bệnh cơ xương khớp gồm: Các biện pháp không
dùng thuốc, biện pháp dùng thuốc và điều trị ngoại khoa [6], [7].
+ Biện pháp không dùng thuốc
Một số phương pháp như: vật lý trị liệu (điện trị liệu, nhiệt trị liệu, ánh
sáng trị liệu,…), châm cứu, phục hồi chức năng [6]
+ Biện pháp không dùng thuốc hay điều trị nội khoa:
Thuốc hóa dược: thuốc điều trị triệu chứng các thuốc kháng viêm không
steroid, corticosteroids, thuốc giãn cơ, thuốc giảm đau thần kinh và một số thuốc
điều trị cơ bản khác [6], [7].
Thuốc YHCT: chế phẩm y học cổ truyền
+ Điều trị ngoại khoa [6], [7].
-
Một số bệnh cơ xương khớp thường gặp tại Bệnh viện Phục hồi chức năng
Thanh Hóa
+ Đau thần kinh tọa
+ Hội chứng cổ - vai- cánh tay
3
+ Thối hóa cột sống thắt lưng
+ Thối hóa khớp gối
+ Viêm quanh khớp vai
+ Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
1.1.2. Đau thần kinh tọa
-
Định nghĩa: đau thần kinh tọa cịn gọi là đau thần kinh hơng to, biểu hiện bởi
cảm giác đau dọc theo đường đi của thần kinh tọa: đau tại cột sống thắt lưng lan tới
mặt ngoài đùi, mặt trước ngoài cẳng chân, mắt cá ngồi và tận ở các ngón chân. Tùy
theo vị trí tổn thương mà hướng lan của đau có khác nhau.
Thường gặp đau thần kinh tọa một bên, ở lứa tuổi lao động (30 - 50 tuổi).
Trước kia tỷ lệ nam cao hơn nữ, song các nghiên cứu năm 2011 cho thấy tỷ lệ nữ
cao hơn nam.
-
Nguyên nhân: Nguyên nhân thường gặp nhất là do thoát vị đĩa đệm, trượt đốt
sống, thối hóa cột sống thắt lưng, hẹp ống sống thắt lưng. Các nhóm ngun nhân
thối hóa này có thể kết hợp với nhau. Tỷ lệ đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm
cột sống thắt lưng tại cộng đồng miền Bắc Việt Nam là 0,64% (2010) [6], [7].
-
Phương pháp điều trị dùng thuốc:
+ Nhóm giảm đau: paracetamol hoặc kết hợp thuốc giảm đau trung ương
nhẹ như codein hoặc tramadol.
+ Thuốc chống viêm không steroid: dùng một trong các NSAID khơng chọn
lọc hoặc có ức chế chọn lọc COX - 2 như ibubrofen, naproxen, piroxicam,
meloxicam, celecoxib... Để giảm nguy cơ tiêu hóa (đặc biệt khi sử dụng các NSAID
khơng chọn lọc) nên xem xét sử dụng phối hợp với một thuốc bảo vệ dạ dày thuốc
nhóm ức chế bơm proton (PPI).
+ Thuốc giãn cơ: tolperison hoặc eperison...
+ Thuốc giảm đau thần kinh: gapapentin, pregabalin…
+ Các vitamin nhóm B (B1, B6, B12), mecobalamin
+ Tiêm glucocorticoid ngoài màng cứng [6].
+ Thuốc y học cổ truyền
4
1.1.3. Hội chứng cổ - vai- cánh tay
-
Định nghĩa: hội chứng cổ vai cánh tay còn gọi là hội chứng vai cánh tay
(scapulohumeral syndrome) hay bệnh lý rễ tủy cổ (cervical radiculopathy), là một
nhóm các triệu chứng lâm sàng liên quan đến các bệnh lý cột sống cổ có kèm theo
các rối loạn chức năng rễ, dây thần kinh cột sống cổ và/hoặc tủy cổ, không liên
quan tới bệnh lý viêm.
Biểu hiện lâm sàng thường gặp là đau vùng cổ, vai và một bên tay, kèm theo
một số rối loạn cảm giác và/hoặc vận động tại vùng chi phối của rễ dây thần kinh
cột sống cổ bị ảnh hưởng [6].
-
Nguyên nhân: Nguyên nhân thường gặp nhất (70-80%) là do thoái hóa cột
sống cổ, thối hóa các khớp liên đốt và liên mỏm bên làm hẹp lỗ tiếp hợp, hậu quả
là gây chèn ép rễ/dây thần kinh cột sống cổ tại các lỗ tiếp hợp. Thoát vị đĩa đệm cột
sống cổ (20-25%), đơn thuần hoặc phối hợp với thối hóa cột sống cổ [6].
-
Phương pháp điều trị bằng thuốc:
+ Nhóm giảm đau: paracetamol hoặc kết hợp opiad nhẹ như codein hoặc
tramadol.
+ Thuốc kháng viêm không steroid: diclofenac, piroxicam, meloxicam,
celecoxib, etoricoxib.
+ Thuốc giãn cơ: epirison, tolperison, hoặc mephenesin, hoặc diazepam
+ Các vitamin nhóm B (B1, B6, B12), mecobalamin.
+ Corticosteroid đường uống: prednisolone, methylprednisolone... trong 1 -
2 tuần [6].
+ Thuốc y học cổ truyền
1.1.4. Thối hóa cột sống thắt lưng
-
Định nghĩa: Thối hóa cột sống thắt lưng là bệnh mạn tính tiến triển từ từ
tăng dần gây đau, hạn chế vận động, biến dạng cột sống thắt lưng mà khơng có biểu
hiện viêm. Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thối hóa sụn khớp và đĩa đệm
cột sống phối hợp với những thay đổi ở phần xương dưới sụn và màng hoạt dịch.
[6]
5
-
Ngun nhân: Thối hóa cột sống là hậu quả của nhiều yếu tố: tuổi cao; nữ;
nghề nghiệp lao động nặng; một số yếu tố khác như: tiền sử chấn thương cột sống,
bất thường trục chi dưới, tiền sử phẫu thuật cột sống, yếu cơ, di truyền, tư thế lao
động … Do tình trạng chịu áp lực quá tải lên sụn khớp và đĩa đệm lặp đi lặp lại kéo
dài trong nhiều năm dẫn đến sự tổn thương sụn khớp, phần xương dưới sụn, mất
tính đàn hồi của đĩa đệm, xơ cứng dây chằng bao khớp tạo nên những triệu chứng
và biến chứng trong thối hóa cột sống.
-
Phương pháp điều trị dùng thuốc:
+ Thuốc giảm đau theo bậc thang giảm đau của WHO: paracetamol,
paracetamol kết hợp với codein hoặc kết hợp với tramadol, opiat và dẫn xuất của
opiat.
+ Thuốc chống viêm khơng steroid: diclofenac, meloxicam, piroxicam,
celecoxib thuốc chống viêm bơi ngồi da: diclofenac gel, profenid gel
+ Thuốc giãn cơ: eperison, tolperisone (viên 50mg, 150mg): 2-6 viên/ngày.
+ Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm: piascledine 300mg, chondroitin
sulphat.
+ Tiêm corticoid tại chỗ: tiêm ngoài màng cứng bằng hydrocortison acetat,
hoặc methyl prednisolon acetate
+ Thuốc y học cổ truyền
1.1.5. Thối hóa khớp gối
-
Định nghĩa: thối hố khớp gối là hậu quả của q trình cơ học và sinh học
làm mất cân bằng giữa tổng hợp và huỷ hoại của sụn và xương dưới sụn. Sự mất
cân bằng này có thể được bắt đầu bởi nhiều yếu tố: di truyền, phát triển, chuyển hoá
và chấn thương, biểu hiện cuối cùng của thối hóa khớp là các thay đổi hình thái,
sinh hố, phân tử và cơ sinh học của tế bào và chất cơ bản của sụn dẫn đến nhuyễn
hoá, nứt loét và mất sụn khớp, xơ hoá xương dưới sụn, tạo gai xương và hốc xương
dưới sụn.
-
Dịch tễ: Bệnh thường gặp ở nữ giới, chiếm 80% các trường hợp thối hóa
khớp gối. Thường gặp ở người sau 60 tuổi, tuy nhiên thoái hoá khớp thứ phát gặp ở
6
nhiều lứa tuổi [6].
-
Phương pháp điều trị dùng thuốc:
+ Nhóm giảm đau: paracetamol hoặc kết hợp opiat nhẹ như codein hoặc
tramadol [6].
+ Thuốc kháng viêm không steroid: etoricoxib, celecoxib, meloxicam; thuốc
chống viêm khơng steroid khác: diclofenac, piroxicam...
+ Corticosteroid: khơng có chỉ định cho đường toàn thân [6]
+ Thuốc giãn cơ: tolperison...
+ Thuốc y học cổ truyền
1.1.6. Viêm quanh khớp vai
-
Định nghĩa: Viêm quanh khớp vai (Periarthritis humeroscapularis) là thuật
ngữ dùng chung cho các bệnh lý viêm các cấu trúc phần mềm quanh khớp vai: gân,
túi thanh dịch, bao khớp; không bao gồm các bệnh lý có tổn thương đầu xương, sụn
khớp và màng hoạt dịch như viêm khớp nhiễm khuẩn, viêm khớp dạng thấp…
-
Theo Welfling (1981) có bốn thể lâm sàng của viêm quanh khớp vai:
+ Đau vai đơn thuần thường do bệnh lý gân.
+ Đau vai cấp do lắng đọng vi tinh thể.
+ Giả liệt khớp vai do đứt các gân của bó dài gân nhị đầu hoặc đứt các gân
mũ cơ quay khiến cơ delta không hoạt động được.
+ Cứng khớp vai do viêm dính bao hoạt dịch, co thắt bao khớp, bao khớp
dày, dẫn đến giảm vận động khớp ổ chảo - xương cánh tay.
-
Dịch tễ: Thường xảy ra ở người trên 50 tuổi, có lao động nặng nhọc, hoặc
chơi thể thao quá sức…[6].
-
Phương pháp điều trị dùng thuốc:
+ Thuốc giảm đau thông thường. Sử dụng thuốc theo bậc thang của Tổ chức
Y tế Thế giới. Chọn một trong các thuốc sau: acetaminophen; acetaminophen kết
hợp với codein hoặc tramadol.
+ Thuốc chống viêm không steroid: Chỉ định một trong các thuốc sau:
diclofenac, piroxicam, meloxicam, celecoxib. Tiêm corticoid tại chỗ áp dụng cho
7
thể viêm khớp vai đơn thuần.
+ Nhóm thuốc chống thối hóa khớp tác dụng chậm: glucosamin sulfat,
diacerein 50mg
+ Tiêm huyết tương giàu tiểu cầu tự thân áp dụng cho các thể đứt bán phần
các gân mũ cơ quay do chấn thương ở bệnh nhân < 60 tuổi.
+ Thuốc y học cổ truyền
1.1.7. Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
-
Định nghĩa: thốt vị đĩa đệm là tình trạng nhân nhày đĩa đệm cột sống thốt
ra khỏi vị trí bình thường trong vòng sợi chèn ép vào ống sống hay các rễ thần kinh
sống. Về giải phẫu bệnh có sự đứt rách vòng sợi, về lâm sàng gây nên hội chứng
thắt lưng hơng điển hình [7].
-
Ngun nhân: là do nhân nhầy đĩa đệm cột sống thốt ra khỏi vị trí. Di
truyền, sai tư thế trong cuộc sống lao động, sinh hoạt, vận động mạnh, sự thối hóa
tự nhiên của cơ thể, tai nạn, chấn thương… là những nguyên nhân gây thoát vị đĩa
đệm thường gặp [12].
-
Phương pháp điều trị dùng thuốc:
+ Thuốc giảm đau theo bậc thang của WHO.
+ Thuốc chống viêm không steroid: diclofenac, piroxicam, celecoxib…và
các thuốc chống viêm bôi ngoài da.
+ Thuốc giãn cơ: eperison, tolperison …
+ Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm (glucosamin...), thuốc ức chế
IL1 (Artroda) 1-2 viên /ngày.
+ Tiêm Corticoid tại chỗ, tiêm phong bế ngoài màng cứng, tiêm khớp liên
mấu.
+ Thuốc Y học cổ truyền
1.2. Thuốc giảm đau, chống viêm trong điều trị bệnh cơ xƣơng khớp
Có nhiều thuốc dùng điều trị giảm đau, chống viêm trong bệnh cơ xương
khớp như thuốc paracetamol; các thuốc giảm đau, kháng viêm không steroid;
glucocorticoid; thuốc giãn cơ; thuốc giảm đau thần kinh và một số thuốc điều trị cơ
8
bản khác [6], [7].
Tuy nhiên trong đề tài này chỉ bàn luận về các thuốc giảm đau chống viêm:
paracetamol, NSAID, glucocorticod để nghiên cứu.
1.2.1 Thuốc giảm đau, chống viêm không steroid
1.2.1.1. Khái niệm
Các thuốc chống viêm không steroid là một nhóm gồm nhiều thuốc khác
nhau về cấu trúc hóa học. Các thuốc trong nhóm đều có tác dụng hạ sốt – giảm đauchống viêm ở những mức độ khác nhau khơng thuộc nhóm các Opiat và trong cấu
tạo của chúng khơng có cấu trúc Steroid, do đó được gọi là các thuốc chống viêm
không Steroid (Non Steroidal Anti-Inflammatory Drug hay NSAID), và khơng có
tác dụng hormone [5], [13].
Một số chất đồng thời có cả ba tác dụng trên, có thể có một, hai tác dụng trội
hơn hoặc khơng có một tác dụng nào đó (Paracetamol khơng có tác dụng chống
viêm) nhưng cùng một cơ chế tác dụng [5], [13].
1.2.1.2. Cơ chế tác dụng
Phospholipid màng
Thuốc chống
viêm không
Steroid
Phospholipase A2
Acid arachidonic
(-)
(-)
COX 1
Thromboxan A2
Kết tập
tiểu cầu
COX 2
Prostaglandin
sinh lý
Prostaglandin
gây viêm
Tăng bài tiết chất
nhầy dạ dày
Tăng sức lọc cầu thận
Viêm
LOX
Leucotrien
Viêm
Co thắt phế quản
Hình 1.1. Vai trị của enzym cyclooxygenase (COX), lipooxygenase và tác
dụng của các NSAID
9
-
Tác dụng và cơ chế chống viêm
Các thuốc NSAID đều ức chế enzym cyclooxygenase (COX) ngăn cản tổng
hợp prostaglandin (PG) là chất trung gian hóa học gây viêm, do đó làm giảm quá
trình viêm (đây là cơ chế quan trọng nhất).
Người ta tìm ra 2 loại enzym COX: COX - 1 và COX - 2, COX - 1 có nhiều ở
các tế bào lành, tạo ra các PG cần cho tác dụng sinh lý bình thường ở một số cơ
quan trong cơ thể, duy trì cân bằng nội mơi, bảo vệ niêm mạc dạ dày, thận. Trong
khi đó COX - 2 chỉ xuất hiện ở các tổ chức bị tổn thương, có vai trị tạo ra các PG
gây viêm [16], [4].
-
Tác dụng giảm đau
Thuốc có tác dụng giảm đau từ đau nhẹ đến đau vừa, vị trí tác dụng là ở các
reseptor cảm giác ngoại vi. Tác dụng tốt với các loại đau, đặc biệt là các chứng đau
do viêm.
Cơ chế giảm đau: thuốc làm giảm tổng hợp PGF2, làm giảm tính cảm thụ của
ngọn dây thần kinh cảm giác với các chất gây đau của phản ứng viêm như
bradykinin, serotonin,… [16], [4].
Ngồi ra, NSAIDS cịn có tác dụng hạ sốt và chống kết tập tiểu cầu [4]
1.2.1.3. Chỉ định chung của NSAID:
-
Giảm đau ở mức độ nhẹ và trung bình, đặc biệt hiệu quả đối với các loại đau
có kèm viêm.
-
Hạ sốt do mọi nguyên nhân gây sốt.
Chống viêm: các dạng viêm cấp và mạn (viêm khớp dạng thấp, thấp khớp
cấp, viêm cột sống dính khớp, bệnh gút,…) [4].
1.2.1.4. Tác dụng không mong muốn (ADR)
Tác dụng không mong muốn của các NSAID chủ yếu liên quan đến tác dụng
ức chế tổng hợp PG [4]
-
Tác dụng trên tiêu hóa:
10
Kích ứng, đau thượng vị, nặng hơn có thể lt dạ dày tá tràng, xuất huyết tiêu
hóa,… Nguyên nhân là do thuốc ức chế tổng hợp PGE1 và PGE2 làm giảm tiết chất
nhầy và các chất bảo vệ niêm mạc, tạo thuận lợi cho các yếu tố gây loét xâm lấn [4].
-
Tác dụng trên máu:
Kéo dài thời gian chảy máu do thuốc ức chế kết tập tiểu cầu, giảm tiểu cầu và
giảm prothrombin. Hậu quả gây kéo dài thời gian đơng máu, mất máu khơng nhìn
thấy qua phân, tăng nguy cơ chảy máu…[4], [29], [23].
-
Tác dụng trên thận
Do ức chế PGE2 và PGI2 (là những chất có vai trị duy trì dịng máu đến
thận) nên làm giảm lưu lượng máu qua thận, giảm sức lọc cầu thận, giảm thải dẫn
đến ứ nước, tăng kali máu và viêm thận kẽ [4].
-
Tác dụng trên hô hấp
Gây cơn hen giả trên người không bị hen hoặc làm tăng các cơn hen ở người
hen phế quản. Nguyên nhân do thuốc ức chế cyclooxygenase nên acid arachidonic
tăng cường chuyển hóa theo con đường tạo ra leucotrien gây co thắt phế quản [4].
-
Nguy cơ huyết khối tim mạch: Các thuốc chống viêm không steroid
(NSAIDs), không phải aspirin, dùng đường tồn thân có thể làm tăng nguy cơ xuất
hiện biến cố huyết khối tim mạch, bao gồm cả nhồi máu cơ tim và đột quỵ, có thể
dẫn đến tử vong. Nguy cơ này có thể xuất hiện sớm trong vài tuần đầu dùng thuốc
và có thể tăng lên theo thời gian dùng thuốc. Nguy cơ huyết khối tim mạch được ghi
nhận chủ yếu ở liều cao [8].
-
Các tác dụng không mong muốn khác
Mẫn cảm (ban da, mề đay, sốc quá mẫn); gây độc với gan; gây dị tật ở thai
nhi nếu dùng thuốc trong 3 tháng đầu của thai kỳ, hoặc kéo dài thời kỳ mang thai và
làm chậm chuyển dạ, xuất huyết khi sinh vì PGE làm tăng co bóp tử cung…[4].
1.2.1.5. Quản lý nguy cơ ADR
-
Cần đánh giá định kỳ sự xuất hiện của các biến cố tim mạch, ngay cả khi
bệnh nhân khơng có các triệu chứng tim mạch trước đó. Bệnh nhân cần được cảnh
11
báo về các triệu chứng của biến cố tim mạch nghiêm trọng và cần thăm khám bác sĩ
ngay khi xuất hiện các triệu chứng này.
-
Để giảm thiểu nguy cơ xuất hiện biến cố bất lợi, cần sử dụng thuốc ở liều
hàng ngày thấp nhất có hiệu quả trong thời gian ngắn nhất có thể.
-
Cần cân nhắc cẩn thận khi sử dụng diclofenac cho bệnh nhân có các yếu tố
nguy cơ xuất hiện các biến cố tim mạch rõ rệt (như tăng huyết áp, tăng lipid huyết
thanh, đái tháo đường, nghiện thuốc lá) [8].
-
Tất cả các NSAID đều có ADR liên quan đến chính cơ chế ức chế COX - 1,
làm giảm sự tạo prostaglandin nên giảm sự tạo chất nhầy và NaHCO3 tại dạ dày,
làm tăng nguy cơ gây loét ống tiêu hóa mà chủ yếu hay gặp là loét dạ dày. Tác dụng
này gặp cả khi dùng bằng đường tiêm hoặc bơi ngồi trên diện rộng liên quan đến
khả năng thấm thuốc vào máu. Ngồi xuất huyết tiêu hóa và loét dạ dày, các
NSAID còn gây tổn thương ở ống tiêu hóa dưới (đoạn cuối ruột non và ruột già), tắc
ống tiêu hóa do tạo thành các chít hẹp (đặc trưng của tổn thương ruột do NSAID).
Tai biến này thường gặp với các dạng thuốc phóng thích chậm và dạng viên bao tan
trong ruột. Độ tan thấp và độ kích ứng cao của chế phẩm do tính acid của phân tử
làm trầm trọng thêm tác dụng phụ này. Để giảm bớt các tác dụng phụ trên ống tiêu
hóa có thể xử trí như sau:
+ Với viên nén trần (khơng có màng bao đặc biệt): uống thuốc vào bữa
ăn và nhai viên thuốc, uống kèm theo một cốc nước to (> 200ml).
+ Dùng viên bao tan trong ruột, viên này phải uống xa bữa ăn, nuốt cả viên.
+ Dùng viên sủi bọt hoặc dung dịch uống.
+ Lượng nước uống phải lớn (200ml – 250ml).
+ Dùng kèm các thuốc chống loét dạ dày như các chất chẹn bơm proton
(omeprazol...).
+ Cân nhắc dùng thuốc ức chế chọn lọc COX - 2 (nhóm coxib) [3], [21].
12
1.2.1.6. Các NSAID và paracetamol đang sử dụng tại Bệnh viện Phục hồi chức
năng Thanh Hóa
Thống kê về các NSAID và paracetamol đang sử dụng tại Bệnh viện Phục
hồi chức năng Thanh Hóa được trình bày trong bảng 1.1
Bảng 1.1. Các NSAID và paracetamol đang sử dụng tại Bệnh viện
Phục hồi chức năng Thanh Hóa
TT Tên thuốc
Hoạt chất,
ĐVT
Liều dùng
Chỉ định
Tiêm 75
Điều trị triệu chứng lâu dài
mg/ngày
các loại viêm khớp mạn tính:
hàm lƣợng
1
Diclofenac Diclofenac
Kabi
Ống
75mg/3ml
Liều tối đa Viêm đa khớp dạng thấp,
150
viêm cột sống dính khớp,
mg/ngày
viêm khớp vẩy nến, một số
thối hóa khớp gây đau và
tàn tật. Điều trị triệu chứng
ngắn ngày các đợt cấp viêm
cạnh khớp (vai đau cấp,
viêm gân, viêm bao hoạt
dịch), viêm khớp do gút, đau
lưng, đau rễ thần kinh nặng.
Điều trị triệu chứng đau sau
phẫu thuật …
2
Tenotil
Tenoxicam
Viên
20mg
20mg/
Điều trị triệu chứng viêm
ngày.
khớp dạng thấp và thối hóa
xương khớp. Điều trị ngắn
ngày trong rối loạn cơ xương
cấp như căng cơ quá mức,
bong gân và các vết thương
phần mềm khác.
13
TT Tên thuốc
Hoạt chất,
ĐVT
Liều dùng
Chỉ định
Viên
200mg-
Điều trị triệu chứng thối
400mg/
hóa khớp ở người lớn. Điều
ngày
trị triệu chứng viêm khớp
hàm lƣợng
3
Golcoxib
Celecoxib
200mg
dạng thấp ở người lớn. Điều
trị đau cấp, kể cả đau sau
phẫu thuật, nhổ răng. Điều
trị thống kinh nguyên phát…
4
Partamol
Paracetamol
Tab.
500mg
Viên
Người lớn: Paracetamol được dùng rộng
0.5g1g/lần.
rãi trong điều trị các chứng
đau và sốt từ nhẹ đến vừa.
Không quá
4g/ngày
1.2.2 Thuốc chống viêm glucocorticoid (GC)
1.2.2.1. Khái niệm chung
GC là một nhóm thuốc có nguồn gốc ban đầu từ vỏ thượng thận, có cấu trúc
chung là nhân steroid, chất do tuyến thượng thận tiết ra là hydrocortison. Do tác
dụng chống viêm mạnh và toàn diện (ức chế tất cả các giai đoạn của quá trình viêm)
nên tác dụng này được sử dụng nhiều trong điều trị và có tên là thuốc chống viêm
steroid. Một loạt chế phẩm tổng hợp ra đời có tác dụng chống viêm mạnh hơn nhiều
so với hydrocortisone mà lại giảm được tác dụng không mong muốn là giữ muốinước làm cho vị trí của nhóm thuốc này trở nên quan trọng. Tuy nhiên, việc sử dụng
nhóm thuốc này trong điều trị gặp phải khó khăn liên quan đến tác dụng phụ, trong
đó có những tác dụng phụ nghiêm trọng ảnh hưởng đến chất lượng sống của bệnh
nhân [4].
1.2.2.2. Tác dụng chính
-
Chống viêm: ức chế q trình viêm thơng qua ức chế hoạt động của các chất
trung gian gây viêm (transrepression), hoặc bằng cách cảm ứng các chất trung gian
chống viêm (transactivation).
14
-
Ức chế miễn dịch: ức chế phản ứng quá mẫn muộn bằng cách tác động trực
tiếp lên bạch cầu lympho T.
-
Chống phân bào: ức chế tổng hợp ADN và giảm số lượng tế bào biểu bì.
-
Gây co mạch: ức chế tác dụng của histamin và các hóa chất trung gian gây
giãn mạch khác [24], [27].
1.2.2.3. Tác dụng khơng mong muốn
-
Lỗng xương, gãy xương và hoại tử xương
Người ta đã thấy rằng các GC ban đầu làm kích thích q trình hủy xương (6-
12 tháng đầu điều trị), dẫn tới làm giảm mật độ xương bằng cách ức chế quá trình
tạo xương ở tủy xương, làm suy giảm chức năng lẫn vịng đời của ngun bào
xương, đồng thời hoạt hóa sự chết theo chương trình của các nguyên bào xương và
tế bào xương trưởng thành. Biến cố hoại tử xương phát triển ở khoảng 9-40% bệnh
nhân trưởng thành sử dụng GC kéo dài, có thể gặp phải khi sử dụng tồn thân hay
qua tiêm vào khớp và ngay cả khi không có tình trạng lỗng xương do sử dụng GC.
Mặc dù nguy cơ hoại tử xương dường như tăng lên theo liều và thời gian điều trị, nó
vẫn có thể xảy ra ngay ở liều thấp hay khi điều trị trong thời gian ngắn.
-
Ức chế tuyến thượng thận
Ức chế tuyến thượng thận (adrenal supression- AS) liên quan tới sự suy giảm
hoặc tổng hợp không đầy đủ cortisol gây ra do sự phơi nhiễm của trục HPA với GC
ngoại sinh. Sử dụng GC qua đường hơ hấp, dùng ngồi hay tiêm vào mắt cũng có
thể được hấp thụ tồn thân ở mức độ đủ để gây ức chế thượng thận.
-
Hội chứng Cushing và tăng cân
Điều trị kéo dài với corticosteroid thường gây ra tình trạng tăng cân và tái
phân bố mỡ, dẫn đến các dấu hiệu của hội chứng Cushing (béo phì ở vùng trung
tâm, tích lũy mơ mỡ ở mặt [ví dụ “mặt trăng tròn”] và bướu mỡ ở giữa cổ và hai vai
[bướu trâu]). Triệu chứng Cushing có thể xuất hiện ngay trong vòng hai tháng đầu
điều trị với GC, và nguy cơ các biến chứng này dường như độc lập với cả liều lẫn
thời gian điều trị. Nguy cơ biến cố cao hơn ở các bệnh nhân trẻ tuổi.
15
